BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN JANUARI 2014

Nama : Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST

NIP : 19690514 198903 2 013
Target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil volume
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 1
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II sertifikat 1
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah kegiatan 120
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan kegiatan 120
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium berupa pengambilan darah tepi 10 kegiatan 120
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat Diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah 10 kegiatan 120
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus Fisiolgis tanpa masalah 10 kegiatan 120
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Penyusunan rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 10 rencana 120
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan terhadap kien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan kegiatan 120
2 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat pada individu di keluarga kegiatan 120
3 Melakukan Konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 120
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis klien/pasien 120
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 klien/pasien 60
2 Rujukan asuhan kebidanan
3 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 rujukan 10
I Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah laporan 10
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 1
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota kali 1
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota Tahun 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 PEROLEHAN SERTIFIKAT APN TAHU 1
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun Penghargaan

1407

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN FEBRUARI 2014

Nama : Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST

NIP : 19690514 198903 2 013
 target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II sertifikat 0
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah kegiatan 120
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan kegiatan 120
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium berupa pengambilan darah tepi 10 kegiatan 120
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat Diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah 10 kegiatan 120
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus Fisiolgis tanpa masalah 10 kegiatan 120
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Penyusunan rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 10 rencana 120
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan terhadap kien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan kegiatan 120
2 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat pada individu di keluarga kegiatan 120
3 Melakukan Konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 120
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis klien/pasien 120
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 klien/pasien 60
I Rujukan asuhan kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 rujukan 10
J Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah laporan 10
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 1

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota kali 1
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota Tahun 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun Penghargaan

1404

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN MARET 2014

Nama : Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST

NIP : 19690514 198903 2 013
target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II sertifikat 0
 II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah kegiatan 120
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan kegiatan 120
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium berupa pengambilan darah tepi 10 kegiatan 120
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat Diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah 10 kegiatan 120
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus Fisiolgis tanpa masalah 10 kegiatan 120
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Penyusunan rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 10 rencana 120
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan terhadap kien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan kegiatan 120
2 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat pada individu di keluarga kegiatan 120
3 Melakukan Konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 120
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis klien/pasien 120
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 klien/pasien 60
I Rujukan asuhan kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 rujukan 10
J Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah laporan 10
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 1

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota kali 1
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota Tahun 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun Penghargaan

1404

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN APRIL 2014

Nama : Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST

NIP : 19690514 198903 2 013
target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II sertifikat 0
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
B Pengkajian kepada klien/pasien
 1 melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah kegiatan 120
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan kegiatan 120
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium berupa pengambilan darah tepi 10 kegiatan 120
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat Diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah 10 kegiatan 120
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus Fisiolgis tanpa masalah 10 kegiatan 120
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Penyusunan rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 10 rencana 120
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 kegiatan
Melaksanakan asuhan kebidanan terhadap kien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 120
2Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat pada individu di keluarga kegiatan 120
3Melakukan Konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 120
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis klien/pasien 120
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 klien/pasien 60
I Rujukan asuhan kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 rujukan 10
J Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah laporan 10
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 1

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota kali 1
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota Tahun 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun Penghargaan

1404

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN MEI 2014

Nama : Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST

NIP : 19690514 198903 2 013
target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II sertifikat 0
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah kegiatan 120
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan kegiatan 120
 3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium berupa pengambilan darah tepi 10 kegiatan 120
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat Diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah 10 kegiatan 120
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus Fisiolgis tanpa masalah 10 kegiatan 120
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Penyusunan rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 10 rencana 120
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan terhadap kien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan kegiatan 120
2 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat pada individu di keluarga kegiatan 120
3 Melakukan Konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 120
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis klien/pasien 120
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 klien/pasien 60
I Rujukan asuhan kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 rujukan 10
J Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah laporan 10
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 1

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota kali 1
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota Tahun 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun Penghargaan

1404

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN JUNI 2014

Nama : Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST

NIP : 19690514 198903 2 013
target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II sertifikat 0
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah kegiatan 120
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan kegiatan 120
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium berupa pengambilan darah tepi 10 kegiatan 120
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat Diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah 10 kegiatan 120
 D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus Fisiolgis tanpa masalah 10 kegiatan 120
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Penyusunan rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 10 rencana 120
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan terhadap kien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan kegiatan 120
2 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat pada individu di keluarga kegiatan 120
3 Melakukan Konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 120
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis klien/pasien 120
H Pelaksanaan KIE
1Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 klien/pasien 60
IRujukan asuhan kebidanan
1Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 rujukan 10
JEvaluasi asuhan kebidanan
1Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah laporan 10
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 1

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota kali 1
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota Tahun 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun Penghargaan

1404
CP

( diambil dari lap harian )

Realisasi volume kegiatan Paraf

Bobot Target angka Realisasi Kekurangan
Waktu Bukti Fisik Atasan
nilai kredit angka kredit Angka kredit
Langsung

100 100 0 100 0

2 2 0 2 0

0.003 0.36 95 0.285 0.075

0.013 1.56 30 0.39 1.17

0.007 0.84 30 0.21 0.63
0.005 0.6 30 0.015 0.585

0.005 0.6 45 0.0225 0.5775

0.006 0.72 12 0.0072 0.7128

0.008 0.96 17 0.0136 0.9464

0.02 2.4 11 0.22 2.18

0.025 3 35 0.875 2.125
0.011 1.32 15 0.0165 1.3035

0.004 0.48 30 0.12 0.36

0.06 3.6 12 0.072 3.528

0.03 0.3 10 0.03 0.27

0.002 0.02 10 0.02 0

3.5 3.5 0 0 3.5

1 1 0 0 1
1 1 0 0 1

0.175 0.175 0 0 0.175

1 1

6000 125.435 382 104.2968 20.1382

8.263

CP
 bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi kekurangan

Langsung
Atasan
Paraf
Bukti
Fisik
nilai kredit angka kredit AK

100 0 0 0 0
2 0 0 0 0

0.001 0.12 71 0.071 0.049

0.003 0.36 53 0.159 0.201

0.004 0.48 26 0.104 0.376
0.006 0.72 26 0.0156 0.7044

0.005 0.6 26 0.013 0.587

0.006 0.72 10 0.006 0.714

0.008 0.96 13 0.010 0.9496

0.0025 0.3 8 0.020 0.28

0.004 0.48 21 0.084 0.396
0.004 0.48 6 0.002 0.4776

0.004 0.48 15 0.06 0.42

0.06 3.6 12 0.072 3.528

0.03 0.3 1 0.003 0.297

0.002 0.02 1 0.002 0.018

3.5 3.5 0 0 3.5

1 1 0 0 1
1 1 0 0 1

0.175 0.175 1 0.175 0

15.295 290 0.797 14.498

CP

bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi kekurangan

Langsung
Atasan
Paraf
Bukti
Fisik

nilai kredit angka kredit AK

100 0 0 0 0
2 0 0 0 0
 0.001 0.12 91 0.091 0.029
0 0
0.003 0.36 16 0.048 0.312
0.004 0.48 16 0.064 0.416
0.006 0.072 16 0.010 0.062
0
0.005 0.06 16 0.008 0.052
0
0.006 0.072 14 0.0084 0.0636
0
0.008 0.096 24 0.0192 0.0768
0
0.0025 0.3 10 0.025 0.275
0.004 0.48 23 0.092 0.388
0.004 0.048 15 0.006 0.042
0
0.004 0.48 47 0.188 0.292
0 0
0.06 0.36 26 0.156 0.204
0
0.03 0.03 2 0.006 0.024
0 0
0.002 0.02 10 0.02 0
0 0
3.5 3.5 0 0 3.5
0
0
0
1 1 0 0 1
1 1 0 0 1
0
0.175 0.175 0 0 0.175

8.653 326 0.741 7.912

CP

bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi kekurangan

Langsung
Atasan
Paraf
Bukti
Fisik

nilai kredit angka kredit AK

100 0 0 0 0
2 0 0 0 0

0.001 0.12 93 0.093 0.027

0
 0.003 0.36 33 0.099 0.261
0.004 0.48 54 0.216 0.264
0.006 0.072 22 0.013 0.059
0
0.005 0.06 46 0.023 0.037
0
0.006 0.072 48 0.0288 0.043
0
0.008 0.096 22 0.0176 0.078
0
0.0025 0.3 32 0.08 0.22
0.004 0.48 17 0.068 0.412
0.004 0.048 20 0.008 0.04
0
0.004 0.48 17 0.068 0.412
0
0.06 0.36 14 0.084 0.276
0
0.03 0.03 5 0.015 0.015
0
0.002 0.02 0 0 0.02
0
3.5 3.5 0 0 3.5

