PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE

KOMPREHENSIF PADA NY “H” GII PI A0

MASA GESTASI 37 MINGGU 1 HARI
DI PUSKESMAS POMALAA
TANGGAL 22 MARET 2015
(SOAP)

No. Register :
Tanggal kunjungan : 22 Maret 2015, Jam 12.25 Wita
Tanggal pengkajian : 22 Maret 2015, Jam 13.05 Wita

IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny’’H’’ / Tn’’R’’
Umur : 31 tahun / 31 tahun
Nikah : 1 kali lamanya ± 8 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / wiraswasta
Alamat : JL. Hati Mulia

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan ini adalah kehamilannya yang kedua, dan tidak pernah
mengalami keguguran GII PI A0.
2. HPHT tanggal 05 Juli 2014.
3. Ibu mengatakan usia kehamilannya 9 bulan.
4. Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat dan aktif, cenderung pada
kuadran perut sebelah kiri.
5. Ibu tidak merasakan nyeri saat janinnya bergerak.
6. Ibu mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT 2 kali di Polindes
Tonggoni
DATA OBJEKTIF (O)
1. HTP tanggal 12 April 2015
 2. Keadaan umum ibu baik
3. Kesadaran composmentis
4. BB : 56kg
5. Tanda-tanda vital:
- TD : 130/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 36,5⁰ C
- Pernapasan : 24 x/menit
6. Inspeksi kepala dan rambut
- Rambut : Hitam, lurusdan panjang
- Rontok : Tidak
- Ketombe : Tidak ada
- Benjolan : Tidak ada
7. Inspeksi wajah dan muka
- Inspeksi : Meringis saat sakit
- Closma : Tidak ada
- Oedema : Tidak
8. Inspeksi mata
- Simetris kiri dan kanan
- Konjungtiva berwarnah merah mudah
- Sclera tidak ikterus
9. Inspeksi hidung
- Simetris kiri dan kanan
- Polip tidak ada
- Pengeluaran secret tidak ada
10. Inspeksi mulut dan gigi
- Sariawan : Tidak
- Carises : Tidak ada
- Masalah : Tidak ada
11. Inspeksi telinga
- Simetris kiri dan kanan
- Daun telinga terbentuk sempurna
- Pengeluaran secret tidak ada
- pendengaran (+) kiri dan kanan
12. Inspeksi dan palpasi leher
 - Pembesaran vena jungularis : Tidak ada
- Pembesaran kelenjar thyroid : Tidak ada
13. Inspeksi dan palpasi payudara
- Putting susu : Kiri dan kanan
- Benjolan : Tidak ada
- Ekskresi : Tidak ada
- Colostrum : Ada
14. Palpasi abdomen
- Bekas luka operasi : Tidak ada
- Striae albicans : Ada
- Linea nigra : Ada

Palpasi dengan Leopold :

- Leopold l : 2 jr bawah prosessus xifoideus
- Leopold ll : punggung kanan
- Leopold lll : presentase kepala
- Leopold lV : BDP
- DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kiri perut ibu
dengan frekuensi 140 X/menit.
15. Genetalia luar : Tidak dilakukan pemeriksaan
16. Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan

17. Eksternitas
- Warna kuku tangan : Merah muda
- Refleks patella : Baik
- Oedema : Tidak ada
- Varises : Tidak ada
18. Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan lab : Tidak dilakukan pemeriksaan
ASSESMENT (A)
GII PI A0, gestasi 37 minggu 1 hari, punggung kanan, presentase kepala,
BAP, tunggal, hidup, intra uterine, keadaan ibu baik dan keadaan janin baik.
PLANNING (P)
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
2. Menjelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan
Hasil : Ibu bersedia untuk diperiksa
3. Melakukan observasi
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 24x/menit
Suhu : 36,5°c
4. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu
Hasil : Ibu mengerti tentang penjelasan yang disampaikan
5. Menyampaikan pada ibu agar istirahat yang cukup
Tidur siang : 13.00-14.00 wita/hari
Tidur malam : 21.00-05.00 wita/har
Hasil : Ibu mengerti dengan apa yang telah disampaikan
6. Memmberitahu ibu tanda-tanda bahaya dalam kehamilan
- Perdarahan pervaginam
- Sakit kepala yang hebat
- Penglihatan kabur
- Berat badan tidak naik
- Bengkak pada wajah, tangan, dan kaki
- Nafsu makan berkurang
- Kejang-kejang
- Gerakan janin berkurang
- Pucat dan pusing
- Nyeri hebat pada abdomen
Hasil : Ibu mengerti tanda bahaya dalam kehamilan yang telah
 disampaikan
7. Menganjurkan pada ibu untuk selalu menjaga kebersihan diri utamanya
kebersihan pakaian dalam genetalia
Hasil : Ibu mengerti dan akan mengganti pakaian dalam jika lembab
dan basah

