INTRODUCCIÓN
El diagnóstico de las patologías del aparato locomo- 2º.- Palpación:
tor en el niño se realiza en un 80% sólo por anamnesis
Se debe palpar:
y exploración clínica. Esto da una idea de la importancia
de una correcta exploración del aparato locomotor. - Esternón
Además, en el caso del niño, a veces es difícil la - Costillas
realización de pruebas complementarias (radiografías,
ecografía, resonancia, etc.), por lo que el valor de la - Clavícula
exploración clínica es aún mayor. - Abdomen
Para una exploración adecuada, es necesario un - Escápula
conocimiento, al menos básico, de la anatomía de la
zona a explorar. Sin embargo, el método ideal de - Apófisis espinosas de las vértebras torácicas y
aprendizaje (la realización de una exploración clínica musculatura paravertebral
ante un paciente con patología conocida en presencia - Articulaciones interapofisarias
de un experto) casi nunca es posible, y menos aún en
el ámbito de la atención primaria.
3º.- Movilidad
En esta guía se presenta lo esencial, que servirá de
guión para el taller práctico. a.- movilidad activa.
Como normas generales de exploración del Se dice al paciente que realice una serie de
aparato locomotor en el niño: movimientos. La movilidad torácica es limitada en
condiciones normales.
Observar los movimientos espontáneos al entrar en
la consulta y al hacer la entrevista. - Flexión (20-45o): se puede medir con una cinta
métrica por detrás: desde C7 a S1 se debe mover
Comenzar tocando en una zona que no duela. unos 10 cm (valora también columna lumbar), o
Con esto nos ganamos su confianza. haciendo una flexión con las rodillas extendidas y
Distraer la atención: preguntar sobre el tobillo midiendo lo que le queda para llegar al suelo (esto
mientras tocamos la rodilla, por ejemplo. valora columna torácica, lumbar, caderas e
isquiotibiales)
Si existen dudas sobre la exploración, no dudar en
- Extensión (25-45o)
repetirla de nuevo en unos días
- Desviación lateral (20-40o)
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Anatomía funcional
Los movimientos que realiza la columna lumbar son
sobre todo de flexoextensión e inclinación lateral, con
muy poca rotación, debido a la estructura de las apófisis
articulares
- Flexión (40o): las apófisis articulares de la vértebra
superior ascienden y la columna lumbar rectifica
su curvatura.
- Ext ensi ón (30 o): mov i miento i nv erso con
acentuación de la curvatura.
- Inclinaciones laterales: Las apófisis articulares,
actúan de tope en el movimiento de inclinación
b.- Test de Adams: Al
derecha (20o) e izquierda (20o). Estas apófisis
hacer flexión de la columna,
articulares aseguran la solidez de la columna lum-
vemos si las dos parrillas
bar.
costal es están ali neadas
(altura). Si forman un ángulo - Rotaciones: Movimientos de rotación limitados a
mayor de 7 grados, se cada lado (5o) por la disposición de las apófisis
considera que hay escoliosis articulares y la resistencia anterior del disco in-
y es criterio de derivación. tervertebral correspondiente.
