Anda di halaman 1dari 354

Kode Puskesmas : Bulan : 0 1

Puskesmas : Sapta Jaya Jumlah TT : Tahun : 2 0


Kecamatan : Rantau
Puskesmas Pembantu yang ada : Yang dilapor :
Kabupaten/Kota : Aceh Tamiang
Provinsi : Aceh

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KEGIATAN GIZI

II GIZI
1 Jumlah bayi (6-11) Bulan dapat Vit. A dosis tinggi (100.000 IU) L: P:
2 Jumlah anak balita dapat Vit. A dosis tinggi (200.000 IU) L: P:
3 Jumlah Ibu nifas dapat Vit. A dosis tinggi 12
4 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambahan darah (Fe) 30 tablet (Fe 1) 20
5 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambahan darah (Fe) 30 tablet (Fe 3) 16
6 Jumlah bumil Anemia
7 Jumlah balita dapat sirup tambahan darah (Fe) botol I 150 cc (FeBa/1) L: P:
8 Jumlah balita dapat sirup tambahan darah (Fe) botol II 300cc (FeBa/2) L: P:
9 Jumlah bayi (<1 thn ) ditimbang L: P:
10 Jumlah bayi yang naik Berat Badan L: 27 P: 22 49
11 Jumlah bayi baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
12 Jumlah bayi Gakin baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
13 Jumlah bayi Gakin dengan BGM mendapatkan MP-ASI L:
14 Jumlah anak balita (1-5 thn ) ditimbang L: 267 P : 231 498
15 Jumlah Balita yang berat badan naik L: P:
16 Jumlah anak balita baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
17 Jumlah anak balita
a. Kategori Buruk/Kurang L: P:
b. Kategori Sedang / Baik L: P:
c. Kategori Lebih L: P:
18 Jumlah kasus gizi buruk yang ditangani di tempat perawatan (fasilitas kesehatan) L: P:
19 Jumlah kasus gizi buruk yang ditangani dengan tindakan lain L: P:
20 Jumlah Gizi Buruk yang membaik L: P:
21 Jumlah Gizi Buruk yang meninggal L: P:
22 Jumlah gizi buruk yang mendapat tindakan lanjut L: P:
23 Jumlah kasus baru Marasmus L: P:
24 Jumlah kasus baru Kwashiorkor L: P:
25 Jumlah kasus baru Marasmus+Kwashiorkor L: P:
26 Jumlah WUS mendapat Kapsul Yodium
27 Jumlah Ibu hamil mendapat kapsul Yodium
28 Jumlah penduduk lainnya mendapat kapsul Yodium L: P:
29 Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15-45 thn) yang diukur LILA (Lingkaran Lengan Atas)
30 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm
31 Jumlah Ibu menetekin yang memberikan ASI Eksklusif: (Data E5) 6
32 Jumlah bayi mendapat ASI Eksklusif (Data E5) 6
33 Jumlah Balita yang mendapatkan Buku KIA

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan
Mengetahui Sapta Jaya,31 Januari 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

dr Diana kristiana Irwansyah


NIP. 19811224 2010 2 016 NIP.19870825 201003 1 0
Kode Puskesmas : Bulan : 0 2
Puskesmas : Sapta Jaya Jumlah TT : Tahun : 2 0
Kecamatan : Rantau
Puskesmas Pembantu yang ada : Yang dilapor :
Kabupaten/Kota : Aceh Tamiang
Provinsi : Aceh

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KEGIATAN GIZI

II GIZI
1 Jumlah bayi (6-11) Bulan dapat Vit. A dosis tinggi (100.000 IU) L: 45 P : 39 84
2 Jumlah anak balita dapat Vit. A dosis tinggi (200.000 IU) L: 400 P : 345 745
3 Jumlah Ibu nifas dapat Vit. A dosis tinggi 11
4 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambahan darah (Fe) 30 tablet (Fe 1) 27
5 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambahan darah (Fe) 30 tablet (Fe 3) 16
6 Jumlah bumil Anemia
7 Jumlah balita dapat sirup tambahan darah (Fe) botol I 150 cc (FeBa/1) L: P:
8 Jumlah balita dapat sirup tambahan darah (Fe) botol II 300cc (FeBa/2) L: P:
9 Jumlah bayi (<1 thn ) ditimbang L: P:
10 Jumlah bayi yang naik Berat Badan L: 59 P: 48 107
11 Jumlah bayi baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
12 Jumlah bayi Gakin baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
13 Jumlah bayi Gakin dengan BGM mendapatkan MP-ASI L:
14 Jumlah anak balita (1-5 thn ) ditimbang L: 359 P : 294 653
15 Jumlah Balita yang berat badan naik L: P:
16 Jumlah anak balita baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
17 Jumlah anak balita
a. Kategori Buruk/Kurang L: P:
b. Kategori Sedang / Baik L: P:
c. Kategori Lebih L: P:
18 Jumlah kasus gizi buruk yang ditangani di tempat perawatan (fasilitas kesehatan) L: P:
19 Jumlah kasus gizi buruk yang ditangani dengan tindakan lain L: P:
20 Jumlah Gizi Buruk yang membaik L: P:
21 Jumlah Gizi Buruk yang meninggal L: P:
22 Jumlah gizi buruk yang mendapat tindakan lanjut L: P:
23 Jumlah kasus baru Marasmus L: P:
24 Jumlah kasus baru Kwashiorkor L: P:
25 Jumlah kasus baru Marasmus+Kwashiorkor L: P:
26 Jumlah WUS mendapat Kapsul Yodium
27 Jumlah Ibu hamil mendapat kapsul Yodium
28 Jumlah penduduk lainnya mendapat kapsul Yodium L: P:
29 Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15-45 thn) yang diukur LILA (Lingkaran Lengan Atas)
30 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm
31 Jumlah Ibu menetekin yang memberikan ASI Eksklusif: (Data E5)
32 Jumlah bayi mendapat ASI Eksklusif (Data E5)
33 Jumlah Balita yang mendapatkan Buku KIA

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan
Mengetahui Sapta Jaya,28 Februari 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

dr Diana kristiana Rubiati


NIP. 19811224 2010 2 016 NIP.19800226 200604 2 0
Kode Puskesmas : Bulan : 0 3
Puskesmas : Sapta Jaya Jumlah TT : Tahun : 2 0
Kecamatan : Rantau
Puskesmas Pembantu yang ada : Yang dilapor :
Kabupaten/Kota : Aceh Tamiang
Provinsi : Aceh

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KEGIATAN GIZI

II GIZI
1 Jumlah bayi (6-11) Bulan dapat Vit. A dosis tinggi (100.000 IU) L: P:
2 Jumlah anak balita dapat Vit. A dosis tinggi (200.000 IU) L: P:
3 Jumlah Ibu nifas dapat Vit. A dosis tinggi 11
4 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambahan darah (Fe) 30 tablet (Fe 1) 9
5 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambahan darah (Fe) 30 tablet (Fe 3) 14
6 Jumlah bumil Anemia
7 Jumlah balita dapat sirup tambahan darah (Fe) botol I 150 cc (FeBa/1) L: P:
8 Jumlah balita dapat sirup tambahan darah (Fe) botol II 300cc (FeBa/2) L: P:
9 Jumlah bayi (<1 thn ) ditimbang L: P:
10 Jumlah bayi yang naik Berat Badan L: P:
11 Jumlah bayi baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
12 Jumlah bayi Gakin baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
13 Jumlah bayi Gakin dengan BGM mendapatkan MP-ASI L:
14 Jumlah anak balita (1-5 thn ) ditimbang L: P:
15 Jumlah Balita yang berat badan naik L: P:
16 Jumlah anak balita baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
17 Jumlah anak balita
a. Kategori Buruk/Kurang L: 7P: 4 11
b. Kategori Sedang / Baik L: 3P: 1 4
c. Kategori Lebih L: P:
18 Jumlah kasus gizi buruk yang ditangani di tempat perawatan (fasilitas kesehatan) L: P:
19 Jumlah kasus gizi buruk yang ditangani dengan tindakan lain L: P:
20 Jumlah Gizi Buruk yang membaik L: P:
21 Jumlah Gizi Buruk yang meninggal L: P:
22 Jumlah gizi buruk yang mendapat tindakan lanjut L: P:
23 Jumlah kasus baru Marasmus L: P:
24 Jumlah kasus baru Kwashiorkor L: P:
25 Jumlah kasus baru Marasmus+Kwashiorkor L: P:
26 Jumlah WUS mendapat Kapsul Yodium
27 Jumlah Ibu hamil mendapat kapsul Yodium
28 Jumlah penduduk lainnya mendapat kapsul Yodium L: P:
29 Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15-45 thn) yang diukur LILA (Lingkaran Lengan Atas)
30 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm
31 Jumlah Ibu menetekin yang memberikan ASI Eksklusif: (Data E5)
32 Jumlah bayi mendapat ASI Eksklusif (Data E5)
33 Jumlah Balita yang mendapatkan Buku KIA 941

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan
Mengetahui Sapta Jaya,31 Maret 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

dr Diana kristiana Rubiati


NIP. 19811224 2010 2 016 NIP.19800226 200604 2 0
Kode Puskesmas : Bulan : 0 4
Puskesmas : Sapta Jaya Jumlah TT : Tahun : 2 0
Kecamatan : Rantau
Puskesmas Pembantu yang ada : Yang dilapor :
Kabupaten/Kota : Aceh Tamiang
Provinsi : Aceh

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KEGIATAN GIZI

II GIZI
1 Jumlah bayi (6-11) Bulan dapat Vit. A dosis tinggi (100.000 IU) L: P:
2 Jumlah anak balita dapat Vit. A dosis tinggi (200.000 IU) L: P:
3 Jumlah Ibu nifas dapat Vit. A dosis tinggi 16
4 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambahan darah (Fe) 30 tablet (Fe 1) 15
5 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambahan darah (Fe) 30 tablet (Fe 3) 8
6 Jumlah bumil Anemia 8
7 Jumlah balita dapat sirup tambahan darah (Fe) botol I 150 cc (FeBa/1) L: P:
8 Jumlah balita dapat sirup tambahan darah (Fe) botol II 300cc (FeBa/2) L: P:
9 Jumlah bayi (<1 thn ) ditimbang L: P:
10 Jumlah bayi yang naik Berat Badan L: 48 P: 42 90
11 Jumlah bayi baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
12 Jumlah bayi Gakin baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
13 Jumlah bayi Gakin dengan BGM mendapatkan MP-ASI L:
14 Jumlah anak balita (1-5 thn ) ditimbang L: 402 P : 340 742
15 Jumlah Balita yang berat badan naik L: P:
16 Jumlah anak balita baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
17 Jumlah anak balita
a. Kategori Buruk/Kurang L: P:
b. Kategori Sedang / Baik L: P:
c. Kategori Lebih L: P:
18 Jumlah kasus gizi buruk yang ditangani di tempat perawatan (fasilitas kesehatan) L: P:
19 Jumlah kasus gizi buruk yang ditangani dengan tindakan lain L: P:
20 Jumlah Gizi Buruk yang membaik L: P:
21 Jumlah Gizi Buruk yang meninggal L: P:
22 Jumlah gizi buruk yang mendapat tindakan lanjut L: P:
23 Jumlah kasus baru Marasmus L: P:
24 Jumlah kasus baru Kwashiorkor L: P:
25 Jumlah kasus baru Marasmus+Kwashiorkor L: P:
26 Jumlah WUS mendapat Kapsul Yodium
27 Jumlah Ibu hamil mendapat kapsul Yodium
28 Jumlah penduduk lainnya mendapat kapsul Yodium L: P:
29 Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15-45 thn) yang diukur LILA (Lingkaran Lengan Atas)
30 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm
31 Jumlah Ibu menetekin yang memberikan ASI Eksklusif: (Data E5) 8
32 Jumlah bayi mendapat ASI Eksklusif (Data E5) 8
33 Jumlah Balita yang mendapatkan Buku KIA 938

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan
Mengetahui Sapta Jaya,29 April 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

dr Diana kristiana Rubiati


NIP. 19811224 2010 2 016 NIP.19800226 200604 2 0

Kode Puskesmas : Bulan : 0 5


Puskesmas : Sapta Jaya Jumlah TT : Tahun : 2 0
Kecamatan :
Puskesmas Pembantu yang ada : Yang dilapor :
Kabupaten/Kota : Aceh Tamiang
Provinsi : Aceh

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KEGIATAN GIZI

II GIZI
1 Jumlah bayi (6-11) Bulan dapat Vit. A dosis tinggi (100.000 IU) L: P:
2 Jumlah anak balita dapat Vit. A dosis tinggi (200.000 IU) L: P:
3 Jumlah Ibu nifas dapat Vit. A dosis tinggi 12
4 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambahan darah (Fe) 30 tablet (Fe 1) 14
5 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambahan darah (Fe) 30 tablet (Fe 3) 11
6 Jumlah bumil Anemia 11
7 Jumlah balita dapat sirup tambahan darah (Fe) botol I 150 cc (FeBa/1) L: P:
8 Jumlah balita dapat sirup tambahan darah (Fe) botol II 300cc (FeBa/2) L: P:
9 Jumlah bayi (<1 thn ) ditimbang L: P:
10 Jumlah bayi yang naik Berat Badan L: 59 P: 38 97
11 Jumlah bayi baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
12 Jumlah bayi Gakin baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
13 Jumlah bayi Gakin dengan BGM mendapatkan MP-ASI L:
14 Jumlah anak balita (1-5 thn ) ditimbang L: 369 P : 301 672
15 Jumlah Balita yang berat badan naik L: P:
16 Jumlah anak balita baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
17 Jumlah anak balita
a. Kategori Buruk/Kurang L: P:
b. Kategori Sedang / Baik L: P:
c. Kategori Lebih L: P:
18 Jumlah kasus gizi buruk yang ditangani di tempat perawatan (fasilitas kesehatan) L: P:
19 Jumlah kasus gizi buruk yang ditangani dengan tindakan lain L: P:
20 Jumlah Gizi Buruk yang membaik L: P:
21 Jumlah Gizi Buruk yang meninggal L: P:
22 Jumlah gizi buruk yang mendapat tindakan lanjut L: P:
23 Jumlah kasus baru Marasmus L: P:
24 Jumlah kasus baru Kwashiorkor L: P:
25 Jumlah kasus baru Marasmus+Kwashiorkor L: P:
26 Jumlah WUS mendapat Kapsul Yodium
27 Jumlah Ibu hamil mendapat kapsul Yodium
28 Jumlah penduduk lainnya mendapat kapsul Yodium L: P:
29 Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15-45 thn) yang diukur LILA (Lingkaran Lengan Atas)
30 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm
31 Jumlah Ibu menetekin yang memberikan ASI Eksklusif: (Data E5) 9
32 Jumlah bayi mendapat ASI Eksklusif (Data E5) 9
33 Jumlah Balita yang mendapatkan Buku KIA

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui Sapta Jaya,31 Mei 2017


Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

dr Diana kristiana Rubiati


NIP. 19811224 2010 2 016 NIP.19800226 200604 2 0
Kode Puskesmas : Bulan : 0 6
Puskesmas : Sapta jaya Jumlah TT : Tahun : 2 0
Kecamatan : Rantau
Puskesmas Pembantu yang ada : Yang dilapor :
Kabupaten/Kota : Aceh Tamiang
Provinsi : Aceh

