PENCATATAN KAMPANYE IMUNISASI MR

PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2017

FORM F3b. Pos Pelayanan (Sekolah)

KAB/KOTA :
PUSKESMAS :
DESA / KELURAHAN :
NAMA POS / LOKASI IMUNISASI :
TANGGAL PELAKSANAAN / JADWAL :

No NAMA ANAK TGL LAHIR KELAS TANGGAL KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

Jumlah Pemakaian ..................,.................20............

Vaksin : Petugas Vaksinator
Pelarut :
ADS 0,5 ml :
ADS 5 ml :
Safety Box : Nama Lengkap
NIP
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL SWEEPING PELAKSANAAN IMUNISASI MEASLES-RUBELLA (MR) TINGKAT DESA/KELURAHAN
PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2017

KABUPATEN/KOTA : Bandung Barat

PUSKESMAS : Mukapayung
DESA / KELURAHAN :

SASARAN 7 - 12 TAHUN CAKUPAN SWEEPING PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

No SEKOLAH DASAR (SD) PROYEKSI VAKSIN MR PELARUT MR ALAT SUNTIK 0,5 ml
PENDATAA PENDATAAN (PUSDATIN % %
JUMLAH
N AWAL AKHIR Proyeksi Pendataan
) DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
22 Agustus 2017
1 SD Rancapanggung 3 6 1 1 0 1 1 0 6 6 0
2 SMP Muslimin 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0
23 Agustus 2017
3 SD Bonjot 3 1 1 0 1 1 0 3 3 0
4 SD Bojongwangi 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0
5 MI Ciririp 2 1 1 0 1 1 0 2 2 0
6 SD Rancapanggung 1 11 2 2 0 2 2 0 11 11 0
7 SD Arapah 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0
8 MI Kandang Sapi 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0
9 MI Cijeruk 2 1 1 0 1 1 0 2 2 0
10 SD Budikarya 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0
11 SD Grogol 3 1 1 0 1 1 0 3 3 0
12 SD Nangerang 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0
13 SD Rancapanggung 2 3 1 1 0 1 1 0 3 3 0
14 SD Pasir Panjang 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0
15 SMP YPII 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0
16 SD Pasir Serih 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0
24 Agustus 2017
17 SD Cimanong 24 3 3 0 3 3 0 24 24 0
18 SDN Sugihart 21 3 3 0 3 3 0 21 21 0
 25 Agustus 2017
19 MI Bongas 2 7 1 1 0 1 1 0 7 7 0
20 MI Bongas 3 9 2 2 0 2 2 0 9 9 0
21 MTs Al Ikhwan 15 2 2 0 2 2 0 15 15 0
22 MI Al Ikhwan 2 1 1 0 1 1 0 2 2 0
23 MI Bongas 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0
SD Sirnagalih 2 1 1 0 1 1 0 2 2 0
SD Gandasari 5 1 1 0 1 1 0 5 5 0
SD Bojongsalam 3 1 1 0 1 1 0 3 3 0
MI Ciucit 4 1 1 0 1 1 0 4 4 0
SMPn Cililin 2 50 7 7 0 7 7 0 50 50 0
SMP Arafah 5 1 1 0 1 1 0 5 5 0
SMP AsSidiq 8 1 1 0 1 1 0 8 8 0
SD Lembang 5 1 1 0 1 1 0 5 5 0
SD Darmalita 8 1 1 0 1 1 0 8 8 0
JUMLAH 0 0 208 0 0 45 45 0 45 45 0 208 208 0
Ket Sasaran di Sekolah Dasar
AHAN

GISTIK ALASAN
TDK
ALAT SUNTIK 5 ml SAFETY BOX IMUNISASI
DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
18 19 20 21 22 23

1 1 0 1 1 0
1 1 0 1 1 0

1 1 0 1 1 0
1 1 0 1 1 0
1 1 0 1 1 0
2 2 0 1 1 0
1 1 0 1 1 0
1 1 0 1 1 0
1 1 0 1 1 0
1 1 0 1 1 0
1 1 0 1 1 0
1 1 0 1 1 0
1 1 0 1 1 0
1 1 0 1 1 0
1 1 0 1 1 0
1 1 0 1 1 0

