DAFTAR TILIK UKS

Nama Sekolah : SMPN 2

RUANGAN
No. Item yang dinilai Ada Tidak Catatan
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan
a.Bersih
 Tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit √
 Tidak ada sampah (kecuali di tempat sampah) √
 Lantai bersih √
 Tempat tidur dan seprei bersih √
 Tempat cuci tangan bersih √
 Peralatan UKS bersih √
 Tidak ada debu √
 Tidak ada sarang laba-laba √
b. Rapi
 Peralatan termasuk sprei
√
 Buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya
√
2. Ventilasi (tidak termasuk jendela):
Luas lubang ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau pakai AC √
3. Letak ventilasi:
Di dua sisi dinding berhadapan atau AC berfungsi √
4. Pencahayaan:
Terang dengan bantuan lampu atau terang alami √
5. Tempat cuci tangan di UKS:
Menggunakan air mengalir pakai sabun √
6. Tempat sampah:
Ada dan tertutup √
7. Perlengkapan ruang UKS:
a. Tempat tidur √
b. Alat ukur berat badan √
c. Alat ukur tinggi badan √
d. Termometer √
e. model rahang dan sikat gigi √
f. sarana pelayanan UKGS (Kaca mulut, sonde, pinset) √
g. snellen chart/kartu E √
h. Lemari √
i. senter √
j. air minum, gelas, dan sendok √
k. sarana sikat gigi massal: sikat gigi, pasta gigi, tempat sikat gigi √
8. Bahan dan Obat-obat P3K
a. Obat luka √
b. Kain kassa steril √
c. Kapas √
d. Alkohol √
e. Plester kecil untuk luka √
f. Elastis verban √
g. Plester √
h. Verban √
i. Spalk (penyangga patah tulang) √
j. Mitela (kain segitiga) √
k. Gunting √
9. Obat-obatan P3K
a. obat penurun panas dan obat pengurang sakit √
b. Oralit √
c. Talk atau bedak cair untuk gatal-gatal √
d. obat maag √
e. Obat gosok √
10. Kartu/buku data kegiatan UKS
a. KMS AS/ Buku catatan pengukuran BB/TB √
b. Buku data hasil pemeriksaan kesehatan √
c. Buku data rujukan kasus √
d. Buku/data harian dan bulanan √
e. Buku data kegiatan pembinaan UKS √
11. Tim Pelaksana UKS:
5 unsur atau lebih √
12. Bagan struktur organisasi:
Ada di tempel di dinding √
13. Papan data kegiatan pelaksanaan UKS:
Ada di tempel di dinding √
14. Jumlah program/kegiatan Tim pelaksana UKS :
≥ 5 kegiatan √
15. Kerjasama Tim Pelaksana UKS dengan:
a. Komite sekolah √
b. Dinas, Instansi terkait lainnya (selain 4 instansi terkait) √
c. Dunia usaha (selain industri rokok) √
16. Jumlah siswa yang sudah mengikuti pelatihan kader kesehatan
sekolah “Dokter Kecil”:
> 10% (persentase dan jumlah siswa kelas 4 dan 5) √
17. Guru dan atau kepala sekolah yang mengikuti pelatihan UKS:
≥ 2 orang yang telah ditatar/dilatih UKS √
18. Pemanfaatan ruang dan fasilitas UKS dalam satu tahun terakhir:
a. Sebagai sarana pelayanan √
b. sebagai sarana pembelajaran √
19. Buku-buku pengetahuan/ media KIE tentang kesehatan:
a. Buku pedoman tentang kesehatan UKS/UKGS √
b. Poster/Banner √
c. Leaflet/booklet √
d. Lembar balik √
PENDIDIKAN KESEHATAN
1. Pendidikan kesehatan:
Diberikan sesuai kurikulum dan terintegrasi dengan mata pelajaran √
yang lain
2. Guru yang mengajar pendidikan kesehatan: √
Membuat satuan kegiatan harian/mingguan sendiri secara rutin
3. Pendidikan kesehatan yang diberikan di sekolah:
a. Kebersihan perorangan √
b. Tumbuh kembang √
c. Penyakit Infeksi √
d. Gizi √
e. Kesehatan Lingkungan √
f. Rokok dan Napza √
g. Kesehatan Reproduksi √
4. Peran serta siswa dalam program UKS:
Jenis kegiatan: Kecelakaan, pingsan, dan cedera patah tulang √
5. Latihan pertolongan pertama pada penyakit (P3P) √
6. Kulit, kuku, Rambut, Telinga, dan Gigi siswa semua dalam keadaan
bersih √
7. Tingkat pengetahuan siswa tentang pendidikan kesehatan (dengan
kuesioner terlampir):
Siswa diambil secara random sebanyak 10 orang √
8. Peran siswa/jumantik dalam kebersihan kelas, kebun sekolah
termasuk pemeriksaan jentik:
Siswa berperan pada piket kelas bersih dan tidak ada jentik √
9. Pemantauan kebugaran jasmani √
10. Kegiatan ekstrakulikuler yang berhubungan dengan bahaya rokok dan
narkoba √
PELAYANAN KESEHATAN
No. Item yang dinilai Ada Tidak Catatan
1. Penyuluhan kesehatan 1 tahun terakhir :
a. ≥ 10 jenis materi ditambah gigi, mulut, dan flu baru (H1N1) √
b. Penyuluhan dilakukan oleh puskesmas, BNK, Komite sekolah, √
orangtua murid dan LSM
2. Keterampilan siswa dalam penanganan P3K :
Diperagakan siswa dalam penanganan keadaan pingsan, kecelakaan, √
dan cedera patah tulang.
3. Keterampilan siswa dalam penanganan Pertolongan pertama pada
penyakit (P3P):
Diperagakan siswa dalam penanganan demam, pusing, muntah, √
diare.
4. Kegiatan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan kesehatan berkala
siswa √
5. Kegiatan kader kesehatan sekolah “Dokter Kecil” :
a. Penyuluhan √
b. P3P dan P3K √
c. Membantu petugas dalam pelaksanaan penjaringan kesehatan √
 d. Pengawasan kantin √
e. Pemberantasan sarang nyamuk √
f. Pemeliharaan kebun sekolah √
6. Siapa saja yang terlibat/mendukung dalam pelaksanaan BIAS (Bulan
Imunisasi Anak Sekolah) :
a. Petugas Puskesmas √
b. Guru √
c. Orangtua/ Komite Sekolah √
d. Kader Kesehatan Sekolah √
7. Apakah ada pemberitahuan kepada murid dan orangtua dari sekolah
tentang pelaksanaan BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah) √
8. Pelaksanaan program UKGS :
Penyuluhan pemeliharaan kesehatan gigi, perawatan dan pembinaan √

Petugas 1. Norkaya,S.ST

2. Lise Anita,SKM

3. Musdalifah,Amd.Keb