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UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE HIDALGO

ÁREA ACADÉMICA DE MEDICIANA

ESPONDILOARTRITIS AXIAL Trabajo


de Investigacion.

Animas Jiménez José Armando Reumatología


Macedo Falcón Diana Ali
Neri Cobos Jorge Iván

Resumen: La espondiloartritis Axial es un


subgrupo de las espondiloartropatias el cual Palabras clave:
se caracteriza por afectar principalmente a
las articulaciones sacroiliacas y la columna
vertebral. En este subgrupo se encuentra es Objetivo: Evaluar, mediante una revisión
espondilitis anquilosante y la espondiloartritis sistemática y metaanálisis, la evidencia
no radiográfica, sobre espondiloartritis axial, su
presentación clínica y los nuevos
Ambas con una presentación clínica muy métodos diagnósticos por imagen. Así
similar que consiste en dolor lumbar de tipo como analizar la supervivencia y la
infamatorio, de presentación en personas eficacia a largo plazo de los fármacos
jóvenes entre los 20 y 45 años, con relación anti-TNF, las razones para el cambio o
con el HLA-B27, y con afectaciones descontinuar su uso, y los predictores de
periféricas como psoriasis, uveítis anterior, y referencia de la respuesta.
oligoartritis pero diferenciándose una de
otra por los hallazgos radiológicos y también
porque espondiloartritis no radiológica tiene Métodos: Se realizó una búsqueda
un patrón menos agresivo, y de evolución bibliográfica en EMBASE: PubMed,
más corta asi como su tener una mayor American College of Rheumatology. The
incidencia en mujeres en relación con la New England Journal of Medicine, The
espondilitis anquilosante. Journal of Immunology, The Journal of
Con los nuevos avances en cuanto a la Rheumatology. Dicha búsqueda finalizó
patogénesis, el tratamiento biológico y los en abril del 2018. Los estudios
nuevos métodos diagnósticos de imagen se seleccionados debían cumplir las
ha podido brindar diagnósticos mas siguientes condiciones: a) haber sido
tempranos, un mejor pronostico, y un publicados del 2016 hasta la fecha; b) ser
tratamiento más eficaz que las décadas artículos originales
pasadas en dichas enfermedades.

Conclusión: Con los nuevos avances en


el las pruebas diagnosticas y el manejo
de las espondiloartritis axiales ha surgido
nuevos criterios diagnósticos que incluyen
a la resonancia magnética obteniendo
diagnósticos tempranos de la
enfermedad y aunado a la terapia con
biológicos como anti TNF alfa, o Anti IL-17
(Secukinumab) ofrecen una mejor
calidad de vida a los pacientes que
padecen este grupo de enfermedades
ESPONDILOARTRITIS AXIAL