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE

KOMPREHENSIF PADA NY “H” GII PI A0 MASA GESTASI
38 MINGGU 2 HARI DI PUSKESMAS POMALAA
TANGGAL 22 MARET 2015
(SOAP)
NO.Register :
Tanggal kunjungan : 30 Maret 2015 Jam 16.30 Wita
Tanggal pengkajian : 30 Maret 2015 Jam 16.50 Wita

IDENTITAS ISTRI -SUAMI

Nama : Ny “H” / Tn “R”
Umur : 31 thn / 31 thn
Nikah : 1 kali lamanya ± 8 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Wirasuwasta
Alamat : JL. Hati Mulia

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
2. Ibu mengatakan pergerakan janinnya aktif dibagian kiri
3. Ibu mengatakan tidak ada tanda bahaya yang dialami pada kehamilannya

DATA OBJEKTIF (O)

1. TP tanggal 12 April 2015
2. Keadaan umum ibu baik
3. TB/ BB: 156 cm / 56 kg
4.Tanda – tanda vital
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5ºC
P : 24 x/menit
5. Pembesaran perut sesuai usia kehamilan
6. Palpasi pemeriksaan leopold
Leopold I : 3 jari bwpx (39 cm)
Leopold II : punggung kiri
Leopold III : kepala
Leopold IV : BDP
7. Auskultasi : DJJ 135 x/menit, terdengar pada kuadran kiri, perut bawah ibu.

ASSESMENT (A)
GII PI A0, umur kehamilan 38 minggu 2 hari, punggung kanan, presentase
kepala, BDP, tunggal, hidup, intra uterin, keadaan ibu dan janin baik

PLANNING (P)
1. Mencuci tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan.
2. Menjelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan
Hasil : Ibu bersedia untuk diperiksa
3. Melakukan observasi
TD : 130/ 80 mmHg
S : 36,5°C
N : 80x/ menit
P : 24x/ menit
4. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu dan
janin baik
Hasil : Ibu mengerti apa yang disampaikan
5. Memberikan HE pada ibu tentang:
 Tanda bahaya dalam kehamilan, seperti perdarahan pervaginam, nyeri
kepala hebat, pandangan kabur, mual muntah terus menerus, oedema
pada wajah dan tungkai, berat badan tidak naik, demam/ mengigil, dan
gerakan janin berkurang.
 Menganjurkan ibu untuk beristirahat dan tidur yang cukup yaitu pada
siang hari ± 1 jam dan pada malam hari ± 8 jam.
  Menganjurkan ibu untuk mengkomsumsi makanan dengan menu
seimbang dalam sehari seperti:
- Nasi :3 piring. –Buah : 2 potong
- Ikan :3 potong. –Gula : 5 sdm
- Tempe :5 potong. –Susu : 1 gelas
- Sayuran :3 mangkuk. –Air : 6 gelas
 Menjelaskan pada ibu pada ibu macam-macam KB pasca salin seperti
IUD, kondom dll. agar ibu menjadi akseptor KB sebelum 40 hari masa
nifasnya, yang berfungsi untuk menjarangkan kehamilan sehingga dapat
memperbaiki kesehatan reproduksi ibu.
:Ibu mengerti dengan semua penjelasan yang diberikan dan bersedia
melakukannya,
Hasil : Ibu mengerti apa yang telah disampaikan
6. Menganjurkan pada ibu untuk minum obat yang di berikan oleh bidan,
yaitu:
-SF : 1x/ hari pada malam hari.
-B Complex : 3x/ hari
-Calcium Lactate : 3x/ hari
Hasil : Ibu mengerti dan mau meminum obat yang telah diberikan