1 1 2 2 -1
1 1 0 0 1

0.175 0.175 0 0 0.175

8.653 425 2.814 5.8394

CP

bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi kekurangan

Langsung
Atasan
Paraf
Bukti
Fisik

nilai kredit angka kredit AK

100 0 0 0 0
2 0 0 0 0

0.001 0.12 65 0.065 0.055

0.003 0.36 20 0.06 0.3

0.004 0.48 20 0.08 0.4
 0.006 0.072 20 0.012 0.06

0.005 0.06 44 0.022 0.038

0.006 0.072 49 0.0294 0.0426

0.008 0.096 50 0.04 0.056

0.0025 0.3 20 0.05 0.25

0.004 0.48 20 0.08 0.4
0.004 0.048 57 0.0228 0.0252

0.004 0.48 39 0.156 0.324

0.06 0.36 21 0.126 0.234

0.03 0.03 3 0.009 0.021

0.002 0.02 3 0.006 0.014

3.5 3.5 0 0 3.5

1 1 1 1 0
1 1 0 0 1

0.175 0.175 0 0 0.175

8.653 432 1.7582 6.8948

CP

bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi kekurangan

Langsung
Atasan
Paraf
Bukti
Fisik

nilai kredit angka kredit AK

100 0 0 0 0
2 0 0 0 0

0.001 0.12 90 0.09 0.03

0.003 0.36 7 0.021 0.339

0.004 0.48 13 0.052 0.428
0.006 0.072 13 0.0078 0.0642

0.005 0.06 13 0.0065 0.0535

0.006 0.072 22 0.0132 0.0588

0.008 0.096 42 0.0336 0.0624

0.0025 0.3 40 0.1 0.2

0.004 0.48 33 0.132 0.348
0.004 0.048 36 0.0144 0.0336

0.004 0.48 32 0.128 0.352

0.06 0.36 12 0.072 0.288

0.03 0.03 0 0 0.03

0.002 0.02 2 0.004 0.016

3.5 3.5 1 3.5 0

1 1 1 1 0
1 1 0 0 1

0.175 0.175 1 0.175 0

8.653 358 5.3495 3.3035

 SEMESTER I
DATA PEGAWAI
KET : di isi dengan data data pegawai yang mengajukan angka kredit
Nama: Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST
NIP : 19690514 198903 2 013
Nomor Seri Karpeg : E 770576
Pangkat / Golongan Pembina Tk I/IV.b
Terhitung mulai tanggal : 01 Oktober 2015
Tempat Tanggal Lahir Indramayu , 14-05-1969
Jenis Kelamin Perempuan
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D-IV Kebidanan
Jabatan : Bidan Madya
Unit Organisasi : DINAS KESEHATAN KAB. KARAWANG
DATI I PROVINSI JAWA BARAT
DATI II KABUPATEN KARAWANG
Unit Kerja : PUSKESMAS TELUKJAMBE
Induk Organisasi: PEMDA KABUPATEN KARAWANG

Atasan langsung
KET : I diisi dengan data atasan langsung I
II diisi dengan nama pimpinan Rumah Sakit

Nama Atasan dr. Endang Suprapto, M.Kes. AIFO

NIP 19700105 200212 1 005
Pangkat / Golongan ruang / TMT Pembina IV / a
Jabatan KEPALA PUSKESMAS TELUKJAMBE
Unit Kerja PUSKESMAS TELUKJAMBE
DATA LAIN - LAIN
Ket : Diisi sesuai data yang di butuhkan
Nama Jabatan Fungsional JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

TAHUN ANGKA KREDIT BERJALAN: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat
SEMESTER I BULAN : JANUARI 2018
BULAN : FEBRUARI 2018
BULAN : MARET 2018
BULAN : APRIL 2018
BULAN : MEI 204
BULAN : JUNI 2018
Masa Penilaian Januari s/d Juni 2018
DATA KEGIATAN:

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

NOMOR
Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional

I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus Patologis dengan penyakit penyerta
 2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium berupa pengambilan darah tepi
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat Diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis penyakit penyerta
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis dengan penyakit penyerta
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Penyusunan rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis dengan penyakit penyerta
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus patologis dengan penyakit penyerta
3 mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetr pada kasusu khusus
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis dengan penyakit penyerta
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta
2 Rujukan asuhan kebidanan
3 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis
4 Evaluasi asuhan kebidanan
II 5 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun
Persyaratan untuk kenaikan pangkat : PAK Terakhir
DP3 2 tahun Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
Karawang, 31 Januari 2018 JANUARI SEMESTER I 2018
Karawang, 28 Februari 2018 FEBRUARI
Karawang, 31 Maret 2018 MARET
Karawang, 30 April 2018 APRIL
Karawang, 31 Mei 2018 MEI
Karawang, 30 Juni 2018 JUNI

ANGKA KREDIT BUKTI FISIK KETERANGAN

Diisi dengan nilai 100 % (bila

pekerjaan sendiri atau satu
diisi dengan nilai angka kredit yg telah tingkat dibawah level ) / 80 %
satuan hasil
ditentukan oleh Menpan ( bila pekerjaan satu tingkat
diatas level pegawai pembuat
angka kredit)

100 ijazah
2 sertifikat

0.003 kegiatan

0.013 kegiatan
0.007 10 kegiatan
0.005 kegiatan

0.01 10 kegiatan

0.013 10 kegiatan
10 pemeriksaan
0.01 10 rencana

0.02 10 kegiatan
0.025 kegiatan
0.011 kegiatan

0.1 klien/pasien

0.06 10 klien/pasien

0.3 10 rujukan

0.02 10laporan

3.5 makalah

1 kali
1 kali

0.75 Tahun
 INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
BULAN : JUNI 2018
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST 4. JABATAN : Bidan Madya
2. NIP : 19690514 198903 2 013 5. UNIT KERJA : PUSKESMAS TELUKJAMBE
3. PANGKAT/GOLONGAN : Pembina Tk I/IV.b 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN KARAWANG

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI

JML
KEG
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 100.000
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III 0 2.000
2 PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 90 0.003

B Pengkajian kepada klien/pasien

1 melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus Patologis dengan penyakit penyerta 7 7 0.013

2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 6 7 13 0.007

3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium berupa pengambilan darah tepi 6 7 13 0.005

C Penegakan Diagnosa kebidanan

1 Membuat Diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis penyakit penyerta 6 7 13 0.010

D Pelaksanaan Kolaborasi

1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 6 6 6 4 22 0.013

E Penyusunan rencana asuhan kebidanan

1 Penyusunan rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 6 6 4 4 6 6 5 5 42 0.010

F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

1 Melakukan Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 6 6 6 6 6 5 5 40 0.020

2 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 6 6 7 7 7 33 0.025

3 mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetr pada kasusu khusus 7 6 7 5 5 3 3 36 0.011

G Pelaksanaan asuhan kebidanan

1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis dengan penyakit penyerta 6 6 6 7 7 32 0.100
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 3 3 2 2 2 12 0.060
2 Rujukan asuhan kebidanan
3 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 0 0.300
 4 Evaluasi asuhan kebidanan
5 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 1 1 2 0.020
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah 0 3.5

II PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta 0 1.000
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 0 1.000
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan 0 0.175
0
JUMLAH 355
Paraf Atasan Langsung
Mengetahui Karawang, 30 Juni 2018
KEPALA PUSKESMAS TELUKJAMBE Bidan Madya

dr. Endang Suprapto, M.Kes. AIFO Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST
Pembina IV / a Pembina Tk I/IV.b
19700105 200212 1 005 19690514 198903 2 013
 SATUAN
KET

JML AK
HASIL
6 7 8

0.000 ijazah 100%

0.000 sertifikat 100%

0.270 kegiatan 100%

0.091 kegiatan 100%

0.009 10 kegiatan 100%

0.007 kegiatan 100%

0.013 10 kegiatan 100%

0.029 10 kegiatan 100%

0.042 10 rencana 100%

0.800 10 kegiatan 100%

0.825 kegiatan 100%

0.040 kegiatan 100%

3.200 klien/pasien 100%

0.072 10 klien/pasien 100%

0.000 10 rujukan 100%

 0.040 10laporan 100%

0.000 makalah 100%

0.000 kali 100%

0.000 kali 100%
0.175 Tahun 100%

5.612

wang, 30 Juni 2018

Bidan Madya

stuti Ambarsari, SST

mbina Tk I/IV.b
0514 198903 2 013
 INDEKS PRESTASI KERJA BULANAN
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
SEMESTER I 2018
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST 4. JABATAN : Bidan Madya
2. NIP : 19690514 198903 2 013 5. UNIT KERJA : PUSKESMAS TELUKJAMBE
3. PANGKAT/GOLONGAN Pembina Tk I/IV.b 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN KARAWA