Introducción
Las espondiartropatías son un conjunto en un 80-90% de los pacientes con esta
de enfermedades reumatológicas las enfermedad, existiendo una mayor
cuales comparten características incidencia en Europa que en América1,5.
clínicas, patogénicas, genéticas, y de El ser positivo de HLA-B57 junto con la
respuesta terapéutica; así mismo estas edad están relacionados con una
se subdividen de acuerdo al sitio de patología severa (30%)1, y una
afección: la espondiloartritis axial y afectación marcada en las
espondiloartritis periférica. articulaciones sacroilíacas y de la
columna vertebral, el cual conduce a la
La espondiloartritis axial afecta
discapacidad para laborar y realizar
principalmente a la columna vertebral y
actividades cotidianas, así como a una
las articulaciones sacroilíacas. Estas se
disminución en la calidad de vida y un
clasifican de acuerdo a los hallazgos
aumento de la mortalidad6.
radiográficos en espondilitis
anquilosante y en espondiloartritis axial El fumar es también un riesgo que se ve
no radiográfica. implicado, haciendo susceptible a las
personas fumadoras para desarrollar
Se han actualizado los criterios de
una evolución temprana de la
Nueva York, método utilizado para
enfermedad6.
guiar el diagnostico, debido a sus déficit
para identificar la enfermedad en sus Al igual que las recidivas sintomáticas y
fases tempranas; ASAS recientemente manifestaciones clínicas pueden
desarrollado el puntaje de actividad de aumentar por el ambiente microbiano
la enfermedad de espondilitis durante una infección.
anquilosante (ASDAS por sus siglas en
Patogenia
ingles), puntaje que se calcula sobre la
base de las calificaciones del paciente La función anormal de las células
con respecto al dolor espinal, la presentadoras de antígenos (células
duración de la rigidez matinal, una dendríticas y macrófagos) ha sido
evaluación general global y artritis implicada en la patogénesis de esta
periférica más evaluaciones de enfermedad. Las características
laboratorio del nivel de proteína C- aberrantes de HLA-B27, un antígeno de
reactiva o la tasa de sedimentación de superficie clase I codificado por el locus
eritrocitos. B en el complejo mayor de
histocompatibilidad (CMH), que están
Epidemiologia relacionadas con su tendencia a doblar
Esta enfermedad tiene una mayor y dimerizar pueden desencadenar la
incidencia en la población entre la producción de IL-17 en células T CD4 +
tercera y cuarta década de la vida1. o mediante producción excesiva de IL-
23 mediada por la respuesta al estrés
Hallándose una inclinación sobre el
en el retículo endoplásmico.
sexo masculino en relación 3:1 con el
sexo femenino en la espondilitis Las células T CD8 + autorreactivas
anquilosante y 1:1 en relación a la también pueden reconocer los péptidos
espondiloartritis no radiográfica1. artritogénicos mostrados por HLA-B27.
Lo que indica que los péptidos
Se relaciona en el ámbito genético con
presentados por HLA-B27 podrían ser
el HLA-B27, que se encuentra presente
relevantes1.

1
ESPONDILOARTRITIS AXIAL

La inflamación característica de la y otras citosinas proinflamatorias1,5.


espondiloartritis se produce en las Estas moléculas pueden actuar sobre
entesis de las articulaciones de la las células T Th17, T CD4 o CD8, células
columna vertebral y las sacroilíacas. El cebadas, neutrófilos y otras células
estrés mecánico podría ser importante inmunitarias innatas, promoviendo la
para la iniciación (y posiblemente para producción de IL-17, IL-22, factor de
el mantenimiento) de la inflamación y necrosis tumoral α (TNF-α), interferón-
esto explicaría por qué el proceso de la γ y otras citosinas, de este modo
enfermedad afecta con mayor perpetuando la respuesta
frecuencia a las partes que soportan autoinminutaria .1,5

