KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115
Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
Email: info@ppmb.unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id

PEMBERI REKOMENDASI

Pemberi rekomendasi adalah mantan dosen/pembimbing dan/atau atasan Saudara.

Sebutkan 2 (dua) orang, bukan anggota keluarga dekat Saudara, yang dapat dihubungi
untuk memberikan rekomendasi bagi diri Saudara.

1. Nama lengkap : ______________________________________________

Pekerjaan/jabatan : ______________________________________________
Alamat lengkap : ______________________________________________
______________________________________________
No. Telepon/hp : ______________________________________________
Hubungan dengan Anda : ______________________________________________

2. Nama lengkap : ______________________________________________

Pekerjaan/jabatan : ______________________________________________
Alamat lengkap : ______________________________________________
______________________________________________
No. Telepon/hp : ______________________________________________
Hubungan dengan Anda : ______________________________________________
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115
Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
Email: info@ppmb.unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id

FORM S2-6A

FORMULIR REKOMENDASI

1. Nama lengkap Pelamar : ____________________________________________

2. Program Studi yang akan diikuti : ____________________________________________
3. Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun
4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar.

SANGAT
NO. KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIK
BAIK
Kemampuannya untuk belajar di Program
1
Pascasarjana
Prestasi akademik pada studi sebelumnya
2
Prediksi tentang prestasi akademik pada studi
3
yang akan diikutinya
Prediksi tentang penyelesaian studinya akan
4
tepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang
akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
6. Kelemahan / kekurangan calon adalah :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
7. Mohon diberikan contoh situasi/kejadian yang menunjukkan tingkat inisiatif,
motifasi, kematangan berfikir atau ciri-ciri lain yang mencerminkan tingkat
kemampuan calon mengikuti Program Studi Tingkat Lanjut.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
8. Hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar calon dalam rangka
penyelesaiaan Program S2.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115
Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
Email: info@ppmb.unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

9. Penilaian Saudara Mengenai calon (* Lihat Pilihan Isian) :

a. Kemampuan Intelektual :
b. Ketekunan belajar/bekerja :
c. Kemampuan mengatur penggunaan waktu :

*) Pilihan Isian : 1. Tidah dapat menilai 4. Baik

2. Kurang 5. Baik Sekali
3. Rata-rata 6. Luar Biasa
10. Pemberi rekomendasi
a. Nama (dengan gelar) : __________________________________________________
b. Jabatan saat ini : __________________________________________________
c. Alamat : __________________________________________________
__________________________________________________

_____________, __________________
Pemberi rekomendasi

________________________________
(nama & tanda tangan)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115
Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
Email: info@ppmb.unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id

FORM S2-6B

FORMULIR REKOMENDASI

1. Nama lengkap Pelamar : ____________________________________________

2. Program Studi yang akan diikuti : ____________________________________________
3. Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun
4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar.

SANGAT
NO. KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIK
BAIK
Kemampuannya untuk belajar di Program
1
Pascasarjana
Prestasi akademik pada studi sebelumnya
2
Prediksi tentang prestasi akademik pada studi
3
yang akan diikutinya
Prediksi tentang penyelesaian studinya akan
4
tepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang
akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
6. Kelemahan / kekurangan calon adalah :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
7. Mohon diberikan contoh situasi/kejadian yang menunjukkan tingkat inisiatif,
motifasi, kematangan berfikir atau ciri-ciri lain yang mencerminkan tingkat
kemampuan calon mengikuti Program Studi Tingkat Lanjut.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115
Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
Email: info@ppmb.unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id

8. Hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar calon dalam rangka
penyelesaiaan Program S2.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

9. Penilaian Saudara Mengenai calon (* Lihat Pilihan Isian) :

a. Kemampuan Intelektual :
b. Ketekunan belajar/bekerja :
c. Kemampuan mengatur penggunaan waktu :

*) Pilihan Isian : 1. Tidah dapat menilai 4. Baik

2. Kurang 5. Baik Sekali
3. Rata-rata 6. Luar Biasa
10. Pemberi rekomendasi
a. Nama (dengan gelar) : __________________________________________________
b. Jabatan saat ini : __________________________________________________
c. Alamat : __________________________________________________
__________________________________________________

_____________, __________________
Pemberi rekomendasi

________________________________
(nama & tanda tangan)