SAMBUTAN

DIREKTUR JENDERAL
PENGEMBANGAN DESTINASI
PARIWISATA

Salah satu program pemerintah dalam meningkatkan

efektivitas penanggulangan kemiskinan dan perluasan
kesempatan kerja adalah melalui Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri. Pada tahun 2013,
Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif melaksanakan
PNPM Mandiri Bidang Pariwisata yang memasuki tahun kelima
dalam upaya mendukung pengembangan pariwisata melalui
kegiatan pemberdayaan masyarakat di desa wisata, di sekitar
daya tarik wisata/ desa berbasis industri kreatif, dan desa
pendukung usaha pariwisata.
Pelaksanaan program mengacu pada Peraturan
Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor KM.18/HM.001/
MKP/2011 tentang Pedoman Program Nasional Pemberdayaan
Masyarakat (PNPM) Mandiri Pariwisata. Untuk melengkapi
Pedoman tersebut, diperlukan Petunjuk Teknis Operasional
(PTO) Pelaksanaan PNPM Mandiri Pariwisata Tahun 2013. PTO
ini mengatur antara lain tentang Persiapan, Pelaksanaan Siklus
Kegiatan PNPM Mandiri Pariwisata, Pemantauan, Pengawasan,
Pengaduan, Evaluasi, dan Sanksi yang dijadikan landasan
pelaksanaan PNPM Mandiri Pariwisata oleh para pemangku
kepentingan.

i
 Dalam kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih
dan penghargaaan sebesar-besarnya kepada semua pihak yang
telah terlibat dalam penyusunan PTO ini.

Jakarta, Februari 2013

Direktur Jenderal
Pengembangan Destinasi Pariwisata

FIRMANSYAH RAHIM

ii
 DAFTAR ISI

SAMBUTAN DIREKTUR JENDERAL PENGEMBANGAN

DESTINASI PARIWISATA i
DAFTAR ISI ii

BAB I. PENDAHULUAN...................................................... 1
1.1. Latar Belakang.................................................. 1
1.2. Tujuan dan Sasaran........................................... 1
1.2.1. Tujuan........................................................ 1
1.2.2. Sasaran..................................................... 1
1.3. Ruang Lingkup.................................................. 1
1.4. Sumber Dana.................................................... 2
1.5. Transparansi...................................................... 2
1.6. Akuntabilitas...................................................... 2

BAB II. PELAKSANAAN PNPM MANDIRI PARIWISATA..... 3

2.1. Persiapan Pelaksanaan PNPM Mandiri
Pariwisata.......................................................... 3
2.1.1. Pemilihan Konsultan Manajemen............ 3
2.1.2. Penunjukan Tim Teknis............................ 3
2.1.3. Pemilihan Fasilitator................................. 3
2.1.4. Pelatihan Tim Teknis dan Fasilitator......... 3
2.1.5. Sosialisasi................................................ 3
2.2. Pelaksanaan Siklus Kegiatan PNPM Mandiri
Pariwisata.......................................................... 4

iii
 2.2.1. Orientasi Lapangan.................................... 4
2.2.2. Musyawarah / Rembug Warga................... 4
2.2.3. Verifikasi dan Pengesahan Dokumen
Pencairan Bantuan Desa Wisata................ 6
2.2.4. Pencairan Bantuan Desa Wisata................ 6
2.2.5. Pelaksanaan Kegiatan PNPM Mandiri
Pariwisata................................................... 7
2.2.6. Monitoring dan Evaluasi............................. 9
2.2.7. Pelaporan................................................... 10

BAB III. PENGENDALIAN DAN EVALUASI........................... 11

3.1. Pengendalian..................................................... 11
3.1.1. Pemantauan............................................ 11
3.1.2. Pengawasan............................................ 13
3.1.3. Pengaduan.............................................. 13
3.2. Evaluasi............................................ 14
3.3. Sanksi............................................... 14

BAB IV. PENUTUP ................................................................ 16

LAMPIRAN ............................................................................. 17
Lampiran 1 : Kerangka Acuan Pemilihan Fasilitator............... 18
Lampiran 2 : Sampul Proposal Bantuan Desa Wisata 2013... 20
Lampiran 3 : Contoh Kata Pengantar...................................... 21
Lampiran 4 : Daftar Isi Proposal Bantuan Desa Wisata.......... 22
Lampiran 5 : Formulir Hasil Orientasi Lapangan..................... 23

iv
Lampiran 6 : Profil Desa......................................................... 27
Lampiran 7 : Formulir Berita Acara Hasil Musyawarah
Pembentukan LKM/TPK/BKM........................... 29
Lampiran 8 : Contoh SK Pembentukan LKM/TPK/BKM........ 30
Lampiran 9 : Berita Acara Musyawarah Perubahan Struktur
Organisasi LKM/TPK/BKM................................ 32
Lampiran 10 : SK Perubahan Struktur Organisasi LKM/
TPK/BKM......................................................... 33
Lampiran 11 : Berita Acara Penetapan Kelompok Sasaran
Penerima Manfaat Bantuan Desa Wisata........ 35
Lampiran 12 : Formulir Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Kelompok........................................................ 36
Lampiran 13 : Formulir Berita Acara Penetapan Prioritas
Kegiatan.......................................................... 38
Lampiran 14 : Contoh Format Rencana Program Jangka
Menengah (RPJM) Desa/Kelurahan/Kampung 40
Lampiran 15 : Sampul Dokumen Pencairan........................... 43
Lampiran 16 : Daftar Isi berkas pencairan.............................. 44
Lampiran 17 : Lembar Pemeriksaan Kelengkapan Persyaratan
Pencairan......................................................... 45
Lampiran 18 : Format Rekapitulasi Rencana Usulan Kegiatan
Kelompok......................................................... 46
Lampiran 19 : Contoh Format Rincian Anggaran Biaya (RAB) 47
Lampiran 20 : Format Surat Perjanjian Kerjasama (Copy 1) 48
Lampiran 21 : Format Surat Perjanjian Kerjasama (Copy 2) 52
Lampiran 22 : Format Kuitansi............................................... 56

v
 Lampiran 23 : Contoh Surat Keterangan Rekening Aktif dari
Bank................................................................ 57
Lampiran 24 : Contoh SK Penetapan Kelompok Sasaran
PNPM Mandiri Pariwisata................................ 58
Lampiran 25 : Contoh Papan Informasi.................................. 61
Lampiran 26 : Formulir Laporan Pelaksanaan Kegiatan......... 62
Lampiran 27 : Lembar Monitoring dan Evaluasi PNPM
Mandiri Pariwisata........................................... 63

vi
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

PNPM Mandiri Pariwisata merupakan salah satu program
penanggulangan kemiskinan yang melibatkan berbagai
pihak, yaitu pemerintah dan masyarakat luas. Dalam
pelaksanaannya, PNPM Mandiri Pariwisata menggunakan
pola pemberdayaan masyarakat dengan menempatkan
masyarakat sebagai subjek pembangunan. Perwujudan
pemberdayaan masyarakat dilaksanakan melalui penyaluran
Bantuan Desa Wisata kepada kelompok masyarakat.
Bantuan Desa Wisata bersifat stimulan dan dirancang
untuk memberi kesempatan kepada masyarakat dalam
mengembangkan kapasitas masyarakat dan memperluas
kesempatan berusaha dalam kegiatan kepariwisataan.
Penggunaan dana Bantuan Desa Wisata diprioritaskan
pada kegiatan kolektif dan langsung menyentuh masyarakat
miskin.
Untuk memudahkan pelaksanaan PNPM Mandiri Pariwisata,
maka diperlukan Petunjuk Teknis Operasional (PTO) bagi
pelaku di pusat dan daerah sebagai panduan kegiatan.

1.2. Tujuan dan Sasaran

1.2.1. Tujuan
Memberikan panduan persiapan, pelaksanaan,
pengorganisasian, pengendalian dan pelaporan
kegiatan PNPM Mandiri Pariwisata 2013 kepada
segenap pemangku kepentingan.

1
 1.2.2. Sasaran
Terselenggaranya persiapan, pelaksanaan,
pengorganisasian, pengendalian dan pelaporan
kegiatan PNPM Mandiri Pariwisata 2013 sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

1.3. Ruang Lingkup

a. Persiapan Pelaksanaan Kegiatan PNPM Mandiri
Pariwisata
1. Pemilihan Konsultan Manajemen
2. Penunjukan Tim Teknis
3. Pemilihan Fasilitator
4. Pelatihan Tim Teknis dan Fasilitator
5. Pelaksanaan Siklus Kegiatan PNPM Mandiri
Pariwisata
6. Pengendalian
7. Evaluasi
8. Sanksi

1.4. Sumber Dana

Sumber dana PNPM Mandiri Pariwisata dari Anggaran
Pendapatan Belanja Negara (APBN) Kementerian Pariwisata
dan Ekonomi Kreatif Tahun Anggaran 2013.

1.5. Transparansi
1. PNPM Mandiri Pariwisata dilaksanakan berdasarkan
prinsip transparansi serta memberikan akses kepada
semua pihak yang membutuhkan informasi mengenai
PNPM Mandiri Pariwisata.

2
 2. LKM/TPK/BKM wajib menginformasikan dan
mempublikasikan rencana serta penggunaan dana
Bantuan Desa Wisata kepada masyarakat melalui
papan pengumuman, sarasehan/pertemuan warga dan
lain sebagainya.

1.6. Akuntabilitas
PNPM Mandiri Pariwisata dilaksanakan berdasarkan
prinsip akuntabilitas dengan membuat perencanaan dan
pelaporan anggaran yang dapat dipertanggungjawabkan
secara teknis dan administratif.

3
 BAB II
PELAKSANAAN PNPM MANDIRI PARIWISATA

2.1. Persiapan Pelaksanaan PNPM Mandiri Pariwisata

2.1.1. Pemilihan Konsultan Manajemen
Pemilihan Konsultan Manajemen menggunakan
mekanisme Keputusan Presiden Republik Indonesia
Nomor 80 Tahun 2003 tanggal 3 November 2003
tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/
Jasa Pemerintah dengan perubahan terakhir
Peraturan Presiden Nomor 70 tahun 2012 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor
54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah.
2.1.2. Penunjukan Tim Teknis
Tim Teknis Provinsi ditunjuk oleh Kepala Dinas
Kebudayaan dan Pariwisata atau SKPD yang
membidangi Pariwisata di Provinsi dan Tim Teknis
Kabupaten/Kota ditunjuk oleh Kepala Dinas
Kebudayaan dan Pariwisata atau SKPD yang
membidangi Pariwisata di Kabupaten/Kota atas
permintaan tertulis dari Kementerian Pariwisata dan
Ekonomi Kreatif.
2.1.3. Pemilihan Fasilitator
Fasilitator dipilih dari anggota masyarakat dan
diutamakan bukan PNS/TNI/POLRI yang memiliki
kemampuan dan profesionalisme sesuai dengan
kerangka acuan pada lampiran 1.
2.1.4. Pelatihan Tim Teknis dan Fasilitator
Pelatihan Tim Teknis Provinsi, Tim Teknis Kabupaten/
Kota dan Fasilitator dilakukan oleh Konsultan
Manajemen bersama Kementerian Pariwisata dan
Ekonomi Kreatif.

4
 2.1.5. Sosialisasi
Sosialisasi dilakukan di desa/kelurahan/kampung
penerima PNPM Mandiri Pariwisata oleh Konsultan
Manajemen, Tim Teknis provinsi dan kabupaten/
kota serta Fasilitator dengan dipantau dan disertai
perwakilan dari Kementerian Pariwisata dan Ekonomi
Kreatif.