más peso del esqueleto. La La osteoproliferación en la


espondiloartritis axial evoluciona en espondiloartritis axial parece estar
tres fases3:
dirigida por proteínas morfogenéticas
Primera: Genera una inflamación óseas (familia de proteínas con la
que comienza en la entesis, que capacidad de inducir fuertemente la
tiene capacidad de inducir sinovitis formación de hueso nuevo, cartílago y
articular y edema óseo. tejido conjuntivo) y moléculas de
señalización. La osteoproliferación está
Segunda: Provoca remodelación
inhibida por moléculas como la
ósea erosiva.
esclerostina, dickkopf 1, y noggin, y los
Tercera: Existe el proceso de niveles bajos de esclerostina y dickkopf
curación, con proliferación variable 1 en el suero de pacientes con
de construcción ósea o la anquilosis espondilitis axial se asociaron con una
cuyo vínculo con las fases mayor formación de sindesmofitos en
anteriores aún no está por la columna vertebral6.
completo aclarado.3
Varios biomarcadores han sido
En el contexto de la espondiloartritis positivamente asociados con el
axial, es especial interés que células desarrollo de daño estructural en la
(CD3 +/CD4-/ CD8-/ células T) secretan columna vertebral: Proteína
interleucina (IL)-17 para activar los C-reactiva (CRP), metaloproteinasa de
osteoclastos, asimismo podrían liberar matriz, factor de crecimiento endotelial
IL-22 tras la estimulación con IL-23, que vascular, calprotectina y visfatina3.
puede inducir la osteoproliferación; Estos biomarcadores podrían ayudar a
además que el TNF-α e IL-17 se ven identificar pacientes con alto riesgo de
implicadas en la sinovitis, destrucción progresión espinal radiográfica; sin
ósea e inflamación intestinal.1 embargo, actualmente solo se
La espondilitis axial está relacionada recomienda el uso de CRP en la práctica
con enfermedad intestinal inflamatoria clínica3.Los estudios por Resonancia
y la artritis reactiva en un 15-20%, Magnética son utilizados para obtener
pudiendo ser clínicamente silente una mejor idea sobre la secuencia de
ocasionando una relación aún mayor. eventos de la inflamación a la
HLA-B27 puede generar una respuesta formación de hueso nuevo en el
inmune que promueve las influencias esqueleto axial.
microbianas (disbiosis) en el intestino, Estos estudios han sugerido que las
lo que contribuye a la inflamación e lesiones inflamatorias activas
impulsa aún más la producción de IL-23 evolucionan posteriormente a lesiones

1
ESPONDILOARTRITIS AXIAL

reparadoras (visibles como lesiones


grasas en la RM) a partir de las cuales Fig 1. Sintomas de pacientes con dolor crónico
son estímulos para la formación de de espalda sospechosos de espondiloartritis
hueso nuevo 2,3,4. axial en un estudio de cohorte SPACE (n =
513)
esteroideos (AINES) en pacientes
Presentación clínica
menores a 45 años y este dolor para el
Las presentaciones clínicas de la SpA
son variables por lo que se dividen en
aquellas afectaciones en el esqueleto
axial y las afectaciones periféricas, y
algunos pacientes presentan elevación
de los reactantes de fase aguda (PCR y
VSG). 3 fig. 1

Los síntomas axiales afectan


principalmente las articulaciones
sacroilíacas y la columna vertebral, es
común en pacientes jóvenes y provoca
dolor lumbar y dolor glúteo el cual
tiende a ser alternante, los cuales se
presentan hasta en un 80% de los
pacientes. 3, 5 Los valores se enumeran como n (%)
IBP: Dolor lumbar inflamatorio
Y los síntomas periféricos los cuales se IBD: Enfermedad inflamatoria intestinal
dividen en dos grupos: los de NSAID: Antiinflamatorios no
diagnóstico tiene que ser mayor a 3
esteroideos
afectación articular la cual puede meses. 1, 2

presentarse con oligoatritis y la


entesitis ambos síntomas se localizan Algunas otras manifestaciones menos
predominantemente en los miembros comunes son dactilitis que es
inferiores de forma asimétrica, los una hinchazón de un dedo de la mano
cuales se presentan hasta en 50% de o del pie por una tendovaginitis, que se
los pacientes. 3, 5 puede llegar a presentar hasta en un
8%, uveítis la cual es
El principal síntoma de los pacientes predominantemente anterior, y es la
con esta enfermedad es el dolor
afectación extraarticular más frecuente
crónico en la espalda de tipo
que se presenta en un 10% de los
inflamatorio a la cual se le aúna una
pacientes con SpA y esta se presenta de
rigidez en la pelvis y en la región
manera unilateral y alternante de
inferior de la espalda, aunque cualquier
evolución corta. Las afectaciones
parte de la columna podría verse
extraarticulares como Psoriasis o
afectada. 1
enfermedad inflamatoria intestinal son
El dolor en la espalda se intensifica con menos frecuentes. 1, 5
la inactividad y mejora con la actividad
física, este dolor tiende a despertar a Criterios de Clasificación ASAS para el
los pacientes a media noche, es un Diagnostico de espondiloartritis axial
dolor sordo, intenso, pero con buena
En los últimos 10 años se han hecho
respuesta a Antiinflamatorios no
increíbles avances en el diagnóstico y