1º.- Inspección
Observaremos la forma en que se desnuda el
paciente. Con el paciente ya desnudo, valoramos la
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- Reflejo cremastérico superficial: tocar en la parte 1. Exploración en el niño menor de 1 año (sobre todo
interna y superior del muslo. El saco escrotal se para valorar displasia del desarrollo de la cadera, DDC)
eleva
A.- Desde el nacimiento hasta los 2 meses de edad:
- Reflejo anal superficial: al tocar la piel perianal se NEONATO
contrae el esfínter
Prueba de Ortolani: REDUCCIÓN de una cadera
c.- Reflejos patológicos:
luxada. (Fig. 1A). Se coloca al lactante en decúbito supino
Están mediados también por la corteza cerebral: su y relajado. Conviene explorar primero una cadera y luego
presencia indica patología: la otra, no las dos a la vez. Con una mano se estabiliza
- Signo de Babinski: Se lleva un instrumento afilado la pelvis y con la otra se flexionan la rodilla y la cadera
desde calcáneo hacia dedos a través del borde 90 grados, hasta formar un “4”. Los dedos medio e índice
externo-plantar del pie. Cuando es positivo, el dedo (o medio y anular) se colocan sobre el trocánter mayor y
gordo se extiende mientras que los otros se el pulgar sobre la rodilla (¡no sobre el trocánter menor:
flexionan y separan. duele!). De forma SUAVE se realiza la abducción con el
- Prueba de Oppenheim: similar a Babinski, pero pulgar y a la vez se empuja el trocánter mayor hacia
presionando sobre cresta tibial. arriba con los otros dedos. La maniobra es positiva
cuando NOTAMOS QUE EL FEMUR ENTRA. No es un
d.- Pruebas de estiramiento de la médula espinal/
“click”, ni siquiera a veces se escucha nada. Es una
raíces:
sensación propioceptiva, que se suele definir como “clunk
- Prueba de Lasêgue: Consiste en elevar la pierna de entrada”. Los “click” de cadera son normales, debidos
extendida del paciente para reproducir los a fenómenos de vacío, chasquidos ligamentosos o de
síntomas. Se mide el ángulo de la cadera al que se tendones de la zona. A veces incluso proviene de la
reproduce el dolor. En ese momento, se disminuye rodilla, sin trascendencia patológica.
un poco el ángulo y se flexiona el cuello (signos de
Brudzinski y otros) o se flexiona dorsalmente el Prueba de Barlow: LUXACIÓN de una cadera
tobillo (signo de Bragard) para ver si se reproducen reducida. (Fig. 1B). Se coloca igual que la maniobra de
los síntomas. La prueba de Laêgue va asociada al Ortolani, en discreta adducción. Se realiza una presión
ángulo de cadera en que es positivo. A partir de suave hacia atrás y afuera del fémur. Si la cadera es
los 70 grados es negativo. Explora básicamente luxable, se notará la sensación de salida (“clunk de
las raíces bajas (L5-S1) y los nervios salida”). A mayor extensión de cadera (se explora con la
correspondientes. cadera menos flexionada), ésta es más inestable. En la
cadera inestable (patológica), la sensación es de
- Lasêgue cruzado: Cuando se realiza en una pierna
“catalejo”, o deslizamiento de la cabeza hacia delante y
pero la clínica aparece en la otra. Indica más
detrás, sin notar la “sensación de salida” completa.
gravedad.
- Lasêgue invertido: es una maniobra de estiramiento Prueba de Thomas: El recién nacido normal presenta
de las raíces L2-4 y nervio femoral: se extiende la una contractura en flexión de 15 a 30 grados de caderas
cadera y flexiona la rodilla. y rodillas, que desaparece normalmente a los 2-3 meses
de edad. Cuando la cadera está luxada, esta contractura
e.- Pruebas para aumentar la presión intratecal:
se pierde y se observa la extensión completa de la cadera
- Prueba de Valsalva: se le indica que haga fuerza y rodilla.
como para evacuar el intestino, observando si re-
produce los síntomas En el neonato no son útiles los otros signos de
luxación de cadera: asimetría de pliegues, limitación de
- Prueba de Naffziger: Se comprimen ambas venas
la abducción y el signo de Galeazzi.
yugulares del enfermo durante 10 segundos y luego
se le dice que tosa El diagnóstico clínico de DDC, conviene acompañarlo
de un diagnóstico de imagen como la ecografía que
ayude a cuantificar la inmadurez o displasia de cadera.
EXPLORACIÓN CLÍNICA DE LA CADERA
Esta se puede hacer a partir de las dos semanas, y hasta
Los problemas más frecuentes varían con la edad los 3-4 meses. Sobre esa edad aparecen los núcleos de
del niño. (Tabla I) osificación en las radiografías y esta es más valorable
entonces.