2.2. Pelaksanaan Siklus Kegiatan PNPM Mandiri Pariwisata

2.2.1. Orientasi Lapangan
Orientasi Lapangan dilakukan oleh Tim Teknis
Kabupaten / Kota dan Fasilitator sebelum
pendampingan untuk memperoleh data dan informasi
guna mempersiapkan proses pendampingan.
Data dan informasi yang harus diperoleh antara lain :
a. Demografi dan jumlah penduduk miskin
b. Potensi pariwisata
c. Kegiatan kepariwisataan
d. Jumlah pengunjung/wisatawan
e. Sarana dan prasarana pariwisata di Desa/
Kelurahan/Kampung
f. Kelembagaan dan organisasi kemasyarakatan
g. RPJMDes/Kel/Kampung
h. Kendala dan permasalahan pengembangan
pariwisata
Formulir orientasi lapangan sesuai lampiran 5.

5
 2.2.2. Musyawarah / Rembug Warga
Musyawarah dilakukan oleh warga didampingi
Tim Teknis kabupaten/kota dan Fasilitator untuk
menentukan program jangka menengah yang
direncanakan dalam mengembangkan desa/
kelurahan/kampung penerima PNPM Mandiri
Pariwisata. Musyawarah/rembug warga dilakukan
dalam bentuk sarasehan warga yang diikuti oleh
Camat/Kepala Distrik, Kepala Desa/Kelurahan/
Kampung, Ketua LKM/TPK/BKM, BPD/LPM,
masyarakat dan pelaku wisata setempat dengan
melibatkan secara aktif kelompok perempuan.
Musyawarah/ rembug warga menghasilkan beberapa
hal antara lain:
1) Lembaga baru atau Perubahan Struktur
Organisasi Lembaga Keswadayaan Masyarakat
(LKM) / TPK / BKM
a. Apabila pada desa/kelurahan/kampung penerima
PNPM Mandiri Pariwisata belum terbentuk LKM/
TPK/BKM, maka masyarakat dapat membentuk
lembaga baru yang diketahui oleh pejabat yang
berwenang dengan susunan pengurus minimal
Ketua, Sekretaris, Bendahara dan Anggota.
Formulir Berita Acara Hasil Musyawarah
Pembentukan LKM/TPK/BKM dalam lampiran 7.
LKM/TPK/BKM yang sudah terbentuk ditetapkan
dengan Surat Keputusan Kepala Desa/ Lurah/
Kampung seperti dalam lampiran 8.
b. Apabila pada desa/kelurahan/kampung penerima
PNPM Mandiri Pariwisata telah ada LKM/TPK/
BKM, maka masyarakat wajib menggunakan
LKM/TPK/BKM yang telah ada dengan
menambahkan 1 (satu) unit/seksi pariwisata.

6
 Formulir Berita Acara Hasil Musyawarah
Perubahan Struktur Organisasi Lembaga
Keswadayaan Masyarakat seperti dalam
lampiran 9.
Perubahan Struktur Organisasi Lembaga
Keswadayaan Masyarakat ditetapkan dengan
Surat Keputusan Kepala Desa/ Lurah/ Kampung
seperti dalam lampiran 10.
2) RPJM Desa/Kelurahan/Kampung yang telah
memuat program pariwisata
a. Apabila pada desa/kelurahan/kampung penerima
PNPM Mandiri Pariwisata belum menyusun
RPJMDes/Kel/Kampung maka masyarakat
wajib menyusun RPJMDes/Kel/Kampung yang
memuat program kepariwisataan.
RPJMDes/Kel/Kampung seperti dalam lampiran
14.
Apabila pada saat penyusunan RPJMDes/
Kelurahan/Kampung tidak bersamaan waktunya
dengan pelaksanaan PNPM Mandiri Pariwisata
maka masyarakat wajib menyusun RPJMDes/
Kelurahan/Kampung bidang pariwisata untuk
dimuat dalam RPJMDes/Kel/Kampung.
b. Apabila pada desa/kelurahan/kampung penerima
PNPM Mandiri Pariwisata mempunyai RPJMDes/
Kel/Kampung, tetapi belum memuat program
pariwisata maka masyarakat wajib menambah
program kepariwisataan pada RPJMDes/Kel/
Kampung.
RPJMDes/Kel/Kampung seperti dalam lampiran
14.

7
 3) Prioritas Kegiatan yang didanai Bantuan Desa
Wisata
Penentuan prioritas kegiatan dilakukan oleh
masyarakat berdasarkan hasil rembug warga
dengan berbasis RPJMDes/Kel/Kampung dan
dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) kelompok.
Berita Acara Penetapan Prioritas Kegiatan dalam
lampiran 13.
Formulir Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Kelompok dalam lampiran 12.
4) Kelompok Penerima Manfaat Bantuan Desa
Wisata
Kelompok sasaran penerima manfaat bantuan
desa wisata ditetapkan melalui rembug warga
dan diketahui oleh pejabat berwenang untuk
menerima dan melaksanakan kegiatan sesuai
dengan RUK.
Berita Acara Penetapan Kelompok Sasaran
Penerima Manfaat Bantuan Desa Wisata dalam
lampiran 11.

2.2.3. Verifikasi dan Pengesahan Dokumen Pencairan

Bantuan Desa Wisata
a. Dokumen Pencairan Bantuan Desa Wisata hasil
rembug warga diverifikasi dan diketahui oleh
Ketua LKM/TPK/BKM dan Tim Teknis Kabupaten/
Kota.
b. Dokumen Pencairan Bantuan Desa Wisata dikirim
kepada Konsultan Manajemen untuk diteruskan
kepada Kementerian Pariwisata dan Ekonomi
Kreatif.

8
 c. Apabila Dokumen Pencairan Bantuan Desa
Wisata belum memenuhi syarat maka akan
dikembalikan kepada kelompok masyarakat
untuk diperbaiki dan disampaikan kembali
kepada Konsultan Manajemen untuk diteruskan
kepada Kementerian Pariwisata dan Ekonomi
Kreatif.
2.2.4. Pencairan Bantuan Desa Wisata
a. Kelengkapan dokumen pencairan dana yang
harus dipenuhi desa penerima PNPM Mandiri
Pariwisata (Lihat lampiran 15 s/d 23) :
1) Sampul
2) Daftar Isi
3) Lembar Pemeriksaan Kelengkapan
Persyaratan Pencairan
4) Rekapitulasi Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
sesuai dengan pagu anggaran Bantuan Desa
Wisata
5) Rancangan Anggaran Biaya (RAB) yang
telah disepakati dalam rembug warga dan
disahkan oleh LKM/TPK/BKM
6) Surat Perjanjian Kerjasama rangkap 2
(dua) masing-masing bermaterai Rp.6000,-
ditandatangani Ketua LKM/TPK/BKM dan
Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan
Peningkatan PNPM Mandiri Bidang
Pariwisata
7) Kuitansi senilai pagu anggaran Bantuan Desa
Wisata ditandatangani Ketua LKM/TPK/BKM
di atas materai Rp.6000,-
8) Fotocopy buku rekening Bank atas nama
LKM/TPK/BKM yang masih aktif dengan
saldo minimal sebesar Rp. 250.000,- (dua

9
 ratus lima puluh ribu rupiah) dan dilegalisir
oleh pihak bank (cap dan tanda tangan asli
dari pihak bank)
9) Surat keterangan rekening aktif dari Bank
penerbit
10) Surat Keputusan Tim Teknis atau pejabat
yang berwenang tentang penetapan
kelompok sasaran penerima PNPM Mandiri
Pariwisata
b. Persyaratan tersebut di atas dipenuhi paling
lambat 14 hari setelah musyawarah/rembug
warga
c. Kelengkapan dokumen disusun dalam kertas
ukuran kwarto / A4 dan disusun sesuai urutan
diatas
d. Pencairan bantuan desa wisata dilaksanakan
oleh Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
dengan tahapan sebagai berikut:
1. Verifikasi dokumen pencairan dana
2. Menerbitkan Surat Keputusan Dirjen
Pengembangan Destinasi Pariwisata tentang
Penetapan Kelompok Sasaran Penerima
PNPM Mandiri Pariwisata
3. Menerbitkan Surat Pernyataan
Tanggungjawab Belanja
4. Menerbitkan Surat Permintaan Pembayaran
5. Meneruskan dokumen butir 1 sampai dengan
4 ke Bagian Keuangan c.q Pejabat Penerbit
Surat Perintah Membayar (SPM) Ditjen
Pengembangan Destinasi Pariwisata

10
 6. Pejabat Penerbit SPM mengajukan ke Kantor
Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN)
Jakarta IV untuk pencairan dana Bantuan
Desa Wisata untuk dikirimkan langsung ke
rekening LKM/TPK/BKM.
e. Pencairan bantuan desa wisata dari LKM/TPK/
BKM kepada kelompok penerima dilakukan
setelah kelompok menyiapkan rencana kerja
pelaksanaan kegiatan.
2.2.5. Pelaksanaan Kegiatan PNPM Mandiri Pariwisata
a. Kegiatan dilakukan oleh kelompok masyarakat
penerima PNPM Mandiri Pariwisata sesuai
dengan RUK.
b. Pelaksanaan dilakukan secara swakelola/
mandiri, partisipatif oleh kelompok masyarakat
penerima PNPM Mandiri Pariwisata.
c. Kelompok masyarakat penerima PNPM Mandiri
Pariwisata difasilitasi oleh LKM/TPK/BKM wajib
menginformasikan pelaksanaan kegiatan melalui
papan informasi yang dipasang di tempat yang
mudah diketahui oleh masyarakat luas.
Papan informasi dalam lampiran 24.
Pemanfaatan Bantuan Desa Wisata
Bantuan Desa Wisata dimanfaatkan untuk
mendanai kegiatan antara lain :
1. Peningkatan kapasitas masyarakat
Kegiatan peningkatan kapasitas masyarakat
yaitu pelatihan dalam rangka membekali
masyarakat dengan meningkatkan
kemampuan yang dibutuhkan untuk
menggerakkan kepariwisataan di Desa/
Kelurahan/Kampung penerima PNPM
Mandiri Pariwisata.

11
 2. Pengadaan sarana dan prasarana pendukung
kegiatan pariwisata
Dalam rangka mendukung kapasitas
masyarakat untuk mengembangkan kegiatan
pariwisata, diperlukan fasilitasi sarana dan
prasarana pendukung antara lain:
a. Fasilitasi peralatan dan bahan baku
kuliner;
b. Fasilitasi homestay;
c. Fasilitasi peralatan pemandu wisata;
d. Fasilitasi peralatan kegiatan wisata bahari;
e. Fasilitasi gerai cinderamata;
f. Fasilitasi persewaan fasilitas wisata.
3) Peningkatan apresiasi seni budaya tradisional
Dalam rangka mendukung kapasitas
masyarakat untuk mengembangkan kegiatan
kepariwisataan di bidang seni budaya
tradisional, diperlukan fasilitasi sarana dan
prasarana pendukung antara lain:
a. Fasilitasi pengadaan alat-alat kesenian;
b. Fasilitasi pengadaan kostum kesenian;
c. Fasilitasi pengadaan alat dan bahan baku
kerajinan;
d. Fasilitasi sanggar kesenian.
4) Biaya Operasional Program
Biaya Operasional Program (BOP) di tingkat
Desa/Kelurahan/Kampung bersumber dari
Bantuan Desa Wisata, yang penggunaannya
maksimal 5% (lima persen) dari total Bantuan
Desa Wisata yang diterima. Dana BOP
dipergunakan untuk mendanai kegiatan-

12
 kegiatan di tingkat masyarakat seperti
musyawarah, rapat, pembelian alat tulis
kantor (ATK), fotokopi, penggandaan laporan
dan sebagainya.
5) Bantuan Desa Wisata tidak diperbolehkan
untuk :
a. Kegiatan yang mempekerjakan anak-
anak di bawah umur;
b. Kegiatan yang menyinggung Suku,
Agama dan Ras (SARA);
c. Penggajian PNS & non PNS;
d. Kegiatan yang berkaitan dengan prostitusi
dan perdagangan perempuan;
e. Kegiatan produksi, penyimpanan
atau pemasaran barang-barang yang
mengandung narkoba, psikotropika dan
miras;
f. Kegiatan yang mendukung perjudian;
g. Kampanye partai politik;
h. Kegiatan untuk kepentingan pribadi/
Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
i. Kegiatan yang merusak lingkungan;
j. Kegiatan pembangunan infrastruktur,
seperti pengaspalan jalan, pembuatan
gedung, drainase, ;
k. Kegiatan pembelian/sewa lahan/
bangunan;
l. Kegiatan dana simpan pinjam;
m. Kegiatan pembiayaan atau mendukung
penyelenggaraan event/festival;
n. Kegiatan yang sifatnya sosial kepada
perorangan ataupun kelompok.