2
ESPONDILOARTRITIS AXIAL

tratamiento de las espondiloartritis en la tabla 1. 1-3


(SpA), con el desarrollo de terapias
biológicas y la inclusión de la
resonancia magnética para el La sacroilitis es el hallazgo más común y
diagnóstico temprano y pronóstico de más temprano en los pacientes con
la enfermedad, por consiguiente, los espondiloartritis, pero en una minoría
antiguos criterios de diagnóstico que de casos podrían no estar afectadas y
no incluían las afectaciones óseas vistas encontrarse cambios óseos
por la resonancia como método inflamatorios a cualquier nivel de la
diagnostico como lo son los criterios columna los cuales no son
de Roma, o los de la ESSG, hasta en considerados en los criterios, pero
2009 donde la Ankylosing Spondilytis podría ser utilizado para el diagnóstico,
Assessment Study (ASAS) desarrollo obteniendo así una sensibilidad de 87%
unos nuevos criterios donde incluían y una especificidad de 95%. 1
los hallazgos vistos principalmente en
las articulaciones sacroilíacas por algún Métodos de Imagen en
estudio de imagen como Resonancia Espondiloartritis Axial.
magnética o Radiografía Simple para el
diagnóstico de la Espondiloartritis Axial. En 1984 se publicaron los criterios de
1,3 New York modificados los cuales estan
basados en las imágenes por
Esta clasificación toma en radiografía simple donde se podían
consideración para el diagnóstico datos obtener 4 grados de hallazgos, Los
clínicos del paciente como la edad la hallazgos radiológicos se consideraron
cual debe ser menor o igual a 45 años, positivos para al menos bilateral grado
deben presentar dolor lumbar de tipo 2 o sacroilitis unilateral de grado 3. 3,4
inflamatorio mayor a tres meses más 1 tabla 2.
de los dos criterios mayores los cuales
son el HLA-B27 positivo más 2 o más Sin embargo, estos criterios en
características de espondiloartritis, o el radiografías simples tienen un
segundo criterio mayor que es un rendimiento de diagnóstico limitado
diagnostico radiológico de sacroilitis de levando a un diagnóstico retrasado de
1 o más características de la 5 a 10 años después del inicio del dolor
espondiloartritis las cuales se resumen inflamatorio. 3

Actualmente el mejor método para


diagnosticar una espondiloartritis Axial
es la Resonancia Magnética (RM)
debido a que en esta se puede
diagnosticar en estadios más
tempranos ya que puede visualizar
cambios inflamatorios activos así como
metaplasia grasa, pero los cambios
estructurales como erosiones o
esclerosis son mejor visualizados por
medio de Tomografía sin embargo las
radiografías aún son útiles y son
consideradas el estándar de oro para

3
ESPONDILOARTRITIS AXIAL

visualizar la anquilosis y la formación La llamada espondiloartritis no


de hueso pero con la desventaja de no radiográfica es aquella que cumple los
poder visualizar inflamación. 4,5 criterios diagnósticos necesarios y que
en una radiografía simple no se
encuentra afectación, por lo que no
cumple criterios de New York
Tabla 2.
modificada, pero encontrándose por lo
menos edema óseo o alguna otra
manifestación en una resonancia
magnética.4