SEMESTER I 2018 JUMLAH

NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN KEGIATA
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI N
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 0 0 0 0 0 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III 0 0 0 0 0 0 0
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 95 71 91 93 65 90 505
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus Patologis dengan penyakit penyerta 30 53 16 33 20 7 159
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 30 26 16 54 20 13 159
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium berupa pengambilan darah tepi 30 26 16 22 20 13 127
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat Diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis penyakit penyerta 45 26 16 46 44 13 190
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 12 10 14 48 49 22 155
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Penyusunan rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 17 13 24 22 50 42 168
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 11 8 10 32 20 40 121
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 35 21 23 17 20 33 149
3 mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetr pada kasusu khusus 15 6 15 20 57 36 149
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis dengan penyakit penyerta 30 15 47 17 39 32 180
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 12 12 26 14 21 12 97
2 Rujukan asuhan kebidanan
3 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 1 2 5 3 0 21
4 Evaluasi asuhan kebidanan
5 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 10 1 10 0 3 2 26
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah 0 0 0 0 0 0 0
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta 0 0 0 2 1 0 3
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 0 1 0 0 0 0 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa

1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun

382 290 326 425 432 355 2210

Mengetahui Karawang, 30 Juni 2018

KEPALA PUSKESMAS TELUKJAMBE Bidan Madya

dr. Endang Suprapto, M.Kes. AIFO Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST
Pembina IV / a Pembina Tk I/IV.b
19700105 200212 1 005 19690514 198903 2 013
an Madya
SKESMAS TELUKJAMBE
MDA KABUPATEN KARAWANG

ANGKA JUMLAH SATUAN

ANGKA
KREDIT KREDIT HASIL
10 11 12

100 0.000 ijazah

2 0.000 sertifikat

0.003 1.515 kegiatan

0.013 2.067 kegiatan

0.007 1.113 10 kegiatan
0.005 0.064 kegiatan

0.01 0.190 10 kegiatan

0.013 0.202 10 kegiatan

0.01 0.168 10 rencana

0.02 2.420 10 kegiatan

0.025 3.725 kegiatan
0.011 0.164 kegiatan

0.1 18.000 klien/pasien

0.06 0.582 10 klien/pasien

0.3 0.630 10 rujukan

0.02 0.520 10laporan

3.5 0.000 makalah

 1 3.000 kali
1 0.000 kali

0.75 0.750 Tahun

35.109

Karawang, 30 Juni 2018

Bidan Madya

Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST

Pembina Tk I/IV.b
19690514 198903 2 013
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Endang Suprapto, M.Kes. AIFO

NIP : 19700105 200212 1 005
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina IV / a
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS TELUKJAMBE
Unit Kerja : PUSKESMAS TELUKJAMBE
Menyatakan bahwa :

Nama : Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST

NIP : 19690514 198903 2 013
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk I/IV.b
Jabatan : Bidan Madya
Unit Kerja : PUSKESMAS TELUKJAMBE
Telah melakukan kegiatan pelayanan laboratorium kesehatan :

JUMLAH
N SATUAN ANGKA
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN SEMESTER VOLUME
O HASIL KREDIT
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah Semester I/2018 ijazah 0 100
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III Semester I/2018 sertifikat 0 2
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan Semester I/2018 kegiatan 505 0.003
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus Patologis dengan penyakit penyerta Semester I/2018 kegiatan 159 0.013
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta Semester I/2018 10 kegiatan 159 0.007
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium berupa pengambilan darah tepi Semester I/2018 kegiatan 127 0.005
C Penegakan Diagnosa kebidanan Semester I/2018 0 0 0
1 Membuat Diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis penyakit penyerta Semester I/2018 10 kegiatan 190 0.01
D Pelaksanaan Kolaborasi Semester I/2018 0 0 0
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis dengan penyakit penyerta Semester I/2018 10 kegiatan 155 0.013
1 2 3 4 5 6
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Penyusunan rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis dengan penyakit penyerta Semester I/2018 10 rencana 168 0.01
 F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta Semester I/2018 10 kegiatan 121 0.02
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus patologis dengan penyakit penyerta Semester I/2018 kegiatan 149 0.025
3 mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetr pada kasusu khusus Semester I/2018 kegiatan 149 0.011
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis dengan penyakit penyerta Semester I/2018 klien/pasien 180 0.1
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta Semester I/2018 10 klien/pasien 97 0.06
2 Rujukan asuhan kebidanan
3 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis Semester I/2018 10 rujukan 21 0.3
4 Evaluasi asuhan kebidanan
5 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta Semester I/2018 10laporan 26 0.02

2211
Jumlah

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karawang, 30 Juni 2018

Bidan Madya

Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST

19690514 198903 2 013
 KETERANGA
JUMLAH
N/ BUKTI
ANGKA KREDIT
FISIK
7 8

0 ijazah
0 sertifikat

1.515 kegiatan

2.067 kegiatan
1.113 10 kegiatan
0.0635 kegiatan

0.19 10 kegiatan
0
0.2015 10 kegiatan
7 8

0.168 10 rencana
 2.42 10 kegiatan
3.725 kegiatan
0.1639 kegiatan

18 klien/pasien

0.582 10 klien/pasien

0.63 10 rujukan

0.52 10laporan

31.359

arawang, 30 Juni 2018

Tri Estuti Ambarsari, SST

690514 198903 2 013
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL KEBIDANAN
Masa Penilaian Januari s/d Juni 2018

I KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST

2 NIP 19690514 198903 2 013

3 Nomor Seri KARPEG E 770576

4 Tempat dan tanggal lahir Indramayu , 14-05-1969

5 Jenis Kelamin Perempuan

6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D-IV Kebidanan

7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT Pembina Tk I/IV.b

8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama Bidan Madya

Lama
9 Masa Kerja Golongan
Baru

10 Unit Kerja PUSKESMAS TELUKJAMBE

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1 Sarjana/ Diploma IV 0 0
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
2 Lamanya …………………….. 0 0
 II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1.515 1.515
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus Patologis dengan penyakit penyerta 2.067 2.067
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 1.113 1.113
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium berupa pengambilan darah tepi 0.0635 0.0635
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat Diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis penyakit penyerta 0.19 0.19
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0.2015 0.2015

E Penyusunan rencana asuhan kebidanan 0.168 0.168

1 Penyusunan rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis dengan penyakit penyerta
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan 2.42 2.42
1 Melakukan Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 3.725 3.725
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0.1639 0.1639
3 mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetr pada kasusu khusus
G Pelaksanaan asuhan kebidanan 18 18
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis dengan penyakit penyerta
H Pelaksanaan KIE 0.582 0.582
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta
2 Rujukan asuhan kebidanan 0.63 0.63
3 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis
4 Evaluasi asuhan kebidanan 0.52 0.52
5 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0 0
III PENGEMBANGAN PROFESI 0
1 Membuat karya tulis ilmiah 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 0 31.359 31.359
1 2 3 4 5
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
1 Mengikuti seminar sebagai peserta 0 3 3
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 0 0 0
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 0 0.75 0.75
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 3.75 3.75

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 717.1679 35.109 752.277

Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
 3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Karawang, 30 Juni 2018
KEPALA PUSKESMAS TELUKJAM

dr. Endang Suprapto, M.Kes. AIFO

KEPALA PUSKESMAS TELUKJAM
19700105 200212 1 005
Catatan Tim Penilai

…………………………..Tanggal …………………
Ketua Tim Penilai

NIP
Catatan Pejabat Penilai

………………………..Tanggal ………………
Pejabat Penilai

NIP
E

A KREDIT MENURUT
INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JML
6 7 8
 Karawang, 30 Juni 2018
ALA PUSKESMAS TELUKJAMBE

dr. Endang Suprapto, M.Kes. AIFO

PALA PUSKESMAS TELUKJAMBE
19700105 200212 1 005

…………..Tanggal ……………………………
Tim Penilai

…………..Tanggal ……………………………
at Penilai
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
0
Masa Penilaian Semester I 2006 s.d. Semester I 2009

I KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST

2 NIP 19690514 198903 2 013

3 Nomor Seri KARPEG E 770576

4 Tempat dan tanggal lahir Indramayu , 14-05-1969

5 Jenis Kelamin Perempuan

6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D-IV Kebidanan

7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT Pembina Tk I/IV.b

8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama Bidan Madya

Lama
9 Masa Kerja Golongan
Baru

10 Unit Kerja PUSKESMAS TELUKJAMBE

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JML
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1 Sarjana/ Diploma IV 35 35
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
2 Lamanya ……………………..
2 PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.4179 0.4179
B Pengkajian kepada klien/pasien 0
1 melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus Patologis dengan penyakit penyerta 0.386 0.386
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0.2886 0.2886
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium berupa pengambilan darah tepi 0.5556 0.5556
C Penegakan Diagnosa kebidanan 0.1897 0.1897
1 Membuat Diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis penyakit penyerta 0.0028 0.0028
D Pelaksanaan Kolaborasi 0.0028 0.0028
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0.5569 0.5569
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan 0.2427 0.2427
1 Penyusunan rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 1.144 1.144
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan 0.3279 0.3279
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 1.674 1.674
3 mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetr pada kasusu khusus 0.3102 0.3102
G Pelaksanaan asuhan kebidanan 0
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis dengan penyakit penyerta 1.078 1.078
D Pelaksanaan KIE 0
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0.153 0.153
2 Rujukan asuhan kebidanan 0.157 0.1565
3 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 1.241 1.241
4 Evaluasi asuhan kebidanan 0.564 0.564
5 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0.159 0.159
6 0 0.2658 0.2658
E 0 0
1 0 0.024 0.024
2 0 0.0576 0.0576
3 0 0.0448 0.0448
JUMLAH UNSUR UTAMA 44.843 0
0
 0
1 2 3 4 5 6 7 8 0
II 0 0
A #REF! 4 0
1 #REF! 4
2 #REF! 0
B #REF! 0
1 #REF! 0.75 0.75
C #REF! 0
1 #REF! 0
0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4.75 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 49.593 0
49.593
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Karawang, 30 Juni 2018
Pejabat Pengusul