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KEGIATAN GIZI

II GIZI
1 Jumlah bayi (6-11) Bulan dapat Vit. A dosis tinggi (100.000 IU) L: P:
2 Jumlah anak balita dapat Vit. A dosis tinggi (200.000 IU) L: P:
3 Jumlah Ibu nifas dapat Vit. A dosis tinggi 16
4 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambahan darah (Fe) 30 tablet (Fe 1) 13
5 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambahan darah (Fe) 30 tablet (Fe 3) 17
6 Jumlah bumil Anemia 11
7 Jumlah balita dapat sirup tambahan darah (Fe) botol I 150 cc (FeBa/1) L: P:
8 Jumlah balita dapat sirup tambahan darah (Fe) botol II 300cc (FeBa/2) L: P:
9 Jumlah bayi (<1 thn ) ditimbang L: P:
10 Jumlah bayi yang naik Berat Badan L: 62 P: 39 101
11 Jumlah bayi baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
12 Jumlah bayi Gakin baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
13 Jumlah bayi Gakin dengan BGM mendapatkan MP-ASI L:
14 Jumlah anak balita (1-5 thn ) ditimbang L: 269 P : 219 488
15 Jumlah Balita yang berat badan naik L: P:
16 Jumlah anak balita baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
17 Jumlah anak balita
a. Kategori Buruk/Kurang L: P:
b. Kategori Sedang / Baik L: P:
c. Kategori Lebih L: P:
18 Jumlah kasus gizi buruk yang ditangani di tempat perawatan (fasilitas kesehatan) L: P:
19 Jumlah kasus gizi buruk yang ditangani dengan tindakan lain L: P:
20 Jumlah Gizi Buruk yang membaik L: P:
21 Jumlah Gizi Buruk yang meninggal L: P:
22 Jumlah gizi buruk yang mendapat tindakan lanjut L: P:
23 Jumlah kasus baru Marasmus L: P:
24 Jumlah kasus baru Kwashiorkor L: P:
25 Jumlah kasus baru Marasmus+Kwashiorkor L: P:
26 Jumlah WUS mendapat Kapsul Yodium
27 Jumlah Ibu hamil mendapat kapsul Yodium
28 Jumlah penduduk lainnya mendapat kapsul Yodium L: P:
29 Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15-45 thn) yang diukur LILA (Lingkaran Lengan Atas)
30 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm
31 Jumlah Ibu menetekin yang memberikan ASI Eksklusif: (Data E5) 6
32 Jumlah bayi mendapat ASI Eksklusif (Data E5) 6
33 Jumlah Balita yang mendapatkan Buku KIA 933

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan
Mengetahui Sapta Jaya,30 Juni 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

dr Diana kristiana Rubiati


NIP. 19811224 2010 2 016 NIP.19800226 200604 2 0
Kode Puskesmas : Bulan : 0 7
Puskesmas : Sapta Jaya Jumlah TT : Tahun : 2 0
Kecamatan : Rantau
Puskesmas Pembantu yang ada : Yang dilapor :
Kabupaten/Kota : Aceh Tamiang
Provinsi : Aceh

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KEGIATAN GIZI

II GIZI
1 Jumlah bayi (6-11) Bulan dapat Vit. A dosis tinggi (100.000 IU) L: P:
2 Jumlah anak balita dapat Vit. A dosis tinggi (200.000 IU) L: P:
3 Jumlah Ibu nifas dapat Vit. A dosis tinggi 9
4 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambahan darah (Fe) 30 tablet (Fe 1) 29
5 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambahan darah (Fe) 30 tablet (Fe 3) 16
6 Jumlah bumil Anemia 21
7 Jumlah balita dapat sirup tambahan darah (Fe) botol I 150 cc (FeBa/1) L: P:
8 Jumlah balita dapat sirup tambahan darah (Fe) botol II 300cc (FeBa/2) L: P:
9 Jumlah bayi (<1 thn ) ditimbang L: P:
10 Jumlah bayi yang naik Berat Badan L: 51 P: 37 88
11 Jumlah bayi baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
12 Jumlah bayi Gakin baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
13 Jumlah bayi Gakin dengan BGM mendapatkan MP-ASI L:
14 Jumlah anak balita (1-5 thn ) ditimbang L: 268 P : 183 451
15 Jumlah Balita yang berat badan naik L: P:
16 Jumlah anak balita baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
17 Jumlah anak balita
a. Kategori Buruk/Kurang L: P:
b. Kategori Sedang / Baik L: P:
c. Kategori Lebih L: P:
18 Jumlah kasus gizi buruk yang ditangani di tempat perawatan (fasilitas kesehatan) L: P:
19 Jumlah kasus gizi buruk yang ditangani dengan tindakan lain L: P:
20 Jumlah Gizi Buruk yang membaik L: P:
21 Jumlah Gizi Buruk yang meninggal L: P:
22 Jumlah gizi buruk yang mendapat tindakan lanjut L: P:
23 Jumlah kasus baru Marasmus L: P:
24 Jumlah kasus baru Kwashiorkor L: P:
25 Jumlah kasus baru Marasmus+Kwashiorkor L: P:
26 Jumlah WUS mendapat Kapsul Yodium
27 Jumlah Ibu hamil mendapat kapsul Yodium
28 Jumlah penduduk lainnya mendapat kapsul Yodium L: P:
29 Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15-45 thn) yang diukur LILA (Lingkaran Lengan Atas)
30 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm
31 Jumlah Ibu menetekin yang memberikan ASI Eksklusif: (Data E5) 6
32 Jumlah bayi mendapat ASI Eksklusif (Data E5) 6
33 Jumlah Balita yang mendapatkan Buku KIA

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan
Mengetahui Sapta Jaya,29 Juli 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

Rubiati
NIP. NIP.19800226 200604 2 0

Kode Puskesmas : Bulan : 0 8


Puskesmas : Sapta Jaya Jumlah TT : Tahun : 2 0
Kecamatan : Rantau
Puskesmas Pembantu yang ada : Yang dilapor :
Kabupaten/Kota : Aceh Tamiang
Provinsi : Aceh

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KEGIATAN GIZI

II GIZI
1 Jumlah bayi (6-11) Bulan dapat Vit. A dosis tinggi (100.000 IU) L: 49 P : 33 82
2 Jumlah anak balita dapat Vit. A dosis tinggi (200.000 IU) L: 412 P : 349 761
3 Jumlah Ibu nifas dapat Vit. A dosis tinggi 22
4 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambahan darah (Fe) 30 tablet (Fe 1) 15
5 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambahan darah (Fe) 30 tablet (Fe 3) 16
6 Jumlah bumil Anemia 15
7 Jumlah balita dapat sirup tambahan darah (Fe) botol I 150 cc (FeBa/1) L: P:
8 Jumlah balita dapat sirup tambahan darah (Fe) botol II 300cc (FeBa/2) L: P:
9 Jumlah bayi (<1 thn ) ditimbang L: P:
10 Jumlah bayi yang naik Berat Badan L: 52 P: 37 89
11 Jumlah bayi baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
12 Jumlah bayi Gakin baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
13 Jumlah bayi Gakin dengan BGM mendapatkan MP-ASI L:
14 Jumlah anak balita (1-5 thn ) ditimbang L: 346 P : 288 634
15 Jumlah Balita yang berat badan naik L: P:
16 Jumlah anak balita baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
17 Jumlah anak balita
a. Kategori Buruk/Kurang L: P:
b. Kategori Sedang / Baik L: P:
c. Kategori Lebih L: P:
18 Jumlah kasus gizi buruk yang ditangani di tempat perawatan (fasilitas kesehatan) L: P:
19 Jumlah kasus gizi buruk yang ditangani dengan tindakan lain L: P:
20 Jumlah Gizi Buruk yang membaik L: P:
21 Jumlah Gizi Buruk yang meninggal L: P:
22 Jumlah gizi buruk yang mendapat tindakan lanjut L: P:
23 Jumlah kasus baru Marasmus L: P:
24 Jumlah kasus baru Kwashiorkor L: P:
25 Jumlah kasus baru Marasmus+Kwashiorkor L: P:
26 Jumlah WUS mendapat Kapsul Yodium
27 Jumlah Ibu hamil mendapat kapsul Yodium
28 Jumlah penduduk lainnya mendapat kapsul Yodium L: P:
29 Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15-45 thn) yang diukur LILA (Lingkaran Lengan Atas)
30 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm
31 Jumlah Ibu menetekin yang memberikan ASI Eksklusif: (Data E5) 7
32 Jumlah bayi mendapat ASI Eksklusif (Data E5) 7
33 Jumlah Balita yang mendapatkan Buku KIA

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui Sapta Jaya,31 Agustus 2017


Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

dr Diana kristiana Rubiati


NIP. 19811224 2010 2 016 NIP.19800226 200604 2 0

Kode Puskesmas : Bulan : 0 9


Sapta Jaya
Puskesmas : Sapta Jaya Jumlah TT : Tahun : 2 0
Kecamatan : Rantau
Puskesmas Pembantu yang ada : Yang dilapor :
Kabupaten/Kota : Aceh Tamiang
Provinsi : Aceh

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KEGIATAN GIZI

II GIZI
1 Jumlah bayi (6-11) Bulan dapat Vit. A dosis tinggi (100.000 IU) L: P:
2 Jumlah anak balita dapat Vit. A dosis tinggi (200.000 IU) L: P:
3 Jumlah Ibu nifas dapat Vit. A dosis tinggi 15
4 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambahan darah (Fe) 30 tablet (Fe 1) 19
5 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambahan darah (Fe) 30 tablet (Fe 3) 20
6 Jumlah bumil Anemia 11
7 Jumlah balita dapat sirup tambahan darah (Fe) botol I 150 cc (FeBa/1) L: P:
8 Jumlah balita dapat sirup tambahan darah (Fe) botol II 300cc (FeBa/2) L: P:
9 Jumlah bayi (<1 thn ) ditimbang L: P:
10 Jumlah bayi yang naik Berat Badan L: 58 P: 34 92
11 Jumlah bayi baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
12 Jumlah bayi Gakin baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
13 Jumlah bayi Gakin dengan BGM mendapatkan MP-ASI L:
14 Jumlah anak balita (1-5 thn ) ditimbang L: 265 P : 217 482
15 Jumlah Balita yang berat badan naik L: P:
16 Jumlah anak balita baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
17 Jumlah anak balita
a. Kategori Buruk/Kurang L: P:
b. Kategori Sedang / Baik L: P:
c. Kategori Lebih L: P:
18 Jumlah kasus gizi buruk yang ditangani di tempat perawatan (fasilitas kesehatan) L: P:
19 Jumlah kasus gizi buruk yang ditangani dengan tindakan lain L: P:
20 Jumlah Gizi Buruk yang membaik L: P:
21 Jumlah Gizi Buruk yang meninggal L: P:
22 Jumlah gizi buruk yang mendapat tindakan lanjut L: P:
23 Jumlah kasus baru Marasmus L: P:
24 Jumlah kasus baru Kwashiorkor L: P:
25 Jumlah kasus baru Marasmus+Kwashiorkor L: P:
26 Jumlah WUS mendapat Kapsul Yodium
27 Jumlah Ibu hamil mendapat kapsul Yodium
28 Jumlah penduduk lainnya mendapat kapsul Yodium L: P:
29 Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15-45 thn) yang diukur LILA (Lingkaran Lengan Atas)
30 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm
31 Jumlah Ibu menetekin yang memberikan ASI Eksklusif: (Data E5) 4
32 Jumlah bayi mendapat ASI Eksklusif (Data E5) 4
33 Jumlah Balita yang mendapatkan Buku KIA 893

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui Sapta Jaya,31 september 2017


Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

dr Diana kristiana Rubiati


NIP. 19811224 2010 2 016 NIP.19800226 200604 2 0
Kode Puskesmas : Bulan : 1 0
Puskesmas : Sapta Jaya Jumlah TT : Tahun : 2 0
Kecamatan : Rantau
Puskesmas Pembantu yang ada : Yang dilapor :
Kabupaten/Kota : Aceh Tamiang
Provinsi : Aceh

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KEGIATAN GIZI

II GIZI
1 Jumlah bayi (6-11) Bulan dapat Vit. A dosis tinggi (100.000 IU) L: P:
2 Jumlah anak balita dapat Vit. A dosis tinggi (200.000 IU) L: P:
3 Jumlah Ibu nifas dapat Vit. A dosis tinggi 21
4 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambahan darah (Fe) 30 tablet (Fe 1) 27
5 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambahan darah (Fe) 30 tablet (Fe 3) 16
6 Jumlah bumil Anemia 15
7 Jumlah balita dapat sirup tambahan darah (Fe) botol I 150 cc (FeBa/1) L: P:
8 Jumlah balita dapat sirup tambahan darah (Fe) botol II 300cc (FeBa/2) L: P:
9 Jumlah bayi (<1 thn ) ditimbang L: P:
10 Jumlah bayi yang naik Berat Badan L: 55 P: 48 103
11 Jumlah bayi baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
12 Jumlah bayi Gakin baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
13 Jumlah bayi Gakin dengan BGM mendapatkan MP-ASI L:
14 Jumlah anak balita (1-5 thn ) ditimbang L: 264 P : 219 483
15 Jumlah Balita yang berat badan naik L: P:
16 Jumlah anak balita baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
17 Jumlah anak balita
a. Kategori Buruk/Kurang L: P:
b. Kategori Sedang / Baik L: P:
c. Kategori Lebih L: P:
18 Jumlah kasus gizi buruk yang ditangani di tempat perawatan (fasilitas kesehatan) L: P:
19 Jumlah kasus gizi buruk yang ditangani dengan tindakan lain L: P:
20 Jumlah Gizi Buruk yang membaik L: P:
21 Jumlah Gizi Buruk yang meninggal L: P:
22 Jumlah gizi buruk yang mendapat tindakan lanjut L: P:
23 Jumlah kasus baru Marasmus L: P:
24 Jumlah kasus baru Kwashiorkor L: P:
25 Jumlah kasus baru Marasmus+Kwashiorkor L: P:
26 Jumlah WUS mendapat Kapsul Yodium
27 Jumlah Ibu hamil mendapat kapsul Yodium
28 Jumlah penduduk lainnya mendapat kapsul Yodium L: P:
29 Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15-45 thn) yang diukur LILA (Lingkaran Lengan Atas)
30 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm
31 Jumlah Ibu menetekin yang memberikan ASI Eksklusif: (Data E5) 1
32 Jumlah bayi mendapat ASI Eksklusif (Data E5) 1
33 Jumlah Balita yang mendapatkan Buku KIA 883

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan
Mengetahui Sapta Jaya,31 Oktober 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

dr Diana kristiana Rubiati


NIP. 19811224 2010 2 016 NIP.19800226 200604 2 0

Kode Puskesmas : Bulan : 1 1


Puskesmas : Sapta Jaya Jumlah TT : Tahun : 2 0
Kecamatan : Rantau
Puskesmas Pembantu yang ada : Yang dilapor :
Kabupaten/Kota : Aceh Tamiang
Provinsi : Aceh