Tabla 3. Signos inflamatorios y


estructurales de sacroiliitis en SpA

Cambios Cambios
Inflamatorios Estructurales

-Edema óseo y -Erosión del


osteítis hueso subcondral

-capsulitis -Esclerosis Ósea

-sinovitis -Espacio articular


Además del beneficio del diagnóstico anormal
temprano brindado por la RM tiene
también un uso para evaluar el -Entesitis en la -Anquilosis,
pronóstico y la respuesta a los articulación puentes
tratamientos con Antiinflamatorios no sacroilíaca articulares óseos
esteroideos (AINES) y con biológicos
como Anti TNF alfa. 4 -Otras entesitis -Depósito de
pélvicas grasa
Para diagnosticar sacroilitis en un
paciente con espondiloartritis axial por
un estudio de imagen se deben cumplir
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
también criterios según el tipo de
lesión que se encuentre en la Algunas enfermedades pueden simular
articulación y se hace una división en las lesiones inflamatorias descritas. Es
lesiones inflamatorias y lesiones importante resaltar que la inflamación
estructurales, teniendo en cuenta que de las articulaciones sacroilíacas
las lesiones inflamatorias solo pueden atribuible a EspA se encuentra
ser visualizadas por RM. 2, 4 tabla 3. frecuentemente limitada al hueso o la
articulación sin extenderse a partes
El edema óseo y la osteítis Son muy
blandas. 3
sugestivos de sacroilítis activa. El
edema óseo se detecta hasta en el 90% La patología degenerativa de las
de los pacientes con espondiloartritis articulaciones sacroilíacas se encuentra
axial y son datos tempranos de comúnmente como uno de los
enfermedad visualizados por RM.3 principales diagnósticos diferenciales

4
ESPONDILOARTRITIS AXIAL

ya que es la fuente de hasta un 15 % osteoarticulares, excepto que el


del dolor lumbar. estrechamiento del espacio articular. 3
Se encuentra en aproximadamente el
Los hallazgos radiológicos son 25% de los casos y que la esclerosis
relativamente clásicos para los cambios ósea es el signo predominante de esta
enfermedad. 3
La osteítis condensante del Iliaco es un siendo altamente efectivos para reducir
patrón radiográfico más que una el dolor de espalda y la rigidez en
enfermedad. Se define como una pacientes con espondiloartritis axial,
osteoesclerosis densa de la parte ilíaca por lo tanto, son recomendados como
de las articulaciones más comúnmente tratamiento de primera línea para estos
encontrado en mujeres multíparas pacientes. Los pacientes tratados con
Regularmente asintomático, se puede diclofenaco han mostrado que las
descubrir de manera incidental, a veces prostaglandinas tienen un efecto
con motivo del dolor, pero el vínculo es inhibitorio sobre los osteoclastos y el
controvertido. En la resonancia tejido de granulación subcondral, lo
magnética, la periferia de la esclerosis cual se ve reflejado en la progresión
ósea a veces se destaca por BME, que radiográfica.1
puede ser difícil de distinguir de la La seguridad de la terapia a largo plazo
sacroilitis SpA. 3 con AINE´s ha sido una preocupación.
La mayoría de los dolores se resuelven No obstante, los pacientes deben estar
en pocos meses, pero un pequeño informados sobre los riesgos
porcentaje se vuelve crónica y algunos potenciales del tratamiento a largo
continúan desarrollando SpA. 3. plazo, incluidos los riesgos
cardiovasculares, gastrointestinales y
TRATAMIENTO renales.1
Las medidas para el tratamiento TNF
dependen de la respuesta individual del Los indicadores para una buena
paciente, sin embargo, se ha visto una respuesta a los TNF incluyen: pacientes
mayor respuesta con el uso de no fumadores, HLAB-27 positivo, BASAI
inhibidores de factor de necrosis bajo, detección temprana de la
tumoral (TNF). enfermedad. Las razones para la
interrupción de los anti- TNF se pueden
Al tener un diagnóstico temprano resumir ampliamente como eventos
(antes de cuatro años de progresión), el adversos o respuesta inadecuada.2 La
tratamiento adecuado y la adherencia respuesta inadecuada se define como
al tratamiento se puede llegar a una primaria o secundaria, donde la pérdida
remisión de la enfermedad. primaria de respuesta es una falta total
AINES de respuesta desde el inicio (causa
El uso de anti-inflamatorios no principal de cambio farmacológico
esteroideos (AINE´s) es efectivo tanto “switching TNF”) y la pérdida
para las espondiloartropatias no secundaria de respuesta es la pérdida
radiográfica como en la espondilitis de respuesta después de una respuesta
anquilosante; tiene una respuesta inicial. Esta diferenciación puede influir
alrededor de las primeras dos semanas, en la elección de la terapia biológica
teniendo un incremento en 24 semanas secuencial. 1,2, 7