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Figura 1, A, B. Pruebas de Ortolani y Barlow 4.- Movilidad “en catalejo”: Al tirar y soltar del fémur,
respectivamente. éste sube y baja con relativa facilidad: al estar fuera del
cotilo, tiene más margen de movimiento.
5.- Asimetría de pliegues: No es un signo de
luxación, es un signo de alerta. La causa más frecuente
no es la luxación de cadera, sino la oblicuidad pélvica.
6.-Oblicuidad pélvica por contractura de abduc-
tores: Es el cuadro que con mayor frecuencia se
confunde con la DDC. Condiciona asimetría de pliegues
y una extremidad inferior aparentemente más larga al
explorar las dos en decúbito supino y en extensión Es
B.- Desde los 3 a los 12 meses: LACTANTE. La un síndrome postural, benigno, producido por la
exploración sigue siendo lo fundamental. Varía con la contractura de los músculos glúteos de la cadera “sana”
edad (Fig. 2). Se produce retracción de los músculos que condiciona una oblicuidad en la pelvis. Palpando las
adductores, lo que provoca: dos crestas ilíacas se comprueba como esta inclinada
1.- Limitación a la abducción: es el signo más la pelvis hacia el lado de la contractura de los abduc-
importante y fidedigno. Se coloca al niño en la misma tores lo que explica que el talón de ese lado llegue más
posición que para la prueba de Ortolani. Se realiza distal en supino. El signo de Galeazzi es negativo, con
abducción SUAVE de la cadera. La mayoría de los niños lo que podemos descartar la luxación.
abducen hasta 90º grados, pero se debe conseguir, al Esta contractura “obliga” a la cadera contralateral a
menos 75º, para considerarlo normal. permanecer continuamente en una posición de
Fig. 2 (NOTA: «resalte» indica Ortolani o Barlow es adducción forzada alterando su desarrollo morfológico.
positiva) Signos exploratorios a distintas edades Si no se trata puede provocar DDC en ese lado tardías
(a partir de los 6 meses de edad). El niño tiende a
voltearse cuando esta en decúbito supino hacia el lado
aparentemente más largo, que es el lado en el que los
abductores presentan rigidez.
En la exploración en decúbito prono se realiza una
variante del test de Ober (Fig.3), con el niño boca abajo:
una mano estabiliza la pelvis, la otra mantiene la rodilla
en flexión y se intenta aproximarla a la otra sin que bas-
cule la pelvis. Cuado existe una oblicuidad pélvica, resulta
imposible llevar la rodilla de la cadera “sana” a la línea
media del cuerpo. Esta maniobra es doblemente útil, ya
que aparte de demostrar la contractura en abducción,
representa los ejercicios pasivos que los padres deben
realizar al niño durante el tratamiento de la Oblicuidad
pélvica.
2.- Signo de Galeazzi (fig 1 C): es el segundo signo
en importancia: al observar al niño en la posición de Fig. 3 Test de Ober.
exploración anterior, observaremos que una rodilla se
encuentra más baja que la otra (acortamiento del fémur).
Figura 1C. Signo de Galeazzi.
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afecto. La prueba de Trendelenburg es positiva (ver más Tabla II. Arcos de movimiento normales en distintas
adelante). Hay hiperlordosis. edades
Movimiento Recién Nacido 4 años 8 años 11 años
2. Exploración en el niño mayor: Flexión 130° 150° 150° 150°
A. - Inspección:
Extensión -30° (flexo fisiológ.) 30° 30° 30°
Valoraremos, si entra caminando, cómo es la marcha
Abducción 80°±5° 55° 50° 45°
y la presencia de atrofias musculares, en muslo o zona
glútea. La posición típica de la cadera con derrame ar- Adducción 20° 30° 30° 30°
ticular es en flexión, abducción y rotación externa y Rotación interna 75° 55° 55° 50°
cualquier intento de cambiarla le produce mucho dolor.
Rotación externa 90° 45° 45° 40°C.2.