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KEGIATAN GIZI

II GIZI
1 Jumlah bayi (6-11) Bulan dapat Vit. A dosis tinggi (100.000 IU) L: P:
2 Jumlah anak balita dapat Vit. A dosis tinggi (200.000 IU) L: P:
3 Jumlah Ibu nifas dapat Vit. A dosis tinggi 21
4 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambahan darah (Fe) 30 tablet (Fe 1) 12
5 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambahan darah (Fe) 30 tablet (Fe 3) 21
6 Jumlah bumil Anemia 10
7 Jumlah balita dapat sirup tambahan darah (Fe) botol I 150 cc (FeBa/1) L: P:
8 Jumlah balita dapat sirup tambahan darah (Fe) botol II 300cc (FeBa/2) L: P:
9 Jumlah bayi (<1 thn ) ditimbang L: P:
10 Jumlah bayi yang naik Berat Badan L: 58 P: 40 98
11 Jumlah bayi baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
12 Jumlah bayi Gakin baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
13 Jumlah bayi Gakin dengan BGM mendapatkan MP-ASI L:
14 Jumlah anak balita (1-5 thn ) ditimbang L: P:
15 Jumlah Balita yang berat badan naik L: 260 P : 206 466
16 Jumlah anak balita baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
17 Jumlah anak balita
a. Kategori Buruk/Kurang L: P:
b. Kategori Sedang / Baik L: P:
c. Kategori Lebih L: P:
18 Jumlah kasus gizi buruk yang ditangani di tempat perawatan (fasilitas kesehatan) L: P:
19 Jumlah kasus gizi buruk yang ditangani dengan tindakan lain L: P:
20 Jumlah Gizi Buruk yang membaik L: P:
21 Jumlah Gizi Buruk yang meninggal L: P:
22 Jumlah gizi buruk yang mendapat tindakan lanjut L: P:
23 Jumlah kasus baru Marasmus L: P:
24 Jumlah kasus baru Kwashiorkor L: P:
25 Jumlah kasus baru Marasmus+Kwashiorkor L: P:
26 Jumlah WUS mendapat Kapsul Yodium
27 Jumlah Ibu hamil mendapat kapsul Yodium
28 Jumlah penduduk lainnya mendapat kapsul Yodium L: P:
29 Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15-45 thn) yang diukur LILA (Lingkaran Lengan Atas)
30 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm
31 Jumlah Ibu menetekin yang memberikan ASI Eksklusif: (Data E5)
32 Jumlah bayi mendapat ASI Eksklusif (Data E5)
33 Jumlah Balita yang mendapatkan Buku KIA 895

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui Sapta Jaya,30 Nopember 2017


Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

dr Diana kristiana Rubiati


NIP. 19811224 2010 2 016 NIP.19800226 200604 2 0

Kode Puskesmas : Bulan : 1 2


Puskesmas : Sapta Jaya Jumlah TT : Tahun : 2 0
Kecamatan : Rantau
Puskesmas Pembantu yang ada : Yang dilapor :
Kabupaten/Kota : Aceh Tamiang
Provinsi : Aceh

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KEGIATAN GIZI

II GIZI
1 Jumlah bayi (6-11) Bulan dapat Vit. A dosis tinggi (100.000 IU) L: P:
2 Jumlah anak balita dapat Vit. A dosis tinggi (200.000 IU) L: P:
3 Jumlah Ibu nifas dapat Vit. A dosis tinggi 14
4 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambahan darah (Fe) 30 tablet (Fe 1) 22
5 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambahan darah (Fe) 30 tablet (Fe 3) 18
6 Jumlah bumil Anemia 15
7 Jumlah balita dapat sirup tambahan darah (Fe) botol I 150 cc (FeBa/1) L: P:
8 Jumlah balita dapat sirup tambahan darah (Fe) botol II 300cc (FeBa/2) L: P:
9 Jumlah bayi (<1 thn ) ditimbang L: P:
10 Jumlah bayi yang naik Berat Badan L: 25 P: 20 45
11 Jumlah bayi baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
12 Jumlah bayi Gakin baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
13 Jumlah bayi Gakin dengan BGM mendapatkan MP-ASI L:
14 Jumlah anak balita (1-5 thn ) ditimbang L: 410 P : 392 802
15 Jumlah Balita yang berat badan naik L: P:
16 Jumlah anak balita baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P:
17 Jumlah anak balita
a. Kategori Buruk/Kurang L: P:
b. Kategori Sedang / Baik L: P:
c. Kategori Lebih L: P:
18 Jumlah kasus gizi buruk yang ditangani di tempat perawatan (fasilitas kesehatan) L: P:
19 Jumlah kasus gizi buruk yang ditangani dengan tindakan lain L: P:
20 Jumlah Gizi Buruk yang membaik L: P:
21 Jumlah Gizi Buruk yang meninggal L: P:
22 Jumlah gizi buruk yang mendapat tindakan lanjut L: P:
23 Jumlah kasus baru Marasmus L: P:
24 Jumlah kasus baru Kwashiorkor L: P:
25 Jumlah kasus baru Marasmus+Kwashiorkor L: P:
26 Jumlah WUS mendapat Kapsul Yodium
27 Jumlah Ibu hamil mendapat kapsul Yodium
28 Jumlah penduduk lainnya mendapat kapsul Yodium L: P:
29 Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15-45 thn) yang diukur LILA (Lingkaran Lengan Atas)
30 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm
31 Jumlah Ibu menetekin yang memberikan ASI Eksklusif: (Data E5)
32 Jumlah bayi mendapat ASI Eksklusif (Data E5)
33 Jumlah Balita yang mendapatkan Buku KIA

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui Sapta Jaya,30 desember 2017


Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

dr Diana kristiana Rubiati


NIP. 19811224 2010 2 016 NIP.19800226 200604 2 0
LB 3
Halaman 1

1 7

UMLAH

mpuan
nuari 2017
aporan

ah
5 201003 1 001
LB 3
Halaman 1

1 7

UMLAH

mpuan
bruari 2017
aporan

ti
6 200604 2 018
LB 3
Halaman 1

1 7

UMLAH

mpuan
Maret 2017
aporan

ti
6 200604 2 018
LB 3
Halaman 1

1 7

UMLAH

mpuan
April 2017
aporan

ti
6 200604 2 018

LB 3
Halaman 1

1 7

UMLAH
mpuan

Mei 2017
aporan

ti
6 200604 2 018
LB 3
Halaman 1

1 7

UMLAH

mpuan
uni 2017
aporan

ti
6 200604 2 018
LB 3
Halaman 1

1 7

UMLAH

mpuan
Juli 2017
aporan

ti
6 200604 2 018

LB 3
Halaman 1

1 7

UMLAH
mpuan

ustus 2017
aporan

ti
6 200604 2 018

LB 3
Halaman 1

1 7

UMLAH
mpuan

ember 2017
aporan

ti
6 200604 2 018
LB 3
Halaman 1

1 7

UMLAH

mpuan
tober 2017
aporan

ti
6 200604 2 018

LB 3
Halaman 1

1 7

UMLAH
mpuan

ember 2017
aporan

ti
6 200604 2 018

LB 3
Halaman 1

1 7

UMLAH
mpuan

ember 2017
aporan

ti
6 200604 2 018
Kode Puskesmas : Bulan : 0
Tahun : 2

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KIA

II KIA
1 Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil 20
2 Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil miskin
3 Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil 16
4 Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil miskin
5 Jumlah Kunjungan ibu nifas miskin
6 Jumlah Kunjungan ibu hamil dengan faktor resiko :
a. Umur < 20 Thn
b. Umur > 35 Thn
c. Paritas > 4
7 Jarak kehamilan :
a. < 2 Thn
b. Lila <23,5 cm
c. Tinggi badan <145 cm
8 Jumlah Bumil resiko tinggi yang ditangani :
a. Pendarahan
b. Infeksi
c. Abortus
c. Keracunan Kehamilan
e. Partus Lama
9 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi oleh tenaga kesehatan
10 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi oleh masyarakat
11 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi yang dirujuk ke RS 1
12 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi yang dirujuk dan ditangani 1
13 Jumlah persalinan yang ditangani oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi tenaga kesehatan
14 Jumlah persalinan yang dirujuk oleh dukun ke Nakes 1
15 Jumlah persalinan yang ditangani oleh dukun
16 Jumlah Buteki < 40 hari 11
17 Jumlah Buteki < 40 hari s/d 1 tahun 124
18 Jumlah bayi lahir hidup L: 8 P: 3 11
19 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir Rendah) <2500 Gram L: P: 0
20 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR yang ditangani L: P: 0
21 Jumlah bayi lahir mati L: 0 P: 1 1
22 Jumlah bayi mati (0-1 Thn tdk termasuk lahir mati) L: P: 0
23 Jumlah kunjungan Neonatus (KN 1) L: 8 P: 3 11
24 Jumlah kunjungan Neonatus (KN 2) --> (KN 3 Lengkap) L: 8 P: 5 13
25 Jumlah Ibu Hamil yang dirujuk ke RS 1
26 Jumlah Ibu Bersalin yang dirujuk ke RS 1
27 Jumlah Ibu Nifas yang dirujuk ke RS
28 Jumlah Neonatus baru L: 8 P: 3 11
29 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi L: P: 1 1
30 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi Dirujuk L: P: 0
31 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi Dirujuk dan ditangani L: P: 0
32 Jumlah balita yang meninggal (0-5 Thn) L: P: 0
33 Jumlah balita dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) L: P: 0
34 Jumlah anak pra sekolah dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) L: P: 0

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.

Kode Puskesmas : Bulan : 0


Tahun : 2

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KIA

II KIA
1 Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil 24
2 Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil miskin 6
3 Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil 15
4 Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil miskin 4
5 Jumlah Kunjungan ibu nifas miskin 4
6 Jumlah Kunjungan ibu hamil dengan faktor resiko :
a. Umur < 20 Thn 1
b. Umur > 35 Thn 4
c. Paritas > 4 2
7 Jarak kehamilan :
a. < 2 Thn 1
b. Lila <23,5 cm 8
c. Tinggi badan <145 cm 1
8 Jumlah Bumil resiko tinggi yang ditangani :
a. Pendarahan
b. Infeksi
c. Abortus 2
c. Keracunan Kehamilan
e. Partus Lama
9 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi oleh tenaga kesehatan 10
10 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi oleh masyarakat
11 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi yang dirujuk ke RS 5
12 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi yang dirujuk dan ditangani 5
13 Jumlah persalinan yang ditangani oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi tenaga kesehatan 11
14 Jumlah persalinan yang dirujuk oleh dukun ke Nakes
15 Jumlah persalinan yang ditangani oleh dukun
16 Jumlah Buteki < 40 hari 11
17 Jumlah Buteki < 40 hari s/d 1 tahun 80
18 Jumlah bayi lahir hidup L: 8 P: 3 11
19 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir Rendah) <2500 Gram L: P: 0
20 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR yang ditangani L: P: 0
21 Jumlah bayi lahir mati L: P: 0
22 Jumlah bayi mati (0-1 Thn tdk termasuk lahir mati) L: P: 0
23 Jumlah kunjungan Neonatus (KN 1) L: 8 P: 3 11
24 Jumlah kunjungan Neonatus (KN 2) --> (KN 3 Lengkap) L: 11 P: 2 13
25 Jumlah Ibu Hamil yang dirujuk ke RS 2
26 Jumlah Ibu Bersalin yang dirujuk ke RS 5
27 Jumlah Ibu Nifas yang dirujuk ke RS
28 Jumlah Neonatus baru L: 8 P: 3 11
29 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi L: P:
30 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi Dirujuk L: P:
31 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi Dirujuk dan ditangani L: P:
32 Jumlah balita yang meninggal (0-5 Thn) L: P:
33 Jumlah balita dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) L: P:
34 Jumlah anak pra sekolah dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.

Kode Puskesmas : Bulan : 0


Tahun : 2

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KIA

II KIA
1 Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil 9
2 Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil miskin 2
3 Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil 14
4 Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil miskin 2
5 Jumlah Kunjungan ibu nifas miskin 1
6 Jumlah Kunjungan ibu hamil dengan faktor resiko : 1
a. Umur < 20 Thn
b. Umur > 35 Thn 3
c. Paritas > 4 1
7 Jarak kehamilan : 1
a. < 2 Thn
b. Lila <23,5 cm 1
c. Tinggi badan <145 cm 0
8 Jumlah Bumil resiko tinggi yang ditangani : 1
a. Pendarahan
b. Infeksi 0
c. Abortus 1
c. Keracunan Kehamilan 2
e. Partus Lama 0
9 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi oleh tenaga kesehatan 5
10 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi oleh masyarakat 0
11 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi yang dirujuk ke RS 4
12 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi yang dirujuk dan ditangani 4
13 Jumlah persalinan yang ditangani oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi tenaga kesehatan 11
14 Jumlah persalinan yang dirujuk oleh dukun ke Nakes 0
15 Jumlah persalinan yang ditangani oleh dukun 0
16 Jumlah Buteki < 40 hari 1
17 Jumlah Buteki < 40 hari s/d 1 tahun 20
18 Jumlah bayi lahir hidup L: 7 P: 4 11
19 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir Rendah) <2500 Gram L: 1 P: 1 2
20 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR yang ditangani L: 1 P: 1 2
21 Jumlah bayi lahir mati L: P: 0
22 Jumlah bayi mati (0-1 Thn tdk termasuk lahir mati) L: P: 0
23 Jumlah kunjungan Neonatus (KN 1) L: 7 P: 4 11
24 Jumlah kunjungan Neonatus (KN 2) --> (KN 3 Lengkap) L: 5 P: 1 6
25 Jumlah Ibu Hamil yang dirujuk ke RS 3
26 Jumlah Ibu Bersalin yang dirujuk ke RS 4
27 Jumlah Ibu Nifas yang dirujuk ke RS 0
28 Jumlah Neonatus baru L: 7 P: 4 11
29 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi L: P: 0
30 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi Dirujuk L: P: 0
31 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi Dirujuk dan ditangani L: P: 0
32 Jumlah balita yang meninggal (0-5 Thn) L: P: 0
33 Jumlah balita dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) L: P: 0
34 Jumlah anak pra sekolah dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) L: P: 0

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.

Kode Puskesmas : Bulan : 0


Tahun : 2

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KIA

II KIA
1 Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil 15
2 Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil miskin 5
3 Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil 8
4 Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil miskin 2
5 Jumlah Kunjungan ibu nifas miskin 2
6 Jumlah Kunjungan ibu hamil dengan faktor resiko :
a. Umur < 20 Thn 1
b. Umur > 35 Thn 3
c. Paritas > 4 2
7 Jarak kehamilan :
a. < 2 Thn 1
b. Lila <23,5 cm 1
c. Tinggi badan <145 cm
8 Jumlah Bumil resiko tinggi yang ditangani :
a. Pendarahan 0
b. Infeksi 0
c. Abortus 1
c. Keracunan Kehamilan 0
e. Partus Lama 1
9 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi oleh tenaga kesehatan 8
10 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi oleh masyarakat 0
11 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi yang dirujuk ke RS 9
12 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi yang dirujuk dan ditangani 5
13 Jumlah persalinan yang ditangani oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi tenaga kesehatan 16
14 Jumlah persalinan yang dirujuk oleh dukun ke Nakes 0
15 Jumlah persalinan yang ditangani oleh dukun 0
16 Jumlah Buteki < 40 hari 15
17 Jumlah Buteki < 40 hari s/d 1 tahun 96
18 Jumlah bayi lahir hidup L: P: 6 6
19 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir Rendah) <2500 Gram L: 1 P: 1
20 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR yang ditangani L: 1 P: 1
21 Jumlah bayi lahir mati L: P: 0
22 Jumlah bayi mati (0-1 Thn tdk termasuk lahir mati) L: 1 P: 1
23 Jumlah kunjungan Neonatus (KN 1) L: 9 P: 6 15
24 Jumlah kunjungan Neonatus (KN 2) --> (KN 3 Lengkap) L: 7 P: 5 12
25 Jumlah Ibu Hamil yang dirujuk ke RS 2
26 Jumlah Ibu Bersalin yang dirujuk ke RS 9
27 Jumlah Ibu Nifas yang dirujuk ke RS 0
28 Jumlah Neonatus baru L: P: 0
29 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi L: P: 0
30 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi Dirujuk L: P: 0
31 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi Dirujuk dan ditangani L: P: 0
32 Jumlah balita yang meninggal (0-5 Thn) L: P: 0
33 Jumlah balita dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) L: P: 0
34 Jumlah anak pra sekolah dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) L: P: 0

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.

