SURAT

 PERNYATAAN    
 
Saya  yang  bertanda  tangan  dibawah  ini  :  
Nama   :  
Tempat,  Tgl  Lahir   :  
Alamat   :  
 
No  Telp  /  HP   :  
 
Menyatakan   bahwa   data   diri   yang   saya   isikan   sebagai   syarat   pendaftaran  
adalah  benar.  Apabila  dikemudian  hari  diketahui  bahwa  data  diri  tersebut  tidak  
benar,   maka   saya   siap   menerima   konsekuensi   pembatalan   sebagai   calon  
mahasiswa  baru  Universitas  Airlangga.  
 
Demikian  pernyataan  ini  saya  buat  untuk  dipergunakan  sebagai  mana  mestinya.  
 
 
  _____________  ,  ____  /_____________  /______  
Yang  membuat  pernyataan,  
 
[Materai  Rp  6000]  
 
 
(________________________________)