JURNAL READING

Peran CEUS Dalam Menilai Trauma Tumpul Abdomen Pada Pasien Dengan
Hemodinamika Stabil

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu
Radiologi Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Diajukan Kepada:

dr. Kus Budayantiningrum, Sp. Rad

Disusun Oleh:

Fitri Wirastami

20184010045

BAGIAN ILMU RADIOLOGI RSUD SETJONEGORO WONOSOBO

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2018

1
 HALAMAN PENGESAHAN

JURNAL READING

Peran CEUS Dalam Menilai Trauma Tumpul Abdomen Pada Pasien Dengan
Hemodinamika Stabil

Telah Dipresentasikan pada tanggal:

Oleh:

Fitri Wirastami

20184010045

Telah Disetujui Oleh :

Dosen Pembimbing Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Radiologi

RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo

dr. Kus Budayantiningrum, Sp. Rad

2
ABSTRACK

Computed tomography (CT) merupakan metode pencitraan yang masih dipilih pada
penilaian pasien yang mengalami trauma multipel. Namun, pada pasien dengan trauma
perut energi rendah, penggunaan CT diperdebatkan karena kemungkinan paparan
radiasi yang tidak diperlukan. Dengan demikian, USG konvensional saat ini semakin
digunakan sebagai modalitas awal dalam pemeriksaan kondisi darurat trauma minor.
Penilaian dengan sonografi untuk trauma digunakan untuk mendeteksi cairan bebas
intra-abdomen, tetapi perannya masih kontroversial, karena tidak adanya cairan bebas
masih memungkinkan adanya cedera pada organ perut. Suntikan agen kontras
ultrasound (UCA) dapat memberikan informasi tambahan yang relevan kepada radiolog
yang diperoleh dengan USG konvensional. Jadi, pada pasien trauma, dapat dilakukan
pemeriksaan ultrasound konvesional, yang disempurnakan dengan ultrasound kontras
(CEUS) yang dapat mengevaluasi adanya cedera organ padat dan komplikasi vaskular
yang terkait dengan trauma abdomen, termasuk perdarahan aktif, pseudoaneurisme,dan
fistula artero-vena. CEUS tidak dapat menggantikan CT abdomen, tetapi dapat
mewakili pemeriksaan yang noninvasif dan dapat diulang, serta dapat memberikan
penilaian yang dapat diandalkan untuk mengetahui keparahan trauma dan mempercepat
perawatan pasien.

INTRODUCTION

Pada saat masuk, pasien dengan trauma perut tumpul biasanya dilakukan pemeriksaan
ultrasound untuk menyingkirkan adanya cairan bebas di perut. Metode ini disebut
sebagai Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST), dan telah secara
resmi dimasukkan ke dalam protokol trauma. FAST memungkinkan identifikasi yang
dapat diandalkan pada pasien dengan hemoperitoneum. Sensitivitas, spesifisitas, dan
akurasnyai secara keseluruhan telah dilaporkan sebesar 81-94, 88-100, dan 86-98%,.
Namun, teknik ini juga membutuhkan keahlian operator .Selain itu, cedera pada organ
padat dapat terlewatkan melalui pemeriksaan ultrasound konvensional dan cairan perut
bebas bisa tidak terlihat pada pasien dengan cedera perut. Dengan demikian, untuk
memberikan penilaian lengkap pada pasien dengan trauma berat, CT dengan kontras

3
merupakan modalitas pencitraan yang sensitif dan paling penting. Namun demikian,
untuk mengurangi paparan radiasi yang tidak perlu, penggunaan CT dibatasi, seperti
pada pasien anak, wanita usia reproduksi dan pasien trauma energi rendah. Untuk
mengatasi ini, saat ini telah dikembangkan teknik ultrasound baru menggunakan agen
kontras ultrasound (UCA), yang berguna untuk mengetahui ada tidaknya cedera organ
padat, serta menilai lokasi dan ukurannya. Pada artikel ini akan membahas peran teknik
CEUS dalam menilai trauma tumpul abdomen pada pasien stabil.