Kode Puskesmas : Bulan : 0


Tahun : 2

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KIA
No JUMLAH

II KIA
1 Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil 14
2 Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil miskin 3
3 Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil 11
4 Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil miskin 3
5 Jumlah Kunjungan ibu nifas miskin 4
6 Jumlah Kunjungan ibu hamil dengan faktor resiko :
a. Umur < 20 Thn 1
b. Umur > 35 Thn 5
c. Paritas > 4 1
7 Jarak kehamilan :
a. < 2 Thn 1
b. Lila <23,5 cm 4
c. Tinggi badan <145 cm 0
8 Jumlah Bumil resiko tinggi yang ditangani :
a. Pendarahan 0
b. Infeksi 0
c. Abortus 1
c. Keracunan Kehamilan 0
e. Partus Lama 1
9 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi oleh tenaga kesehatan 9
10 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi oleh masyarakat 0
11 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi yang dirujuk ke RS 1
12 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi yang dirujuk dan ditangani 1
13 Jumlah persalinan yang ditangani oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi tenaga kesehatan 12
14 Jumlah persalinan yang dirujuk oleh dukun ke Nakes 0
15 Jumlah persalinan yang ditangani oleh dukun 0
16 Jumlah Buteki < 40 hari 16
17 Jumlah Buteki < 40 hari s/d 1 tahun 112
18 Jumlah bayi lahir hidup L: 7 P: 5 12
19 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir Rendah) <2500 Gram L: P: 0
20 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR yang ditangani L: P: 0
21 Jumlah bayi lahir mati L: P: 0
22 Jumlah bayi mati (0-1 Thn tdk termasuk lahir mati) L: P: 0
23 Jumlah kunjungan Neonatus (KN 1) L: 7 P: 5 12
24 Jumlah kunjungan Neonatus (KN 2) --> (KN 3 Lengkap) L: 5 P: 8 13
25 Jumlah Ibu Hamil yang dirujuk ke RS 1
26 Jumlah Ibu Bersalin yang dirujuk ke RS 1
27 Jumlah Ibu Nifas yang dirujuk ke RS 0
28 Jumlah Neonatus baru L: P: 0
29 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi L: P: 0
30 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi Dirujuk L: P: 0
31 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi Dirujuk dan ditangani L: P: 0
32 Jumlah balita yang meninggal (0-5 Thn) L: P: 0
33 Jumlah balita dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) L: P: 0
34 Jumlah anak pra sekolah dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) L: P: 0

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Kode Puskesmas : Bulan : 0
Tahun : 2

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KIA

II KIA
1 Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil 13
2 Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil miskin 4
3 Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil 17
4 Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil miskin 6
5 Jumlah Kunjungan ibu nifas miskin 4
6 Jumlah Kunjungan ibu hamil dengan faktor resiko :
a. Umur < 20 Thn 1
b. Umur > 35 Thn 2
c. Paritas > 4 0
7 Jarak kehamilan :
a. < 2 Thn 0
b. Lila <23,5 cm 2
c. Tinggi badan <145 cm 0
8 Jumlah Bumil resiko tinggi yang ditangani :
a. Pendarahan 0
b. Infeksi 0
c. Abortus 0
c. Keracunan Kehamilan 0
e. Partus Lama 1
9 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi oleh tenaga kesehatan 7
10 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi oleh masyarakat 0
11 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi yang dirujuk ke RS 1
12 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi yang dirujuk dan ditangani 7
13 Jumlah persalinan yang ditangani oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi tenaga kesehatan 16
14 Jumlah persalinan yang dirujuk oleh dukun ke Nakes 0
15 Jumlah persalinan yang ditangani oleh dukun 0
16 Jumlah Buteki < 40 hari 20
17 Jumlah Buteki < 40 hari s/d 1 tahun 120
18 Jumlah bayi lahir hidup L: 5 P: 11 16
19 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir Rendah) <2500 Gram L: P: 0
20 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR yang ditangani L: P: 0
21 Jumlah bayi lahir mati L: P: 0
22 Jumlah bayi mati (0-1 Thn tdk termasuk lahir mati) L: P: 1 1
23 Jumlah kunjungan Neonatus (KN 1) L: 5 P: 11 16
24 Jumlah kunjungan Neonatus (KN 2) --> (KN 3 Lengkap) L: 6 P: 8 14
25 Jumlah Ibu Hamil yang dirujuk ke RS 2
26 Jumlah Ibu Bersalin yang dirujuk ke RS 7
27 Jumlah Ibu Nifas yang dirujuk ke RS 0
28 Jumlah Neonatus baru L: 5 P: 11 16
29 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi L: P: 0
30 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi Dirujuk L: P: 0
31 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi Dirujuk dan ditangani L: P: 0
32 Jumlah balita yang meninggal (0-5 Thn) L: P: 0
33 Jumlah balita dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) L: P: 0
34 Jumlah anak pra sekolah dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) L: P: 0
Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.

Kode Puskesmas : Bulan : 0


Tahun : 2

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KIA

II KIA
1 Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil 29
2 Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil miskin 8
3 Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil 16
4 Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil miskin 8
5 Jumlah Kunjungan ibu nifas miskin 2
6 Jumlah Kunjungan ibu hamil dengan faktor resiko :
a. Umur < 20 Thn 1
b. Umur > 35 Thn 3
c. Paritas > 4 2
7 Jarak kehamilan :
a. < 2 Thn 1
b. Lila <23,5 cm 2
c. Tinggi badan <145 cm 0
8 Jumlah Bumil resiko tinggi yang ditangani :
a. Pendarahan 0
b. Infeksi 0
c. Abortus 1
c. Keracunan Kehamilan 1
e. Partus Lama 1
9 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi oleh tenaga kesehatan 18
10 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi oleh masyarakat 0
11 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi yang dirujuk ke RS 3
12 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi yang dirujuk dan ditangani 3
13 Jumlah persalinan yang ditangani oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi tenaga kesehatan 9
14 Jumlah persalinan yang dirujuk oleh dukun ke Nakes 0
15 Jumlah persalinan yang ditangani oleh dukun 0
16 Jumlah Buteki < 40 hari 16
17 Jumlah Buteki < 40 hari s/d 1 tahun 120
18 Jumlah bayi lahir hidup L: 4 P: 5 9
19 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir Rendah) <2500 Gram L: P: 1 1
20 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR yang ditangani L: P: 1 1
21 Jumlah bayi lahir mati L: P: 0
22 Jumlah bayi mati (0-1 Thn tdk termasuk lahir mati) L: P: 1 1
23 Jumlah kunjungan Neonatus (KN 1) L: 4 P: 5 9
24 Jumlah kunjungan Neonatus (KN 2) --> (KN 3 Lengkap) L: 4 P: 4 8
25 Jumlah Ibu Hamil yang dirujuk ke RS 4
26 Jumlah Ibu Bersalin yang dirujuk ke RS 3
27 Jumlah Ibu Nifas yang dirujuk ke RS 0
28 Jumlah Neonatus baru L: 4 P: 4 8
29 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi L: P: 0
30 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi Dirujuk L: P: 0
31 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi Dirujuk dan ditangani L: P: 0
32 Jumlah balita yang meninggal (0-5 Thn) L: P: 0
33 Jumlah balita dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) L: P: 0
34 Jumlah anak pra sekolah dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) L: P: 0

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.

Kode Puskesmas : Bulan : 0


Tahun : 2

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KIA

II KIA
1 Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil 15
2 Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil miskin 6
3 Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil 16
4 Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil miskin 4
5 Jumlah Kunjungan ibu nifas miskin 13
6 Jumlah Kunjungan ibu hamil dengan faktor resiko :
a. Umur < 20 Thn 0
b. Umur > 35 Thn 6
c. Paritas > 4 2
7 Jarak kehamilan :
a. < 2 Thn 0
b. Lila <23,5 cm 5
c. Tinggi badan <145 cm 0
8 Jumlah Bumil resiko tinggi yang ditangani :
a. Pendarahan 0
b. Infeksi 0
c. Abortus 0
c. Keracunan Kehamilan 0
e. Partus Lama 0
9 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi oleh tenaga kesehatan 10
10 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi oleh masyarakat 0
11 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi yang dirujuk ke RS 10
12 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi yang dirujuk dan ditangani 10
13 Jumlah persalinan yang ditangani oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi tenaga kesehatan 22
14 Jumlah persalinan yang dirujuk oleh dukun ke Nakes 0
15 Jumlah persalinan yang ditangani oleh dukun 0
16 Jumlah Buteki < 40 hari 23
17 Jumlah Buteki < 40 hari s/d 1 tahun 151
18 Jumlah bayi lahir hidup L: 16 P: 6 22
19 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir Rendah) <2500 Gram L: P: 1 1
20 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR yang ditangani L: P: 1 1
21 Jumlah bayi lahir mati L: P: 0
22 Jumlah bayi mati (0-1 Thn tdk termasuk lahir mati) L: P: 1 1
23 Jumlah kunjungan Neonatus (KN 1) L: P: 22 22
24 Jumlah kunjungan Neonatus (KN 2) --> (KN 3 Lengkap) L: P: 13 13
25 Jumlah Ibu Hamil yang dirujuk ke RS 3
26 Jumlah Ibu Bersalin yang dirujuk ke RS 10
27 Jumlah Ibu Nifas yang dirujuk ke RS 0
28 Jumlah Neonatus baru L: P: 22 22
29 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi L: P: 0
30 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi Dirujuk L: P: 0
31 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi Dirujuk dan ditangani L: P: 0
32 Jumlah balita yang meninggal (0-5 Thn) L: P: 0
33 Jumlah balita dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) L: P: 0
34 Jumlah anak pra sekolah dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) L: P: 0

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.

Kode Puskesmas : Bulan : 0


Tahun : 2

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KIA

II KIA
1 Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil 19
2 Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil miskin 6
3 Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil 20
4 Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil miskin 6
5 Jumlah Kunjungan ibu nifas miskin 4
6 Jumlah Kunjungan ibu hamil dengan faktor resiko :
a. Umur < 20 Thn 2
b. Umur > 35 Thn 3
c. Paritas > 4 1
7 Jarak kehamilan :
a. < 2 Thn 1
b. Lila <23,5 cm 2
c. Tinggi badan <145 cm 0
8 Jumlah Bumil resiko tinggi yang ditangani :
a. Pendarahan 0
b. Infeksi 0
c. Abortus 1
c. Keracunan Kehamilan 0
e. Partus Lama 0
9 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi oleh tenaga kesehatan 8
10 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi oleh masyarakat 0
11 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi yang dirujuk ke RS 0
12 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi yang dirujuk dan ditangani 0
13 Jumlah persalinan yang ditangani oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi tenaga kesehatan 15
14 Jumlah persalinan yang dirujuk oleh dukun ke Nakes 0
15 Jumlah persalinan yang ditangani oleh dukun 0
16 Jumlah Buteki < 40 hari 20
17 Jumlah Buteki < 40 hari s/d 1 tahun 105
18 Jumlah bayi lahir hidup L: 6 P: 9 15
19 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir Rendah) <2500 Gram L: 1 P: 1 2
20 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR yang ditangani L: 1 P: 1 2
21 Jumlah bayi lahir mati L: P: 0
22 Jumlah bayi mati (0-1 Thn tdk termasuk lahir mati) L: P: 0
23 Jumlah kunjungan Neonatus (KN 1) L: 6 P: 9 15
24 Jumlah kunjungan Neonatus (KN 2) --> (KN 3 Lengkap) L: 11 P: 5 16
25 Jumlah Ibu Hamil yang dirujuk ke RS 2
26 Jumlah Ibu Bersalin yang dirujuk ke RS 8
27 Jumlah Ibu Nifas yang dirujuk ke RS 0
28 Jumlah Neonatus baru L: 6 P: 9 15
29 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi L: P: 0
30 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi Dirujuk L: P: 0
31 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi Dirujuk dan ditangani L: P: 0
32 Jumlah balita yang meninggal (0-5 Thn) L: P: 0
33 Jumlah balita dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) L: P: 0
34 Jumlah anak pra sekolah dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) L: P: 0

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.

Kode Puskesmas : Bulan : 1


Tahun : 2

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
No JUMLAH
KIA

II KIA
1 Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil 27
2 Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil miskin 10
3 Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil 16
4 Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil miskin 6
5 Jumlah Kunjungan ibu nifas miskin 8
6 Jumlah Kunjungan ibu hamil dengan faktor resiko :
a. Umur < 20 Thn 2
b. Umur > 35 Thn 1
c. Paritas > 4 1
7 Jarak kehamilan :
a. < 2 Thn 2
b. Lila <23,5 cm 3
c. Tinggi badan <145 cm 0
8 Jumlah Bumil resiko tinggi yang ditangani :
a. Pendarahan 0
b. Infeksi 0
c. Abortus 1
c. Keracunan Kehamilan 0
e. Partus Lama 0
9 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi oleh tenaga kesehatan 9
10 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi oleh masyarakat 0
11 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi yang dirujuk ke RS 9
12 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi yang dirujuk dan ditangani 0
13 Jumlah persalinan yang ditangani oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi tenaga kesehatan 21
14 Jumlah persalinan yang dirujuk oleh dukun ke Nakes 0
15 Jumlah persalinan yang ditangani oleh dukun 0
16 Jumlah Buteki < 40 hari 21
17 Jumlah Buteki < 40 hari s/d 1 tahun 122
18 Jumlah bayi lahir hidup L: 13 P: 8 21
19 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir Rendah) <2500 GramL : 1 P: 1 2
20 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR yang ditangani L: 1 P: 1 2
21 Jumlah bayi lahir mati L: P: 0
22 Jumlah bayi mati (0-1 Thn tdk termasuk lahir mati) L: P: 1 1
23 Jumlah kunjungan Neonatus (KN 1) L: 13 P: 8 21
24 Jumlah kunjungan Neonatus (KN 2) --> (KN 3 Lengkap) L: 12 P: 9 21
25 Jumlah Ibu Hamil yang dirujuk ke RS 3
26 Jumlah Ibu Bersalin yang dirujuk ke RS 9
27 Jumlah Ibu Nifas yang dirujuk ke RS 1
28 Jumlah Neonatus baru L: 13 P: 8 21
29 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi L: 1 P: 1 2
30 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi Dirujuk L: P: 0
31 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi Dirujuk dan ditangani L: P: 0
32 Jumlah balita yang meninggal (0-5 Thn) L: P: 0
33 Jumlah balita dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) L: P: 0
34 Jumlah anak pra sekolah dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) L : P: 0

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Kode Puskesmas : Bulan : 1
Tahun : 2

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KIA

II KIA
1 Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil 21
2 Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil miskin 7
3 Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil 21
4 Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil miskin 2
5 Jumlah Kunjungan ibu nifas miskin 4
6 Jumlah Kunjungan ibu hamil dengan faktor resiko :
a. Umur < 20 Thn 0
b. Umur > 35 Thn 1
c. Paritas > 4 1
7 Jarak kehamilan :
a. < 2 Thn 0
b. Lila <23,5 cm 0
c. Tinggi badan <145 cm 0
8 Jumlah Bumil resiko tinggi yang ditangani :
a. Pendarahan 0
b. Infeksi 0
c. Abortus 0
c. Keracunan Kehamilan 0
e. Partus Lama 0
9 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi oleh tenaga kesehatan 2
10 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi oleh masyarakat 0
11 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi yang dirujuk ke RS 5
12 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi yang dirujuk dan ditangani 5
13 Jumlah persalinan yang ditangani oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi tenaga kesehatan 21
14 Jumlah persalinan yang dirujuk oleh dukun ke Nakes 0
15 Jumlah persalinan yang ditangani oleh dukun 0
16 Jumlah Buteki < 40 hari 26
17 Jumlah Buteki < 40 hari s/d 1 tahun 125
18 Jumlah bayi lahir hidup L: 8 P: 13 21
19 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir Rendah) <2500 Gram L: P: 1 1
20 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR yang ditangani L: P: 1 1
21 Jumlah bayi lahir mati L: P: 0
22 Jumlah bayi mati (0-1 Thn tdk termasuk lahir mati) L: P: 1 1
23 Jumlah kunjungan Neonatus (KN 1) L: 8 P: 13 21
24 Jumlah kunjungan Neonatus (KN 2) --> (KN 3 Lengkap) L: 7 P: 8 15
25 Jumlah Ibu Hamil yang dirujuk ke RS 0
26 Jumlah Ibu Bersalin yang dirujuk ke RS 10
27 Jumlah Ibu Nifas yang dirujuk ke RS 0
28 Jumlah Neonatus baru L: P: 1 1
29 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi L: P: 0
30 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi Dirujuk L: P: 0
31 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi Dirujuk dan ditangani L: P: 0
32 Jumlah balita yang meninggal (0-5 Thn) L: P: 0
33 Jumlah balita dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) L: P: 0
34 Jumlah anak pra sekolah dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) L: P: 0

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.