13
 2.2.6. Monitoring dan Evaluasi
2.2.6.1. Monitoring
Monitoring dilakukan oleh:
1. Kementerian Pariwisata dan Ekonomi
Kreatif,
2. Konsultan Manajemen,
3. Tim Teknis Provinsi,
4. Tim Teknis Kabupaten/Kota,
5. Fasilitator,
6. LKM/TPK/BKM dan masyarakat.
Semua pihak secara aktif mengawasi
pelaksanaan kegiatan yang dilakukan
oleh kelompok penerima PNPM Mandiri
Pariwisata agar pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan pedoman yang berlaku.
2.2.6.2. Evaluasi
Evaluasi dilakukan oleh:
1. Kementerian Pariwisata dan Ekonomi
Kreatif,
2. Konsultan Manajemen,
3. Tim Teknis Provinsi,
4. Tim Teknis Kabupaten/Kota,
5. Fasilitator,
6. LKM/TPK/BKM dan masyarakat.
Evaluasi dilakukan untuk mengetahui
hasil pelaksanaan kegiatan PNPM Mandiri
Pariwisata telah sesuai dengan pedoman
yang berlaku. Hasil evaluasi dijadikan
pijakan untuk perbaikan pelaksanaan
program berikutnya.

14
 Formulir monitoring dan evaluasi dalam
lampiran 26.
2.2.7. Pelaporan
a. Fasilitator mendampingi kelompok masyarakat
penerima PNPM Mandiri Pariwisata dalam
penyusunan pelaporan kegiatan untuk
disampaikan kepada LKM/TPK/BKM.
b. Laporan memuat deskripsi pelaksanaan
kegiatan, foto-foto kegiatan , dan bukti-bukti
pembelanjaan dengan nilai :
- Rp. 500.000,- s/d Rp. 1.000.000,- disertai
materai Rp. 3.000,-
- Lebih dari Rp. 1.000.001,- disertai materai
Rp. 6.000,-
c. LKM/TPK/BKM merangkum seluruh laporan
kelompok masyarakat penerima PNPM Mandiri
Pariwisata.
d. Laporan asli disimpan oleh LKM/TPK/BKM dan
masing-masing 1 (satu) copy laporan untuk
disampaikan kepada Tim Teknis Kabupaten/
Kota, Tim Teknis Provinsi, Konsultan Manajemen
serta Kementerian Pariwisata dan Ekonomi
Kreatif.
e. Konsultan Manajemen, Tim Teknis Provinsi
dan Tim Teknis Kabupaten/Kota berkewajiban
untuk memastikan pelaporan pelaksanaan
pemanfaatan Bantuan Desa Wisata PNPM
Mandiri Pariwisata dapat diterima tepat waktu.
f. Laporan pelaksanaan pemanfaatan Bantuan
Desa Wisata PNPM Mandiri Pariwisata diterima
Pariwisata dan Ekonomi Kreatif selambat-
lambatnya pada bulan Desember tahun
anggaran berjalan.
Formulir pelaporan dalam lampiran 25.

15
 BAB III
PENGENDALIAN DAN EVALUASI

3.1. Pengendalian
3.1.1. Pemantauan
Pemantauan terhadap pelaksanaan PNPM Mandiri
Pariwisata dilakukan dengan tujuan sebagai berikut:
1. Untuk mengetahui pelaksanaan PNPM Mandiri
Pariwisata sesuai dengan prinsip, mekanisme,
prosedur dan rencana yang telah ditetapkan;
2. Untuk mengetahui setiap pelaku PNPM Mandiri
Pariwisata menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya secara baik sesuai dengan tugas dan
fungsinya masing-masing.
3.1.1.1. Prinsip-prinsip Pemantauan
a) Objektif
Pelaksanaan Pemantauan dilakukan
secara objektif berdasarkan analisis
data yang lengkap dan akurat agar
menghasilkan penilaian secara benar.
b) Transparan
Pemantauan dilakukan secara terbuka
dan bertanggung jawab untuk dapat
diketahui oleh masyarakat luas serta
para pemangku kepentingan.
c) Partisipatif
Masyarakat berpartisipasi aktif dalam
memantau pelaksanaan PNPM Mandiri
Pariwisata dan dapat melaporkan
permasalahan yang ditemukenali
dalam rangka perbaikan pelaksanaan
kegiatan.

16
d) Akuntabel
Pelaksanaan pemantauan, pengawasan
dan evaluasi harus dapat
dipertanggungjawabkan secara teknis
maupun administratif.
e) Berorientasi solusi
Dalam melaksanakan pemantauan
berorientasi pada pemecahan masalah
dengan menumbuhkan kebersamaan
dalam pelaksanaan PNPM Mandiri
Pariwisata.
f) Terintegrasi
Pemantauan kegiatan hendaknya
dilakukan secara utuh dan komprehensif
dengan melihat berbagai permasalahan
yang berkembang serta melibatkan
pihak terkait.
g) Berbasis Indikator Kinerja
Pelaksanaan pemantauan dilakukan
berdasarkan kriteria indikator masukan,
proses, keluaran, manfaat dan dampak
program.

Indikator kinerja dapat dijabarkan sebagai

berikut:
1) Indikator Masukan (input)
Digunakan untuk mengukur jumlah
sumberdaya yang digunakan dalam
mencapai tujuan program.
2) Indikator Proses
Untuk menggambarkan perkembangan
dan aktivitas yang dilakukan dalam
pelaksanaan kegiatan.

17
 3) Indikator Keluaran (output)
Untuk mengukur keluaran yang
dihasilkan dari suatu kegiatan.
4) Indikator Hasil (outcome)
Untuk menggambarkan hasil nyata dari
keluaran suatu kegiatan.
5) Indikator Dampak (impact)
Untuk mengetahui pencapaian tujuan
umum dari program.

Pelaksana dan Jenis-Jenis Pemantauan

1) Pemantauan partisipatif
Pemantauan dilakukan oleh masyarakat
baik secara individu, kolektif dan
kelembagaan.
2) Pemantauan oleh pemerintah
a) Pemantauan oleh Pemerintah Pusat
Pemantauan dilakukan oleh
Kementerian Pariwisata dan
Ekonomi Kreatif untuk mengukur
kinerja dan efektivitas program
yang dilakukan oleh kelompok
masyarakat
b) Pemantauan oleh Dinas
Kebudayaan dan Pariwisata
Provinsi dan Kabupaten/Kota
Pemantauan dilaksanakan oleh
Dinas Kebudayaan dan Pariwisata
Provinsi dan Kabupaten/Kota untuk
mengukur kinerja dan efektivitas
program yang dilakukan oleh
kelompok masyarakat.

18
 3) Pemantauan oleh Konsultan
Manajemen
Konsultan Manajemen melakukan
pemantauan pelaksanaan PNPM
Mandiri Pariwisata dalam rangka
memberikan penilaian kinerja program
sebagai bahan masukan untuk
membuat program selanjutnya.
3.1.1.2. Hasil Kegiatan Pemantauan
Hasil pemantauan pelaksanaan PNPM
Mandiri Pariwisata dilengkapi dengan
rincian permasalahan, keberhasilan dan
berbagai hal yang berkembang dalam
pelaksanaan PNPM Mandiri Pariwisata,
sebagai bahan acuan, rekomendasi dan
tindak lanjut bagi pelaksanaan PNPM
Mandiri Pariwisata.
3.1.2. Pengawasan
1) Pengawasan dimaksudkan untuk melakukan
pembinaan bagi pelaku PNPM Mandiri
Pariwisata guna mencegah penyimpangan dan
penyalahgunaan pelaksanaan PNPM Mandiri
Pariwisata.
2) Pengawasan dilakukan oleh pemerintah melalui
aparat pengawas fungsional, seperti Inspektorat
Jenderal, Badan Pemeriksa Keuangan, maupun
Lembaga/Instansi pengawas lainnya dan
masyarakat.
3.1.3. Pengaduan
3.1.3.1. Asas Pengelolaan Pengaduan
Masyarakat
Pengelolaan pengaduan masyarakat
dilaksanakan dengan asas “Dari, Oleh dan
Untuk Masyarakat”.

19
 3.1.3.2. Prinsip-Prinsip Pengelolaan Pengaduan
Masyarakat
a) Rahasia
Identitas orang yang menyampaikan
pengaduan atau masalah harus
dirahasiakan, kecuali yang
bersangkutan menghendaki sebaliknya.
Hal ini dimaksudkan untuk melindungi
hak pelapor agar merasa aman dan
nyaman berkaitan dengan masalah
yang telah dilaporkannya.
b) Berjenjang
Semua pengaduan ditangani pertama
kali oleh LKM/TPK/BKM, Fasilitator
dan pelaku PNPM Mandiri Pariwisata
setempat. Apabila masalah tidak dapat
diselesaikan, maka akan diselesaikan
pada jenjang yang lebih tinggi.
c) Transparan dan Partisipatif
Penyelesaian pengaduan seyogyanya
dilakukan secara transparan dan
partisipatif.
d) Proporsional
Penanganan permasalahan harus
sesuai dengan cakupan kasusnya.
e) Objektif
Penanganan pengaduan ditangani
secara objektif. Artinya pengaduan
harus selalu dibuktikan kebenarannya
dengan mencari informasi yang utuh
sehingga penanganan pengaduan
dapat dilakukan dengan tepat, dan
bukan berdasarkan keberpihakan
kepada salah satu pihak.

20
 f) Kemudahan
Setiap anggota masyarakat dapat
mengadukan permasalahan ke jenjang
yang paling mudah dijangkau.
g) Cepat dan Akurat
Setiap pengaduan dan permasalahan
perlu ditangani dan ditanggapi secara
cepat dan tepat dengan menggunakan
informasi yang akurat dan diupayakan
penyelesaiannya pada tingkat yang
terdekat.
3.2. Evaluasi
1) Evaluasi PNPM Mandiri Pariwisata dilakukan secara
berkala oleh kelompok masyarakat penerima PNPM
Mandiri Pariwisata, LKM/TPK/BKM, Tim Teknis Provinsi,
Kabupaten/Kota, Konsultan Manajemen, Kementerian
Pariwisata dan Ekonomi Kreatif serta masyarakat.
2) Evaluasi program bertujuan untuk menilai kinerja
pelaksanaan, manfaat, dampak dan keberlanjutan
PNPM Mandiri Pariwisata terhadap tujuan dan sasaran
yang telah ditetapkan.

3.3. Sanksi
Sanksi adalah pemberlakuan suatu keadaan/kondisi yang
disebabkan karena tidak ditaatinya aturan-aturan yang
telah ditetapkan dalam PNPM Mandiri Pariwisata.
Penerapan sanksi merupakan proses pembelajaran
masyarakat sebagai konsekuensi logis dari penegakan
prinsip akuntabilitas yang bertujuan untuk menumbuhkan
rasa tanggung jawab dari berbagai pihak terkait dalam
melaksanakan PNPM Mandiri Pariwisata sehingga warga
masyarakat miskin yang seharusnya merasakan manfaat
program tidak dirugikan dan program dapat berjalan
dengan baik serta berkelanjutan.