CONTRAST‑ENHANCED ULTRASOUND (CEUS)

Teknik

UCA yang biasa digunakan terdiri dari gelembung gas yang stabil berdiameter 1-10 μm,
dan dikelilingi oleh sel fosfolipid. Di institusi kami, sebagai protokol penilaian trauma
tumpul perut dilakukan pemeriksaan ultrasound konvesional dan diikuti pencitraan
dengan CEUS. Pasien pada awalnya dievaluasi dengan ultrasound untuk mencari
adanya cairan bebas dan kelainan organ. Kemudian diberikan bolus 1,2–2,4 mL UCA ,
diikuti oleh siraman saline 5 sampai 10 mL melalui kanula di fossa antecubital. Untuk
menghindari pecahnya gelembung, fokusnya diatur ke daerah yang terdalam.
Diperlukan waktu 3–6 menit untuk menyelidiki semua organ padat di perut (hati,
pankreas, limpa dan ginjal). Pemeriksaan disimpan sebagai film dan dilakukan evaluasi.
Teknik CEUS dapat dilakukan dalam berbagai situasi, termasuk disamping tempat
tidur, ruang operasi, dan ruang trauma. Pada pasien trauma injeksi kontras dapat
diulang untuk memperjelas daerah parenkim yang awalnya kurang terlihat.
Keterampilan CEUS dapat diperoleh setelah 40-50 pemeriksaan, setelah itu sebagian
besar ahli radiologi menjadi percaya diri dalam teknik ini.

NORMAL ABDOMINAL ORGAN ENHANCEMENT

Microbubbles merupakan agen pembuluh darah yang tetap berada di dalam pembuluh
darah, baik makro atau mikrovaskular tanpa adanya ekstravasasi ke interstisial. Hal ini
memungkinkan diferensisasi antara microbubbles dengan jaringan dibelakangnya. Pada
fase arteri temuan pada CEUS dapat bertumpang tindih dengan hasil yang diperoleh

4
pada CT dan MRI. Tetapi pada fase venous dan fase lanjutan tidak ada kesamaan,
karena CT dan MRI dengan media kontras dapat menyebar ke interstitium
ekstravaskuler. Pada CEUS, fase arteri dimulai kira-kira setelah 10-20 s dan berlanjut
hingga 30-40 s. Fase ini diikuti oleh fase vena dan fase lanjutan, di mana agen kontras
didistribusikan ke seluruh pembuluh kapiler dan konsentrasi perlahan menurun.
Kemudian diikuti oleh hilangnya agen kontras melalui paru-paru. Fase vena dan fase
akhir berlangsung dalam rentang 2 hingga 6 menit, bervariasi di setiap parenkim perut.
Sedangkan pada CT dan MRI jika fase akuisisinya tidak tepat maka dapat memberikan
hasil yang tidak akurat pada cedera parenkim fokal, tetapi CEUS dapat memberikan
gambaran lesi pada semua fase vaskular

KONTRAINDIKASI DAN REAKSI MERUGIKAN

Kontraindikasi utama dari CEUS diantaranya right-to-left shunts, hipertensi pulmonal
berat (tekanan arteri pulmonalis > 90mmHg), hipertensi sistemik yang tidak terkontrol,
dan pasien dewasa dengan distress syndrome. USCA secara luas telah digunakan dalam
praktik klinis di seluruh Eropa dan di beberapa negara Asia timur. Baru-baru ini, USCA
telah disetujui di AS untuk mengevaluasi gangguan pada jantung dan trauma. USCA
jarang menimbulkan efek samping. Namun pada beberapa kasus ditemukan reaksi
anafilaktoid dengan insidensi 1: 7.000 (0,014%). Hal ini lebih rendah dibandingkan
dengan penggunaan CT dengan agen kontras (0,035-0,095%). Dibeberapa negara,
wanita hamil dan menyusui merupakan kontraindikasi pada pengguna USCA.
Penggunaan pada pasien anak dan pada pasien kurang dari 18 tahun tidak
diperbolehkan. USCA tidak berinteraksi dengan kelenjar tiroid dan tidak bersifat
nefrotoksik, sehingga USCA dapat digunakan secara aman pada pasien dengan
insufisiensi ginjal.