5
ESPONDILOARTRITIS AXIAL

Mediante un análisis estadístico se resonancia magnética parecen ser los


identificaron los predictores de la mejores predictores de un buen
respuesta al tratamiento, la remisión y respuesta a los bloqueadores del TNF
la supervivencia de los fármacos a largo como se muestra en la gráfica 1-2.
plazo. Las razones para cambiar o Un estudio de cohorte realizado por la
descontinuar los anti-TNF se definió Sociedad Britanica de Reumatologia
con la calificación con más de dos demostró que después de los 10 años
puntos o 50% de aumento en BASDAI el 34% de los pacientes cambiaron el
con 6 semanas de diferencia en tratamiento con un TNFi diferente al
ausencia de otras explicaciones para que iniciaron .2
empeorar los síntomas.2
Se obtiene una mejoría de las
ANTI-IL17
espondiloartropatias en cuanto la
inflamación activa, las manifestaciones Los anti- interleucina 17 han mostrado
articulares y PCR con el apego al
tratamiento de Infliximab,
Adalimumab, Golimumab y
Certolizumab en la espondilitis
anquilosante, mientras que en la
espondiloartropatia axial no
radiográfica el Infliximab no obtiene los
mismos resultados. 1
Etarnercept es más efectivo en algunas
manifestaciones extraarticulares como
en la uveítis, y con un efecto reducido
en enfermedades inflamatorias
1
algunas remisiones en cuanto la
intestinales. La tabla 4 muestra el
reducción de la progresión de la
régimen de las dosis.
Tabla 4. Régimen de dosis de TNFi Axial spondyloarthritis,
Si se comparan los resultados del Lancet 20171
tratamiento entre la espondilitis
anquilosante y la espondiloartritis no enfermedad y el crecimiento de los
radiográfica, los resultados son sindesmofitos.1
similares.
Siendo el Sekunizumab (inhibidor de la
Para los pacientes con espondiloartritis
IL-17) el de mayor respuesta, es la
axial, PCR elevada, corta duración de
segunda línea predilecta para el
los síntomas (o edad joven) y la
tratamiento efectivo, en caso de que
inflamación activa comprobada con

Espondilitis anquilosante
10
(10=100%)
PORCENTAJE DE PORCENTAJE DE

5
0
Adalimumab Certolizumab Etanercept Golimumab Infliximab Secukinumab
EFICACIA

pegol

Espondiloartritis GRÁFICA
axial 1no radiografica
EFICACIA (10=100% )

10

0
Adalimumab Certolizumab pegol Etanercept Golimumab 1
GRÁFICA 2
ESPONDILOARTRITIS AXIAL

los TNFi fallen en pacientes con favorable, mostrando remision a la


espondilitis anquilosante. enfermedad con un adecuado apego al
tratamiento.
OTROS ANTIRREUMATICOS En segundo lugar se encuentra el
Los fármacos antirreumáticos Secukinumab que es un inhibidor de IL-
(metrotexate, sulfasalazina o 17 para el tratamiento de espondilitis
leflunomide) generalmente no son anquilosate.
efectivos en el tratamiento de esta
enfermedad, ni en combinación con un BIBLIOGRAFIA
agente biológico; limitando su uso a las 1.- Sieper, J. and Poddubnyy, D. (2017).
manifestaciones periféricas.1 Axial spondyloarthritis. The Lancet,
390(10089), pp.73-84.
DOI: 10.1016/S0140-6736(16)31591-4
La figura 2 muestra las
recomendaciones para el tratamiento 2.- Yahya, F., Gaffney, K., Hamilton, L.,
de las espondiloartritis. Lonsdale, E., Leeder, J., Brooksby, A.,
Cavill, C., Berry-Jenkins, J., Boyle, C.,
Bond, D. and Sengupta, R. (2017).
Tumour necrosis factor inhibitor
survival and predictors of response in
axial spondyloarthritis—findings from
a United Kingdom cohort.
Rheumatology, 57(4), pp.619-624.
DOI: 10.1093/RHEUMATOLOGY/KEX457

