Anda di halaman 1dari 3

Kepada Yth ,

Ketua IDI Cabang


Kabupaten Sukabumi
Di
Tempat

Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Praktek Anggota IDI Luar Kab. Sukabumi

Salam sejawat
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama :
NPA IDI :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat Praktek Sekarang :

Alamat Praktek sebelumnya :

Dokter : Umum / Spesialis *)

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Izin Praktek (SKIP), sebagai bahan pertimbangan
saya lampirkan berkas-berkas bersama permohonan ini :
1. Surat pengantar dari IDI asal
2. Mengisi formulir dari IDI Cab. Kab. Sukabumi
3. Salinan Kartu Tanda Anggota (KTA) dari PB IDI
4. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
5. Pas Foto 4 X 6 2 lembar
6. Melampirkan STR legalisir asli
7. Adm . Fee organisasi untuk 5 Tahun
 Untuk dokter Umum administrasi fee
Organisasi RP. 2.500.000,-
 Untuk dokter spesialis administrasi fee
Organisasi Rp. 5.400.000,-
8. Untuk dokter Luar IDI Cabang Kabupaten Sukabumi wajib berpartisipasi dalam acara IDI Kab.
Sukabumi
9. Pengurusan 3 SIP Rp. 200,000,-
10. Untuk dokter spesialis wajib membawa surat Rekomendasi / Keterangan dari Perhimpunan
masing-masing dokter spesialis
11. Surat Keterangan selesai masa adaptasi ( bagi dokter lulusan luar negeri )
12. Dimasukan kedalam Map plastic bertali warna merah

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Besar harapan saya kiranya permohonan ini dapat dikabulkan.

Sukabumi, ………………………………………………………..
Hormat Saya

………………………………………………………………………….

Catatan : rekomendasi dikeluarkan apabila persyaratan di atas telah lengkap


FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Dengan ini , saya


Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………
Tempat,tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………
Lulusan FK : Dokter : Tahun :
Spesialis : Tahun :
Jenis Praktik : Dokter Umum / Dokter Spesialis ……………………………………………………………………*)
Anggota IDI Cabang : …………………………………………………………………………………………………………………………
NPA IDI : …………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat rumah : …………………………………………………………………………………………………………………………
Mengajukan permohona untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik (SRIP), karaena saya
bermaksud untuk memohon Surat Izin Praktik Baru / Memperpanjang SIP pada sarana pelayanan
kesehatan sebagai berikut :

1. Nama Sarana Kesehatan : …………………………………………………………………………………………………………….


Alamat : ..………………………………………………………………………………………………………….
: ..………………………………………………………………………………………………………….
2. Nama Sarana Kesehatan : …………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ..………………………………………………………………………………………………………….
: ..………………………………………………………………………………………………………….
3. Nama Sarana Kesehatan : …………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ..………………………………………………………………………………………………………….
: ..………………………………………………………………………………………………………….

Saya menyatakan dengan sebenar – benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi
profesi dan atau sanksi apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2(dua) orang dokter / sejawat
sebagai saksi .
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian bantuaanya, saya
ucapkan terima kasih.
………………………………,………………………………………

SAKSI PERTAMA (komisariat wilayah )


Nama : ………………………………………………… Pemohon
NPA IDI : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
: …………………………………………………

Tanda tangan : ………………………………………………… ( ……………………………………… )


SAKSI KEDUA (sejawat terdekat dengan tempat praktek baru )
Nama : …………………………………………………
NPA IDI : ………………………………………………… Menyetujui
Alamat : ………………………………………………… Komite Rekomendasi Izin Praktek
: …………………………………………………

Tanda tangan : …………………………………………………


( …………………………………………. )

Keterangan :
Komite rekomendasi Izin praktik sesuai dengan
Komisariat wilayah masing – masing
PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini , saya :


Nama : ……………………………………………………………………………………………………
Tempat , Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………
NPA : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa pada saat ini saya tidak sedang dalam pemeriksaan Majelis Kehormatan
Etik Kedokteran ( MKEK ) dan atau tindak pidana, serta selama menjalankan praktek, akan
memenuhi hal – hal sebagai berikut :
a. Standar Profesi
b. Menjungjung tinggi Etika Kedokteran sebagaimana dalam KODEKI
c. Undang – undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh – sungguh deta pebuh tanggung
jawab berdasarkan sumpah Dokter dan tradsi luhur Kedokteran. Apabila ternyata pernyataan
saya ini tidak benar, saya bersedia Rekomendasi Izin Praktek saya di cabut .

Sukabumi, ……………………………………………
Hormat Saya

Materai
Rp. 6.000,-

………………………………………………………………
NPA IDI