21
 Penerapan sanksi berupa:
a. Sanksi Administratif
1) Apabila Kelompok Masyarakat Penerima
PNPM Mandiri Pariwisata tahun pertama belum
menyampaikan laporan pelaksanaan kegiatan
selambat-lambatnya bulan Desember tahun
anggaran berjalan, maka bantuan program tahun
berikutnya akan ditinjau kembali.
2) Sanksi dikenakan kepada kelompok penerima
berupa penghentian bantuan, apabila terbukti
melakukan penyimpangan terhadap penggunaan
dana PNPM Mandiri Pariwisata dan kelalaian
menyampaikan laporan pelaksanaan.
b. Sanksi lainnya dapat dikenakan kepada individu,
kelompok, dan lembaga yang terindikasi melakukan
penyimpangan pelaksanaan PNPM Mandiri Pariwisata
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

22
 BAB IV
PENUTUP

Petunjuk Teknis Operasional Pelaksanaan PNPM Mandiri

Pariwisata menjadi pegangan bagi seluruh pelaku PNPM
Mandiri Pariwisata dan para pemangku kepentingan lainnya
sehingga tujuan PNPM Mandiri Pariwisata dapat tercapai dan
pelaksanaannya berjalan secara efektif dan efisien.

23
 LAMPIRAN

24
Lampiran 1: Kerangka Acuan Pemilihan Fasilitator

KERANGKA ACUAN PEMILIHAN FASILITATOR

PNPM MANDIRI PARIWISATA

Kebutuhan pendampingan merupakan hal mutlak yang menjadi prasyarat dalam pelaksanaan
kegiatan PNPM Mandiri Pariwisata. Untuk dapat memenuhi prasyarat tersebut diperlukan
tenaga fasilitator pada tingkat desa di lokasi kegiatan PNPM Mandiri Pariwisata. Fasilitator
memegang peranan yang sangat penting untuk menjalankan kegiatan PNPM Mandiri
Pariwisata ini, supaya sukses.

Untuk mendapatkan fasilitator desa yang berkualitas dan bertanggung jawab dalam kegiatan
PNPM Mandiri Pariwisata perlu memperhatikan langkah-langkah sebagai berikut:

1. Tim Teknis Dinas Kebudayaan dan Pariwisata atau SKPD yang membidangi pariwisata
di Kabupaten/Kota melakukan seleksi terhadap calon fasilitator dengan memperhatikan
hal-hal sebagai berikut:
a. Setiap 1 (satu) orang calon yang dikehendaki dipilih dari 3 orang dengan
disertakan daftar riwayat hidup masing-masing calon. Mekanisme pengadaan
calon diserahkan kepada Tim Teknis Kabupaten/Kota.
b. Calon yang bersangkutan diutamakan berdomisili di lokasi desa wisata atau
sekitarnya di mana kegiatan PNPM Mandiri Pariwisata akan dilaksanakan.
2. Tim Teknis dari Dinas Kebudayaan dan Pariwisata atau SKPD yang membidangi
pariwisata di Kabupaten/Kota melakukan wawancara terhadap calon tenaga
fasilitator/pendamping. Kriteria yang berkaitan dengan kompetensi dan persyaratan
menjadi bagian dari wawancara dan penilaian.
3. Hasil rekrutmen diusulkan oleh Tim Teknis kepada Kepala Dinas Kebudayaan dan
Pariwisata atau SKPD yang membidangi pariwisata kemudian diinformasikan kepada
Konsultan Manajemen.
4. Tenaga fasilitator PNPM Mandiri Pariwisata yang bertugas mendampingi kelompok
masyarakat di desa wisata akan diberikan honorarium sebesar Rp.1.500.000,-
(termasuk pajak penghasilan) per bulan selama 6 bulan terhitung sejak masa kontrak
diberlakukan.

Fasilitator di tingkat desa memiliki peran dan tanggung jawab sebagai berikut:

1. Melakukan sosialisasi program PNPM Mandiri Pariwisata kepada pemangku

kepentingan (masyarakat desa, aparatur desa/kelurahan/kampung, aparatur
kecamatan/distrik) di desa/kelurahan/kampung tempat fasilitator tersebut bertugas.
2. Menyiapkan gambaran/deskripsi tentang kondisi desa/kelurahan/kampung yang
menjadi lokasi sasaran melalui kegiatan orientasi lapangan.
3. Identifikasi kegiatan PNPM Mandiri lainnya yang sudah berjalan di
desa/kelurahan/kampung tersebut atau di tingkat kecamatan.

25
 4. Mendampingi pelaksanaan kegiatan PNPM Mandiri Pariwisata di tingkat
desa/kelurahan/kampung sebagaimana tertuang dalam Petunjuk Teknis Operasional
(PTO) Pelaksanaan PNPM Mandiri Pariwisata.
5. Mendampingi proses pembahasan RUK di dalam kelompok penerima bantuan desa
wisata agar berjalan sesuai dengan prinsip-prinsip partisipatif, transparansi dan
akuntabilitas.
6. Mendampingi kelompok penerima PNPM Mandiri Pariwisata merumuskan RUK sesuai
dengan kebutuhan pengajuan dana bantuan desa wisata. Usulan kegiatan dimaksud
sesuai dengan format/formulir dalam PTO Pelaksanaan PNPM Mandiri Pariwisata.
7. Melakukan monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan yang dilakukan oleh kelompok
penerima PNPM Mandiri Pariwisata.
8. Melaporkan sistim informasi manajemen sesuai dengan format yang telah disediakan
oleh konsultan manajemen secara reguler.
9. Melakukan komunikasi dan koordinasi dengan Tim Teknis di tingkat Kabupaten/Kota
dalam kaitannya dengan pelaporan, penyelesaian masalah maupun fungsi-fungsi
koordinatif.
10. Melakukan komunikasi dan kerjasama dengan fasilitator PNPM lain (misal fasilitator dari
PNPM Perkotaan, PNPM Pedesaan, PUAP, dll) yang bertujuan untuk meningkatkan
kapasitas maupun hal lain terkait kepentingan Lembaga Keswadayaan Masyarakat
(LKM/TPK/BKM) yang menjadi dampingannya.
11. Melakukan komunikasi dengan Konsultan Manajemen dan melaporkan kemajuan serta
kendala di lapangan kepada Konsultan Manajemen.
12. Bersama dengan Tim Teknis dan kelompok penerima PNPM Mandiri Pariwisata
menyusun laporan pertanggungjawaban pelaksanaan PNPM Mandiri Pariwisata.

Persyaratan tenaga fasilitator yang dibutuhkan:

1. Diutamakan bukan PNS/TNI/POLRI/Perangkat Desa

2. Pendidikan formal minimal SMU atau sederajat
3. Diutamakan mampu menggunakan komputer dan mengoperasikan Ms Office (word,
excel dan power point) serta mampu menggunakan internet untuk kepentingan
pengiriman email maupun mengunduh dokumen dalam email ataupun website.
4. Memiliki pengalaman yang cukup terkait dengan kegiatan yang akan dilaksanakan oleh
masyarakat sasaran desa wisata melalui PNPM Mandiri Pariwisata.
5. Pengalaman bekerja dimaksud adalah pengalaman bekerja dalam lingkup
pemberdayaan masyarakat atau terkait kegiatan sosial lainnya.
6. Memiliki keingintahuan dan komitmen yang tinggi.
7. Dapat berkomunikasi dengan baik dengan perangkat desa/kelurahan/kampung,
LKM/TPK/BKM, Kelompok Keswadayaan Masyarakat, masyarakat umum, maupun tim
Konsultan Manajemen.
8. Bersedia bekerja dengan tenggat waktu yang ketat.
9. Bersedia mengikuti pelatihan.
10. Bersedia menyusun laporan.

26
Lampiran 2: Sampul Proposal Bantuan Desa Wisata 2013

PROPOSAL
BANTUAN DESA WISATA

Desa/Kelurahan/Kampung : ……………………………

Kecamatan/Distrik : ……………………………

Kabupaten/Kota : ……………………………

Provinsi : ……………………………

Pagu Anggaran : ……………………………

TAHUN 2013

27
 Lampiran 3: Contoh Kata Pengantar

KATA PENGANTAR

Puji Syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas limpahan
Rahmat-Nya, kami dapat menyusun Proposal Rencana Usulan Kegiatan PNPM Mandiri
Pariwisata Tahun 2013. Kami mengucapkan terimakasih kepada Pemerintah Republik
Indonesia, melalui Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif, karena telah memberikan
perhatian yang sangat besar dan kesempatan kepada kami untuk menyusun proposal ini.
Semoga dengan perhatian dan dukungan ini, kepariwisataan di desa/kelurahan/kampung kami
dapat berkembang dan memberikan manfaat bagi peningkatan kesejahteraan masyarakat.

Kami menyadari sepenuhnya bahwa dalam penulisan proposal ini masih banyak
kekurangan dan jauh dari kesempurnaan. Hal ini tentu saja salah satunya disebabkan
keterbatasan kemampuan dan wawasan yang ada pada kami di dalam mengaplikasikannya ke
dalam bentuk tulisan. Maka untuk itu kami memohon ma’af yang sebesar-besarnya.

Tak lupa kami menyampaikan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya
kepada Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kabupaten/Kota ..................... , Dinas Kebudayaan
dan Pariwisata Provinsi ........................ serta semua pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu
persatu, yang telah memberikan dukungan demi tersusunnya proposal ini.

Semoga apa yang telah kita kerjakan menjadi suatu kebaikan dan bermanfaat bagi
kami serta masyarakat pada umumnya.

......................, ….................. 2013

(ttd & stempel)

Nama Ketua LKM/TPK/BKM : ............................

28
Lampiran 4: Daftar Isi Proposal Bantuan Desa Wisata

DAFTAR ISI

hal

Sampul …………………………………………………………………………….……….. …...

Kata Pengantar ………………………………………………………………………….... …...

Daftar Isi ………………………………………………………………………………….... …...

Formulir Hasil Orientasi Lapangan ……………………………………………………. …...

Profil Desa …………………………………………………………………………………. …...

Formulir Berita Acara Pembentukan LKM/TPK/BKM …………………………………. …...

SK Pembentukan LKM/TPK/BKM ……………………………………………………….. …...

Berita Acara Musyawarah Perubahan Struktur Organisasi LKM/TPK/BKM ………. …...

SK Perubahan Struktur Organisasi LKM/TPK/BKM …………………………………. …...

Berita Acara Penetapan Kelompok Sasaran Penerima Manfaat Bantuan Desa

Wisata ……………………………………………………………………………………… …...

Formulir Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Kelompok ……………………………… …...

Berita Acara Penetapan Prioritas Kegiatan …………………………………………… …...

RPJM Desa/Kelurahan/Kampung ………………………………………………………. …...

Foto Potensi Desa Wisata, Sosialisasi dan Musyawarah/Rembug Warga ……… …...

Fotocopy KTP/ Surat Keterangan Domisili anggota kelompok sasaran penerima

bantuan desa wisata ……………………………………………………………………….

29
 Lampiran 5: Formulir Hasil Orientasi Lapangan

FORMULIR HASIL ORIENTASI LAPANGAN

INFORMASI UMUM DESKRIPSI

1. Nama
Desa/Kelurahan/Kampung,
Kecamatan/Distrik,
Kabupaten/Kota,
Provinsi

2. Kategori Desa *) a. Desa Wisata

b. Desa di Sekitar Daya Tarik Wisata / Berbasis Industri

Kreatif

c. Desa Pendukung Usaha Pariwisata / Kemitraan

dengan Usaha Pariwisata

A. DAYA TARIK ALAM

1. Daya tarik utama

2. Daya tarik pendukung

B. DAYA TARIK BUDAYA

1. Daya tarik utama

2. Daya tarik pendukung

30
 INFORMASI UMUM DESKRIPSI

C. DAYA TARIK BUATAN

1. Daya tarik utama

2. Daya tarik pendukung

D. AKSESIBILITAS

1. Cara pencapaian menuju

desa/kelurahan/kampung
dari kota/pusat pelayanan
terdekat

2. Kualitas jalan menuju

desa/kelurahan/kampung

3. Kualitas jalan di dalam

desa/kelurahan/kampung

4. Ketersediaan moda
transportasi

5. Waktu tempuh

6. Ketersediaan rambu-rambu /
petunjuk arah

7. Ketersediaan BPW (Biro

Perjalanan Wisata) yang
telah menjual paket wisata
ke desa/kelurahan/kampung
tersebut.