3 3 0 1 1 0
3 3 0 1 1 0
 1 1 0 1 1 0
2 2 0 1 1 0
2 2 0 1 1 0
1 1 0 1 1 0
1 1 0 1 1 0
1 1 0 1 1 0
1 1 0 1 1 0
1 1 0 1 1 0
1 1 0 1 1 0
7 7 0 1 1 0
1 1 0 1 1 0
1 1 0 1 1 0
1 1 0 1 1 0
1 1 0 1 1 0
45 45 0 32 32 0

Mukapayung, 24 Agustus 2017

KEPALA PUSKESMAS

Hj. Tet Rustni.,A.MdKeb.,SKM

1969010819883200
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI MEASLES-RUBELLA (MR) TINGKAT DESA/KELURA
PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2017

KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
DESA / KELURAHAN :

SASARAN 13 - < 15 TAHUN CAKUPAN PEMAKAIAN VAK

SEKOLAH LANJUTAN
No TINGKAT PERTAMA PENDATAAN PENDATAAN PROYEKSI % % VAKSIN MR PELARUT MR
(SLTP) AWAL AKHIR (PUSDATIN) JUMLAH Proyeksi Pendataan DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Ket Sasaran di SLTP

) TINGKAT DESA/KELURAHAN

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

ALAT SUNTIK 0,5 ml ALAT SUNTIK 5 ml SAFETY BOX
DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
15 16 17 18 19 20 21 22 23

..................,.................20............
KEPALA PUSKESMAS

Nama Lengkap
NIP
Format Supervisi Monitoring Pelaksanaan
CHECKLIST SUPERVISI KAMPANYE IMUNISASI MR
TAHUN ..............
Nama Supervisor : Jabatan : Unit Organisasi :
Kab/Kota : Puskesmas : Tanggal :
Tipe Pos pelayanan *)
No. Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Pos
TK/PAUD/ Imunisasi/P Pusk/RS
Sekolah osyandu
1
2
3
4
*) Berilah tanda "X" pada kolom yang sesuai
Mulai Supervisi di Pos
Pelayanan (Pk.)

Selesai supervisi di Pos

Pelayanan (PK.)
Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK TAHU" (TT) pada kolom tpe pos pelayanan
A PENGORGANISASIAN Y T
1 Terpasang tanda Pos Pelayanan
2 Ada vaksinator terlath
3 Ada kader memadai
4 Antrian yang teratur

B PEMBERIAN IMUNISASI
1 Hanya 1 vial vaksin yang dilarutkan pada saat itu
2 Jumlah vial vaksin sama dengan pelarut
3 Vaksin dicampur dengan mengocok vial secara hat-hat
4 Vaksinator memberikan imunisasi dengan cara subkutan
5 Vaksinator tdak menyentuh jarum dan tutup botol saat mencampur dan imunisasi
6 Menandai anak yang telah diimunisasi
C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
1 Vaksinator membuang tutup jarum pada safety Box
2 Vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke safety Box
3 Safety box yang terisi diberi label dan diamankan
4 Limbah lain (plastk, kapas, vial) dimasukan ke kantong limbah
D PENGELOLAAN KIPI
1 Format pelaporan KIPI tersedia
2 Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (rujukan, pelaporan)
E SUPERVISI
1 Apakah supervisor mengunjungi pos hari ini

F COLD CHAIN
1 Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan 4 kotak dingin
2 Pelarut disimpan pada vaccine carrier
3 Vaksin yang sudah dilarutkan diberi label tanggal dan jam dilarutkan
4 Vaksin yang sudah dilarutkan disimpan diantara busa di dalam vaccine carrier
G LOGISTIK
1 Vaksin memadai (target x 1.2)/10
2 ADS 0.5 ml memadai (target x 1.1)
3 Syringe pelarut memadai (sejumlah vaksin yang disediakan)
4 Safety box memadai (ADS+syringepelarut)/100
5 Vaksin, pelarut tdak kadaluarsa
6 Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin logistk
H SOSIAL MOBILISASI Tidak
Ya (Y) Tdk (T)
Berapa jumlah jawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai Tahu (TT)
1 Ada informasi kampanye dari pengeras suara
2 Ada informasi kampanye dari radio/TV
3 Ada informasi kampanye dari petugas kesehatan/kader
4 Mengetahui umur sasaran kampanye
I KUNJUNGAN KE PUSKESMAS KONDISI Y T
1 Penyimpanan vaksin a. Suhu sesuai juknis
b. Ada grafik suhu (harian)
c. Meletakan Ice Pack telah selesai
2 Penanganan KIPI (di Pusk DTP/RS Rujukan yang dirujuk