Kode Puskesmas : Bulan : 1


Tahun : 2

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KIA

II KIA
1 Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil 22
2 Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil miskin 8
3 Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil 18
4 Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil miskin 4
5 Jumlah Kunjungan ibu nifas miskin 6
6 Jumlah Kunjungan ibu hamil dengan faktor resiko :
a. Umur < 20 Thn 2
b. Umur > 35 Thn 1
c. Paritas > 4
7 Jarak kehamilan :
a. < 2 Thn
b. Lila <23,5 cm
c. Tinggi badan <145 cm
8 Jumlah Bumil resiko tinggi yang ditangani :
a. Pendarahan
b. Infeksi
c. Abortus 2
c. Keracunan Kehamilan
e. Partus Lama
9 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi oleh tenaga kesehatan 4
10 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi oleh masyarakat
11 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi yang dirujuk ke RS
12 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi yang dirujuk dan ditangani
13 Jumlah persalinan yang ditangani oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi tenaga kesehatan 14
14 Jumlah persalinan yang dirujuk oleh dukun ke Nakes
15 Jumlah persalinan yang ditangani oleh dukun
16 Jumlah Buteki < 40 hari 65
17 Jumlah Buteki < 40 hari s/d 1 tahun 120
18 Jumlah bayi lahir hidup L: 8 P: 6 14
19 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir Rendah) <2500 Gram L: 1 P: 1
20 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR yang ditangani L: 1 P: 1
21 Jumlah bayi lahir mati L: 1 P: 1
22 Jumlah bayi mati (0-1 Thn tdk termasuk lahir mati) L: P:
23 Jumlah kunjungan Neonatus (KN 1) L: 8 P: 6 14
24 Jumlah kunjungan Neonatus (KN 2) --> (KN 3 Lengkap) L: 8 P: 9 17
25 Jumlah Ibu Hamil yang dirujuk ke RS 2
26 Jumlah Ibu Bersalin yang dirujuk ke RS 4
27 Jumlah Ibu Nifas yang dirujuk ke RS
28 Jumlah Neonatus baru L: 8 P: 6 14
29 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi L: 1 P: 1
30 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi Dirujuk L: P:
31 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi Dirujuk dan ditangani L: P:
32 Jumlah balita yang meninggal (0-5 Thn) L: P:
33 Jumlah balita dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) L: P:
34 Jumlah anak pra sekolah dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.

Kode Puskesmas : Bulan : 1

Tahun : 2

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KIA

II KIA
1 Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil 228
2 Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil miskin 65
3 Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil 188
4 Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil miskin 47
5 Jumlah Kunjungan ibu nifas miskin 52
6 Jumlah Kunjungan ibu hamil dengan faktor resiko : 1
a. Umur < 20 Thn 11
b. Umur > 35 Thn 32
c. Paritas > 4 13
7 Jarak kehamilan : 1
a. < 2 Thn 7
b. Lila <23,5 cm 28
c. Tinggi badan <145 cm 1
8 Jumlah Bumil resiko tinggi yang ditangani : 1
a. Pendarahan 0
b. Infeksi 0
c. Abortus 10
c. Keracunan Kehamilan 3
e. Partus Lama 4
9 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi oleh tenaga kesehatan 90
10 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi oleh masyarakat 0
11 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi yang dirujuk ke RS 48
12 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/ komplikasi yang dirujuk dan ditangani 41
13 Jumlah persalinan yang ditangani oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi tenaga kesehatan 168
14 Jumlah persalinan yang dirujuk oleh dukun ke Nakes 1
15 Jumlah persalinan yang ditangani oleh dukun 0
16 Jumlah Buteki < 40 hari 245
17 Jumlah Buteki < 40 hari s/d 1 tahun 1295
18 Jumlah bayi lahir hidup L: 90 P: 79 169
19 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir Rendah) <2500 Gram L: 5 P: 6 11
20 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR yang ditangani L: 5 P: 6 11
21 Jumlah bayi lahir mati L: 1 P: 1 2
22 Jumlah bayi mati (0-1 Thn tdk termasuk lahir mati) L: 1 P: 5 6
23 Jumlah kunjungan Neonatus (KN 1) L: 83 P: 95 178
24 Jumlah kunjungan Neonatus (KN 2) --> (KN 3 Lengkap) L: 84 P: 77 161
25 Jumlah Ibu Hamil yang dirujuk ke RS 25
26 Jumlah Ibu Bersalin yang dirujuk ke RS 71
27 Jumlah Ibu Nifas yang dirujuk ke RS 1
28 Jumlah Neonatus baru L: 59 P: 71 130
29 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi L: 2 P: 2 4
30 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi Dirujuk L: 0 P: 0 0
31 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/ Komplikasi Dirujuk dan ditangani L: 0 P: 0 0
32 Jumlah balita yang meninggal (0-5 Thn) L: 0 P: 0 0
33 Jumlah balita dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) L: 0 P: 0 0
34 Jumlah anak pra sekolah dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) L: 0 P: 0 0

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
LB 3
Halaman 2

1
0 1 7

JUMLAH
2017
a Laporan

LB 3
Halaman 2

2
0 1 7

JUMLAH
2017
a Laporan

LB 3
Halaman 2

3
0 1 7

JUMLAH
2017
a Laporan

LB 3
Halaman 2

4
0 1 7

JUMLAH
2017
a Laporan

LB 3
Halaman 2

5
0 1 7

JUMLAH
JUMLAH

2017
a Laporan

LB 3
Halaman 2

6
0 1 7

JUMLAH
2017
a Laporan

LB 3
Halaman 2

7
0 1 7

JUMLAH
2017
a Laporan

LB 3
Halaman 2

8
0 1 7

JUMLAH
2017
a Laporan

LB 3
Halaman 2

9
0 1 7

JUMLAH
2017
a Laporan

LB 3
Halaman 2

0
0 1 7

JUMLAH
JUMLAH

erempuan

2017
a Laporan
LB 3
Halaman 2

1
0 1 7

JUMLAH
2017
a Laporan

LB 3
Halaman 2

2
0 1 7

JUMLAH
2017
a Laporan

LB 3
Halaman 2

s.d 12

0 1 7

JUMLAH
2017
a Laporan
Kode Puskesmas : Bulan : 0
Tahun : 2

LAPORAN BULANAN
No JUM
K I A da KB

IV SAMBUNGAN KEGIATAN KIA


35 Jumlah Neonatus Resti dirujuk ke RS :
a. Asfiksia L: P:
b. Trauma Lahir L: P:
c. Tetanus Neonatorum L: P:
36 Jumlah Neonatus Resti dirujuk ke RS yang meninggal karena :
a. Asfiksia L: P:
b. Trauma Lahir L: P:
c. Tetanus Neonatorum L: P:
37 Jumlah kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia dibawah 1 minggu) L: P: 1 1
38 Jumlah kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia 1 minggu s/d dibawah 28 hari) L: P:
39 Penyebab kasus Kematian Neonatus : L: P:
a. BBLR L: P:
b. Asfiksia L: P:
c. Tetanus L: P:
d. Infeksi L: P:
e Masalah Laktasi L: P:
f. Lain-lain L: P: 1 1
40 Jumlah kematian maternal dilaporkan:
a. Ibu Hamil
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
b. Ibu Bersalin
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
c. Ibu Nifas
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
41 Penyebab kasus kematian Maternal:
a. Pendarahan
b. Infeksi jalan lahir
c. Eklamsi & Pre Eklamsi
d. Oleh sebab lain
e. Hipertensi dalam kehamilan
f. Abortus
g. Partus Lama
42 Jumlah Diteksi Tumbuh Kembang :
a. Anak Balita dan Pra Sekolah L: P:
b. Siswa SD / MI L: P:
c. Remaja L: P:

III KELUARGA BERENCANA


1 Jumlah Akseptor KB baru
a. IUD
b. MOP/WOW
c. Implant
d. Suntik
e. Pil
f. Kondom
g. Obat Vagina
h. Lainnya
2 Jumlah Akseptor KB Aktif
a. IUD
b. MOP/WOW
c. Implant
d. Suntik
e. Pil
f. Kondom
g. Obat Vagina
h. Lainnya
3 Jumlah Kasus Komplikasi yang dirujuk

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Kode Puskesmas : Bulan : 0
Tahun : 2

LAPORAN BULANAN
No JUM
K I A da KB

IV SAMBUNGAN KEGIATAN KIA


35 Jumlah Neonatus Resti dirujuk ke RS :
a. Asfiksia L: P:
b. Trauma Lahir L: P:
c. Tetanus Neonatorum L: P:
36 Jumlah Neonatus Resti dirujuk ke RS yang meninggal karena :
a. Asfiksia L: P:
b. Trauma Lahir L: P:
c. Tetanus Neonatorum L: P:
37 Jumlah kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia dibawah 1 minggu) L: P:
38 Jumlah kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia 1 minggu s/d dibawah 28 hari) L: P:
39 Penyebab kasus Kematian Neonatus : L: P:
a. BBLR L: P:
b. Asfiksia L: P:
c. Tetanus L: P:
d. Infeksi L: P:
e Masalah Laktasi L: P:
f. Lain-lain L: P:
40 Jumlah kematian maternal dilaporkan:
a. Ibu Hamil
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
b. Ibu Bersalin
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
c. Ibu Nifas
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
41 Penyebab kasus kematian Maternal:
a. Pendarahan
b. Infeksi jalan lahir
c. Eklamsi & Pre Eklamsi
d. Oleh sebab lain
e. Hipertensi dalam kehamilan
f. Abortus
g. Partus Lama
42 Jumlah Diteksi Tumbuh Kembang :
a. Anak Balita dan Pra Sekolah L: P:
b. Siswa SD / MI L: P:
c. Remaja L: P:

III KELUARGA BERENCANA


1 Jumlah Akseptor KB baru
a. IUD
b. MOP/WOW
c. Implant
d. Suntik
e. Pil 3
f. Kondom
g. Obat Vagina
h. Lainnya
2 Jumlah Akseptor KB Aktif
a. IUD 2
b. MOP/WOW
c. Implant 1
d. Suntik 42
e. Pil 51
f. Kondom
g. Obat Vagina
h. Lainnya
3 Jumlah Kasus Komplikasi yang dirujuk

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Kode Puskesmas : Bulan : 0
Tahun : 2

LAPORAN BULANAN
No JUM
K I A da KB

IV SAMBUNGAN KEGIATAN KIA


35 Jumlah Neonatus Resti dirujuk ke RS :
a. Asfiksia L: P:
b. Trauma Lahir L: P:
c. Tetanus Neonatorum L: P:
36 Jumlah Neonatus Resti dirujuk ke RS yang meninggal karena :
a. Asfiksia L: P:
b. Trauma Lahir L: P:
c. Tetanus Neonatorum L: P:
37 Jumlah kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia dibawah 1 minggu) L: P:
38 Jumlah kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia 1 minggu s/d dibawah 28 hari) L: P:
39 Penyebab kasus Kematian Neonatus : L: P:
a. BBLR L: P:
b. Asfiksia L: P:
c. Tetanus L: P:
d. Infeksi L: P:
e Masalah Laktasi L: P:
f. Lain-lain L: P:
40 Jumlah kematian maternal dilaporkan:
a. Ibu Hamil
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
b. Ibu Bersalin
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
c. Ibu Nifas
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
41 Penyebab kasus kematian Maternal:
a. Pendarahan
b. Infeksi jalan lahir
c. Eklamsi & Pre Eklamsi
d. Oleh sebab lain
e. Hipertensi dalam kehamilan
f. Abortus
g. Partus Lama
42 Jumlah Diteksi Tumbuh Kembang :
a. Anak Balita dan Pra Sekolah L: P:
b. Siswa SD / MI L: P:
c. Remaja L: P:

III KELUARGA BERENCANA


1 Jumlah Akseptor KB baru
a. IUD
b. MOP/WOW
c. Implant 1
d. Suntik 2
e. Pil
f. Kondom
g. Obat Vagina
h. Lainnya
2 Jumlah Akseptor KB Aktif
a. IUD
b. MOP/WOW
c. Implant `
d. Suntik 57
e. Pil 63
f. Kondom
g. Obat Vagina
h. Lainnya
3 Jumlah Kasus Komplikasi yang dirujuk

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Kode Puskesmas : Bulan : 0
Tahun : 2

LAPORAN BULANAN
No JUM
K I A da KB

IV SAMBUNGAN KEGIATAN KIA


35 Jumlah Neonatus Resti dirujuk ke RS :
a. Asfiksia L: P:
b. Trauma Lahir L: P:
c. Tetanus Neonatorum L: P:
36 Jumlah Neonatus Resti dirujuk ke RS yang meninggal karena :
a. Asfiksia L: P:
b. Trauma Lahir L: P:
c. Tetanus Neonatorum L: P:
37 Jumlah kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia dibawah 1 minggu) L: 1 P: 1
38 Jumlah kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia 1 minggu s/d dibawah 28 hari) L: P:
39 Penyebab kasus Kematian Neonatus : L: P:
a. BBLR L: P:
b. Asfiksia L: 1 P: 1
c. Tetanus L: P:
d. Infeksi L: P:
e Masalah Laktasi L: P:
f. Lain-lain L: P:
40 Jumlah kematian maternal dilaporkan:
a. Ibu Hamil
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
b. Ibu Bersalin
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
c. Ibu Nifas
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
41 Penyebab kasus kematian Maternal:
a. Pendarahan
b. Infeksi jalan lahir
c. Eklamsi & Pre Eklamsi
d. Oleh sebab lain
e. Hipertensi dalam kehamilan
f. Abortus
g. Partus Lama
42 Jumlah Diteksi Tumbuh Kembang :
a. Anak Balita dan Pra Sekolah L: P:
b. Siswa SD / MI L: P:
c. Remaja L: P:

III KELUARGA BERENCANA


1 Jumlah Akseptor KB baru
a. IUD
b. MOP/WOW
c. Implant 1
d. Suntik 2
e. Pil 3
f. Kondom
g. Obat Vagina
h. Lainnya
2 Jumlah Akseptor KB Aktif
a. IUD
b. MOP/WOW
c. Implant 1
d. Suntik 47
e. Pil 73
f. Kondom
g. Obat Vagina
h. Lainnya
3 Jumlah Kasus Komplikasi yang dirujuk

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Kode Puskesmas : Bulan : 0
Tahun : 2

LAPORAN BULANAN
No JUM
K I A da KB

IV SAMBUNGAN KEGIATAN KIA


35 Jumlah Neonatus Resti dirujuk ke RS :
a. Asfiksia L: P:
b. Trauma Lahir L: P:
c. Tetanus Neonatorum L: P:
36 Jumlah Neonatus Resti dirujuk ke RS yang meninggal karena :
a. Asfiksia L: P:
b. Trauma Lahir L: P:
c. Tetanus Neonatorum L: P:
37 Jumlah kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia dibawah 1 minggu) L: P:
38 Jumlah kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia 1 minggu s/d dibawah 28 hari) L: P:
39 Penyebab kasus Kematian Neonatus : L: P:
a. BBLR L: P:
b. Asfiksia L: P:
c. Tetanus L: P:
d. Infeksi L: P:
e Masalah Laktasi L: P:
f. Lain-lain L: P:
40 Jumlah kematian maternal dilaporkan:
a. Ibu Hamil
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
b. Ibu Bersalin
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
c. Ibu Nifas
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
41 Penyebab kasus kematian Maternal:
a. Pendarahan
b. Infeksi jalan lahir
c. Eklamsi & Pre Eklamsi
d. Oleh sebab lain
e. Hipertensi dalam kehamilan
f. Abortus
g. Partus Lama
42 Jumlah Diteksi Tumbuh Kembang :
a. Anak Balita dan Pra Sekolah L: P:
b. Siswa SD / MI L: P:
c. Remaja L: P:

III KELUARGA BERENCANA


1 Jumlah Akseptor KB baru
a. IUD
b. MOP/WOW
c. Implant 1
d. Suntik 1
e. Pil 4
f. Kondom 1
g. Obat Vagina
h. Lainnya
2 Jumlah Akseptor KB Aktif
a. IUD
b. MOP/WOW
c. Implant 3
d. Suntik 36
e. Pil 65
f. Kondom 3
g. Obat Vagina
h. Lainnya
3 Jumlah Kasus Komplikasi yang dirujuk

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Kode Puskesmas : Bulan : 0
Tahun : 2

LAPORAN BULANAN
No JUM
K I A da KB

IV SAMBUNGAN KEGIATAN KIA


35 Jumlah Neonatus Resti dirujuk ke RS :
a. Asfiksia L: P:
b. Trauma Lahir L: P:
c. Tetanus Neonatorum L: P:
36 Jumlah Neonatus Resti dirujuk ke RS yang meninggal karena :
a. Asfiksia L: P:
b. Trauma Lahir L: P:
c. Tetanus Neonatorum L: P:
37 Jumlah kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia dibawah 1 minggu) L: P:
38 Jumlah kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia 1 minggu s/d dibawah 28 hari) L: P:
39 Penyebab kasus Kematian Neonatus : L: P:
a. BBLR L: P:
b. Asfiksia L: P:
c. Tetanus L: P:
d. Infeksi L: P:
e Masalah Laktasi L: P:
f. Lain-lain L: P:
40 Jumlah kematian maternal dilaporkan:
a. Ibu Hamil
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
b. Ibu Bersalin
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
c. Ibu Nifas
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
41 Penyebab kasus kematian Maternal:
a. Pendarahan
b. Infeksi jalan lahir
c. Eklamsi & Pre Eklamsi
d. Oleh sebab lain
e. Hipertensi dalam kehamilan
f. Abortus
g. Partus Lama
42 Jumlah Diteksi Tumbuh Kembang :
a. Anak Balita dan Pra Sekolah L: P:
b. Siswa SD / MI L: P:
c. Remaja L: P:

III KELUARGA BERENCANA


1 Jumlah Akseptor KB baru 6
a. IUD
b. MOP/WOW
c. Implant
d. Suntik 5
e. Pil 1
f. Kondom
g. Obat Vagina
h. Lainnya
2 Jumlah Akseptor KB Aktif 98
a. IUD
b. MOP/WOW
c. Implant
d. Suntik 37
e. Pil 52
f. Kondom 3
g. Obat Vagina
h. Lainnya
3 Jumlah Kasus Komplikasi yang dirujuk

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Kode Puskesmas : Bulan : 0
Tahun : 2

LAPORAN BULANAN
No JUM
K I A da KB

IV SAMBUNGAN KEGIATAN KIA


35 Jumlah Neonatus Resti dirujuk ke RS :
a. Asfiksia L: P:
b. Trauma Lahir L: P:
c. Tetanus Neonatorum L: P:
36 Jumlah Neonatus Resti dirujuk ke RS yang meninggal karena :
a. Asfiksia L: P:
b. Trauma Lahir L: P:
c. Tetanus Neonatorum L: P:
37 Jumlah kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia dibawah 1 minggu) L: P: 1 1
38 Jumlah kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia 1 minggu s/d dibawah 28 hari) L: P:
39 Penyebab kasus Kematian Neonatus : L: P:
a. BBLR L: P: 1 1
b. Asfiksia L: P:
c. Tetanus L: P:
d. Infeksi L: P:
e Masalah Laktasi L: P:
f. Lain-lain L: P:
40 Jumlah kematian maternal dilaporkan:
a. Ibu Hamil
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
b. Ibu Bersalin
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
c. Ibu Nifas
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
41 Penyebab kasus kematian Maternal:
a. Pendarahan
b. Infeksi jalan lahir
c. Eklamsi & Pre Eklamsi
d. Oleh sebab lain
e. Hipertensi dalam kehamilan
f. Abortus
g. Partus Lama
42 Jumlah Diteksi Tumbuh Kembang :
a. Anak Balita dan Pra Sekolah L: P:
b. Siswa SD / MI L: P:
c. Remaja L: P:

III KELUARGA BERENCANA


1 Jumlah Akseptor KB baru
a. IUD
b. MOP/WOW
c. Implant 1
d. Suntik 3
e. Pil 3
f. Kondom 1
g. Obat Vagina
h. Lainnya
2 Jumlah Akseptor KB Aktif
a. IUD
b. MOP/WOW
c. Implant 1
d. Suntik 49
e. Pil 99
f. Kondom 4
g. Obat Vagina
h. Lainnya
3 Jumlah Kasus Komplikasi yang dirujuk

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Kode Puskesmas : Bulan : 0
Tahun : 2

LAPORAN BULANAN
No JUM
K I A da KB

IV SAMBUNGAN KEGIATAN KIA


35 Jumlah Neonatus Resti dirujuk ke RS :
a. Asfiksia L: P:
b. Trauma Lahir L: P:
c. Tetanus Neonatorum L: P:
36 Jumlah Neonatus Resti dirujuk ke RS yang meninggal karena :
a. Asfiksia L: P:
b. Trauma Lahir L: P:
c. Tetanus Neonatorum L: P:
37 Jumlah kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia dibawah 1 minggu) L: P: 1 1
38 Jumlah kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia 1 minggu s/d dibawah 28 hari) L: P:
39 Penyebab kasus Kematian Neonatus : L: P:
a. BBLR L: P: 1 1
b. Asfiksia L: P:
c. Tetanus L: P:
d. Infeksi L: P:
e Masalah Laktasi L: P:
f. Lain-lain L: P:
40 Jumlah kematian maternal dilaporkan:
a. Ibu Hamil
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
b. Ibu Bersalin
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
c. Ibu Nifas
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
41 Penyebab kasus kematian Maternal:
a. Pendarahan
b. Infeksi jalan lahir
c. Eklamsi & Pre Eklamsi
d. Oleh sebab lain
e. Hipertensi dalam kehamilan
f. Abortus
g. Partus Lama
42 Jumlah Diteksi Tumbuh Kembang :
a. Anak Balita dan Pra Sekolah L: P:
b. Siswa SD / MI L: P:
c. Remaja L: P:

III KELUARGA BERENCANA


1 Jumlah Akseptor KB baru
a. IUD
b. MOP/WOW
c. Implant
d. Suntik 2
e. Pil 3
f. Kondom
g. Obat Vagina
h. Lainnya
2 Jumlah Akseptor KB Aktif
a. IUD
b. MOP/WOW
c. Implant
d. Suntik 20
e. Pil 110
f. Kondom
g. Obat Vagina
h. Lainnya
3 Jumlah Kasus Komplikasi yang dirujuk

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Kode Puskesmas : Bulan : 0
Tahun : 2

LAPORAN BULANAN
No JUM
K I A da KB

IV SAMBUNGAN KEGIATAN KIA


35 Jumlah Neonatus Resti dirujuk ke RS :
a. Asfiksia L: P:
b. Trauma Lahir L: P:
c. Tetanus Neonatorum L: P:
36 Jumlah Neonatus Resti dirujuk ke RS yang meninggal karena :
a. Asfiksia L: P:
b. Trauma Lahir L: P:
c. Tetanus Neonatorum L: P:
37 Jumlah kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia dibawah 1 minggu) L: P:
38 Jumlah kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia 1 minggu s/d dibawah 28 hari) L: P:
39 Penyebab kasus Kematian Neonatus : L: P:
a. BBLR L: P:
b. Asfiksia L: P:
c. Tetanus L: P:
d. Infeksi L: P:
e Masalah Laktasi L: P:
f. Lain-lain L: P:
40 Jumlah kematian maternal dilaporkan:
a. Ibu Hamil
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
b. Ibu Bersalin
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
c. Ibu Nifas
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
41 Penyebab kasus kematian Maternal:
a. Pendarahan
b. Infeksi jalan lahir
c. Eklamsi & Pre Eklamsi
d. Oleh sebab lain
e. Hipertensi dalam kehamilan
f. Abortus
g. Partus Lama
42 Jumlah Diteksi Tumbuh Kembang :
a. Anak Balita dan Pra Sekolah L: P:
b. Siswa SD / MI L: P:
c. Remaja L: P:

III KELUARGA BERENCANA


1 Jumlah Akseptor KB baru
a. IUD
b. MOP/WOW
c. Implant 1
d. Suntik 2
e. Pil 5
f. Kondom
g. Obat Vagina
h. Lainnya
2 Jumlah Akseptor KB Aktif
a. IUD
b. MOP/WOW
c. Implant 4
d. Suntik 47
e. Pil 84
f. Kondom
g. Obat Vagina
h. Lainnya
3 Jumlah Kasus Komplikasi yang dirujuk

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.

Kode Puskesmas : Bulan : 1


Tahun : 2

LAPORAN BULANAN
No JUM
K I A da KB

IV SAMBUNGAN KEGIATAN KIA


35 Jumlah Neonatus Resti dirujuk ke RS :
a. Asfiksia L: P:
b. Trauma Lahir L: P:
c. Tetanus Neonatorum L: P:
36 Jumlah Neonatus Resti dirujuk ke RS yang meninggal karena :
a. Asfiksia L: P:
b. Trauma Lahir L: P:
c. Tetanus Neonatorum L: P:
37 Jumlah kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia dibawah 1 minggu) L: P: 1 1
38 Jumlah kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia 1 minggu s/d dibawah 28 hari) L: 1 P: 1
39 Penyebab kasus Kematian Neonatus : L: P:
a. BBLR L: P:
b. Asfiksia L: P:
c. Tetanus L: P:
d. Infeksi L: 1 P: 1 2
e Masalah Laktasi L: P:
f. Lain-lain L: P:
40 Jumlah kematian maternal dilaporkan:
a. Ibu Hamil
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
b. Ibu Bersalin
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
c. Ibu Nifas
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
41 Penyebab kasus kematian Maternal:
a. Pendarahan
b. Infeksi jalan lahir
c. Eklamsi & Pre Eklamsi
d. Oleh sebab lain
e. Hipertensi dalam kehamilan
f. Abortus
g. Partus Lama
42 Jumlah Diteksi Tumbuh Kembang :
a. Anak Balita dan Pra Sekolah L: P:
b. Siswa SD / MI L: P:
c. Remaja L: P:

III KELUARGA BERENCANA


1 Jumlah Akseptor KB baru
a. IUD
b. MOP/WOW
c. Implant 2
d. Suntik 5
e. Pil 5
f. Kondom
g. Obat Vagina
h. Lainnya
2 Jumlah Akseptor KB Aktif
a. IUD
b. MOP/WOW
c. Implant 4
d. Suntik 57
e. Pil 98
f. Kondom
g. Obat Vagina
h. Lainnya
3 Jumlah Kasus Komplikasi yang dirujuk

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Kode Puskesmas : Bulan : 1
Tahun : 2

LAPORAN BULANAN
No JUM
K I A da KB

IV SAMBUNGAN KEGIATAN KIA


35 Jumlah Neonatus Resti dirujuk ke RS :
a. Asfiksia L: P:
b. Trauma Lahir L: P:
c. Tetanus Neonatorum L: P:
36 Jumlah Neonatus Resti dirujuk ke RS yang meninggal karena :
a. Asfiksia L: P:
b. Trauma Lahir L: P:
c. Tetanus Neonatorum L: P:
37 Jumlah kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia dibawah 1 minggu) L: P:
38 Jumlah kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia 1 minggu s/d dibawah 28 hari) L: P: 1 1
39 Penyebab kasus Kematian Neonatus : L: P:
a. BBLR L: P: 1 1
b. Asfiksia L: P:
c. Tetanus L: P:
d. Infeksi L: P:
e Masalah Laktasi L: P:
f. Lain-lain L: P:
40 Jumlah kematian maternal dilaporkan:
a. Ibu Hamil
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
b. Ibu Bersalin
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
c. Ibu Nifas
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
41 Penyebab kasus kematian Maternal:
a. Pendarahan
b. Infeksi jalan lahir
c. Eklamsi & Pre Eklamsi
d. Oleh sebab lain
e. Hipertensi dalam kehamilan
f. Abortus
g. Partus Lama
42 Jumlah Diteksi Tumbuh Kembang :
a. Anak Balita dan Pra Sekolah L: P:
b. Siswa SD / MI L: P:
c. Remaja L: P:

III KELUARGA BERENCANA


1 Jumlah Akseptor KB baru
a. IUD
b. MOP/WOW
c. Implant 2
d. Suntik 2
e. Pil
f. Kondom
g. Obat Vagina
h. Lainnya
2 Jumlah Akseptor KB Aktif
a. IUD
b. MOP/WOW
c. Implant 2
d. Suntik 52
e. Pil 82
f. Kondom
g. Obat Vagina
h. Lainnya
3 Jumlah Kasus Komplikasi yang dirujuk

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.