0
0
0
Catatan Tim Penilai

…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai

NIP
Catatan Pejabat Penilai

………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai

NIP
 35

0.0035 0 0 0 0 0.4144

0.1023 0 0.004 0.1713 0.0643 0.0441

0.0159 0.0801 0.0438 0.0648 0.0417 0.0423
0.1632 0.1576 0.0344 0.0924 0.0684 0.0396
0.0441 0.0455 0.028 0.007 0.0399 0.0252
0.0021 0.0007
0.0021 0.0007
0.1212 0.1152 0.0318 0.1551 0.0838 0.0498
0.0042 0.0792 0.0333 0.0612 0.024 0.0408
0.22 0.441 0.099 0.22 0.164 0
0.0141 0.0954 0.0495 0.0666 0.0579 0.0444
0.25 0.5312 0.148 0.2452 0.2572 0.2424
0.0532 0.019 0.0116 0.091 0.062 0.0734

0.22 0.256 0.072 0.16 0.164 0.206

0.0335 0.028 0.008 0.0225 0.023 0.038

0.035 0.0085 0.011 0.0465 0.028 0.0275
0.1825 0.22 0.074 0.573 0.099 0.0925
0.06 0.0096 0.028 0.04 0.28 0.1464
0.028 0.008 0.014 0.051 0.035 0.023
0.0496 0.028 0.0096 0.064 0.0624 0.0522

0.024
0.0576
0.0448
 1 1 2

0.75

36.6045 3.1223 0.7 3.1316 4.306 1.7284 49.593

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama dr. Endang Suprapto, M.Kes. AIFO 1
2 NIP 19700105 200212 1 005 2
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS TELUKJAMBE 4
5 Unit Kerja PUSKESMAS TELUKJAMBE 5

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

A Persiapan Pelayanan Kebidanan bobot nilai bobot nilai x kuantitas

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.12

B Pengkajian Kepada Klien / Pasien
melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis
2 0.013 1.56
tanpa masalah
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus
3 0.007 0.84
patologis kegawatdaruratan kebidanan
Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium berupa
4 0.005 0.6
pengambilan darah tepi
C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat Diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
0.005 0.6
pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus
0.006 0.72
Fisiolgis tanpa masalah
E Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Penyusunan rencana operasional asuhan kebidanan pada
0.008 0.96
kasus fisiologis tanpa masalah
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan terhadap kien/pasien pada
1 0.02 2.4
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat pada
2 0.025 3
individu di keluarga
Melakukan Konseling pada klien/pasien pada kasus patologis
3 0.011 1.32
kegawatdaruratan kebidanan
G Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada
1 0.004 0.48
kasus fisiologis tanpa masalah persalinan - Kala : I
H Pelaksanaan KIE
Melakukan KIE klien / pasien secara individu pada kasus
0.06 3.6
patologis kegawatdaruratan
I Rujukan Asuhan Kebidanan

1 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis 0.03 0.3

J Evaluasi Asuhan Kebidanan

 Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada
1 0.002 0.02
kasus fisiologis tanpa masalah
K PENGEMBANGAN PROFESI

Membuat karya tulis ilmiah 3.5 3.5

L PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang
A
Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta 1 1

2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 1 1

B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 0.175 0.175

C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa 0 0

JUMLAH 22.195

Pejabat Penilai,

dr. Endang Suprapto, M.Kes. AIFO

19700105 200212 1 005

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A

Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan
pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan pengendalian pemanfaat
kota dan desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
 ERJA
PIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST Nama Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST
NIP 19690514 198903 2 013 NIP 19690514 198903 2 013
Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk I/IV.b Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk I/IV.b
Jabatan Bidan Madya Jabatan Bidan Madya
Unit Kerja PUSKESMAS TELUKJAMBE Unit Kerja PUSKESMAS TELUKJAMBE
TARGET REALISASI
KUAL/
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU

bobot nilai x
kuantitas

120 kegiatan 100 12 Bulan - 0.10 95 kegiatan 80 12 Bulan

-

120 kegiatan 100 12 Bulan - 0.39 30 kegiatan 80 12 Bulan

120 10 kegiatan 100 12 Bulan - 0.21 30 10 kegiatan 80 12 Bulan

120 kegiatan 100 12 Bulan - 0.02 30 kegiatan 80 12 Bulan

120 10 kegiatan 100 12 Bulan - 0.02 45 10 kegiatan 80 12 Bulan

120 10 kegiatan 100 12 Bulan - 0.01 12 10 kegiatan 80 12 Bulan

120 10 rencana 100 12 Bulan - 0.01 17 10 rencana 80 12 Bulan

120 10 kegiatan 100 12 Bulan - 0.22 11 10 kegiatan 80 12 Bulan

120 kegiatan 0.88 35 kegiatan 80

120 kegiatan 100 12 Bulan - 0.02 15 kegiatan 80 12 Bulan

120 klien/pasien 100 12 Bulan - 0.12 30 klien/pasien 80 12 Bulan

-
10 10
60 100 12 Bulan - 0.07 12 80 12 Bulan
klien/pasien klien/pasien
-

10 10 rujukan 100 12 Bulan - 0.03 10 10 rujukan 80 12 Bulan

-
 10 10laporan 100 12 Bulan - 0.02 10 10laporan 80 12 Bulan

1 makalah 100 12 Bulan - - 0 makalah 80 12 Bulan

1 kali 100 12 Bulan - 0 kali 80 12 Bulan

1 kali 100 12 Bulan - - 0 kali 80 12 Bulan

1 Tahun 100 12 Bulan - 0 Tahun 80 12 Bulan

0 sertifikat 100 12 Bulan - 0 80 12 Bulan

1404 2.107 382

Ciamis , 02 Januari 2014 catatan : nilai ijasah ( 1 ) dan sttpl ( 1 ) = 1186-2=1184

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST

19690514 198903 2 013

WILAYAH III.A
kontrak konstruksi dan bahan pembinaan pengendalian
engendalian pemanfaatan jalan provinsi, kabupaten,
 YANG DINILAI
tuti Ambarsari, SST
198903 2 013
Tk I/IV.b
dya
MAS TELUKJAMBE
SASI
BIAYA

-
 -

n sttpl ( 1 ) = 1186-2=1184
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama dr. Endang Suprapto, M.Kes. AIFO 1
2 NIP 19700105 200212 1 005 2
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS TELUKJAMBE 4
5 Unit Kerja PUSKESMAS TELUKJAMBE 5

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

A Persiapan Pelayanan Kebidanan bobot nilai bobot nilai x kuantitas

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.12

B Pengkajian Kepada Klien / Pasien

melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis
2 0.013 1.56
tanpa masalah
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus
3 0.007 0.84
patologis kegawatdaruratan kebidanan
Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium berupa
4 0.005 0.6
pengambilan darah tepi
C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat Diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
0.005 0.6
pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus
0.006 0.72
Fisiolgis tanpa masalah
E Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Penyusunan rencana operasional asuhan kebidanan pada
0.008 0.96
kasus fisiologis tanpa masalah
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan terhadap kien/pasien pada
1 0.02 2.4
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat pada
2 0.025 3
individu di keluarga
Melakukan Konseling pada klien/pasien pada kasus patologis
3 0.011 1.32
kegawatdaruratan kebidanan
G Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada
1 0.004 0.48
kasus fisiologis tanpa masalah persalinan - Kala : I
H Pelaksanaan KIE
Melakukan KIE klien / pasien secara individu pada kasus
0.06 3.6
patologis kegawatdaruratan
I Rujukan Asuhan Kebidanan

1 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis 0.03 0.3

J Evaluasi Asuhan Kebidanan

Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada
1 0.002 0.02
kasus fisiologis tanpa masalah
K PENGEMBANGAN PROFESI

Membuat karya tulis ilmiah 3.5 3.5

L PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang
A
Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta 1 1