31
 INFORMASI UMUM DESKRIPSI

E. SARANA DAN PRASARANA

1. Penginapan/homestay

2. Warung makan

3. Kamar mandi dan WC

4. Air bersih

5. Listrik

6. Tempat parkir

7. Tempat sampah

8. Toko Cinderamata

9. Jaringan Telepon

10. Bank dan money changer

11. Kantor pos

12. Panggung hiburan

13. Fasilitas pendukung yang

lain

32
 INFORMASI UMUM DESKRIPSI

F. ASPEK PASAR

Besarnya jumlah wisatawan

yang berkunjung:
- lokal/nusantara
- mancanegara

G. INVESTASI

1. Investasi/partisipasi
masyarakat yang telah ada

2. Para pihak yang berperan

dalam investasi

3. Para pihak yang berkaitan

dengan struktur bagi hasil
dalam pengelolaan

H. KELEMBAGAAN DAN SDM

BIDANG PARIWISATA

1. Pengelolaan desa wisata

2. Ketersediaan struktur
lembaga pengelola

3. ketersediaan pemandu
wisata

4. Pelibatan masyarakat sekitar

I. PERMASALAHAN

1. Permasalahan mendasar
yang perlu diperhatikan dan
perlu segera ditangani

2. Permasalahan jangka
panjang yang mungkin
muncul

33
 Lampiran 6: Profil Desa

PROFIL DESA WISATA

Desa/Kelurahan/Kampung : ....................................
Kecamatan/Distrik : ....................................
Kabupaten/Kota : ....................................
Provinsi : ....................................
Contact Person & Hp : ....................................

1. Demografi dan jumlah penduduk miskin

• Jumlah Penduduk : ...................... orang
• Jumlah Kepala Keluarga : ...................... KK
• Jumlah Warga Miskin : ...................... orang
• Mata pencaharian masyarakat :
a. ................................. (...... orang)
b. .................................... (...... orang)
c. .................................. dst

2. Potensi pariwisata
• Daya Tarik Wisata : ……………………
• Seni Budaya : ……………………
• Lainnya : ……………………
• Jumlah kunjungan per tahun
Wisatawan nusantara : ………….. orang
Wisatawan mancanegara : ………….. orang

3. Jumlah usaha terkait dengan pariwisata yang dikembangkan masyarakat

• Hotel/ Penginapan/ homestay : .................
• Transportasi/ angkutan : .................
• Rumah Makan/ warung makan : .................
• Kios Cinderamata : .................
• Industri kecil kerajinan : .................
(kulit/kayu/logam/anyaman/gerabah/
keramik/kain/tenun/makanan/souvenir)
• Lainnya : .................

4. Klaster Desa (lingkari pilih salah satu yang sesuai):

a. Desa Wisata
b. Desa di Sekitar Daya Tarik Wisata / Berbasis Industri Kreatif
c. Desa Pendukung Usaha Pariwisata / Kemitraan dengan Usaha Pariwisata

34
5. Sarana dan prasarana pendukung kepariwisataan di Desa/Kelurahan/Kampung
• …………………..
• …………………..
• …………………..
• …………………..
• dst

6. Program apa saja yang telah dilaksanakan dalam rangka pengembangan pariwisata di desa wisata
baik oleh pemerintah, pihak swasta maupun swadaya masyarakat?
• …………………….
• …………………….
• …………………….
• …………………….
• dst

7. Kendala dan permasalahan dalam pengembangan desa wisata

• …………………….
• …………………….
• …………………….
• …………………….
• dst

8. Foto potensi dan kegiatan kepariwisataan di desa wisata harap dilampirkan

35
 Lampiran 7: Formulir Berita Acara Hasil Musyawarah Pembentukan
LKM/TPK/BKM

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH PEMBENTUKAN LKM/TPK/BKM

Desa/Kelurahan/Kampung : ....................................
Kecamatan/Distrik : ....................................
Kabupaten /Kota : ....................................
Provinsi : ....................................

Sesuai hasil musyawarah pembentukan Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) / Tim

Pengelola Kegiatan (TPK) / Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) yang telah dilaksanakan
pada tanggal........................................................ bulan............................... tahun dua ribu
tigabelas bertempat di................................................................ telah disepakati lembaga yang
akan mengelola kegiatan PNPM Mandiri Pariwisata adalah sebagai berikut:
Nama LKM/TPK/BKM : ................................

Susunan Kepengurusan

1. Ketua : ........................
2. Sekretaris : ........................
3. Bendahara : ........................
4. Anggota : ........................

Musyawarah pembentukan LKM/TPK/BKM dihadiri oleh para pemangku kepentingan di

desa/kelurahan/kampung yang difasilitasi oleh Fasilitator dan Tim Teknis Kabupaten/Kota.
Demikian kesepakatan ini dibuat untuk dijalankan sepenuhnya dengan penuh tanggung jawab.

………………..……….,……………….……..…….2013

Pihak-pihak yang membuat kesepakatan :

1………nama.....……….….….( tanda tangan )

2……………………………..….( )

3………………………….….....( )

4…………………….…………. dst

36
Lampiran 8: Contoh SK Pembentukan LKM/TPK/BKM

DESA/KELURAHAN/KAMPUNG .............

Alamat:........................ TELP. ..................... FAX......................

KEPUTUSAN
KEPALA DESA/KELURAHAN/KAMPUNG ……………………….

NOMOR :

TENTANG

PEMBENTUKAN LKM/TPK/BKM

KEPALA DESA/KELURAHAN/KAMPUNG ……………………….,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mempercepat penanggulangan

kemiskinan dan perluasan kesempatan kerja melalui
pengembangan pariwisata, Kementerian Pariwisata dan
Ekonomi Kreatif melaksanakan Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri Pariwisata

b. bahwa untuk memperlancar pelaksanaan kegiatan di

desa/kelurahan/kampung penerima PNPM Mandiri
Pariwisata dipandang perlu membentuk LKM/TPK/BKM.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor:

KM.18/HM.001/MKP/2011 tentang Pedoman Program
Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri
Pariwisata

2. Keputusan Direktur Jenderal Pengembangan Destinasi

Pariwisata Nomor 29/KEP/DPDP/I/2013 tentang Tata Cara
Penyaluran Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) / Bantuan
Desa Wisata Kepada Kelompok Masyarakat Penerima
PNPM Mandiri Bidang Pariwisata Tahun Anggaran 2013

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA/KELURAHAN/KAMPUNG

…………………….. TENTANG PEMBENTUKAN LKM/TPK/BKM

KESATU : Menetapkan LKM/TPK/BKM Desa Wisata......................... dengan

susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini

37
 KEDUA : LKM/TPK/BKM merupakan pelaksana program pemberdayaan
masyarakat dan penanggulangan kemiskinan melalui PNPM
Mandiri Pariwisata

KETIGA : Jika ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan

diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

KEPALA
DESA/KELURAHAN/KAMPUNG
……………………..

……………………………….

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kabupaten/Kota;

2. Tim Teknis Kabupaten/ Kota;
3. Tim Teknis Provinsi;
4. A r s i p.

38
Lampiran 9: Berita Acara Musyawarah Perubahan Struktur Organisasi
LKM/TPK/BKM

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH

PERUBAHAN STRUKTUR ORGANISASI LKM/TPK/BKM

Desa/Kelurahan/Kampung : ....................................
Kecamatan/Distrik : ....................................
Kabupaten/Kota : ....................................
Provinsi : ....................................

Sesuai hasil musyawarah Kaji Ulang LKM/TPK/BKM yang telah dilaksanakan pada
tanggal........................................................ bulan ............................... tahun dua ribu tigabelas
bertempat di................................................................ telah disepakati adanya penambahan
unit/seksi pariwisata pada lembaga......................... yang akan mengelola kegiatan PNPM
Mandiri Pariwisata, dengan susunan sebagai berikut:
Nama LKM/TPK/BKM : ................................

Susunan Kepengurusan

1. Ketua : ........................
2. Sekretaris : ........................
3. Bendahara : .......................
4. Seksi : 1) Seksi pariwisata : .............................
2) .........................
3) ........................dst

Musyawarah kaji ulang LKM/TPK/BKM dihadiri oleh para pemangku kepentingan di

desa/kelurahan/kampung yang difasilitasi oleh Fasilitator dan Tim Teknis Kabupaten/Kota.
Demikian kesepakatan ini dibuat untuk dijalankan sepenuhnya dengan penuh tanggung jawab.

………………..……….,……………….…………..…….2013

Pihak-pihak yang membuat kesepakatan :

1………nama.....……….….….( tanda tangan )

2……………………………..….( )

3………………………….….....( )

4…………………….………..… dst

39
 Lampiran 10: SK Perubahan Struktur Organisasi LKM/TPK/BKM

DESA/ KELURAHAN /KAMPUNG .............

Alamat:........................ TELP. ..................... FAX......................

KEPUTUSAN
KEPALA DESA/ LURAH/ KAMPUNG ……………………….

NOMOR :

TENTANG

PERUBAHAN STRUKTUR ORGANISASI

LKM/TPK/BKM

KEPALA DESA/LURAH/KAMPUNG ……………………….,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mempercepat penanggulangan kemiskinan

dan perluasan kesempatan kerja melalui pengembangan
pariwisata, Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
melaksanakan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat
(PNPM) Mandiri Pariwisata;

b. bahwa untuk memperlancar pelaksanaan kegiatan di

desa/kelurahan/kampung penerima PNPM Mandiri Pariwisata
dipandang perlu untuk merubah struktur organisasi
LKM/TPK/BKM.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor:

KM.18/HM.001/MKP/2011 tentang Pedoman Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri Pariwisata

2. Keputusan Direktur Jenderal Pengembangan Destinasi

Pariwisata Nomor 29/KEP/DPDP/I/2013 tentang Tata Cara
Penyaluran Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) / Bantuan
Desa Wisata Kepada Kelompok Masyarakat Penerima PNPM
Mandiri Bidang Pariwisata Tahun Anggaran 2013

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH/KAMPUNG ……………………..

TENTANG PERUBAHAN STRUKTUR ORGANISASI LKM/TPK/BKM

KESATU : Menambah Unit/Seksi Pariwisata pada LKM/TPK/BKM

Desa/Kelurahan/Kampung .................................. dengan susunan
keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini;

KEDUA : Unit/Seksi Pariwisata LKM/TPK/BKM merupakan pelaksana PNPM

40
 Mandiri Pariwisata

KETIGA : Jika ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

KEPALA DESA
DESA/LURAH/KAMPUNG ………………..

……………………………….

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kabupaten/Kota
2. Tim Teknis Kabupaten/Kota;
3. Tim Teknis Provinsi;
4. A r s i p.

41
 Lampiran 11: Berita Acara Penetapan Kelompok Sasaran Penerima Manfaat
Bantuan Desa Wisata

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH

PENETAPAN KELOMPOK SASARAN PENERIMA MANFAAT

Desa/Kelurahan/Kampung : ....................................
Kecamatan/Distrik : ....................................
Kabupaten/Kota : ....................................
Provinsi : ....................................

Sesuai hasil kesepakatan musyawarah penentuan prioritas kegiatan yang telah dilakukan
pada tanggal........................................................ bulan................................ tahun dua ribu
tigabelas bertempat di ................................................................ telah disepakati kelompok-
kelompok penerima PNPM Mandiri Pariwisata tahun 2013 yang akan menjalankan kegiatan
yang disepakati dengan rincian kelompok sebagai berikut:

NO NAMA KELOMPOK KETERANGAN

1 ............................ Ketua : .......
Sekretaris :........
Bendahara: ......
Anggota : ......

