Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BITUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG


Jl. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-nembo Tengah Kec. Matuari
Telp/Faks: 0438-38066Email: rsud.bitung@yahoo.com Website: www.rsudbitung.go.id 95545

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN/PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,


Nama :
Umur :
Alamat :
Telp :
No. KTP :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai/*orang tua /*suami /*istri /*anak
/*wali dari :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut, maka kami Menolak/Menerima untuk dirujuk
ke…………………………………………………………………………………………………………….
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan
kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan Tidak ada paksaan dari pihak
manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Bitung,…………………………., 20..
Pukul : …………….WITA

Saksi-saksi : Dokter Yang Membuat Pernyataan


Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan
1

(………………………..) (.……………………) (…………………….)


Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
2

(………………………..)
Nama Jelas

Anda mungkin juga menyukai