Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEGANG SAKTI
Alamat : Jln. Syahri Wahab BA Kel. Megang Sakti I Kec. Megang Sakti Kab. Musi Rawas Kode Pos 31657

SURAT RUJUKAN PESERTA UMUM/BPJS/JAMSOSKES


Nomor :440/ /PKM.MS/2018

Kepada Yth.TS Poli :


Di RS :

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut Penderita :

Nama : Umur : Th Jenis Kelamin : L / P


No.BPJS/KTP/KK :
Diagnosa :
Keterangan :

Demikian atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Megang Sakti, 2018


Dokter Puskesmas Megang Sakti
Kecamatan Megang Sakti

--------------------------------------

Anda mungkin juga menyukai