2 dst ............................ ............................

...........................
dst

Musyawarah penetapan kelompok sasaran penerima manfaat PNPM Mandiri Pariwisata

Tahun 2013 dihadiri oleh para pemangku kepentingan di desa yang difasilitasi oleh Fasilitator
dan Tim Teknis Kabupaten/Kota.
Demikian kesepakatan ini dibuat untuk dijalankan sepenuhnya dengan penuh tanggung jawab.

………………..……….,……………….…………..…….2013

Pihak-pihak yang membuat kesepakatan :

1………nama.....……….….….( tanda tangan )

2……………………………..….( )

3………………………….….....( )

4…………………….…………. dst

42
Lampiran 12: Formulir Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Kelompok

RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) KELOMPOK

Nama Kelompok Masyarakat :

Nama Koordinator :

Desa/Kelurahan/Kampung :

Kecamatan/Distrik :

Kabupaten/Kota :

INFORMASI UMUM KELOMPOK MASYARAKAT

No Nama L/P Umur Alamat sesuai KTP*) Keahlian Yang Dimiliki

dst

*) Dilampiri dengan Fotokopi KTP/surat keterangan domisili yang masih berlaku

INFORMASI UMUM USULAN RENCANA KEGIATAN KELOMPOK

Informasi Uraian

Nama Usulan Kegiatan

Lokasi Pelaksanaan

Dasar Pertimbangan
Usulan Kegiatan
Manfaat apa yang
diperoleh masyarakat
apabila kegiatan tersebut
dilaksanakan
Potensi pariwisata apa
yang dapat dikembangkan
apabila kegiatan tersebut
dilakukan?
Desa/Kelurahan/Kampung
mana saja yang bisa turut
dikembangkan apabila
kegiatan tersebut
dijalankan?

43
 Jumlah Masyarakat miskin
yang dapat menerima
manfaat dari kegiatan yang
akan dilakukan?
Jumlah Dana yang
dibutuhkan Untuk
)
Melaksanakan kegiatan *
Jumlah Dana Swadaya
Masyarakat
Jumlah Dana dari PNPM
Mandiri Pariwisata

Demikian Rencana Usulan Kegiatan ini kami buat sebenar-benarnya.

Mengetahui/Menyetujui

Tim Teknis Kabupaten/Kota, Fasilitator Ketua Kelompok Masyarakat,

………………….……….…. …………………………. ……………………………..

Catatan:
*) Dilengkapi dengan Rincian Anggaran Biaya (RAB)

44
Lampiran 13: Formulir Berita Acara Penetapan Prioritas Kegiatan

Berita Acara Penetapan Prioritas Kegiatan PNPM Mandiri Pariwisata

Tahun 2013

Nama LKM/TPK/BKM :

Desa/Kelurahan/Kampung :

Kecamatan/Distrik :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

Sesuai hasil kesepakatan rapat penentuan prioritas kegiatan yang telah dilakukan pada

tanggal...................................................... bulan................................ tahun dua ribu tigabelas

bertempat di ................................................................ maka dari daftar kegiatan yang

diusulkan oleh masyarakat disepakati beberapa prioritas usulan yang akan didanai dengan

Bantuan Desa Wisata PNPM Mandiri Pariwisata. Prioritas tersebut telah dipilih melalui forum

rembug warga yang difasilitasi oleh LKM/TPK/BKM dengan dihadiri oleh para pemangku

kepentingan di desa/kelurahan/kampung. Usulan prioritas kegiatan tersebut akan dilaksanakan

dengan sebaik-baiknya sesuai dengan ketentuan PNPM Mandiri Pariwisata. Usulan prioritas

kegiatan yang disepakati tersebut adalah :

Usulan
Anggaran Swadaya
No Nama Kelompok Kegiatan Keterangan
PNPM Mandiri Masyarakat
Pariwisata
1

3 Dst

45
 Demikian kesepakatan ini diambil untuk dijalankan sepenuhnya dengan penuh tanggung

jawab.

………………..……….,……………….…………..…….2013

Pihak-pihak yang membuat kesepakatan :

1………nama.....……….….…..( tanda tangan )

2……………………………..….( )

3………………………….….....( )

4………………………………. dst

46
Lampiran 14: Contoh Format Rencana Program Jangka Menengah (RPJM)
Desa/Kelurahan/Kampung

PROGRAM JANGKA MENENGAH PEMBANGUNAN PARIWISATA

DESA PNPM MANDIRI PARIWISATA

DESA/KELURAHAN /KAMPUNG : ……………………………….

KECAMATAN /DISTRIK : ……………………………….
KABUPATEN /KOTA : ……………………………….
PROVINSI : ……………………………….

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Proses Penyusunan

BAB II PROFIL KEPARIWISATAAN DESA/KELURAHAN/KAMPUNG

A. Profil Umum Desa/Kelurahan/Kampung
B. Potensi Wisata
B.1. Daya Tarik Wisata Alam
B.2. Daya Tarik Wisata Budaya dan Kerajinan
B.3. Dukungan Terhadap Desa Wisata Lain
B.4. Dukungan Terhadap Industri Pariwisata
C. Sarana Prasarana Kepariwisataan
D. Kegiatan Perekonomian Masyarakat di Bidang Pariwisata
BAB III PROFIL LKM/TPK/BKM

A. Profil Singkat LKM/TPK/BKM

B. Struktur Organisasi LKM/TPK/BKM
BAB IV VISI DAN MISI DESA/KELURAHAN/KAMPUNG

BAB V IDENTIFIKASI MASALAH PARIWISATA

A. Masalah
B. Penyebab
BAB VI ANALISIS POTENSI PARIWISATA DALAM PENYELESAIAN PERMASALAHAN

PARIWISATA

47
 BAB VII MATRIKS PERSOALAN KEMISKINAN DAN PENENTUAN PRIORITAS

KEGIATAN

Kajian Analisis Prioritas

Jlm warga Simpul Masalah

Kemendesakan
miskin Dampak
(apabila masalah
yang (apabila masalah
tersebut (berapa Prioritas
No bergerak di Persoalan tersebut tidak
dipecahkan, banyak warga Penyelesaian
bidang dipecahkan Jml
maka ada miskin yang
usaha maka akan
beberapa terkena
pariwisata menyebabkan
masalah lain dampak
masalah lain
yang masalah)
yang gawat )
terpecahkan)

1 2 3 4 5 6 7 8

BAB VIII RENCANA JANGKA MENENGAH PROGRAM PEMBANGUNAN PARIWISATA

Penerima
Manfaat Perkiraan Penanggung Sumber
No Program Lokasi Pelaksana Waktu
Biaya Jawab Daya
L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

48
BAB IX PRIORITAS PROGRAM

Jumlah Penerima
Sumber Dana
Manfaat
Rincian Penanggung
No Program 2011
Kegiatan Jawab PNPM
Sumber Tidak
Mandiri Swadaya Langsung
Lain langsung
Pariwisata

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

BAB X PENUTUP

Daftar Lampiran :

1. Hasil pendataan penduduk miskin terbaru.

2. Daftar nama dan anggota kelompok yang telah dibentuk.

49
 Lampiran 15: Sampul Dokumen Pencairan

PNPM MANDIRI PARIWISATA

TAHUN 2013

Desa/Kelurahan/Kampung : ……………………………

Kecamatan/Distrik : ……………………………

Kabupaten/Kota : ……………………………

Provinsi : ……………………………

Pagu Anggaran : ……………………………

50
Lampiran 16: Daftar Isi berkas pencairan

DAFTAR ISI

hal

Sampul …………………………………………………………………………….……….. …...

Daftar Isi ………………………………………………………………………………….... …...

Lembar Pemeriksaan Kelengkapan Persyaratan Pencairan ………………………. …...

Rekapitulasi Rencana Usulan Kegiatan (RUK) ……………………………………… …...

Rincian Anggaran Biaya (RAB) ………………………………………………………... …...

Surat Perjanjian Kerjasama ……………………………………………………………… …...

Kuitansi …………………………………………………………………………………….. …...

Fotocopy buku rekening Bank …………………………………………………………. …...

Surat Keterangan Rekening Aktif dari Bank penerbit rekening

LKM/TPK/BKM …………………………………………………………………………….. …...

Surat Keputusan Penetapan Kelompok Sasaran Penerima PNPM Mandiri Pariwisata

oleh Tim Teknis atau pejabat yang berwenang ……………………………………….. …...

51
 Lampiran 17: Lembar Pemeriksaan Kelengkapan Persyaratan Pencairan

LEMBAR PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN PERSYARATAN PENCAIRAN
BANTUAN DESA WISATA

Desa /Kelurahan/Kampung : ……………………………..

Kecamatan/Distrik : ……………………………..
Kabupaten/Kota : ……………………………..
Provinsi : ……………………………..

Pemeriksaan Isi Dokumen

Pencairan PENJELASAN
No. Uraian ADA dan
TIDAK
REKOMENDASI
Layak Kurang Salah ADA
1 Sampul
2 Kata Pengantar
3 Daftar Isi
4 RPJM Desa/Kelurahan/Kampung
Berita Acara Penetapan Prioritas
5
Kegiatan
6 RUK yang disahkan
7 Rekapitulasi RUK
8 Surat Perjanjian Kerjasama
9 Kuitansi
10 Fotocopy Buku Rekening LKM
Surat Rekomendasi dari Bank
11
Penerbit Rekening LKM
Surat Keputusan Tim Teknis/Kepala
12
Dinas/Pejabat

- Foto Desa Wisata

13
- Foto Sosialisasi dan Musyawarah
(1 keping CD)

14 Absensi Musyawarah

Kesimpulan Pemeriksaan: Bahwa dokumen tersebut telah :

A. MEMENUHI SYARAT
B. BELUM MEMENUHI SYARAT

Diperiksa di…………………………, tanggal ...........................................

Diperiksa Oleh

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Fasilitator
2 LKM/TPK/BKM
3 Tim Teknis Kab./Kota

52
Lampiran 18: Format Rekapitulasi Rencana Usulan Kegiatan Kelompok

LKM/TPK/BKM : …………………………..

Desa/Kelurahan/Kampung : …………………………..

Kecamatan/Distrik : …………………………..

Kabupaten/Kota : …………………………..

Provinsi : …………………………..

REKAPITULASI RENCANA USULAN KEGIATAN KELOMPOK

No. Kegiatan Jumlah Biaya

(Rupiah)
1 2 3
1.
2.
3.
Dst.
Jumlah *)

……..………,……………….……... 2013

Mengetahui/Menyetujui,

Tim Teknis Kabupaten/Kota, Fasilitator Ketua LKM/TPK/BKM,

…………………………….…. …………………………. ……………………………

Pejabat Pembuat Komitmen

Pada Kegiatan Peningkatan
PNPM Mandiri Bidang Pariwisata

ANDY WIDYANTA, SST. Par.

NIP. 19840618 200902 1 006

Catatan:
*) Sesuai dengan anggaran PNPM Mandiri Pariwisata

53
 Lampiran 19: Contoh Format Rincian Anggaran Biaya (RAB)

Rincian Anggaran Biaya (RAB)

LKM/TPK/BKM : …………………………..

Desa/Kelurahan/Kampung : …………………………..

Kecamatan/Distrik : …………………………..

Kabupaten/Kota : …………………………..

Provinsi : …………………………..

Perhitungan
Uraian (Kegiatan/Rincian Volume
No. Harga
Barang) Jumlah
Banyak Satuan Satuan
(Rp.)
barang (buah/rim/dll) (Rp.)

1.

2.

JUMLAH

..................................., ..................................2013

.................................................
.................................................