Kode Puskesmas : Bulan : 1


Tahun : 2

LAPORAN BULANAN
No JUM
K I A da KB

IV SAMBUNGAN KEGIATAN KIA


35 Jumlah Neonatus Resti dirujuk ke RS :
a. Asfiksia L: P:
b. Trauma Lahir L: P:
c. Tetanus Neonatorum L: P:
36 Jumlah Neonatus Resti dirujuk ke RS yang meninggal karena :
a. Asfiksia L: P:
b. Trauma Lahir L: P:
c. Tetanus Neonatorum L: P:
37 Jumlah kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia dibawah 1 minggu) L: P:
38 Jumlah kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia 1 minggu s/d dibawah 28 hari) L: P:
39 Penyebab kasus Kematian Neonatus : L: P:
a. BBLR L: P:
b. Asfiksia L: P:
c. Tetanus L: P:
d. Infeksi L: P:
e Masalah Laktasi L: P:
f. Lain-lain L: 1 P: 1
40 Jumlah kematian maternal dilaporkan:
a. Ibu Hamil
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
b. Ibu Bersalin
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
c. Ibu Nifas
[Umur <20 Thn......... Org] [Umur 20-34 Thn.........Org] [Umur >34 Thn.......Org]
41 Penyebab kasus kematian Maternal:
a. Pendarahan
b. Infeksi jalan lahir
c. Eklamsi & Pre Eklamsi
d. Oleh sebab lain
e. Hipertensi dalam kehamilan
f. Abortus
g. Partus Lama
42 Jumlah Diteksi Tumbuh Kembang :
a. Anak Balita dan Pra Sekolah L: P:
b. Siswa SD / MI L: P:
c. Remaja L: P:

III KELUARGA BERENCANA


1 Jumlah Akseptor KB baru
a. IUD
b. MOP/WOW
c. Implant
d. Suntik 12
e. Pil 5
f. Kondom
g. Obat Vagina
h. Lainnya
2 Jumlah Akseptor KB Aktif
a. IUD
b. MOP/WOW
c. Implant
d. Suntik 8
e. Pil 107
f. Kondom
g. Obat Vagina
h. Lainnya
3 Jumlah Kasus Komplikasi yang dirujuk

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
LB 3
Halaman 3

1
0 1 7

JUMLAH
L : Laki-Laki dan P : Perempuan

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 3

2
0 1 7

JUMLAH
L : Laki-Laki dan P : Perempuan

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 3

3
0 1 7

JUMLAH
L : Laki-Laki dan P : Perempuan

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 3

4
0 1 7

JUMLAH
L : Laki-Laki dan P : Perempuan

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 3

5
0 1 7

JUMLAH
L : Laki-Laki dan P : Perempuan

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 3

6
0 1 7

JUMLAH
L : Laki-Laki dan P : Perempuan

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 3

7
0 1 7

JUMLAH
L : Laki-Laki dan P : Perempuan

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 3

8
0 1 7

JUMLAH
L : Laki-Laki dan P : Perempuan

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 3

9
0 1 7

JUMLAH
L : Laki-Laki dan P : Perempuan

, 2017
Pengelola Laporan

LB 3
Halaman 3

0
0 1 7

JUMLAH
L : Laki-Laki dan P : Perempuan

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 3

1
0 1 7

JUMLAH
L : Laki-Laki dan P : Perempuan

, 2017
Pengelola Laporan

LB 3
Halaman 3

2
0 1 7

JUMLAH
L : Laki-Laki dan P : Perempuan

, 2017
Pengelola Laporan
Kode Puskesmas : Bulan : 0 1
Tahun : 2 0

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KESEHATAN JIWA dan IMUNISASI

IV KESEHATAN JIWA
1 Jumlah pasien jiwa baru di wilayah kerja puskesmas
2 Jumlah pasien jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM) L: 4 P: 3 7
3 Jumlah pasien jiwa yang berkunjung ke puskesmas L: 1 P: 1
4 Jumlah pasien jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa L: P:
5 Jumlah pasien jiwa yang dirujuk dari RS jiwa (dikembalikan) L: P:
6 Jumlah pasien jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah L: P:
7 Jumlah pasien jiwa yang mendapatkan obat psikotropika L: 3 P: 3 6
8 Jumlah kunjungan rumah/keluarga oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat L: 4 P: 3 7
9 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM L: 4 P: 3 7
10 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk pasien gangguan jiwa oleh PKJM L: P:
11 Jumlah kunjungan rumah /keluarga oleh kader kesehatan jiwa (KKJ) L: P:
12 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirawat oleh PKJM L: 4 P: 3 7
13 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dipasung L: P:
14 Jumlah pasien gangguan jiwa yang diklepas dari pasungan L: P:

V IMUNISASI
1 Jumlah bayi divaksinasi
a. BCG L: 4 P: 9 13
b. DPT 1 -->(DPT 1 + HB 1) L: 8 P: 8 16
c. DPT 2 -->(DPT 2 + HB 2) L: 7 P: 6 13
d. DPT 3 -->(DPT 3 + HB 3) L: 8 P: 12 20
e. POLIO 1 L: 4 P: 9 13
f POLIO 2 L: 8 P: 8 16
g. POLIO 3 L: 7 P: 6 13
h. POLIO 4 L: 8 P: 12 20
i. Campak L: 3 P: 3 6
j. HB 1 < 0-7 Hari L: 8 P: 3 11
k. HB 1 < 7-14 Hari L: P:
2 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT I 2
3 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT II 4
4 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT boster --> (TT2 +) 11
5 Jumlah wanita usia subur/calon pengantin (WUS) divaksinasi TT I 8
6 Jumlah Murid SD kelas 1, divaksinasi DT I L: P:
7 Jumlah Murid SD kelas 1, divaksinasi DT II L: P:
8 Jumlah Murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT I L: P:
9 Jumlah Murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT II L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan
NIP. NIP.
Kode Puskesmas : Bulan : 0 2
Tahun : 2 0

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KESEHATAN JIWA dan IMUNISASI

IV KESEHATAN JIWA
1 Jumlah pasien jiwa baru di wilayah kerja puskesmas
2 Jumlah pasien jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM) L: 4 P: 3 7
3 Jumlah pasien jiwa yang berkunjung ke puskesmas L: 1 P: 0 1
4 Jumlah pasien jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa L: P:
5 Jumlah pasien jiwa yang dirujuk dari RS jiwa (dikembalikan) L: P:
6 Jumlah pasien jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah L: P:
7 Jumlah pasien jiwa yang mendapatkan obat psikotropika L: 3 P: 3 6
8 Jumlah kunjungan rumah/keluarga oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat L: 4 P: 3 7
9 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM L: 4 P: 3 7
10 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk pasien gangguan jiwa oleh PKJM L: P:
11 Jumlah kunjungan rumah /keluarga oleh kader kesehatan jiwa (KKJ) L: P:
12 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirawat oleh PKJM L: 4 P: 3 7
13 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dipasung L: P:
14 Jumlah pasien gangguan jiwa yang diklepas dari pasungan L: P:

V IMUNISASI
1 Jumlah bayi divaksinasi
a. BCG L: 9 P: 4 13
b. DPT 1 -->(DPT 1 + HB 1) L: 5 P: 6 11
c. DPT 2 -->(DPT 2 + HB 2) L: 9 P: 7 16
d. DPT 3 -->(DPT 3 + HB 3) L: 9 P: 6 15
e. POLIO 1 L: 9 P: 4 13
f POLIO 2 L: 5 P: 6 11
g. POLIO 3 L: 9 P: 7 16
h. POLIO 4 L: 9 P: 6 15
i. Campak L: 5 P: 3 8
j. HB 1 < 0-7 Hari L: 8 P: 3 11
k. HB 1 < 7-14 Hari L: 0 P: 0 0
2 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT I 7
3 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT II 4
4 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT boster --> (TT2 +) 12
5 Jumlah wanita usia subur/calon pengantin (WUS) divaksinasi TT I 4
6 Jumlah Murid SD kelas 1, divaksinasi DT I L: P:
7 Jumlah Murid SD kelas 1, divaksinasi DT II L: P:
8 Jumlah Murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT I L: P:
9 Jumlah Murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT II L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan
NIP. NIP.
Kode Puskesmas : Bulan : 0 3
Tahun : 2 0

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KESEHATAN JIWA dan IMUNISASI

IV KESEHATAN JIWA
1 Jumlah pasien jiwa baru di wilayah kerja puskesmas
2 Jumlah pasien jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM) L: 1 P: 0 1
3 Jumlah pasien jiwa yang berkunjung ke puskesmas L: 5 P: 3 8
4 Jumlah pasien jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa L: 1 P: 0 1
5 Jumlah pasien jiwa yang dirujuk dari RS jiwa (dikembalikan) L: 0 P: 0 0
6 Jumlah pasien jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah L: 0 P: 0 0
7 Jumlah pasien jiwa yang mendapatkan obat psikotropika L: 4 P: 3 7
8 Jumlah kunjungan rumah/keluarga oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat L: 0 P: 4 4
9 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM L: 0 P: 4 4
10 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk pasien gangguan jiwa oleh PKJM L: 0 P: 0 0
11 Jumlah kunjungan rumah /keluarga oleh kader kesehatan jiwa (KKJ) L: 0 P: 0 0
12 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirawat oleh PKJM L: 4 P: 3 7
13 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dipasung L: 0 P: 0 0
14 Jumlah pasien gangguan jiwa yang diklepas dari pasungan L: 0 P: 0 0
11
V IMUNISASI
1 Jumlah bayi divaksinasi
a. BCG L: 6 P: 5
b. DPT 1 -->(DPT 1 + HB 1) L: 8 P: 5 13
c. DPT 2 -->(DPT 2 + HB 2) L: 5 P: 8 13
d. DPT 3 -->(DPT 3 + HB 3) L: 8 P: 7 15
e. POLIO 1 L: 6 P: 5 11
f POLIO 2 L: 8 P: 5 13
g. POLIO 3 L: 5 P: 8 13
h. POLIO 4 L: 8 P: 7 15
i. Campak L: 6 P: 4 10
j. HB 1 < 0-7 Hari L: 0 P: 0 0
k. HB 1 < 7-14 Hari L: 0 P: 0 0
2 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT I
3 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT II
4 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT boster --> (TT2 +)
5 Jumlah wanita usia subur/calon pengantin (WUS) divaksinasi TT I
6 Jumlah Murid SD kelas 1, divaksinasi DT I L: 0 P: 0 0
7 Jumlah Murid SD kelas 1, divaksinasi DT II L: 0 P: 0 0
8 Jumlah Murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT I L: 0 P: 0 0
9 Jumlah Murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT II L: 0 P: 0 0

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan
NIP. NIP.
Kode Puskesmas : Bulan : 0 4
Tahun : 2 0

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KESEHATAN JIWA dan IMUNISASI

IV KESEHATAN JIWA
1 Jumlah pasien jiwa baru di wilayah kerja puskesmas 1
2 Jumlah pasien jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM) L: 5 P: 3 8
3 Jumlah pasien jiwa yang berkunjung ke puskesmas L: 2 P: 2 4
4 Jumlah pasien jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa L: 0 P: 0 0
5 Jumlah pasien jiwa yang dirujuk dari RS jiwa (dikembalikan) L: 1 P: 0 1
6 Jumlah pasien jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah L: 0 P: 0
7 Jumlah pasien jiwa yang mendapatkan obat psikotropika L: 3 P: 2 5
8 Jumlah kunjungan rumah/keluarga oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat L: 0 P: 4 4
9 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM L: 0 P: 4 4
10 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk pasien gangguan jiwa oleh PKJM L: 0 P: 0
11 Jumlah kunjungan rumah /keluarga oleh kader kesehatan jiwa (KKJ) L: 0 P: 0
12 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirawat oleh PKJM L: 5 P: 3 8
13 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dipasung L: 0 P: 0
14 Jumlah pasien gangguan jiwa yang diklepas dari pasungan L: 0 P: 0

V IMUNISASI
1 Jumlah bayi divaksinasi
a. BCG L: 9 P: 2 11
b. DPT 1 -->(DPT 1 + HB 1) L: 6 P: 7 13
c. DPT 2 -->(DPT 2 + HB 2) L: 6 P: 2 8
d. DPT 3 -->(DPT 3 + HB 3) L: 5 P: 6 11
e. POLIO 1 L: 9 P: 2 11
f POLIO 2 L: 6 P: 7 13
g. POLIO 3 L: 6 P: 2 8
h. POLIO 4 L: 5 P: 6 11
i. Campak L: 2 P: 1 3
j. HB 1 < 0-7 Hari L: 9 P: 6 15
k. HB 1 < 7-14 Hari L: 0 P: 0
2 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT I 2
3 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT II 4
4 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT boster --> (TT2 +)
5 Jumlah wanita usia subur/calon pengantin (WUS) divaksinasi TT I 7
6 Jumlah Murid SD kelas 1, divaksinasi DT I L: P:
7 Jumlah Murid SD kelas 1, divaksinasi DT II L: P:
8 Jumlah Murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT I L: P:
9 Jumlah Murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT II L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan
NIP. NIP.
Kode Puskesmas : Bulan : 0 5
Tahun : 2 0

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KESEHATAN JIWA dan IMUNISASI

IV KESEHATAN JIWA
1 Jumlah pasien jiwa baru di wilayah kerja puskesmas 2
2 Jumlah pasien jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM) L: 4 P: 3 7
3 Jumlah pasien jiwa yang berkunjung ke puskesmas L: 2 P: 0 2
4 Jumlah pasien jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa L: 2 P: 0 2
5 Jumlah pasien jiwa yang dirujuk dari RS jiwa (dikembalikan) L: 0 P: 0
6 Jumlah pasien jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah L: 0 P: 0
7 Jumlah pasien jiwa yang mendapatkan obat psikotropika L: 7 P: 3 10
8 Jumlah kunjungan rumah/keluarga oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat L: 2 P: 2 4
9 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM L: 2 P: 2 4
10 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk pasien gangguan jiwa oleh PKJM L: 0 P: 0
11 Jumlah kunjungan rumah /keluarga oleh kader kesehatan jiwa (KKJ) L: 0 P: 0
12 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirawat oleh PKJM L: 4 P: 3 7
13 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dipasung L: 0 P: 0
14 Jumlah pasien gangguan jiwa yang diklepas dari pasungan L: 0 P: 0

V IMUNISASI
1 Jumlah bayi divaksinasi
a. BCG L: 3 P: 5 8
b. DPT 1 -->(DPT 1 + HB 1) L: 8 P: 2 10
c. DPT 2 -->(DPT 2 + HB 2) L: 7 P: 6 13
d. DPT 3 -->(DPT 3 + HB 3) L: 5 P: 4 9
e. POLIO 1 L: 3 P: 5 8
f POLIO 2 L: 8 P: 2 10
g. POLIO 3 L: 7 P: 6 13
h. POLIO 4 L: 5 P: 4 9
i. Campak L: 9 P: 10 19
j. HB 1 < 0-7 Hari L: 7 P: 5 12
k. HB 1 < 7-14 Hari L: 0 P: 0
2 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT I 4
3 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT II 2
4 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT boster --> (TT2 +) 9
5 Jumlah wanita usia subur/calon pengantin (WUS) divaksinasi TT I 1
6 Jumlah Murid SD kelas 1, divaksinasi DT I L: P:
7 Jumlah Murid SD kelas 1, divaksinasi DT II L: P:
8 Jumlah Murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT I L: P:
9 Jumlah Murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT II L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan
NIP. NIP.
Kode Puskesmas : Bulan : 0 6
Tahun : 2 0