2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 1 1

B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 0.175 0.175

C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa 0 0

JUMLAH 22.195

Pejabat Penilai,

dr. Endang Suprapto, M.Kes. AIFO

19700105 200212 1 005
 ERJA
PIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST Nama Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST
NIP 19690514 198903 2 013 NIP 19690514 198903 2 013
Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk I/IV.b Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk I/IV.b
Jabatan Bidan Madya Jabatan Bidan Madya
Unit Kerja PUSKESMAS TELUKJAMBE Unit Kerja PUSKESMAS TELUKJAMBE
TARGET REALISASI
KUAL/
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU

bobot nilai x
kuantitas

120 kegiatan 100 12 Bulan - 0.07 71 kegiatan 80 12 Bulan

120 kegiatan 100 12 Bulan - 0.69 53 kegiatan 80 12 Bulan

120 10 kegiatan 100 12 Bulan - 0.18 26 10 kegiatan 80 12 Bulan

120 kegiatan 100 12 Bulan - 0.01 26 kegiatan 80 12 Bulan

120 10 kegiatan 100 12 Bulan - 0.01 26 10 kegiatan 80 12 Bulan

120 10 kegiatan 100 12 Bulan - 0.01 10 10 kegiatan 80 12 Bulan

120 10 rencana 100 12 Bulan - 0.01 13 10 rencana 80 12 Bulan

120 10 kegiatan 100 12 Bulan - 0.16 8 10 kegiatan 80 12 Bulan

120 kegiatan 0.53 21 kegiatan 80

120 kegiatan 100 12 Bulan - 0.01 6 kegiatan 80 12 Bulan

120 klien/pasien 100 12 Bulan - 0.06 15 klien/pasien 80 12 Bulan

-
10
60 100 12 Bulan - 0.07 12 10 klien/pasien 80 12 Bulan
klien/pasien
 -

10 10 rujukan 100 12 Bulan - 0.00 1 10 rujukan 80 12 Bulan

10 10laporan 100 12 Bulan - 0.00 1 10laporan 80 12 Bulan

1 makalah 100 12 Bulan - - 0 makalah 80 12 Bulan

1 kali 100 12 Bulan - 0 kali 80 12 Bulan

1 kali 100 12 Bulan - - 0 kali 80 12 Bulan

1 Tahun 100 12 Bulan 0.18 1 Tahun 80 12 Bulan

0 sertifikat 100 12 Bulan - 0 sertifikat 80 12 Bulan

1404 1.988 290

Ciamis , 01 Februari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST

19690514 198903 2 013
ANG DINILAI
tuti Ambarsari, SST
198903 2 013
Tk I/IV.b
dya
MAS TELUKJAMBE
ASI
NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
BIAYA
SKP

-
-

-
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Endang Suprapto, M. 1 Nama Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST
2 NIP 19700105 200212 1 005 2 NIP 19690514 198903 2 013
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk I/IV.b
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS TE 4 Jabatan Bidan Madya
5 Unit Kerja PUSKESMAS TELUKJAMB 5 Unit Kerja PUSKESMAS TELUKJAMBE
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU
U

Persiapan
bobot
A Pelayanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.12 120 kegiatan 100 12 Bulan
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
melaksanakan anamnesa
2 Melaksanakan
klien/pasien pada kasus 0.013 1.56 120 kegiatan 100 12 Bulan
pemeriksaan
fisiologis tanpafisik
masalah
klien/pasien pada kasus
3 0.007 0.84 120 10 kegiatan 100 12 Bulan
patologis
Pengambilan/penyediaan
kegawatdaruratan
bahan laboratorium
4 kebidanan 0.005 0.6 120 kegiatan 100 12 Bulan
berupa pengambilan
darah tepi Diagnosa
Penegakan
C Membuat Diagnosa
Kebidanan
kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian pada 0.005 0.6 120 10 kegiatan 100 12 Bulan
kasus fisiologis tanpa
Pelaksanaan
masalah
D
Kolaborasi
Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain
0.006 0.72 120 10 kegiatan 100 12 Bulan
pada kasus Fisiolgis
tanpa masalahRencana
Penyusunan
E
Asuhan Kebidanan
Penyusunan rencana
operasional asuhan
0.008 0.96 120 10 rencana 100 12 Bulan
kebidanan pada kasus
fisiologis
Persiapan
Melaksanakantanpa masalah
Pelayanan
asuhan
F
Asuhan Kebidanan
kebidanan terhadap
kien/pasien pada kasus
1 0.02 2.4 120 10 kegiatan 100 12 Bulan
patologis
Melaksanakan
kegawatdaruratan pelayanan
2 kesehatan
kebidanan masyarakat
Melakukan Konseling 0.025 3 120 kegiatan
individu di keluarga
pada klien/pasien pada
3 kasus patologis 0.011 1.32 120 kegiatan 100 12 Bulan
kegawatdaruratan
Pelayanan
kebidanan Asuhan
G Melaksanakan
Kebidanan asuhan
kebidanan pada klien/
1 pasien pada kasus 0.004 0.48 120 klien/pasien 100 12 Bulan
fisiologis tanpa masalah
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE: I
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu 10
0.06 3.6 60 100 12 Bulan
pada kasus patologis klien/pasien
kegawatdaruratan
 Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
Melakukan rujukan klien/
1 pasien pada kasus 0.03 0.3 10 10 rujukan 100 12 Bulan
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
1 0.002 0.02 10 10laporan 100 12 Bulan
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
3.5 3.5 1 makalah 100 12 Bulan
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
A Seminar/Lokakarya di
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
1 1 1 1 kali 100 12 Bulan
sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah
2 1 1 1 kali 100 12 Bulan
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
B organisasi Profesi di
bidang
Menjadikebidanan
anggota
organisasi profesi sebagai 0.175 0.175 1 Tahun 100 12 Bulan
anggota
Perolehan
C 0 0 0 sertifikat 100 12 Bulan
penghargaan /Tanda Jasa
JUMLAH 22.195 1404

Ciamis , 01 Maret 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Endang Suprapto, M.Kes. AIFO Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST
19700105 200212 1 005 19690514 198903 2 013
 II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
SST Nama Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST
NIP 19690514 198903 2 013
Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk I/IV.b
Jabatan Bidan Madya
BE Unit Kerja PUSKESMAS TELUKJAMBE
REALISASI
KUAL/MUT
BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U

bobot nilai x kuantitas

- 0.09 91 kegiatan 80 12 Bulan -

- 0.21 16 kegiatan 80 12 Bulan -

- 0.11 16 10 kegiatan 80 12 Bulan -

- 0.01 16 kegiatan 80 12 Bulan -

- 0.01 16 10 kegiatan 80 12 Bulan -

- 0.01 14 10 kegiatan 80 12 Bulan -

- 0.02 24 10 rencana 80 12 Bulan -

- 0.20 10 10 kegiatan 80 12 Bulan -

0.58 23 kegiatan 80

- 0.02 15 kegiatan 80 12 Bulan -

- 0.19 47 klien/pasien 80 12 Bulan -

-
10
- 0.16 26 80 12 Bulan -
klien/pasien
 -

- 0.01 2 10 rujukan 80 12 Bulan -

- 0.02 10 10laporan 80 12 Bulan -

- - 0 makalah 80 12 Bulan -

- 0 kali 80 12 Bulan

- - 0 kali 80 12 Bulan -

- 0 Tahun 80 12 Bulan

- sertifikat 80 12 Bulan

1.616 326

et 2014
Yang Dinilai

sari, SST
3 2 013
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Endang Suprapto, M. 1 Nama Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST
2 NIP 19700105 200212 1 005 2 NIP 19690514 198903 2 013
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk I/IV.b
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS TE 4 Jabatan Bidan Madya
5 Unit Kerja PUSKESMAS TELUKJAMB 5 Unit Kerja PUSKESMAS TELUKJAMBE
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT
U
Persiapan
bobot
A Pelayanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.12 120 kegiatan 100
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
melaksanakan anamnesa
2 Melaksanakan
klien/pasien pada kasus 0.013 1.56 120 kegiatan 100
pemeriksaan
fisiologis tanpafisik
masalah
klien/pasien pada kasus
3 0.007 0.84 120 10 kegiatan 100
patologis
Pengambilan/penyediaan
kegawatdaruratan
bahan laboratorium
4 kebidanan 0.005 0.6 120 kegiatan 100
berupa pengambilan
darah tepi Diagnosa
Penegakan
C Membuat Diagnosa
Kebidanan
kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian pada 0.005 0.6 120 10 kegiatan 100
kasus fisiologis tanpa
Pelaksanaan
masalah
D
Kolaborasi
Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain
0.006 0.72 120 10 kegiatan 100
pada kasus Fisiolgis
tanpa masalahRencana
Penyusunan
E
Asuhan Kebidanan
Penyusunan rencana
operasional asuhan
0.008 0.96 120 10 rencana 100
kebidanan pada kasus
fisiologis
Persiapan
Melaksanakantanpa masalah
Pelayanan
asuhan
F
Asuhan Kebidanan
kebidanan terhadap
kien/pasien pada kasus
1 0.02 2.4 120 10 kegiatan 100
patologis
Melaksanakan
kegawatdaruratan pelayanan
2 kesehatan
kebidanan masyarakat
Melakukan Konseling 0.025 3 120 kegiatan
pada individu di keluarga
klien/pasien pada
3 kasus patologis 0.011 1.32 120 kegiatan 100
kegawatdaruratan
Pelayanan
kebidanan Asuhan
G Melaksanakan
Kebidanan asuhan
kebidanan pada klien/
1 pasien pada kasus 0.004 0.48 120 klien/pasien 100
fisiologis tanpa masalah
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE: I
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu 10
0.06 3.6 60 100
pada kasus patologis klien/pasien
kegawatdaruratan
 Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
Melakukan rujukan klien/
1 pasien pada kasus 0.03 0.3 10 10 rujukan 100
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
1 0.002 0.02 10 10laporan 100
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
3.5 3.5 1 makalah 100
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
A Seminar/Lokakarya di
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
1 1 1 1 kali 100
sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah
2 1 1 1 kali 100
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
B organisasi Profesi di
bidang
Menjadikebidanan
anggota
organisasi profesi sebagai 0.175 0.175 1 Tahun 100
anggota
Perolehan
C 0 0 0 sertifikat 100
penghargaan /Tanda Jasa
JUMLAH 22.195 1404