54
Lampiran 20: Format Surat Perjanjian Kerjasama (Copy 1)

KEMENTERIAN PARIWISATA DAN EKONOMI KREATIF

DIREKTORAT JENDERAL PENGEMBANGAN DESTINASI PARIWISATA
JL. MEDAN MERDEKA BARAT NO. 17 TEL. (021) FAX. (021)
JAKARTA 10110 3838265-68 (HUNTING) 3860934

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Nomor :

Pada hari ini,……..…..……… tanggal………………..…………..……. bulan……….……….…

tahun dua ribu tigabelas, bertempat di Kantor Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
Jalan Medan Merdeka Barat No. 17 Jakarta, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Andy Widyanta, SST.Par.

NIP : 19840618 200902 1 006
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Peningkatan PNPM Mandiri Bidang Pariwisata
Alamat : Jl. Medan Merdeka Barat No. 17 Jakarta 10110

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Menteri Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Nomor:
KM.137/KP.110/MPEK/2012 tanggal 19 Desember 2012, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2. Nama : ………………….........
Jabatan : Ketua LKM/TPK/BKM……………………………..

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama LKM/TPK/BKM………..………………… yang
berkedudukan di Desa/Kelurahan/Kampung ………..………………………………..
Kecamatan/Distrik …….……………..…………, Kabupaten/Kota …….…………………. yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama yang mengikat dan
berakibat hukum bagi kedua belah pihak untuk melaksanakan pemanfaatan dana bantuan
sosial kepada kelompok masyarakat di desa wisata, dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
DASAR PELAKSANAAN

1. Keputusan Presiden RI Nomor 42 Tahun 2002 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran

Pendapatan dan Belanja Negara sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Presiden RI
Nomor 72 Tahun 2004;

55
 2. Peraturan Presiden Nomor 70 tahun 2012 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan
Presiden Nomor 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah ;
3. Peraturan Menteri Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Nomor PM.07/HK.001/MPEK/2012
tanggal 27 Januari 2012 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pariwisata dan
Ekonomi Kreatif;
4. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 134/PMK.06/2005 tentang Pedoman Pembayaran
Dalam Pelaksanaan APBN;
5. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 40/PMK.05/2009 tentang Sistem Akuntansi Hibah;
6. Surat Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Tahun Anggaran 2013 Nomor
040.05.1.902693/2013, tanggal 5 Desember 2012;
7. Keputusan Menteri Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Nomor KM.137/KP.110/MPEK/2012
tentang Penunjukan Pejabat Pelaksana Anggaran Tahun 2013 Pada Kantor Kementerian
Pariwisata dan Ekonomi Kreatif;
8. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor: KM.18/HM.001/MKP/2011 tentang
Pedoman Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri Pariwisata;
9. Peraturan Menteri Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Nomor PM.20/OT.001/M.PEK/2012
tanggal 7 Februari 2012 tentang Penyesuaian Nomenklatur Pada Peraturan Menteri
Kebudayaan dan Pariwisata;
10. Keputusan Direktur Jenderal Pengembangan Destinasi Pariwisata Nomor:
02/KEP/DPDP/I/2013 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan Administrasi Keuangan pada
Kegiatan di Lingkungan Direktorat Jenderal Pengembangan Destinasi Pariwisata Tahun
Anggaran 2013;

Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN

PIHAK PERTAMA memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah setuju
untuk menerima dan memanfaatkan Bantuan Langsung Masyarakat/Bantuan Desa Wisata
dalam bentuk dana bantuan sosial kepada kelompok masyarakat di desa/kelurahan/kampung
sasaran tersebut sesuai dengan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) sebagaimana terlampir.

Pasal 3
SUMBER DAN JUMLAH DANA

Sumber dan jumlah dana bantuan sosial kepada kelompok masyarakat di desa wisata yang
diterima oleh PIHAK KEDUA adalah :

1. Sumber dana sebagaimana tertuang dalam Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA)
Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Nomor: 040.05.1.902693/2013 Tanggal
5 Desember 2012.
2. Jumlah dana yang disepakati kedua belah pihak sebesar Rp. …………………….
(terbilang……………….……………………………..)

56
 Pasal 4
PEMBAYARAN

Pembayaran Dana Bantuan Sosial kepada Kelompok Masyarakat di Desa Wisata dimaksud
pada Pasal 3 ayat (2) Surat Perjanjian Kerjasama ini akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA setelah perjanjian kerjasama ini ditandatangani, dilaksanakan melalui
Pejabat Penerbit Surat Perintah Membayar (SPM) kepada Kantor Pelayanan Perbendaharaan
Negara Jakarta IV, dengan cara pembayaran langsung ke rekening kelompok masyarakat di
desa wisata Desa/Kelurahan/Kampung …............................…… Kecamatan/Distrik
….............…................ Kabupaten/Kota ..…….....................….. pada Bank ……….............……
No. Rek : .....……..............…………………

Pasal 5
SANKSI

Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pemanfataan dana bantuan sosial kepada
kelompok masyarakat di desa/kelurahan/kampung sasaran sesuai dengan Pasal 2, maka
PIHAK PERTAMA berhak secara sepihak menghentikan bantuan sosial tahun berikutnya yang
diterima PIHAK KEDUA.

Pasal 6
PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sehubungan
dengan surat perjanjian kerjasama ini, maka akan diselesaikan secara musyawarah untuk
memperoleh mufakat.
2. Apabila dengan cara musyawarah belum dapat dicapai suatu penyelesaian, maka kedua
belah pihak menyerahkan perselisihan ini kepada Pengadilan Negeri, sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
3. Keputusan Pengadilan Negeri yang telah mempunyai kekuatan hukum adalah mengikat
kedua belah pihak.

Pasal 7
FORCE MAJEURE

Jika timbul keadaan memaksa (force majeure) yaitu hal-hal yang diluar kekuasaan PIHAK
KEDUA sehingga tertundanya pelaksanaan kegiatan, maka PIHAK KEDUA harus
memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA.

57
 Pasal 8
PENUTUP

Segala sesuatu yang belum diatur dalam perjanjian ini dan dipandang perlu oleh kedua pihak,
serta perubahan-perubahan akan diatur dalam Perjanjian Tambahan atau Addendum yang
merupakan bagian yang mengikat dan tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Jakarta,.........………..............… 2013

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA

KETUA LKM/TPK/BKM, PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PADA KEGIATAN PENINGKATAN PNPM
MANDIRI BIDANG PARIWISATA

Materai

Rp.6000,-

ANDY WIDYANTA, SST. Par.

…………………………………………. NIP. 19840618 200902 1 006

58
Lampiran 21: Format Surat Perjanjian Kerjasama (Copy 2)

KEMENTERIAN PARIWISATA DAN EKONOMI KREATIF

DIREKTORAT JENDERAL PENGEMBANGAN DESTINASI PARIWISATA
JL. MEDAN MERDEKA BARAT NO. 17 TEL. (021) FAX. (021)
JAKARTA 10110 3838265-68 (HUNTING) 3860934

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Nomor :

Pada hari ini,……..…..……… tanggal………………..…………..……. bulan……….……….…

tahun dua ribu tigabelas, bertempat di Kantor Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
Jalan Medan Merdeka Barat No. 17 Jakarta, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

3. Nama : Andy Widyanta, SST.Par.

NIP : 19840618 200902 1 006
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Peningkatan PNPM Mandiri Bidang Pariwisata
Alamat : Jl. Medan Merdeka Barat No. 17 Jakarta 10110

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Menteri Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Nomor:
KM.137/KP.110/MPEK/2012 tanggal 19 Desember 2012, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

4. Nama : ………………….........
Jabatan : Ketua LKM/TPK/BKM……………………………..

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama LKM/TPK/BKM………..………………… yang
berkedudukan di Desa/Kelurahan/Kampung ………..………………………………..
Kecamatan/Distrik …….……………..…………, Kabupaten/Kota …….…………………. yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama yang mengikat dan
berakibat hukum bagi kedua belah pihak untuk melaksanakan pemanfaatan dana bantuan
sosial kepada kelompok masyarakat di desa wisata, dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
DASAR PELAKSANAAN

1. Keputusan Presiden RI Nomor 42 Tahun 2002 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran

Pendapatan dan Belanja Negara sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Presiden RI
Nomor 72 Tahun 2004;

59
 2. Peraturan Presiden Nomor 70 tahun 2012 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan
Presiden Nomor 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah ;
3. Peraturan Menteri Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Nomor PM.07/HK.001/MPEK/2012
tanggal 27 Januari 2012 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pariwisata dan
Ekonomi Kreatif;
4. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 134/PMK.06/2005 tentang Pedoman Pembayaran
Dalam Pelaksanaan APBN;
5. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 40/PMK.05/2009 tentang Sistem Akuntansi Hibah;
6. Surat Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Tahun Anggaran 2013 Nomor
040.05.1.902693/2013, tanggal 5 Desember 2012;
7. Keputusan Menteri Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Nomor KM.137/KP.110/MPEK/2012
tentang Penunjukan Pejabat Pelaksana Anggaran Tahun 2013 Pada Kantor Kementerian
Pariwisata dan Ekonomi Kreatif;
8. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor: KM.18/HM.001/MKP/2011 tentang
Pedoman Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri Pariwisata;
9. Peraturan Menteri Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Nomor PM.20/OT.001/M.PEK/2012
tanggal 7 Februari 2012 tentang Penyesuaian Nomenklatur Pada Peraturan Menteri
Kebudayaan dan Pariwisata;
10. Keputusan Direktur Jenderal Pengembangan Destinasi Pariwisata Nomor:
02/KEP/DPDP/I/2013 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan Administrasi Keuangan pada
Kegiatan di Lingkungan Direktorat Jenderal Pengembangan Destinasi Pariwisata Tahun
Anggaran 2013;

Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN

PIHAK PERTAMA memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah setuju
untuk menerima dan memanfaatkan Bantuan Langsung Masyarakat/Bantuan Desa Wisata
dalam bentuk dana bantuan sosial kepada kelompok masyarakat di desa/kelurahan/kampung
sasaran tersebut sesuai dengan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) sebagaimana terlampir.

Pasal 3
SUMBER DAN JUMLAH DANA

Sumber dan jumlah dana bantuan sosial kepada kelompok masyarakat di desa wisata yang
diterima oleh PIHAK KEDUA adalah :

1. Sumber dana sebagaimana tertuang dalam Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA)
Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Nomor: 040.05.1.902693/2013 Tanggal
5 Desember 2012.
2. Jumlah dana yang disepakati kedua belah pihak sebesar Rp. …………………….
(terbilang……………….……………………………..)

60
 Pasal 4
PEMBAYARAN

Pembayaran Dana Bantuan Sosial kepada Kelompok Masyarakat di Desa Wisata dimaksud
pada Pasal 3 ayat (2) Surat Perjanjian Kerjasama ini akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA setelah perjanjian kerjasama ini ditandatangani, dilaksanakan melalui
Pejabat Penerbit Surat Perintah Membayar (SPM) kepada Kantor Pelayanan Perbendaharaan
Negara Jakarta IV, dengan cara pembayaran langsung ke rekening kelompok masyarakat di
desa wisata Desa/Kelurahan/Kampung …............................…… Kecamatan/Distrik
….............…................ Kabupaten/Kota ..…….....................….. pada Bank ……….............……
No. Rek : .....……..............…………………

Pasal 5
SANKSI

Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pemanfataan dana bantuan sosial kepada
kelompok masyarakat di desa/kelurahan/kampung sasaran sesuai dengan Pasal 2, maka
PIHAK PERTAMA berhak secara sepihak menghentikan bantuan sosial tahun berikutnya yang
diterima PIHAK KEDUA.

Pasal 6
PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sehubungan
dengan surat perjanjian kerjasama ini, maka akan diselesaikan secara musyawarah untuk
memperoleh mufakat.
2. Apabila dengan cara musyawarah belum dapat dicapai suatu penyelesaian, maka kedua
belah pihak menyerahkan perselisihan ini kepada Pengadilan Negeri, sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
3. Keputusan Pengadilan Negeri yang telah mempunyai kekuatan hukum adalah mengikat
kedua belah pihak.