B.- Palpación:
- Espina iliaca anterosuperior (EIAS) y anteroinferior
(EIAI). En el adolescente es relativamente frecuente Prueba de Trendelenburg: Valora la potencia del
el arrancamiento de la EIAI por tracción del músculo músculo glúteo medio, que puede estar debilitado per
recto anterior del cuádriceps. se (alteraciones neurológicas o miopatías) o porque se
- Trocánter mayor: Se valorara su altura relativa encuentra funcionalmente acortado por otra causa
(comparando con el otro lado), la presencia de (luxación de cadera, coxa vara, etc.). Se coloca al niño
inflamación en la bursa que lo recubre o la posible de pie, y se le dice que apoye sobre el lado enfermo. Si
existencia de una cadera en resorte externa observamos que la pelvis contralateral cae hacia abajo,
(contractura de la fascia lata). el signo es positivo.
- Pubis: valorar zonas de dolor en la sínfisis del pu- C.3.- Estimación de la longitud relativa de las piernas:
bis, ramas ilio e isquiopubianas, o músculos La forma más sencilla es, antes de realizar pruebas
adductores. más agresivas (como radiografías), colocar al niño de
pie, con las piernas rectas y medir con la mano la altura
- Músculos adductores. relativa de ambas espinas iliacas. Esto se hace palpando
ambas crestas iliacas una con cada mano y viendo a
C.- Pruebas especiales: qué altura se quedan. O con una cinta métrica se mide
la distancia entre la espina iliaca anterosuperior y el
C.1.- Arcos de mov imiento: es LO MAS
maleolo medial (exactitud de ± 1 cm) en decúbito supino,
IMPORTANTE. Los principales son:
aunque esto puede ser menos fiable en niños gorditos.
- Abducción: En el niño mayor debe ser superior a
45 grados. Su limitación indica un acortamiento
Guia rápida de exploración de la cadera
relativo de los adductores respecto al complejo
articulación-fémur (por ejemplo, en la luxación de - NIÑO 0-2 MESES:(DDC)·
cadera). También es signo de mal pronóstico en la •Ortolani
enfermedad de Perthes. •Barlow
- Rotación externa e interna: el dolor o las •Thomas
limitaciones a las rotaciones es el primer signo de - Niño 3-12 meses:(DDC)
alteraciones de origen en la cadera y suele indicar
• Abducción (>75 grados)
patología intraarticular (por ejemplo, derrame). Se
valoraran con la cadera en extensión completa y • Galeazzi
en flexión de 90 grados, ya que pueden estar • Test de Ober
limitadas en una posición y no en la otra. En - Niño 2-14 años:(Perthes, epifisiolisis, sinovitis
decúbito prono con la rodilla a 90º se explora si transitoria, artritis séptica)
hay asimetría en las rotaciones. También hay que
• Inspección
fijarse en la posición general del miembro (marcha
con pies hacia fuera o hacia dentro). Ante niños • Palpación
que caminen con los pies hacia dentro hay que • Pruebas especiales:
valorar si el problema es de cadera mediante la -Arcos de mov imiento: Abducción (45 O) y
exploración del arco de movimiento. En la Rotaciones: interna 35O y externa 45O
epifisiolisis atraumática de cadera, el signo más -Trendelenburg
precoz es una disminución en la rotación interna
de la cadera, provocada por el desplazamiento -Longitud relativa piernas
hacia atrás de la epífisis.
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En cuanto a los alerones rotulianos, cuando duele -Menisco lateral: Sobre la interlínea articular. Se
el interno, es posible que la rótula se haya luxado y luego palpa mejor en discreta flexión. No está tan unido al LLE
se haya reducido sola. Para confirmarlo realizamos la como el menisco medial.
prueba de la aprensión: con el dedo gordo de ambas
-Tendón del bíceps crural: Puede haber tendinitis.
manos intentamos llevar la rótula hacia lateral. Es positiva
Las roturas son excepcionales.
si el enfermo nos quita las manos de la rodilla.