PENCITRAAN CEUS PADA CEDERA TRAUMATIK PERUT

Liver

Waktu pengisian kontras liver dimulai dengan fase arterial (pada 15-25 detik). Akibat
terdapatnya 2 supply arteri di liver menyebabkan adanya fase portal (30-120 s setelah
injeksi kontras) dan fase sinusoidal (lanjutan) (120–300 detik setelah injeksi kontras).
Secara keseluruhan, fase portal merupakan fase yang paling efektif untuk menilai

5
adanya cedera traumatis. Seperti pada CT, ekstravasasi aktif dibuktikan dengan
pengumpulan agen kontras dengan echogenicity yang mirip dengan pembuluh yang
berdekatan. Pada CEUS, cedera liver ditunjukkan sebagai kerusakan tambahan yang
berbatas tegas dengan jaringan liver yang tidak rusak. Laserasi traumatik dapat dikenali
sebagai gambaran hypoechoic (Fig1). Dapat bersifat linear ataupun bercabang, bahkan
kadang-kadang tegak lurus dengan kapsul organ. Sedangkan kontusio parenkim atau
hematom subcapsular muncul sebagai daerah hypoechoic homogen tanpa efek massa
atau perpindahan pembuluh darah (Fig2).

Fig. 1 Laki-laki 18 tahun datang ke rumah sakit mengaku mengalami kecelakaaan

kendaraan bermotor: A. ultrasound konventional menunjukkan inhomogen hiperechoic
area di lobus kanan liver. B. Pada posisi yang sama, CEUS menunjukkan gambaran
hipoechoic yang luas yang disebabkan oleh laserasi. C. CECT mengkonfirmasi
diagnosis.

6
Fig. 2 Perempuan 41 tahun dengan trauma langsung: A. Ultrasound menujukkan
inhomogen area di parenkim hepar yang berhubungan dengan subscapular haematom.
B. CEUS menunjukkan trauma laserasi di liver dan menggambarkan dengan jelas
parenchymal dan subscapular haematom. C,D. CE-MDCT mengkonfirmasi penemuan
yang ada di CEUS, terdapat laserasi hepar dengan subscapular dan parencymal
haematoma. E. Setelah 3 bulan, T1-weighted magnetic resonance (MR) yang
ditindaklanjuti dengan penekanan lemak menunjukkan adanya hematom berbatas tegas
dikelilingi tepi hiperintense, karena perbaikan jaringan fibrosus.

Limpa
Pada limpe microbubbles yang disuntikkan dapat dipertahankan dalam parenkim
sehingga parenkim yang tidak mendapatkan perfusi dapat dideteksi selama lanjutan.
Organ ini merupakan organ yang paling sering terkena jika terjadi trauma abdomen
pada masa kanak-kanak (Fig 3). Pada pasien dengan trauma limpa, CEUS juga dapat
menampilkan temuan lebih lanjut yang dapat terlewatkan pada pencitraan ultrasound
konvensional, termasuk perdarahan aktif dan pseudoaneurysms, yang divisualisasikan
pada tahap awal sebagai ekstravasasi dari microbubbles ke parenkim (Fig 4).
Ultrasound konvesional dapat meleewtkan adanya cedera pada limpe dan tidak bisa
menghitung luas cederanya, khususnya jika tidak ada haemoperitoneum (Fig 5).

7
Fig. 3 Perempuan 10 tahun dengan trauma langsung: A. Ultrasound menunjukkan
inhomogenitas yang lebar di parenkim spleen. B. CEUS menunjukkam lesi yang luas
pada pangkal bawah. C,D. Gambaran aksial dan koronal CE-MDCT mengkonfirmasi
lesi yang luas pada pangkal bawah dari spleen; haemoperitonium yang luas.

Fig. 4 Laki-laki 22 tahun datang ke rumah sakit mengaku telah mengalami kecelakaan
kendaraan bermotor. A. CEUS pada fase arterial menunjukkan adanya haematom yang

8
luas dengan ekstravasasi dari agen kontras di spleen. B. CT mengonfirmasi penemuaan
tersebut.

Fig. 5 Laki-laki 20 tahun dengan thorako-abdominal trauma, dirujuk dengan gejala

nyeri kuadran kiri atas: A. Ultrasound menunjukkan bentuk normal dari parenkim
spleen.B. setelah 48 jam, follow up pada ultrasound menunjukkan adanya cairan bebas
perisplenic. C.CEUS pada fase arteri awal menunjukkan adanya laserasi spleen (arrow)
dengan multiple hematom (arrowhead) dan haemoperitoneum (void arrow). D. CEUS
pada fase lanjutan menunjukkan sejauh mana terjadinya trauma cedera spleen.

Ginjal
Setelah pemberian kontras, biasanya ginjal memiliki peningkatan gambaran yang cepat,
intens, dan provisional, sebagai konsekuensi dari kurangnya filtrasi glomerulus. Cedera
traumatik ginjal dapat hadir sebagai defek vaskuler pada parenkim yang mendapatkan
perfusi secara normal. Gangguan pada profil ginjal mirip dengan gambaran laserasi
(Fig.6). Pada kasus robekan arteri ginjal atau trombosis, ditunjukkan sebagai tidak
adanya perfusi parenkim. Kontras yang mengalami ekstravasasi dapat menunjukkan
perdarahan aktif. CEUS melebihi pencitraan ultrasound konvensional dalam hal
penilaian trauma ginjal. Secara khusus, CEUS dapat mendeteksi 80-81% dari trauma
parenkim ginjal yang ditunjukkan pada CT secara serial, termasuk semua tingkatan
cedera. Meskipun injeksi UCA dapat meningkatkan kepekaan pencitraan ultasound
konvensional untuk identifikasi cedera ginjal, peran teknik ini harus tetap diklarifikasi.

9
 A. Fig. 6 A. CEUS pada ginjal kiri menunjukan adanya gangguan pada profil renal
(arrow). B. CT mengkonfirmasi adanya fraktur di ginjal dengan haematoma
(sagittal reconstruction).

Pankreas
Setelah injeksi agen kontras, pankreas menunjukkan peningkatan intensitasnya.
Gangguan pankreas berupa laserasi dapat muncul sebagai gambaran anechoic dan
hypoechoic pada fase arteri dan fase parenkim, kadang-kadang berhubungan dengan
pengumpulan cairan (Fig 7). Temuan ini dapat terlewatkan pada pemeriksaan
ultrasound konvensional. Cedera pada pankreas relatif jarang terjadi, terjadi pada <2%
trauma tumpul abdomen. Namun, karena lokasi anatomisnya menyebabkan mortalitas
cukup tinggi. Dalam laporan yang dipublikasikan sebelumnya, dua kasus lesi pankreas
dapat digambarkan melalui CEUS. Dalam kasus pertama, seorang anak 5 tahun
didiagnosis dengan laserasi ekor pankreas; dalam kasus kedua, seorang pasien pria 53
tahun menderita dari memar kepala pankreas

10
Fig. 7 Laki-laki 65 tahun setelah mengalami kecelakaan kerja: A. CEUS menunjukkan
inhomogenisitas yang luas di kepala pankreas (asterisk) dengan pengumpulan cairan
(arrow). B. CECT mengkonfirmasi ruptur grade 1 pada pankreas

Discussion
CT sangat penting untuk mengevaluasi pasien trauma karena tidak hanya melakukan
penilaian komprehensif , tetapi juga dapat menilai tingkat keparahan trauma dan
membantu memutuskan manajemen pasien yang paling tepat. Namun demikian,
meskipun pengurangan penggunaan CT scan ,saat ini masih banyak pasien dengan
trauma tumpul kecil yang stabil yang masih dilakukan pemeriksaan CT. Keterbatasan
CT lainnya termasuk potensi alergi terhadap agen kontras, nefrotoksisitas, dan masalah
biaya. Praktik klinis yang baik membutuhkan pendekatan etis untuk perawatan pasien,
serta kewajiban untuk mengendalikan biaya untuk kepentingan seluruh penduduk.
Mengurangi beban radiasi dan penggunaan metode teraman adalah yang terpenting saat
ini.

Untuk mengatasi masalah ini, penggantian selektif CT dengan pemeriksaan CEUS telah
dianjurkan. CEUS merupakan metode pencitraan yang berguna untuk digunakan antara
ultrasound konvesional dan CT, dalam hal ini memberikan data tambahan yang tidak
dapat dicapai dengan pencitraan ultrasound konvensional dan dapat mengurangi
paparan radiasi. CEUS merupakan pemeriksaan yang aman, termasuk pasien anak dan
wanita usia reproduksi. Penggunaan CEUS pada anak-anak masih dianggap off-label,
dan hanya diperbolehkan setelah orang tua (atau wali sah) telah diberi informasi yang
cukup dan memberikan persetujuan untuk dilakukan pemeriksaan CEUS. Studi terbaru

11
telah menunjukkan keamanan dan kegunaan media kontras ultrasound pada anak-anak.
Selain itu para ahli pediatrik dan ahli radiologis internasional mendorong untuk
penggunaan yang lebih luas, termasuk dalam penggunaan CEUS pada pasien pediatrik.
Di era kendala ekonomi saat ini, metode diagnostik ini terbukti efektif biaya. Dalam
kasus nontrauma, biaya CEUS terbukti lebih rendah daripada biaya yang digunakan
untuk CT dan MRI.

Pada pasien trauma, CEUS lebih baik dari ultrasound konvensional dalam hal
mendeteksi cedera organ padat abdomen. Secara khusus, CEUS dapat meningkatkan
deteksi lesi traumatik yang lebih baik pada seluruh organ, hal ini merupakan kriteria
penting untuk evaluasi bedah. CEUS dapat menunjukkan adanya cedera vaskular
seperti ekstravasasi media kontras, infark parenkim, dan avulsion pedikel vaskuler.
Poletti et al. menunjukkan, bahwa ultrasound konvensional memiliki sensitivitas 41%
dalam mengungkap cedera traumatik perut, sementara tingkat deteksi naik menjadi 60%
pada US konvensional yang dilakukan setelah CT, dan hingga 76% pada pencitraan
CEUS. Valentino dkk membandingkan CEUS dan CT pada pasien trauma dan
menemukan bahwa CEUS memiliki sensitivitas 91,4%, spesifisitas 100%, nilai prediksi
positif 100%, dan nilai prediksi negatif 92,5%. Selain itu, pada trauma abdomen tumpul
yang tersembunyi, CEUS telah terbukti lebih akurat daripada pencitraan ultrasound
konvensional dalam menentukan jumlah dan ukuran cedera.

Berkenaan dengan penilaian cedera organ padat perut pasca-trauma, traumatis menurut
Organ Injury Scaling provided by the American Association for the Surgery of Trauma
belum ada penelitian yang menunjukkan bagaimana efektifitas CEUS dalam menilai
cedera. Namun demikian, Miele dkk. menemukan korelasi yang sangat baik antara
ukuran cedera traumatik (seperti yang ditunjukkan pada CT) dan temuan CEUS yang
terkait. Baru-baru ini, Tang et al. membandingkan nilai CEUS dan CT dengan kontras
untuk mendeteksi berbagai tingkat cedera organ padat dalam trauma tumpul perut pada
hewan, dengan tingkat efektifitas yang sama antara CT dan temuan CEUS.

CEUS darurat memiliki sejumlah keterbatasan yang harus dipertimbangkan diantaranya

kurangnya panorama seperti yang terdapat CT dan tidak memungkinkan survei
abdomen lengkap. Selain itu, biasanya tidak memungkinkan penyelamatan pemeriksaan

12
ultrasound nondiagnostik seperti pasien yang sulit, termasuk mereka dengan obesitas,
koleksi yang mengandung gas, emfisema subkutan, dan halangan dinding perut (luka,
obat-obatan, kolostomi, enterostomi, dan drainase). Akhirnya, CEUS, seperti pencitraan
ultrasonografi konvensional, tidak dapat menggambarkan beberapa jenis lesi, termasuk
ruptur diafragma, cedera traumatik usus atau mesenterika.

Masih ada perdebatan tentang bagaimana mengintegrasikan CEUS dalam pemeriksaan

pasien trauma. Setelah diuji dalam beberapa kasus trauma selama lebih dari satu
dekade, teknik ini mungkin memiliki peran penting dalam evaluasi cepat pasien stabil
yang mengalami trauma tumpul perut. Semua scanner ultrasound modern dilengkapi
dengan perangkat lunak khusus yang dapat digunakan untuk teknik CEUS. Indikasi
CEUS saat ini diantaranya termasuk dalam tatalaksana pasien trauma yang ditangani
secara konservatif hingga pasien pulang, selain itu dapat mengurangi pemeriksaan CT
yang tidak perlu dan untuk mengatasi cedera traumatis yang tidak terlihat pada
ultrasound konvensional, yang dapat diungkapkan menggunakan microbubbles. Lebih
dari itu, CEUS harus terintregrasi dalam pencitraan ultrasonografi konvensional dalam
triase pasien yang stabil secara hemodinamik, khususnya mereka dengan trauma perut
energi rendah. Bahkan, meskipun terdapat kendala ekonomi, sangat mungkin bahwa
dalam waktu dekat penilaian pencitraan pasien stabil yang mengalami trauma tumpul
perut harus dilakukan pemeriksaan CEUS untuk menyingkirkan perut cedera traumatis
dan mempercepat kepulangan pasien.

13