Ciamis , 02 April 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Endang Suprapto, M.Kes. AIFO Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST
19700105 200212 1 005 19690514 198903 2 013
I SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST Nama Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST
19690514 198903 2 013 NIP 19690514 198903 2 013
Pembina Tk I/IV.b Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk I/IV.b
Bidan Madya Jabatan Bidan Madya
PUSKESMAS TELUKJAMBE Unit Kerja PUSKESMAS TELUKJAMBE
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
U

bobot nilai x
kuantitas

12 Bulan - 0.09 93 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.43 33 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.38 54 10 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.01 22 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.02 46 10 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.03 48 10 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.02 22 10 rencana 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.64 32 10 kegiatan 80 12 Bulan

0.43 17 kegiatan 80

12 Bulan - 0.02 20 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.07 17 klien/pasien 80 12 Bulan

-
10
12 Bulan - 0.08 14 80 12 Bulan
klien/pasien
 -

12 Bulan - 0.02 5 10 rujukan 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 10laporan 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 makalah 80 12 Bulan

12 Bulan 2.00 2 kali 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 kali 80 12 Bulan

12 Bulan - 0 Tahun 80 12 Bulan

12 Bulan - sertifikat 80 12 Bulan

4.234 425

Ciamis , 02 April 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST

19690514 198903 2 013
SST

BE

BIAYA

-
-

-
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Endang Suprapto, M. 1 Nama Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST
2 NIP 19700105 200212 1 005 2 NIP 19690514 198903 2 013
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk I/IV.b
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS TE 4 Jabatan Bidan Madya
5 Unit Kerja PUSKESMAS TELUKJAMB 5 Unit Kerja PUSKESMAS TELUKJAMBE
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT
U

Persiapan
bobot
A Pelayanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.12 120 kegiatan 100
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
melaksanakan anamnesa
2 Melaksanakan
klien/pasien pada kasus 0.013 1.56 120 kegiatan 100
pemeriksaan
fisiologis tanpafisik
masalah
klien/pasien pada kasus
3 0.007 0.84 120 10 kegiatan 100
patologis
Pengambilan/penyediaan
kegawatdaruratan
bahan laboratorium
4 kebidanan 0.005 0.6 120 kegiatan 100
berupa pengambilan
darah tepi Diagnosa
Penegakan
C Membuat Diagnosa
Kebidanan
kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian pada 0.005 0.6 120 10 kegiatan 100
kasus fisiologis tanpa
Pelaksanaan
masalah
D
Kolaborasi
Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain
0.006 0.72 120 10 kegiatan 100
pada kasus Fisiolgis
tanpa masalahRencana
Penyusunan
E
Asuhan Kebidanan
Penyusunan rencana
operasional asuhan
0.008 0.96 120 10 rencana 100
kebidanan pada kasus
fisiologis
Persiapan
Melaksanakantanpa masalah
Pelayanan
asuhan
F
Asuhan Kebidanan
kebidanan terhadap
kien/pasien pada kasus
1 0.02 2.4 120 10 kegiatan 100
patologis
Melaksanakan
kegawatdaruratan pelayanan
2 kesehatan
kebidanan masyarakat
Melakukan Konseling 0.025 3 120 kegiatan
individu di keluarga
pada klien/pasien pada
3 kasus patologis 0.011 1.32 120 kegiatan 100
kegawatdaruratan
Pelayanan
kebidanan Asuhan
G Melaksanakan
Kebidanan asuhan
kebidanan pada klien/
1 pasien pada kasus 0.004 0.48 120 klien/pasien 100
fisiologis tanpa masalah
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE: I
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu 10
0.06 3.6 60 100
pada kasus patologis klien/pasien
kegawatdaruratan
 Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
Melakukan rujukan klien/
1 pasien pada kasus 0.03 0.3 10 10 rujukan 100
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
1 0.002 0.02 10 10laporan 100
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
3.5 3.5 1 makalah 100
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
A Seminar/Lokakarya di
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
1 1 1 1 kali 100
sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah
2 1 1 1 kali 100
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
B organisasi Profesi di
bidang
Menjadikebidanan
anggota
organisasi profesi sebagai 0.175 0.175 1 Tahun 100
anggota
Perolehan
C 0 0 0 sertifikat 100
penghargaan /Tanda Jasa
JUMLAH 22.195 1404

Ciamis , 02 Mei 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang D

dr. Endang Suprapto, M.Kes. AIFO Hj. Tri Estuti Ambarsari, S

19700105 200212 1 005 19690514 198903 2 013
I SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST Nama Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST
19690514 198903 2 013 NIP 19690514 198903 2 013
Pembina Tk I/IV.b Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk I/IV.b
Bidan Madya Jabatan Bidan Madya
PUSKESMAS TELUKJAMBE Unit Kerja PUSKESMAS TELUKJAMBE
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
U

bobot nilai x
kuantitas

12 Bulan - 0.07 65 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.26 20 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.14 20 10 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.01 20 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.02 44 10 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.03 49 10 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.04 50 10 rencana 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.40 20 10 kegiatan 80 12 Bulan

0.50 20 kegiatan 80

12 Bulan - 0.06 57 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.16 39 klien/pasien 80 12 Bulan

-
10
12 Bulan - 0.13 21 80 12 Bulan
klien/pasien
 -

12 Bulan - 0.01 3 10 rujukan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.01 3 10laporan 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 makalah 80 12 Bulan

12 Bulan 1.00 1 kali 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 kali 80 12 Bulan

12 Bulan - 0 Tahun 80 12 Bulan

12 Bulan - sertifikat 80 12 Bulan

2.826 432

Ciamis , 02 Mei 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST

19690514 198903 2 013
SST

BE

BIAYA

-
-

-
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Endang Suprapto, M. 1 Nama Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST
2 NIP 19700105 200212 1 005 2 NIP 19690514 198903 2 013
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk I/IV.b
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS TE 4 Jabatan Bidan Madya
5 Unit Kerja PUSKESMAS TELUKJAMB 5 Unit Kerja PUSKESMAS TELUKJAMBE
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU
U

Persiapan
bobot
A Pelayanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.12 120 kegiatan 100 12
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
melaksanakan anamnesa
2 Melaksanakan
klien/pasien pada kasus 0.013 1.56 120 kegiatan 100 12
pemeriksaan
fisiologis tanpafisik
masalah
klien/pasien pada kasus
3 0.007 0.84 120 10 kegiatan 100 12
patologis
Pengambilan/penyediaan
kegawatdaruratan
bahan laboratorium
4 kebidanan 0.005 0.06 120 kegiatan 100 12
berupa pengambilan
darah tepi Diagnosa
Penegakan
C Membuat Diagnosa
Kebidanan
kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian pada 0.005 0.06 120 10 kegiatan 100 12
kasus fisiologis tanpa
Pelaksanaan
masalah
D
Kolaborasi
Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain
0.006 0.072 120 10 kegiatan 100 12
pada kasus Fisiolgis
tanpa masalahRencana
Penyusunan
E
Asuhan Kebidanan
Penyusunan rencana
operasional asuhan
0.008 0.096 120 10 rencana 100 12
kebidanan pada kasus
fisiologis
Persiapan
Melaksanakantanpa masalah
Pelayanan
asuhan
F
Asuhan Kebidanan
kebidanan terhadap
kien/pasien pada kasus
1 0.02 2.4 120 10 kegiatan 100 12
patologis
Melaksanakan
kegawatdaruratan pelayanan
2 kesehatan
kebidanan masyarakat
Melakukan Konseling 0.025 3 120 kegiatan
individu di keluarga
pada klien/pasien pada
3 kasus patologis 0.011 0.132 120 kegiatan 100 12
kegawatdaruratan
Pelayanan
kebidanan Asuhan
G Melaksanakan
Kebidanan asuhan
kebidanan pada klien/
1 pasien pada kasus 0.004 0.48 120 klien/pasien 100 12
fisiologis tanpa masalah
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE: I
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu 10
0.06 0.36 60 100 12
pada kasus patologis klien/pasien
kegawatdaruratan
 Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
Melakukan rujukan klien/
1 pasien pada kasus 0.03 0.03 10 10 rujukan 100 12
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
1 0.002 0.02 10 10laporan 100 12
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
3.5 3.5 1 makalah 100 12
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
A Seminar/Lokakarya di
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
1 1 1 1 kali 100 12
sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah
2 1 1 1 kali 100 12
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
B organisasi Profesi di
bidang
Menjadikebidanan
anggota
organisasi profesi sebagai 0.175 0.175 1 Tahun 100 12
anggota
Perolehan
C 0 0 0 sertifikat 100 12
penghargaan /Tanda Jasa
JUMLAH 14.905 1404

