PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON
Jalan Raya Plumbon KM.12 Kecamatan Plumbon
Telp. (0231) 321632 Email : puskesmasplumbon2@gmail.com
CIREBON
45155

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON KABUPATEN CIREBON

NOMOR : A/II/SK/2017/254

TENTANG
PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON,

Menimbang : a. bahwa untuk memastikan semua dokumen dan

rekaman bukti penerapan sistem manajemen mutu
yang terkendali sesuai persyaratan yang ditetapkan
maka harus dibuat Pengendalian Dokumen dan
Pengendalian Rekaman di UPT Puskesmas DTP
Plumbon;
b. bahwa dalam Penerapan Pengendalian Dokumen dan
Pengendalian Rekaman Puskesmas melakukan
penerapan kerjannya secara mandiri di UPT
Puskesmas DTP Plumbon;
c. bahwa dalam rangka pelaksanaan tersebut, perlu
dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas DTP Plumbon.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Keputusan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara
nomor 021 tahun 2008 tentang penyelenggaraan
Administrasi Pemerintah.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON
TENTANG PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN
DOKUMEN.

KESATU : Aspek pengendalian dokumen dan pengendalian

rekaman termasuk mutu pelayanan puskesmas yang
telah mengembangkan mutu pelayanan;

KEDUA : Sebagai upaya tercapainya pengendalian dokumen dan

rekaman sebagai bukti penerapan sistem manajemen
mutu secara optimal dalam mendukung pencapaian
tujuan pembangunan kesehatan di UPT Puskesmas DTP
Plumbon;

KETIGA : Untuk meningkatkan pengembangan sistem dan

prosedur pendokumentasian dan rekaman data di UPT
Puskesmas DTP Plumbon;
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan atau perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cirebon
Pada Tanggal : 28 April 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON

KABUPATEN CIREBON,

dr. HIJRAH
NIP. 19770817 200502 2 003
Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas DTP Plumbon
Nomor : A/I/SK/2017/254
Tanggal : 28 April 2017
Tentang : Penyusunan Dan Pengendalian Dokumen
Di UPT Puskesmas DTP Plumbon

PENYUSUNAN DAN PENGANDALIAN DOKUMEN

Dokumen adalah suatu yang tertulis/tercetak dan segala catatan mempunyai

keterangan-keterangan, di pilih untuk di kumpulkan, di susun.
Pengendalian Dokumen adalah sebuah cara untuk mengendalikan dokumen
yang sudah diberi dibikin dan diberi penomoran di untuk di sebarkan.
Pengendalian Rekaman adalah sebuah cara yang dilakukan untuk
mengendalikan dokumen yang sudah disimpan dan dikendalikan baik untuk
internal maupun ekternal.
Dokumentasi merupakan sebuah pencarian, penyelidikan, pengumpulan,
pengawetan, penguasaan, pemakaian dan penyediaan dokumen
 Dokumen level 1 :
Menjelaskan kebijakan dan uraian singkat sistem manajemen mutu UPT
Puskesmas DTP Plumbon yang memuat ketentuan-ketentuan /
persyaratan-persyaratan / kebijakan-kebijakan yang digunakan sebagai
acuan umum dalam menjalankan semua kegiatan operasional Puskesmas;
dapat berupa Surat Keputusan Pimpinan.
 Dokumen level 2 :
Menjelaskan rincian metode dan cara kerja pelaksanaan proses/sistem
manajemen mutu UPT Puskesmas DTP Plumbon yang digunakan sebagai
acuan spesifik dalam menjalankan suatu kegiatan operasional Puskesmas;
dapat berupa Pedoman/Manual dan uraian Tugas Pokok dan Fungsi ;
 Dokumen level 3 :
Sebagai penunjang pelaksanaan prosedur pelayanan kesehatan UPT
Puskesmas DTP Plumbon dapat berupa formulir-formulir, kerangka acuan,
dan Standar operasional prosedur (SOP); dokumen sistem manajemen
Mutu ini yang mengatur/mengkoordinasikan kegiatan/proses secara lintas
fungsi agar dicapai sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan.
 Dokumen level 4 :
Dokumen dalam proses sistem manajemen mutu yang berupa rekaman-
rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman
dan prosedur, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, dan proses
penarikan dokumen yang kadaluwarsa, maupun formulir-formulir,
catatan-catatan hasil kegiatan serta dokumen lainnya.

A. Kebijakan Pengendalian Dokumen di UPT Puskesmas DTP Plumbon:

1. Pengendalian Dokumen Puskesmas dengan sistem pengelolaan
dokumen/surat-menyurat, yang meliputi sistem penomoran maupun
penyimpanan dokumen Puskesmas, baik dokumen administrasi
maupun dokumen akreditasi Puskesmas.
2. Dokumen eksternal adalah : buku, peraturan, standar, surat
keputusan, kebijakan yang merupakan acuan/referensi di dalam
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas;
3. Master Dokumen adalah dokumen akreditasi yang telah
lengkap/telah dinomori, disyahkan dan ditandatangani namun
belum dibubuhi cap Puskesmas;
4. Kelompok Dokumen adalah kelompok jenis-jenis dokumen/rekaman
(contoh kelompok SOP);
5. Dokumen Induk : Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala
FKTP.
 6. Dokumen Terkendali : Dokumen yang didistribusikan kepada
sekretariat/tiap unit/pelakasana, terdaftar dalam Daftar Distribusi
Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan ( revisi ). Dokumen
ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
7. Dokumen Kadaluwarsa : Dokumen yang dinyatakan sudah tidak
berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga
tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

B. Penerapan Pengendalian Dokumen

1. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan;
1. Administrasi Manajemen dengan kode: A,
a. Bab I ( A/I ),
b. Bab II ( A/II ),
c. Bab III ( A/III )
2. Pelayanan Program kode: B,
a. Bab IV ( B/IV ),
b. Bab V ( B/V ),
c. Bab VI ( B/VI )
3. Pelayanan Klinis kode: C,
a. Bab VII ( C/VII ),
b. Bab VIII ( C/VIII ),
c. Bab IX ( C/IX )
4. Standar Operasional Prosedur, disingkat : SOP,
5. Daftar tilik disingkat : DT,
6. Kerangka Acuan disingkat : KA,
7. Surat Keputusan disingkat : SK,
8. Dokumen Exsternal : DE
9. Tugas Pokok dan Fungsi : TPF

2. Penyimpanan Dokumen /Arsip :

1) Dokumen rekam klinik/medik inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka
waktu 5 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya,
2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep
harus diberi tanda :
a. Umum : resep umum,
b. BPJS : untuk resep yang diterima oleh peserta BPJS.
3) Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan system
penyimpanan dokumen/arsip aturan Pemerintah Daerah,
4) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan masing-masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen)
menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan
program.

3. Sistem Penomoran :
Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah
Kabupaten Cirebon,
Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan
masing-masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah
ditentukan,
Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean,
Urutan penomoran meliputi:
1) Cara Penomoran Dokumen :
Contoh:
B/IV/SOP/2016/005
B : Kode Pelayanan Upaya
IV : Bab IV
SOP : Standar Oprasional Prosedur
2016 : Tahun2016
005 : Nomor Urut SOP

2) Cara Penomoran Dokumen Terkendali :

Contoh:
001/SK/005/21/I/2017
001 : Nomor Pendistribusian
SK : Jenis Dokumen SK
005 : Nomor SK
21 : Tanggal salinan dilakukan
I : Bulan salinan dilakukan
2017 : tahun Salinan dilakukan

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON

KABUPATEN CIREBON,

dr. HIJRAH
NIP. 1977080424 200604 1 017