También palpamos el cuádriceps, por si existe dolor
(tendinitis) ó una solución de continuidad (hachazo). En b.4) Zona posterior: hueco poplíteo, entre los
este último si existe incapacidad para lev antar tendones del bíceps (lateral) y del semimembranoso/
activamente el pie de la camilla con el enfermo tumbado, semitendinoso (medial). Se debe palpar el pulso de la
puede significar ruptura completa del tendón del arteria poplítea, con las puntas de los dedos, abrazando
cuádriceps. También se valora su posible atrofia con las dos manos la rodilla en flexión 20-30o En algunos
comparando su diámetro por encima de la rótula con la casos se nota una masa, que suele ser un quiste poplíteo
otra pierna. (Baker).
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en la camilla y se tracciona del pie con las dos manos, o Movimientos combinados: inversión y eversión
aplicando de nuevo las rotaciones. Si duele menos en el Nota: hay bastante confusión terminológica en
mismo punto, es muy probable la lesión meniscal. Si la literatura
duele más que antes, es muy probable la lesión
o Deformidades en los dedos
ligamentosa
o Tendón de Aquiles: posición, tensión.
o Arco longitudinal medial, lateral y transverso
d) No olvidar nunca la exploración de la cadera.
o Huella plantar del pie (mejor con ayuda de un
Con la práctica se puede acortar la exploración en podoscopio)
función de la edad y del diagnóstico: por ejemplo, sin
- Con el pie desnudo, caminando:
traumatismo, se puede simplificar la exploración
ligamentosa y meniscal. o Ángulo de marcha (entre l ínea de
desplazamiento y longitudinal de pié): normal
Guía rápida de exploración de rodilla
entre 12-18 grados (5 grados en niños)
1º.- Inspección: La marcha, Rango de movimiento,
- Con el pie desnudo, en descarga:
Zonas de hinchazón
o Presencia de callos, alteraciones uñas,
2º.- Palpación:
anomalías dedos, etc.
-Zona anterior:
o Existencia de deformidades fijas (pie zambo,
• Derrame articular: evacuar. dedos martillo, etc...)
• Rótula: Sd. hiperpresión rotuliana externa, Nomenclatura de las deformidades más frecuentes en
inestabilidad lateral niños:
• Atrofia de cuádricepso Puntos dolorosos: - Respecto a la articulación del tobillo:
Osgood-Schlatter, rodilla saltador
o Pie equino: flexión plantar
-Zona medial:
o Pie talo o calcáneo: flexión dorsal
• Ligamento lateral interno
- Respecto a la posición del calcáneo
• Menisco medial
o Pie varo: talón hacia dentro
• Fisis femoral y tibial
o Pie valgo: talón hacia fuera
-Zona lateral:
- Respecto a la posición de los metatarsianos en el
• Ligamento lateral externo plano horizontal:
• Menisco lateral o Antepié adducto: antepié hacia medial
• Fisis femoral y tibial o Antepié abducto: antepié hacia lateral
-Zona posterior: -Respecto al eje longitudinal del pie
3º Pruebas especiales (si traumatismo) o Pie pronado: giro hacia dentro
-Ligamentos colaterales o Pie supinado: giro hacia fuera
-Ligamentos cruzados: prueba del cajón -Altura bóveda plantar:
-Meniscos o Pie plano: disminución o aplanamiento
4º.- valorar cadera o Pie cavo: aumento
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o Zona anterior:
o Cabeza astrágalo (con pie en flexión plantar)
o Articulación tibioperonea inferior (sindesmosis)
o Zona posterior:
o Tuberosidad del calcáneo
o Zona plantar:
o Cabezas de los metatarsianos: valorar
alineamiento de todos
Palpación de partes blandas:
o Zona medial:
o Bursa metatarsofalángica del hallux valgus
soded
o Tendón del tibial posterior
o Ligamento deltoideo
o Tendones flexor largo dedos y del dedo gordo
o Arteria y nervio tibial posterior
o Vena safena interna
o Zona lateral:
o Tendones músculos peroneos b) -Movimientos pasivos:
o Músculo pedio (extensor corto de los dedos) Se valoran los mismos movimientos que antes, pero
o Ligamentos laterales del tobillo: la movilización la realiza el examinador. Se debe explorar:
peroneoastragalino anterior, posterior y • Flexoextensión del tobillo: sobre todo para
peroneocalcáneo descartar la existencia de una contractura del
o Zona anterior: tendón de Aquiles que limite la flexión dorsal del
o Entre maleolos: Tendón tibial anterior, exten- tobillo.