Ciamis , 02 Juni 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Endang Suprapto, M.Kes. AIFO Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST
19700105 200212 1 005 19690514 198903 2 013
NG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
i Ambarsari, SST Nama Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST
8903 2 013 NIP 19690514 198903 2 013
I/IV.b Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk I/IV.b
Jabatan Bidan Madya
S TELUKJAMBE Unit Kerja PUSKESMAS TELUKJAMBE
GET REALISASI
KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U

bobot nilai x
kuantitas

Bulan - 0.09 90 kegiatan 80 12 Bulan -

Bulan - 0.09 7 kegiatan 80 12 Bulan -

Bulan - 0.09 13 10 kegiatan 80 12 Bulan -

Bulan - 0.01 13 kegiatan 80 12 Bulan -

Bulan - 0.0 13 10 kegiatan 80 12 Bulan -

Bulan - 0.01 22 10 kegiatan 80 12 Bulan -

Bulan - 0.03 42 10 rencana 80 12 Bulan -

Bulan - 0.800 40 10 kegiatan 80 12 Bulan -

0.83 33 kegiatan 80

Bulan - 0.04 36 kegiatan 80 12 Bulan -

Bulan - 0.13 32 klien/pasien 80 12 Bulan -

Bulan - 0 12 10 klien/pasien 80 12 Bulan -

 -

Bulan - - 0 10 rujukan 80 12 Bulan -

Bulan - 0.00 2 10laporan 80 12 Bulan -

Bulan - 3.50 1 makalah 80 12 Bulan -

Bulan 1 1 kali 80 12 Bulan

Bulan - - 0 kali 80 12 Bulan -

Bulan 0.175 1 Tahun 80 12 Bulan

Bulan - sertifikat 80 12 Bulan

6.875 358

mis , 02 Juni 2014

egeri Sipil Yang Dinilai

stuti Ambarsari, SST

514 198903 2 013
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Endang Suprapto, M. 1 Nama Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST
2 NIP 19700105 200212 1 005 2 NIP 19690514 198903 2 013
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk I/IV.b
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS TE 4 Jabatan Bidan Madya
5 Unit Kerja PUSKESMAS TELUKJAMB 5 Unit Kerja PUSKESMAS TELUKJAMBE
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU
U
Persiapan
bobot
A Pelayanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.72 720 kegiatan 100 12 Bulan
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
melaksanakan anamnesa
2 Melaksanakan
klien/pasien pada kasus 0.013 9.36 720 kegiatan 100 12 Bulan
pemeriksaan
fisiologis tanpafisik
masalah
klien/pasien pada kasus
3 0.007 5.04 720 10 kegiatan 100 12 Bulan
patologis
Pengambilan/penyediaan
kegawatdaruratan
bahan laboratorium
4 kebidanan 0.005 0.36 720 kegiatan 100 12 Bulan
berupa pengambilan
darah tepi Diagnosa
Penegakan
C Membuat Diagnosa
Kebidanan
kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian pada 0.005 0.36 720 10 kegiatan 100 12 Bulan
kasus fisiologis tanpa
Pelaksanaan
masalah
D
Kolaborasi
Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain
0.006 0.432 720 10 kegiatan 100 12 Bulan
pada kasus Fisiolgis
tanpa masalahRencana
Penyusunan
E
Asuhan
Penyusunan Kebidanan
rencana
operasional asuhan
0.008 0.576 720 10 rencana 100 12 Bulan
kebidanan pada kasus
fisiologis
Persiapantanpa
Melaksanakan masalah
Pelayanan
asuhan
F
Asuhan Kebidanan
kebidanan terhadap
kien/pasien pada kasus
1 0.02 14.4 720 10 kegiatan 100 12 Bulan
patologis
Melaksanakan
kegawatdaruratan pelayanan
2 kesehatan
kebidanan masyarakat
Melakukan Konseling 0.025 18 720 kegiatan 100 12 Bulan
individu di keluarga
pada klien/pasien pada
3 kasus patologis 0.011 0.792 720 kegiatan 100 12 Bulan
kegawatdaruratan
Pelayanan
kebidanan Asuhan
G Melaksanakan
Kebidanan asuhan
kebidanan pada klien/
1 pasien pada kasus 0.004 2.88 720 klien/pasien 100 12 Bulan
fisiologis tanpa masalah
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE: I
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu 10
0.06 2.16 360 100 12 Bulan
pada kasus patologis klien/pasien
kegawatdaruratan
Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
 Melakukan rujukan klien/
1 pasien pada kasus 0.03 0.18 60 10 rujukan 100 12 Bulan
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
1 0.002 0.12 60 10laporan 100 12 Bulan
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
3.5 21 6 makalah 100 12 Bulan
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
A Seminar/Lokakarya di
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
1 1 6 6 kali 100 12 Bulan
sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah
2 1 6 6 kali 100 12 Bulan
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
B organisasi Profesi di
bidang
Menjadikebidanan
anggota
organisasi profesi sebagai 0.175 1.05 6 Tahun 100 12 Bulan
anggota
Perolehan
C 0 0 0 sertifikat 100 12 Bulan
penghargaan /Tanda Jasa
JUMLAH 89.43 8424

Ciamis , 02 Juni 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Endang Suprapto, M.Kes. AIFO Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST
19700105 200212 1 005 19690514 198903 2 013
 II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
SST Nama Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST
NIP 19690514 198903 2 013
Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk I/IV.b
Jabatan Bidan Madya
BE Unit Kerja PUSKESMAS TELUKJAMBE
REALISASI
KUAL/MUT
BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U

bobot nilai x kuantitas

- 0.51 505 0 100 12 Bulan -

- 2.07 159 0 90 12 Bulan -

- 1.11 159 0 80 12 Bulan -

- 0.06 127 0 80 12 Bulan -

- 0.1 190 0 80 12 Bulan -

- 0.09 155 0 80 12 Bulan -

- 0.13 168 0 80 12 Bulan -

- 2.420 121 0 80 12 Bulan -

3.73 149 0 80 12 Bulan

- 0.16 149 0 80 12 Bulan -

- 0.72 180 0 80 12 Bulan -

- 1 97 0 80 12 Bulan -
 - 0.06 21 0 80 12 Bulan -

- 0.05 26 0 80 12 Bulan -

- 3.50 1 0 80 12 Bulan -

4 4 0 80 12 Bulan

- - 0 0 80 12 Bulan -

0.350 2 0 80 12 Bulan

- 0 sertifikat 80 12 Bulan

19.647 2213

2014
Yang Dinilai

sari, SST
3 2 013
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILA

1 Nama dr. Endang Suprapto, M.Kes. AIFO 1 Nama Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST Nama Hj. Tri Estuti Ambarsari

2 NIP 19700105 200212 1 005 2 NIP 19690514 198903 2 013 NIP 19690514 198903 2 013

3 Pangkat/Gol. Pembina IV / a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk I/IV.b Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk I/IV.b

4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS TELUKJAMBE 4 Jabatan Bidan Madya Jabatan Bidan Madya

5 Unit Kerja PUSKESMAS TELUKJAMBE 5 Unit Kerja PUSKESMAS TELUKJAMBE Unit Kerja PUSKESMAS TELUKJAM

TARGET REALISASI
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUAL/MUT KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT
U U
Persiapan
A Pelayanan bobot nilai bobot nilai x kuantitas bobot nilai x kuantitas
Kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.75 747 kegiatan 100 12 Bulan - 0.75 747 kegiatan 100

