Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai/*orang tua /*suami /*istri /*anak
/*wali dari :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut, maka kami Menolak/Menerima untuk dirujuk
ke…………………………………………………………………………………………………………….
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan
kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan Tidak ada paksaan dari pihak
manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Bitung,…………………………., 20..
Pukul : …………….WITA
(………………………..)
Nama Jelas