Pasal 7
FORCE MAJEURE

Jika timbul keadaan memaksa (force majeure) yaitu hal-hal yang diluar kekuasaan PIHAK
KEDUA sehingga tertundanya pelaksanaan kegiatan, maka PIHAK KEDUA harus
memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA.

61
 Pasal 8
PENUTUP

Segala sesuatu yang belum diatur dalam perjanjian ini dan dipandang perlu oleh kedua pihak,
serta perubahan-perubahan akan diatur dalam Perjanjian Tambahan atau Addendum yang
merupakan bagian yang mengikat dan tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Jakarta,.........………..............… 2013

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA

KETUA LKM/TPK/BKM, PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PADA KEGIATAN PENINGKATAN PNPM
MANDIRI BIDANG PARIWISATA

Materai

Rp.6000,-
ANDY WIDYANTA, SST. Par.
…………………………………………. NIP. 19840618 200902 1 006

62
Lampiran 22: Format Kuitansi

TA :
Nomor Bukti :
MAK :

KUITANSI

No. : ……….............................................………….

Telah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Pada Kegiatan Peningkatan PNPM Mandiri Bidang Pariwisata

Uang sebesar :
(terbilang)

Untuk pembayaran : Dana Bantuan Desa Wisata kepada Kelompok Masyarakat

Desa Wisata di
Desa/Kelurahan/Kampung…..……………………………………….
Kecamatan/Distrik.....…………………………………………………
Kabupaten/Kota ……….…………………………………………......
Sesuai Surat Perjanjian Kerjasama
Nomor:.................................................... tanggal…...............……

Rp. ………………………………

………………………,………………….2013

Yang menerima,
Bendahara Pengeluaran, Ketua LKM/TPK/BKM,

Materai
Rp 6.000,-

ANI WIDIYASTUTI, SE
NIP. 19860517 200802 2 001 ………………….………………….

MENGETAHUI/MENYETUJUI,

Pejabat Pembuat Komitmen

Pada Kegiatan Peningkatan
PNPM Mandiri Bidang Pariwisata

ANDY WIDYANTA, SST.Par.

NIP. 19840618 200902 1 006

63
 Lampiran 23: Contoh Surat Keterangan Rekening Aktif dari Bank

PT. BANK ...............................................

Unit / Cabang ....................

Alamat: Telp./ Fax:

SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : .....................................................................
Jabatan : ...................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nomor Rekening : .................................................................
Bank : .................................................................
Cabang/Unit : .................................................................
Nama Pemilik : .................................................................
(sesuai yang tertulis di buku rekening)
Alamat : .................................................................
.................................................................

statusnya adalah rekening AKTIF dan dapat dipergunakan untuk transaksi penarikan maupun
pengiriman.

.............................., ........................................2013

PT. BANK ..............................................................

Unit/Cabang ....................................

.........................................
.........................................

(Tandatangan, nama terang, jabatan, dan cap

basah bank)

64
Lampiran 24: Contoh SK Penetapan Kelompok Sasaran PNPM Mandiri Pariwisata

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ......................

DINAS PARIWISATA DAN KEBUDAYAAN
Alamat:........................ TELP. ..................... FAX......................

KEPUTUSAN
TIM TEKNIS DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
KABUPATEN/KOTA ………………………….

NOMOR :

TENTANG

PENETAPAN KELOMPOK SASARAN PENERIMA PNPM MANDIRI PARIWISATA

TAHUN 2013

TIM TEKNIS DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA

KABUPATEN/KOTA …………………………

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mempercepat penanggulangan

kemiskinan dan perluasan kesempatan kerja melalui
pengembangan pariwisata di desa wisata, maka di
Kabupaten/Kota ……….. dilaksanakan Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri Pariwisata;

b. bahwa untuk memperlancar pelaksanaan kegiatan PNPM

Mandiri Pariwisata dipandang perlu untuk menetapkan
kelompok-kelompok masyarakat di desa wisata sebagai
kelompok sasaran penerima PNPM Mandiri Pariwisata
Tahun 2013.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor:

KM.18/HM.001/MKP/2011 tentang Pedoman Program
Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri
Pariwisata
2. Petunjuk Teknis Operasional Pelaksanaan PNPM Mandiri
Pariwisata Tahun 2013
3. Keputusan Direktur Jenderal Pengembangan Destinasi
Pariwisata Nomor 29/KEP/DPDP/I/2013 tentang Tata Cara
Penyaluran Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) / Bantuan
Desa Wisata Kepada Kelompok Masyarakat Penerima PNPM
Mandiri Bidang Pariwisata Tahun Anggaran 2013

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN TIM TEKNIS DINAS KEBUDAYAAN DAN

PARIWISATA KABUPATEN/KOTA ………….…………. TENTANG
PENETAPAN KELOMPOK SASARAN PENERIMA PNPM MANDIRI

65
 PARIWISATA TAHUN 2013

KESATU : Menetapkan Kelompok Sasaran Penerima PNPM Mandiri Pariwisata

Tahun 2013 sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini

KEDUA : Kelompok Sasaran Penerima PNPM Mandiri Pariwisata Tahun 2013

sebagaimana disebutkan dalam diktum kesatu mempunyai tugas
sebagai berikut:
a. Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK) sesuai hasil
musyawarah / rembug warga
b. Mengajukan RUK beserta berkas pencairan sesuai Petunjuk
Teknis Operasional (PTO) PNPM Mandiri Pariwisata kepada
Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Peningkatan PNPM
Mandiri Bidang Pariwisata, Kementerian Pariwisata dan Ekonomi
Kreatif setelah diverifikasi oleh fasilitator dan tim teknis
Kabupaten/Kota…………………………………….
c. Melaksanakan kegiatan PNPM Mandiri Pariwisata sesuai RUK.
d. Membuat laporan pelaksanaan PNPM Mandiri Pariwisata sesuai
dengan PTO PNPM Mandiri Pariwisata.

KETIGA : Jika di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

TIM TEKNIS
DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
ATAU SKPD YANG MENANGANI BIDANG
PARIWISATA KABUPATEN/KOTA
……………………………….

……………………………….

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :

1. Direktur Jenderal Pengembangan Destinasi Pariwisata;
2. Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Provinsi ………………..;
3. Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kabupaten/Kota ………;
4. Tim Teknis Provinsi;
5. A r s i p.

66
LAMPIRAN : KEPUTUSAN TIM TEKNIS DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
KABUPATEN/KOTA ………………………….
NOMOR : …………………………………………………….
TANGGAL : …………………………………………………….

PENETAPAN KELOMPOK SASARAN PENERIMA PNPM MANDIRI PARIWISATA

TAHUN 2013

DESA/KELURAHAN/KAMPUNG : ...........................................................
KECAMATAN/DISTRIK : ...........................................................
KABUPATEN/KOTA : ...........................................................
PROVINSI : ...........................................................

Penerima Manfaat
Keterangan / Bidang
No. Nama Kelompok
Kegiatan
Nama Anggota Kelompok L/P

1. Ketua :
Wakil Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :
Anggota :
1. .....................................................
2. .....................................................
3. Dst.

2.
Ketua :
Wakil Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :
Anggota :
1. .....................................................
2. .....................................................
3. Dst.

......................, ..................................2013

Mengetahui Kepala Desa/Lurah/Kepala Kampung Koordinator LKM/TPK/BKM

Ketua Kelompok

........................................... ................................................

Keterangan:
L : Laki-laki
P : Perempuan

67
 Lampiran 25: Contoh Papan Informasi

PNPM MANDIRI PARIWISATA TAHUN 2013

68
 Lampiran 26: Formulir Laporan Pelaksanaan Kegiatan

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

PNPM MANDIRI PARIWISATA TAHUN 2013
DESA/KELURAHAN/KAMPUNG : ...........................................................
KECAMATAN/DISTRIK : ...........................................................
KABUPATEN/KOTA : ...........................................................
PROVINSI : ...........................................................

Penerima Manfaat
Nama Potensi Kendala / Masalah Rencana
No Uraian Biaya
kegiatan Pengembangan yang Dihadapi Tindak lanjut Nama
L P
Kelompok

Jumlah Biaya:

PNPM Mandiri Pariwisata :

Rp. ................

Swadaya Masyarakat:
Rp. .................

......................, ..................................2013

Mengetahui Kepala Desa/Lurah/Kepala Kampung Koordinator LKM/TPK/BKM Ketua Kelompok

............................................. ................................................ ..................................................

Keterangan:
L : Laki-laki (jumlah orang)
P : Perempuan (jumlah orang)
Laporan dilengkapi dengan foto pelaksanaan rembug warga, foto pelaksanaan kegiatan, serta laporan keuangan dan nota-nota belanja

69
70
Lampiran 27: Lembar Monitoring dan Evaluasi PNPM Mandiri Pariwisata

MONITORING DAN EVALUASI PNPM MANDIRI PARIWISATA TAHUN 2013

Desa/Kelurahan/Kampung : ………………………………………….
Kecamatan/Distrik : ………………………………………….
Kabupaten/Kota : ………………………………………….
Provinsi : ………………………………………….

FAKTA LAPANGAN/PENJELASAN
NO PROSES/KEGIATAN SUMBER DATA DAN INFORMASI
NARASUMBER

I LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT (Narasumber : KETUA LKM/TPK/BKM)

1 Apa saja Pengetahuan dan Informasi yang Pedoman Program Nasional Pemberdayaan
diketahui oleh LKM/TPK/BKM mengenai Masyarakat (PNPM) Mandiri Pariwisata dan
PNPM Mandiri Pariwisata? Petunjuk Teknis Operasional (PTO)
Pelaksanaan PNPM Mandiri Pariwisata

2 Kegiatan yang dilaksanakan oleh Petunjuk Teknis Operasional (PTO)

LKM/TPK/BKM terkait PNPM Mandiri Pelaksanaan PNPM Mandiri Pariwisata
Pariwisata

3 Integrasi yang terjadi dalam LKM/TPK/BKM Integrasi pada dua hal: (1) Usulan Program
dengan kehadiran PNPM Mandiri Pariwisata dan (2) Kelembagaan Masyarakat (LKM)

II PROSES PENYUSUNAN USULAN KEGIATAN (Narasumber: Ketua LKM/TPK/BKM atau Fasilitator)

1 Proses apa saja yang dilakukan dalam Petunjuk Teknis Operasional (PTO)
penyusunan Usulan Kegiatan? Jelaskan Pelaksanaan PNPM Mandiri Pariwisata
tahapannya.

2 Kendala apa saja yang dihadapi dalam proses

penyusunan Usulan Kegiatan?

3 Bagaimana proses penentuan prioritas Usulan

Kegiatan?
 III IMPLEMENTASI KEGIATAN (Narasumber: Ketua Kelompok/Fasilitator)
1 Apa saja kegiatan yang dijalankan?

2 Berapa persen dana terserap dari masing-

masing kegiatan?
3 Berapa persen dana terserap dari total
Bantuan Desa Wisata?
IV DAMPAK (Narasumber: Ketua LKM/TPK/BKM dan/atau Masing-masing Ketua Kelompok)
1 Berapa Kelompok Masyarakat yang terbentuk
dan berapa anggota seluruhnya?

2 Berapa jumlah warga miskin yang terlibat

dalam kegiatan PNPM Mandiri Pariwisata?

3 Apa Hasil dari masing-masing kegiatan yang

dilaksanakan?

4 Apa pengaruh dari masing-masing kegiatan

yang dilaksanakan?
V PERAN FASILITATOR (Narasumber: Ketua Kelompok/Ketua LKM/TPK/BKM)
1 Apa saja peran fasilitator dalam proses
kegiatan PNPM Mandiri Pariwisata?

2 Menurut Anda dari apa yang dijalankan oleh

Fasilitator, adakah yang kurang, harus
diperbaiki ataupun ditambah? Jelaskan!

VI EVALUASI
1 Kesimpulan

2 Saran dan Rekomendasi

71
 Halaman ini sengaja dikosongkan

72