B Pengkajian Kepada Klien / Pasien - 0 0

2 melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 4.68 360 kegiatan 100 12 Bulan - 4.68 360 kegiatan 100
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis
3 2.29 327 10 kegiatan 100 12 Bulan - 2.29 327 10 kegiatan 100
kegawatdaruratan kebidanan
4 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium berupa pengambilan darah tepi 0.14 287 kegiatan 100 12 Bulan - 0.14 287 kegiatan 100

C Penegakan Diagnosa Kebidanan - 0 0

Membuat Diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus
5 0.21 418 10 kegiatan 100 12 Bulan - 0.21 418 10 kegiatan 100
fisiologis tanpa masalah
D Pelaksanaan Kolaborasi - 0 0
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus Fisiolgis tanpa
6 0.20 327 10 kegiatan 100 12 Bulan - 0.20 327 10 kegiatan 100
masalah
E Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan - 0 0
Penyusunan rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis
7 0.27 335 10 rencana 100 12 Bulan - 0.27 335 10 rencana 100
tanpa masalah
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan - 0 0
Melaksanakan asuhan kebidanan terhadap kien/pasien pada kasus
8 4.04 202 10 kegiatan 100 12 Bulan - 4.04 202 10 kegiatan 100
patologis kegawatdaruratan kebidanan
9 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat pada individu di keluarga 7.50 300 kegiatan 100 12 Bulan 7.50 300 kegiatan 100
 Melakukan Konseling pada klien/pasien pada kasus patologis
10 0.32 288 kegiatan 100 12 Bulan - 0.32 288 kegiatan 100
kegawatdaruratan kebidanan
G Pelayanan Asuhan Kebidanan - 0 0
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus fisiologis
11 1.77 443 klien/pasien 100 12 Bulan - 1.77 443 klien/pasien 100
tanpa masalah persalinan - Kala : I
H Pelaksanaan KIE - 0 0
Melakukan KIE klien / pasien secara individu pada kasus patologis 10 10
12 1.25 209 100 12 Bulan - 1.25 209 100
kegawatdaruratan klien/pasien klien/pasien
I Rujukan Asuhan Kebidanan - 0 0

13 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis 0.08 27 10 rujukan 100 12 Bulan - 0.08 27 10 rujukan 100

J Evaluasi Asuhan Kebidanan - 0 0

Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus
14 0.06 30 10laporan 100 12 Bulan - 0.06 30 10laporan 100
fisiologis tanpa masalah
K PENGEMBANGAN PROFESI - 0 0

15 Membuat karya tulis ilmiah - 0 makalah 100 12 Bulan - - 0 makalah 100

L PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN - 0 0

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan - 0 0

16 Mengikuti seminar sebagai peserta 3.00 3 kali 100 12 Bulan 3.00 3 kali 100

17 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota - 0 kali 100 12 Bulan - - 0 kali 100

B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan - 0 0

18 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 0.53 3 Tahun 100 12 Bulan 0.53 3 Tahun 100

C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa - 0 sertifikat 100 12 Bulan - 0 sertifikat 100

JUMLAH 27.0815 4306 27.082 4306

KARAWANG, 02 Juni 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0
dr. Endang Suprapto, M.Kes. AIFO Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST
19700105 200212 1 005 19690514 198903 2 013
ANG DINILAI

tuti Ambarsari, SST

198903 2 013

Tk I/IV.b

dya

MAS TELUKJAMBE

ALISASI

WAKTU BIAYA

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan
12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan

12 Bulan -

12 Bulan

12 Bulan
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2017

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK

Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

A Persiapan Pelayanan Kebidanan

Mempersiapkan pelayanan kebidanan
1 0.747 747 kegiatan 100 12 Bulan - 0.747 747 kegiatan 100 12 Bulan -

Pengkajian Kepada Klien / Pasien

B
melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis
2 tanpa masalah 4.68 360 kegiatan 100 12 Bulan - 4.68 360 kegiatan 90 12 Bulan -

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus

3 patologis kegawatdaruratan kebidanan 2.289 327 10 kegiatan 100 12 Bulan - 2.289 327 10 kegiatan 90 12 Bulan -

Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium berupa

4 pengambilan darah tepi 0.1435 287 kegiatan 100 12 Bulan - 0.1435 287 kegiatan 90 12 Bulan -

Penegakan Diagnosa Kebidanan

C
Membuat Diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
5 pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.209 418 10 kegiatan 100 12 Bulan - 0.209 418 10 kegiatan 90 12 Bulan -

Pelaksanaan Kolaborasi
D

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada

6 kasus Fisiolgis tanpa masalah 0.1962 327 10 kegiatan 100 12 Bulan 0.1962 327 10 kegiatan 90 12 Bulan

Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan

E

Penyusunan rencana operasional asuhan kebidanan pada

7 kasus fisiologis tanpa masalah 0.268 335 10 rencana 100 12 Bulan 0.268 335 10 rencana 90 12 Bulan

Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

F

Melaksanakan asuhan kebidanan terhadap kien/pasien

8 pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 4.04 202 10 kegiatan 100 12 Bulan - 4.04 202 10 kegiatan 90 12 Bulan -

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat pada

9 individu di keluarga 7.5 300 kegiatan 100 12 Bulan 7.5 300 kegiatan 90 12 Bulan

Melakukan Konseling pada klien/pasien pada kasus

10 patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.3168 288 kegiatan 100 12 Bulan - 0.3168 288 kegiatan 90 12 Bulan -

Pelayanan Asuhan Kebidanan

G
 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada
11 kasus fisiologis tanpa masalah persalinan - Kala : I 1.772 443 klien/pasien 100 12 Bulan 1.772 443 klien/pasien 100 12 Bulan

Pelaksanaan KIE
H

Melakukan KIE klien / pasien secara individu pada kasus

12 patologis kegawatdaruratan 1.254 209 10 klien/pasien 100 12 Bulan - 1.254 209 10 klien/pasien 100 12 Bulan -

Rujukan Asuhan Kebidanan

I

Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis

13 0.081 27 10 rujukan 100 12 Bulan - 0.081 27 10 rujukan 100 12 Bulan -

Evaluasi Asuhan Kebidanan

J

Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien

14 pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.06 30 10laporan 100 12 Bulan 0.06 30 10laporan 100 12 Bulan

PENGEMBANGAN PROFESI
K

Membuat karya tulis ilmiah

15 0 0 makalah 100 12 Bulan 0 0 makalah 100 12 Bulan

PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

L

Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang

A Kebidanan

Mengikuti seminar sebagai peserta

16 3 3 kali 100 12 Bulan - 3 3 kali 100 12 Bulan -

Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota

17 0 0 kali 100 12 Bulan - 0 0 kali 100 12 Bulan -

Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang

B kebidanan

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota

18 0.525 3 Tahun 100 12 Bulan - 0.525 3 Tahun 100 12 Bulan -

Perolehan penghargaan /Tanda Jasa

C 0 0 sertifikat 100 12 Bulan - 0 0 sertifikat 100 12 Bulan -

JUMLAH

JUMLAH 27.0815 27.0815 4306

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Panitia Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )

1

(tugas tambahan)
 (kreatifitas)
2

(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Pejabat Penilai,

H. DAUD EKA PERMANA, SKM. M.Kes

19700116 199003 1 002
 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP

13 14

276.00 92.00

266.00 88.67

266.00 88.67

266.00 88.67

266.00 88.67

266.00 66.50

266.00 66.50

266.00 88.67

266.00 66.50

266.00 88.67
276.00 69.00

276.00 92.00

276.00 92.00

276.00 69.00

#DIV/0! #DIV/0!

276.00 92.00

#DIV/0! #DIV/0!

276.00 92.00

#DIV/0! #DIV/0!
 83.09
(Baik)
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN KARAWANG BULAN
1. YANG DINILAI

a. N a m a Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2017 b. N I P 19690514 198903 2 013

PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk I/IV.b

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Madya

dr. Endang Suprapto, M.Kes. AIFO e. Unit Organisasi PUSKESMAS TELUKJAMBE

19690514 198903 2 013 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2018 a. N a m a dr. Endang Suprapto, M.Kes. AIFO

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19700105 200212 1 005

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV / a

Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS TELUKJAM

19690514 198903 2 013 e. Unit Organisasi PUSKESMAS TELUKJAMBE

3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr. H. Nurdin Hidayat

b. N I P 19620405 198903 1 009

dr. H. Nurdin Hidayat c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. I/IV.b

19620405 198903 1 009 d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Kara

PRESTASI KERJA
I NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

: 2 Januari s/d 31 Desember 2017

Hj. Tri Estuti Ambarsari, SST

19690514 198903 2 013

Pembina Tk I/IV.b

Bidan Madya

PUSKESMAS TELUKJAMBE

dr. Endang Suprapto, M.Kes. AIFO

19700105 200212 1 005

Pembina IV / a

KEPALA PUSKESMAS TELUKJAMBE

PUSKESMAS TELUKJAMBE

dr. H. Nurdin Hidayat

19620405 198903 1 009

Pembina Tk. I/IV.b

Sekretaris

Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang