WORKSHOP PAIN

Kasus 1
• Laki2 usia 45 tahun datang dengan keluhan
nyeri pinggang kiri bawah menjalar ke tungkai
kiri.
• Apakah diagnosa pasien ini ?
• Apakah pemeriksaan penunjang yang diperlukan ?
• Bagaimana penatalaksanaan pasien ini ?
Riwayat penyakit sekarang
Sejak 4 bulan saat sedang bekerja (memperbaiki mobil)
pasien merasa nyeri pada pinggang yang menjalar ke
tungkai kiri. Nyeri dirasakan seperti kesetrum,
bertambah bila batuk, bersin atau mengedan. Nyeri
berkurang bila berbaring, tidak berkurang dengan
istirahat atau perubahan posisi.

Keluhan baal-baal dan kesemutan di daerah tungkai kiri

bawah sebelah luar. Beberapa hari sebelum berobat,
ketika selesai bersepeda pasien merasakan keluhan
nyeri yang sama, pasien kemudian berobat ke poliklinik.
Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat trauma didaerah punggung (-).
• Riwayat demam (-)
• Riwayat KP/kontak KP (-)
• Adanya benjolan dibagian tubuh disangkal
 Pemeriksaan fisik
• Vital sign : dalam batas normal
• Status interna : dalam batas normal
• Status neurologi :
Rangsang meningen : Kaku kuduk (-)
Laseque kanan tak terbatas , kiri : terbatas
Kernig : kanan tak terbatas, kiri : terbatas
Motorik : extremitas superior kekuatan normal
extremitas Inferior : dorso fleksi : kekuatan : 5/4
Plantar fleksi : kekuatan : 5/4
Sensorik : hipestesi dengan distribusi dermatom radik L5,S1 kiri.
Vegetatif dan fungsi luhur : dalam batas normal.
Reflek fisiologi : Biceps : +/+, trisep : +/+, KPR : +/+, APR : +/menurun.
Reflek patologis : negatif
Status lokalis : gibbus (-), nyeri tekan : (-).
 DIAGNOSA
• Nyeri punggung bawah (NPB/LBP)
• Radikulopati lumbal/sindroma radikuler
• Suspek Herniasi Nucleus Pulposus

Definisi : nyeri punggung bawah yaitu nyeri

antara sudut iga terbawah dan lipat bokong
bawah
Mengapa NYERI?? STRUKTUR PEKA NYERI
kulit, subkutan, jar.lemak;
LUMBOSAKRAL
otot; saraf
pembuluh darah
sendi sakroiliaka

* *

*
 Kolumna vertebralis
Kolumna vertebralis terdiri
terdiri daridari : tulang
: tulang
servikalis (7 ruas), tulang thorakalis (12
ruas), tulang lumbalis (5 ruas), tulang
sakralis (5 ruas yang menyatu), tulang
koksigeus (4-5 ruas).

Level vertebra Level medula spinalis

 C2 – C7  +1 level
 T1 – T6  +1 level
 T7 – T9  +1 level
 T10  = level Th12,L1
 T11,12  = level L2-L5
 L1  = segmen
sakrokoksigeal
 KLASIFIKASI
• NPB dengan tanda bahaya ( red flag)
• NPB dengan sindroma radikuler
• NPB non spesik ( pada lebih dari 90% kasus)

RED FLAG : kanker/neoplasma

Infeksi,misalnya spondilitits TBC
Fraktur vertebrae lumbosakral
 NOCICEPTIVE AND NEUROPATHIC PAIN MAY
CO-EXIST IN LOW BACK PAIN CONDITIONS
Nociceptive pain component Neuropathic pain component
 EXAMPLE OF CO-EXISTING PAIN: HERNIATED DISC CAUSING
LOW BACK PAIN AND LUMBAR RADICULOPATHY
Activation of peripheral nociceptors –cause
of nociceptive pain component
Disc herniation

Lumbar
vertebra

Compression and inflammation of nerve root –

cause of neuropathic pain component
 EXAMPLE OF CO-EXISTING PAIN: HERNIATED DISC CAUSING
LOW BACK PAIN AND LUMBAR RADICULOPATHY
Constant ache, throbbing Shooting, burning
pain in the low back pain in the foot
Patient presents
with both types
of pain

Lesion

Activation
of local Ectopic discharges
nociceptors from nerve
root lesion
 JENIS –JENIS TERAPI

Terapi KONSERVATIF Terapi PEMBEDAHAN

FARMAKOLOGIS NON FARMAKOLOGIS

• Informasi dan edukasi pasien
• Rehabilitasi
• Terapi bedah

• Terapi analgetik •Exercise therapy,physical therapy

• Therapy analgetik •TENS, vibration
adjuvan •Akupuntur
• Terapi •Cognitive Behavioral Treatment (CBT)
farmakologis •Relaxation Therapy
invasif •Biofeedback
 Nyeri Punggung Bawah

Anamnesis Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan neurologik

Tes Lasseque

Triage

NPB Sindrom Kelainan

nonspesifik radikuler Patologik
Terapi gagal?? serius

Blok Diagnostik Pemeriksaan Penunjang

Neurofisiologi Neuroimejing Laboratorium (a.i)

Foto polos, Bone scan DL, LED
RF, CRP
Mielografi, Mielo-CT
Fosfatase alkali/asam
CT-Scan Ca
MRI Urin, LCS
THE DERMATOMES

HAS/Neuro/2006
 Kasus 2
• Pasien wanita 35 tahun datang dgn keluhan
nyeri kepala.
APABILA MENJUMPAI PASIEN DENGAN
KELUHAN NYERI KEPALA, TINDAKAN APA YANG
DILAKUKAN?

TENTUKAN APAKAH ADA TANDA-TANDA

BAHAYA NYERI KEPALA DARI ANAMNESA DAN
PEMERIKSAAN FISIK
 Anamnesa
 Nyeri kepala tiba-tiba berat baru terjadi
 Bertambah berat progresif
 Terjadi pada waktu batuk, mengedan, aktivitas.
 Mengantuk, bingung
 Kejang, pingsan
 Makin kronik, Myalgia, Atralgia
 Gangguan penglihatan progresif
 Kelemahan, kikuk, kehilangan keseimbangan
 Onset usia
 Pemeriksaan fisik
• Tanda-tanda vital abnormal :febris, hipertensi
• Gangguan kesadaran
• Rangsang meningen positif
• Papil edema
• Pupil anisokor/reaksi cahaya –
• parese, anestesia, hemiparese
• Refleks asimetri,refleks patologik
APABILA DIJUMPAI TANDA-TANDA BAHAYA
NYERI KEPALA, MAKA NYERI KEPALA
TERMASUK NYERI KEPALA SEKUNDER,

APABILA TIDAK ADA TANDA-TANDA BAHAYA

MAKA TERMASUK NYERI KEPALA PRIMER.
Bagaimana klasifikasi nyeri kepala ?
 Nyeri kepala primer

- Migrain
- Tension Type Headache
- Cluster Headache
- Chronic paroxysmal Hemicrania
 Nyeri kepala sekunder

-Headache associated with head trauma

-Headache associated with vascular disorder
-Headache associated with nonvascular intracranial disorder
-Headache associated with substance or their withdrawal
-Headache associated with noncephalic infection
-Headache associated with metabolic disorders
-Headache or facial pain associated with disorder of cranium, neck, eyes, ear,
nose,sinuses, teeth, mouth, other facial or cranial structrures
-Cranial neuralgia, nerve trunk pain and defferentiation pain
 Kasus 3
• Pasien laki2 usia 60 tahun datang dengan
nyeri pada ke 2 lututnya
EXAMPLE OF CHRONIC NOCICEPTIVE
PAIN: OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE

Perceived pain

Ascending Descending
input modulation

Tissue
damage Spinal cord Peripheral
nerve

Activation of
local nociceptors
EXAMPLE OF CHRONIC NOCICEPTIVE PAIN:
OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE
 Kasus 4
• Wanita usia 40 tahun datang dgn keluhan
nyeri pada area wajah dan bertambah bila
mengunyah
• Apakah diagnosa pasien ini?
• Bagaimana dengan terapinya?
 Kasus 5
Mrs. C’on, 65 year-old, obese women with asthma, hypertension, paroxysmal
atrial fibrillation, hypercholesterolemia who was diagnosed with diabetes
mellitus type 2 since three years ago. She also had osteoarhritis and bilateral
knee pain.

The patient complained that her feet cold since eight months ago and then
developed numbness, tingling and heaviness with an occasional burning sensation
and stabbing pain. She also got muscle cramps. She had fair blood glucose control on
OAD and no associated retinopathy or nephropathy.

The vonFrey monofilaments examination revealed decreased sensation from

the midfoot distally on both feet and the patient had tenderness to light touch.
The physiological reflexes were decreased and no pathological reflexes.
Are there any signs and symtoms of neuropathic pain
in this patient ?

A. Neuropathic pain in this patient

B. Cold, numbness and decreased sensation on her
both feet
C. Tingling, heaviness, muscle cramp and decreased
of physiological reflexes
D. Burning, tingling, stabbing pain and tenderness to
light touch
E. Bilateral knee pain, numbness and no pathological
reflexes
 Neuropathic Pain Syndrome

Sensory Signs and Symtoms Other signs and symtoms

Positive Negative Motor Autonomic

Loss / impairment
Stimulus- of sensory quality
Spontaneous Numbness and Mood
pain evoked pain reduced sensation Depressive
Anxiety
Sleep disturbance
Lancinating
Electric shock-like Allodynia: dynamic/static mechanical*
Sharp Hyperalgesia: thermal/ punctate
Burning* Hyperpathia
Tingling*
Shooting
Pin and needles
Radiating
location
Drilling
distribution
Stabbing*
quality
Dysesthesias
Duration of pain
Paresthesias

Baron R. Clin J Pain. 2000;16:S12-S20.

Serra J. Acta Neurol Scand Suppl. 1999;173:7-11
What do you prescribe for her pain ?

A. Tramadol + paracetamol
B. Amitriptyline + ibuprofen
C. Gabapentin + paracetamol
D. Duloxetine + paracetamol
E. Amitriptyline + tramadol
 Neuropathic Pain Treatment
First line drugs :
Antidepressants :
TCAs : amitrityline, nortriptyline, desiramine
SSNRIs : duloxetine, venlaflaxine

Ca channel a2d ligands :

Gabapentin, pregabalin
Topical lidocaine
Second-line drugs :
Tramadol
Opioid analgesics
Third-line drugs :
Antidepressants :
Bupropion, citalopram, paroxetine
Anticonvulsants :
Carbamazepine, lamogtrigine oxcarbazepine,topiramate, valproic acid
Topical low-concentration capsaicin, dextromethorphan, memantine, mexiletine
Others :
High-concentration capsaicin patch, lacosamide, SSRI escitalopram
Doc in TGN :carbamazepine(LevelA) ; oxcarbazepine(levelB) Dworkin RH,2010 NeuPSIG-IASP
 Kasus 6
• Pasien laki2 usia 30 thn datang dengan
keluhan nyeri pada leher
 NECK PAIN

APPROACH ?
V . Thorakal I
 ETIOLOGI

TIDAK
MEMBAHAYAKAN
MEMBAHAYAKAN
 Tidak membahayakan

Sering : Jarang-jarang:
 Jarang-jarang:

1. Arthritis rematoid
2. Spondilitis ankilopoetika
3. Sindroma Reiter
4. Artritis Psoriatik
5. Artropati Kristal
 Sering :

1. spasme otot leher akibat masalah psikologis

2. Spasme otot akibat penggunaan yang salah
3. Penyebab tidak diketahui
4. Trauma yang menyebabkan akselerasi/deselerasi
5. Nyeri sendi faset
6. Nyeri diskogenik
 Multimodal Treatment

Pharmacotherapy
Opioids, nonopioids, adjuvant
analgesics
Physical Medicine and Interventional
Rehabilitation Approaches
Injections,
Assistive devices, electrotherapy
neurostimulation
Strategies for Pain
and Associated
Disability
Complementary and Psychological Support
Alternative Medicine Psychotherapy,
Massage, supplements group support

Lifestyle Change
Exercise, weight loss

Fine PG, et al. J Support Oncol. 2004;2(suppl 4):5-22.

Portenoy RK, et al. In: Lowinson JH, et al, eds. Substance Abuse: A Comprehensive Textbook. 4th ed. Philadelphia, PA:
Lippincott, Williams & Wilkins; 2005:863-903.
HAS/Neuro/RSHS-FKUP
WHO Pain Ladder

http://erlewinedesign.com/end-of-life-care/gfx/who_ladder.gif
 Pain Rating Scales

10 Pain Intensity Scale

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mild Moderate Severe
Pain threshold
Pain tolerance 54
WORLD HEALTH ORGANISATION
ANALGESIC LADDER
Strong opioid
± NSAID ±
adjuvant analgesic
NSAID ±
adjuvant analgesic
± weak opioid
(codeine)
paracetamol
or NSAID ± chronic pain
adjuvant analgesic
pain persists
Pain threshold Pain tolerance or increases
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

mild moderate severe

PERBEDAAN SECARA UMUM
NYERI NOSISEPTIK DAN NYERI NEUROPATIK :
NYERI NOSISEPTIK
- Terlokalisasi pada tempat
cedera.
- Sensasi sesuai stimulus, misalnya
jika terbakar akan terasa panas, jika
tertusuk pisau maka lesi seperti
ditikam dan lain-lain.
- Akut, mempunyai batas waktu. Nyeri
menghilang setelah cedera sembuh.
- Memiliki fungsi protektif
NYERI NEUROPATIK
- Nyeri di bagian distal dari lesi atau
disfungsi saraf.
- Sensasi tidak selalu sesuai stimulus,
rasa panas, berdenyut, ngilu, kaku.
- Kronis, persisten setelah cedera
menyembuh.
- Tidak memiliki fungsi protektif
 MEKANISME NYERI NEUROPATIK

Mekanisme Perifer :
Mekanisme Sentral :
a. Aktivitas ektopik spontan
a. Sentisisasi Sentral
b. Sensitisasi nosiseptor
b. Reorganisasi spinal
c. Sprouting kolateral neuron
c. Reorganisasi kortikal
aferen primer
d. Hilangnya kontrol inhibisi
d. Ephaptic conduction
e. Peningkatan jumlah
e. Perubahan pada ekspresi
reseptor
saluran ion
f. Perubahan pada gene-
f. Sprouting neuron simpatetik ke
related C-fos
dalam ganglion radiks dorsalis
g. Lepasan muatan epileptik
g. Sensitivitas terhadap
pada neuron nosiseptif
katekolamin
kortikal
h. Rangsangan pada nervi
nervorum.