Figura 2. Recomendaciones de tratamiento. Axial spondyloarthritis, 3.- Pialat, J., Di Marco, L., Feydy, A.,
Lancet 20171 Peyron, C., Porta, B., Himpens, P.,
CONCLUSIONES Ltaief-Boudrigua, A. and Aubry, S.
(2016). Sacroiliac joints imaging in axial
Las espondiloartropatias son un grupo
spondyloarthritis. Diagnostic and
de enfermedades reumatologicas que
Interventional Imaging, 97(7-8),
afectan a la poblacion de la tercera y
pp.697-708.
cuarta decada de la vida, al esqueleto
DOI: 10.1016/j.diii.2016.02.013 2211-5684
axial principalmente a las articulaciones
sacroiliacas, sin embargo, pueden tener
4.- Baraliakos, X. and Braun, J. (2016).
manifestaciones perifericas. Los
Imaging Scoring Methods in Axial
criterios de ASAS nos permiten evaluar
Spondyloarthritis. Rheumatic Disease
la condicion real del paciente y asi
Clinics of North America, 42(4), pp.663-
como determinar y evaluar la eficacia
678.
del tratamiento por medio de los DOI: 10.1016/j.rdc.2016.07.006
hallazgos vistos por resonancia
magnetica la dcual ademas brinda la
5.- Ez-Zaitouni, Z., Landewé, R.,
capacidad de hacer diagnosticos mas
tempranos de la enfermedad que una van Lunteren, M., Bakker, P.,
radiografia simple. Fagerli, K., Ramonda, R.,
Los inhibidores del factor de necrosis Jacobsson, L., van der Heijde, D.
tumoral han dado una respuesta and van Gaalen, F. (2018).

2
ESPONDILOARTRITIS AXIAL

Imaging of the sacroiliac joints is Tumour necrosis factor inhibitor


important for diagnosing early survival and predictors of response in
axial spondyloarthritis—findings from a
axial spondyloarthritis but not all-
United Kingdom cohort. Rheumatology,
decisive. Rheumatology. 57(4), pp.619-624.
DOI:10.1093/rheumatology/key035 DOI:10.1093/rheumatology/kex457

6.- Glintborg, B., Sørensen, I.,


Østergaard, M., Dreyer, L., Mohamoud,
A., Krogh, N., Hendricks, O., Andersen,
L., Raun, J., Kowalski, M., Danielsen, L.,
Pelck, R., Nordin, H., Pedersen, J.,
Kraus, D., Christensen, S., Hansen, I.,
Esbesen, J., Schlemmer, A., Loft, A., al
Chaer, N., Salomonsen, L. and Hetland,
M. (2016). Ankylosing Spondylitis
versus Nonradiographic Axial
Spondyloarthritis: Comparison of
Tumor Necrosis Factor Inhibitor
Effectiveness and Effect of HLA-B27
Status. An Observational Cohort Study
from the Nationwide DANBIO Registry.
The Journal of Rheumatology, 44(1),
pp.59-69.
DOI: 10.3899/jrheum.160958

7.- Yahya, F., Gaffney, K., Hamilton, L.,


Lonsdale, E., Leeder, J., Brooksby, A.,
Cavill, C., Berry-Jenkins, J., Boyle, C.,
Bond, D. and Sengupta, R. (2017).