SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 503/ / / / 20

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Desa Purwosari Kecamatan batanghari Nuban
kabupaten lampng Timur , dengan ini menerangkan bahwa :
Nama lembaga : Bengkel Motor/ mobil “Rahayu Motor”
Badan Hukum : Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu kab. Lampung Timur
Alamat Kantor : Desa Purwosari Kecamatan batanghari Nuban kab. lampng Timur
Nama Pemimpin : Sukirno
Jenis kelamin : Laki- laki
Tempat/ Tgl.Lahir : Trenggalek, 04 april 1944
Bangsa/ Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Desa Purwosari Kecamatan batanghari Nuban kab. lampng Timur

Adalah benar Nama lembaga Bengkel Motor/ mobil “Rahayu Motor” hingga saat
inimasih berdomisi pada alamat tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batanghari Nuban,……………………20

KEPALA DESA PURWOSARI

……………………………………..