sor propio dedo gordo, arteria dorsal del pie, nervio • Varo-valgo del retropié: Valora sobre todo la
peroneo profundo, extensor común de los dedos articulación subastragalina (descartar coalición
o Seno del tarso (articulación subastragalina) tarsiana, alteraciones traumáticas, etc.).
o Zona posterior: • Abducción-adducción del antepié: Valora la
o Bolsa retrocalcánea articulación de Chopart (astrágalo-escafoidea y
o Tendón de Aquiles calcáneo-cuboidea) y Lisf ranc (metatarso-
o Zona plantar: cuneana)
o Fascia plantar • Pronación-supinación en articulación de Lisfranc.
En supinación el primer dedo está ascendido con
respecto al resto y cuando está pronado está más
3º.- Movilidad descendido.
a) Movimientos activos
• Inversión-eversión: Son combinaciones de los
Veremos, tanto con el paciente en carga, como sin movimientos previos. En inversión el varo de la
carga: subtalar se combina con adducción y supinación
- Flexión plantar y dorsal del tobillo (normal: 50º y en la mediotarsiana y en la eversión el valgo se
20º, respectivamente). Al hacer flexión plantar del asocia con abducción y pronación.
tobillo estando en carga (ponerse de puntillas) se
debe acentuar el arco longitudinal del pie y llevar • Movilidad de los dedos
el talón a varo. Si no es así puede haber una
alteración en el músculo tibial posterior (es muy c) Movimientos activos resistidos:
habitual en niños la debilidad de este músculo hasta
Para valorar la fuerza de los músculos. Se realizan
los 7 años).
los mismos movimientos que antes, pero contra la fuerza
- Inversión pie: la supinación normal es de 45-60 del enfermo.
grados
- Eversión del pie: la pronación normal es de 15-30 4º.- Maniobras especiales
grados Valoraremos:
- Extensión y flexión de los dedos Estabilidad del tobillo:
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Bibliografía recomendada sobre exploración del Bibliografía recomendada sobre patología básica del
aparato locomotor: aparato locomotor para el pediatra de AP:
1.- Hoppenfeld, S. Exploración física de la columna vertebral y 1.- Dimeglio A. Ortopedia infantil cotidiana. Masson, 1991
las extremidades. México: Ed. Manual Moderno, 1979. Libro especialmente recomendado, por su sencillez y claridad.
Libro clásico de exploración, muy claro y sencillo. 2- Staheli “Ortopedia pediátrica.” Ed. Marban; 2.003.
2.- Delgado Martínez, Alberto D. y Marchal Corrales, Juan A. “Manual 3.- Greene WB. Essentials of musculoskeletal care, 2ª ed. Academia
de anatomía funcional y exploración clínica del aparato locomotor Americana de cirujanos ortopédicos y la Academia Americana de
para médicos de atención primaria”. Ed. Merck, 2004. pediatría. 2001.
3.- Del Castillo Codes MD, Delgado Martínez AD: La exploración Libro muy didáctico, pero quizá más centrado en el adulto que en el
clínica de la rodilla en el área de urgencias. Medicina Integral, 31:359- niño.
66, 1998. Artículo específico sobre exploración de la rodilla. Centrado
más en el adulto que en el niño. 4.- Herring, JA. Tachdijian’s Pediatric orthopaedics. 3ª ed. W B
Saunders, 2002.
4.- Berson L, Tria AJ. Examen de la rodilla. Selecc current opin orthop
1996; 1:21-28. Muy exhaustivo, sólo para consultar.
Similar al anterior.
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