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KESEHATAN JIWA dan IMUNISASI

IV KESEHATAN JIWA
1 Jumlah pasien jiwa baru di wilayah kerja puskesmas 0
2 Jumlah pasien jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM) L: 5 P: 3 8
3 Jumlah pasien jiwa yang berkunjung ke puskesmas L: 2 P: 2 4
4 Jumlah pasien jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa L: 1 P: 0 1
5 Jumlah pasien jiwa yang dirujuk dari RS jiwa (dikembalikan) L: 1 P: 0 1
6 Jumlah pasien jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah L: 0 P: 0 0
7 Jumlah pasien jiwa yang mendapatkan obat psikotropika L: 7 P: 3 10
8 Jumlah kunjungan rumah/keluarga oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat L: 0 P: 0 0
9 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM L: 0 P: 0 4
10 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk pasien gangguan jiwa oleh PKJM L: 0 P: 0 0
11 Jumlah kunjungan rumah /keluarga oleh kader kesehatan jiwa (KKJ) L: 0 P: 0 0
12 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirawat oleh PKJM L: 5 P: 3 8
13 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dipasung L: 0 P: 0 0
14 Jumlah pasien gangguan jiwa yang diklepas dari pasungan L: 0 P: 0 0
0
V IMUNISASI
1 Jumlah bayi divaksinasi
a. BCG L: 9 P: 8 17
b. DPT 1 -->(DPT 1 + HB 1) L: 5 P: 4 9
c. DPT 2 -->(DPT 2 + HB 2) L: 6 P: 3 9
d. DPT 3 -->(DPT 3 + HB 3) L: 6 P: 7 13
e. POLIO 1 L: 9 P: 8 17
f POLIO 2 L: 5 P: 4 9
g. POLIO 3 L: 6 P: 3 9
h. POLIO 4 L: 6 P: 7 13
i. Campak L: 9 P: 2 11
j. HB 1 < 0-7 Hari L: 5 P: 11 16
k. HB 1 < 7-14 Hari L: 0 P: 0 0
2 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT I 2
3 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT II 2
4 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT boster --> (TT2 +) 8
5 Jumlah wanita usia subur/calon pengantin (WUS) divaksinasi TT I 3
6 Jumlah Murid SD kelas 1, divaksinasi DT I L: P: 0
7 Jumlah Murid SD kelas 1, divaksinasi DT II L: P: 0
8 Jumlah Murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT I L: P: 0
9 Jumlah Murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT II L: P: 0

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan
NIP. NIP.
Kode Puskesmas : Bulan : 0 7
Tahun : 2 0

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KESEHATAN JIWA dan IMUNISASI

IV KESEHATAN JIWA
1 Jumlah pasien jiwa baru di wilayah kerja puskesmas
2 Jumlah pasien jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM) L: 8 P: 4 12
3 Jumlah pasien jiwa yang berkunjung ke puskesmas L: 8 P: 4 12
4 Jumlah pasien jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa L: 1 P: 0 1
5 Jumlah pasien jiwa yang dirujuk dari RS jiwa (dikembalikan) L: 1 P: 0 1
6 Jumlah pasien jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah L: 1 P: 0 0
7 Jumlah pasien jiwa yang mendapatkan obat psikotropika L: 6 P: 3 9
8 Jumlah kunjungan rumah/keluarga oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat L: 4 P: 3 7
9 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM L: 4 P: 3 7
10 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk pasien gangguan jiwa oleh PKJM L: 0 P: 0 0
11 Jumlah kunjungan rumah /keluarga oleh kader kesehatan jiwa (KKJ) L: 0 P: 0 0
12 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirawat oleh PKJM L: 8 P: 4 12
13 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dipasung L: 0 P: 0 0
14 Jumlah pasien gangguan jiwa yang diklepas dari pasungan L: 0 P: 0 0
11
V IMUNISASI
1 Jumlah bayi divaksinasi
a. BCG L: 4 P: 7
b. DPT 1 -->(DPT 1 + HB 1) L: 9 P: 7 16
c. DPT 2 -->(DPT 2 + HB 2) L: 5 P: 4 9
d. DPT 3 -->(DPT 3 + HB 3) L: 8 P: 3 11
e. POLIO 1 L: 4 P: 7 11
f POLIO 2 L: 9 P: 7 16
g. POLIO 3 L: 5 P: 4 9
h. POLIO 4 L: 8 P: 3 11
i. Campak L: 10 P: 15 25
j. HB 1 < 0-7 Hari L: 4 P: 5 9
k. HB 1 < 7-14 Hari L: 0 P: 0 0
2 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT I 8
3 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT II 2
4 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT boster --> (TT2 +) 16
5 Jumlah wanita usia subur/calon pengantin (WUS) divaksinasi TT I 11
6 Jumlah Murid SD kelas 1, divaksinasi DT I L: P: 0
7 Jumlah Murid SD kelas 1, divaksinasi DT II L: P: 0
8 Jumlah Murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT I L: P: 0
9 Jumlah Murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT II L: P: 0

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan
NIP. NIP.
Kode Puskesmas : Bulan : 0 8
Tahun : 2 0

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KESEHATAN JIWA dan IMUNISASI

IV KESEHATAN JIWA
1 Jumlah pasien jiwa baru di wilayah kerja puskesmas
2 Jumlah pasien jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM) L: 8 P: 4 12
3 Jumlah pasien jiwa yang berkunjung ke puskesmas L: 5 P: 2 70
4 Jumlah pasien jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa L: 0 P: 0 0
5 Jumlah pasien jiwa yang dirujuk dari RS jiwa (dikembalikan) L: 0 P: 0 0
6 Jumlah pasien jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah L: 0 P: 0 0
7 Jumlah pasien jiwa yang mendapatkan obat psikotropika L: 5 P: 3 8
8 Jumlah kunjungan rumah/keluarga oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat L: 0 P: 4 4
9 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM L: 0 P: 4 4
10 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk pasien gangguan jiwa oleh PKJM L: 0 P: 0 0
11 Jumlah kunjungan rumah /keluarga oleh kader kesehatan jiwa (KKJ) L: 0 P: 0 0
12 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirawat oleh PKJM L: 8 P: 4 12
13 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dipasung L: 0 P: 0 0
14 Jumlah pasien gangguan jiwa yang diklepas dari pasungan L: 0 P: 0 0

V IMUNISASI
1 Jumlah bayi divaksinasi
a. BCG L: 4 P: 10 14
b. DPT 1 -->(DPT 1 + HB 1) L: 6 P: 4 10
c. DPT 2 -->(DPT 2 + HB 2) L: 9 P: 6 15
d. DPT 3 -->(DPT 3 + HB 3) L: 5 P: 4 9
e. POLIO 1 L: 4 P: 10 14
f POLIO 2 L: 6 P: 4 10
g. POLIO 3 L: 9 P: 6 15
h. POLIO 4 L: 5 P: 4 9
i. Campak L: 6 P: 6 12
j. HB 1 < 0-7 Hari L: 10 P: 5 15
k. HB 1 < 7-14 Hari L: 0 P: 0 0
2 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT I 3
3 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT II 2
4 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT boster --> (TT2 +) 10
5 Jumlah wanita usia subur/calon pengantin (WUS) divaksinasi TT I 7
6 Jumlah Murid SD kelas 1, divaksinasi DT I L: P: 0
7 Jumlah Murid SD kelas 1, divaksinasi DT II L: P: 0
8 Jumlah Murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT I L: P: 0
9 Jumlah Murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT II L: P: 0

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan
NIP. NIP.
Kode Puskesmas : Bulan : 0 9
Tahun : 2 0

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KESEHATAN JIWA dan IMUNISASI

IV KESEHATAN JIWA
1 Jumlah pasien jiwa baru di wilayah kerja puskesmas
2 Jumlah pasien jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM) L: 3 P: 5 8
3 Jumlah pasien jiwa yang berkunjung ke puskesmas L: 12 P: 6 18
4 Jumlah pasien jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa L: 5 P: 4 9
5 Jumlah pasien jiwa yang dirujuk dari RS jiwa (dikembalikan) L: 0 P: 0 0
6 Jumlah pasien jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah L: 0 P: 0 0
7 Jumlah pasien jiwa yang mendapatkan obat psikotropika L: 7 P: 5 12
8 Jumlah kunjungan rumah/keluarga oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat L: 3 P: 4 7
9 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM L: 3 P: 4 7
10 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk pasien gangguan jiwa oleh PKJM L: 0 P: 0 0
11 Jumlah kunjungan rumah /keluarga oleh kader kesehatan jiwa (KKJ) L: 0 P: 0 0
12 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirawat oleh PKJM L: 12 P: 6 18
13 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dipasung L: 0 P: 0 0
14 Jumlah pasien gangguan jiwa yang diklepas dari pasungan L: P: 0

V IMUNISASI
1 Jumlah bayi divaksinasi
a. BCG L: 6 P: 5 11
b. DPT 1 -->(DPT 1 + HB 1) L: 4 P: 14 18
c. DPT 2 -->(DPT 2 + HB 2) L: 6 P: 9 15
d. DPT 3 -->(DPT 3 + HB 3) L: 8 P: 8 16
e. POLIO 1 L: 6 P: 5 11
f POLIO 2 L: 4 P: 14 18
g. POLIO 3 L: 6 P: 9 15
h. POLIO 4 L: 8 P: 8 16
i. Campak L: 4 P: 3 7
j. HB 1 < 0-7 Hari L: 5 P: 9 14
k. HB 1 < 7-14 Hari L: P: 0
2 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT I 1
3 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT II 6
4 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT boster --> (TT2 +) 19
5 Jumlah wanita usia subur/calon pengantin (WUS) divaksinasi TT I 5
6 Jumlah Murid SD kelas 1, divaksinasi DT I L: P: 0
7 Jumlah Murid SD kelas 1, divaksinasi DT II L: P: 0
8 Jumlah Murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT I L: P: 0
9 Jumlah Murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT II L: P: 0

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan
NIP. NIP.
Kode Puskesmas : Bulan : 1 0
Tahun : 2 0

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KESEHATAN JIWA dan IMUNISASI

IV KESEHATAN JIWA
1 Jumlah pasien jiwa baru di wilayah kerja puskesmas
2 Jumlah pasien jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM) L: 2 P: 0 2
3 Jumlah pasien jiwa yang berkunjung ke puskesmas L: 12 P: 6 18
4 Jumlah pasien jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa L: 5 P: 4 9
5 Jumlah pasien jiwa yang dirujuk dari RS jiwa (dikembalikan) L: 0 P: 0 0
6 Jumlah pasien jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah L: 0 P: 0 0
7 Jumlah pasien jiwa yang mendapatkan obat psikotropika L: 7 P: 5 12
8 Jumlah kunjungan rumah/keluarga oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat L: 3 P: 4 7
9 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM L: 3 P: 4 7
10 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk pasien gangguan jiwa oleh PKJM L: 0 P: 0 0
11 Jumlah kunjungan rumah /keluarga oleh kader kesehatan jiwa (KKJ) L: 0 P: 0 0
12 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirawat oleh PKJM L: 12 P: 6 18
13 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dipasung L: 0 P: 0 0
14 Jumlah pasien gangguan jiwa yang diklepas dari pasungan L: 0 P: 0 0

V IMUNISASI
1 Jumlah bayi divaksinasi
a. BCG L: 10 P: 7 17
b. DPT 1 -->(DPT 1 + HB 1) L: 11 P: 6 17
c. DPT 2 -->(DPT 2 + HB 2) L: 5 P: 9 14
d. DPT 3 -->(DPT 3 + HB 3) L: 6 P: 9 15
e. POLIO 1 L: 10 P: 7 17
f POLIO 2 L: 11 P: 6 17
g. POLIO 3 L: 5 P: 9 14
h. POLIO 4 L: 6 P: 9 15
i. Campak L: 10 P: 6 16
j. HB 1 < 0-7 Hari L: 13 P: 8 21
k. HB 1 < 7-14 Hari L: P: 0
2 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT I 4
3 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT II 7
4 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT boster --> (TT2 +) 14
5 Jumlah wanita usia subur/calon pengantin (WUS) divaksinasi TT I 8
6 Jumlah Murid SD kelas 1, divaksinasi DT I L: P: 0
7 Jumlah Murid SD kelas 1, divaksinasi DT II L: P: 0
8 Jumlah Murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT I L: P: 0
9 Jumlah Murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT II L: P: 0

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan
NIP. NIP.
Kode Puskesmas : Bulan : 1 1
Tahun : 2 0

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KESEHATAN JIWA dan IMUNISASI

IV KESEHATAN JIWA
1 Jumlah pasien jiwa baru di wilayah kerja puskesmas
2 Jumlah pasien jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM) L: P:
3 Jumlah pasien jiwa yang berkunjung ke puskesmas L: 12 P: 10 22
4 Jumlah pasien jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa L: 6 P: 2 8
5 Jumlah pasien jiwa yang dirujuk dari RS jiwa (dikembalikan) L: P: 0
6 Jumlah pasien jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah L: P: 0
7 Jumlah pasien jiwa yang mendapatkan obat psikotropika L: 6 P: 5 11
8 Jumlah kunjungan rumah/keluarga oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat L: 3 P: 1 4
9 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM L: 3 P: 1 4
10 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk pasien gangguan jiwa oleh PKJM L: P: 0
11 Jumlah kunjungan rumah /keluarga oleh kader kesehatan jiwa (KKJ) L: P: 0
12 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirawat oleh PKJM L: 11 P: 6 17
13 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dipasung L: P: 0
14 Jumlah pasien gangguan jiwa yang diklepas dari pasungan L: P: 0

V IMUNISASI
1 Jumlah bayi divaksinasi
a. BCG L: 10 P: 10 20
b. DPT 1 -->(DPT 1 + HB 1) L: 4 P: 6 10
c. DPT 2 -->(DPT 2 + HB 2) L: 10 P: 8 18
d. DPT 3 -->(DPT 3 + HB 3) L: 3 P: 6 9
e. POLIO 1 L: 10 P: 10 20
f POLIO 2 L: 4 P: 6 10
g. POLIO 3 L: 10 P: 8 18
h. POLIO 4 L: 3 P: 6 9
i. Campak L: 6 P: 3 9
j. HB 1 < 0-7 Hari L: 8 P: 13 21
k. HB 1 < 7-14 Hari L: P: 0
2 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT I 1
3 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT II 5
4 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT boster --> (TT2 +) 12
5 Jumlah wanita usia subur/calon pengantin (WUS) divaksinasi TT I 2
6 Jumlah Murid SD kelas 1, divaksinasi DT I L: P:
7 Jumlah Murid SD kelas 1, divaksinasi DT II L: P:
8 Jumlah Murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT I L: P:
9 Jumlah Murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT II L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan
NIP. NIP.
Kode Puskesmas : Bulan : 1 2
Tahun : 2 0

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
KESEHATAN JIWA dan IMUNISASI

IV KESEHATAN JIWA
1 Jumlah pasien jiwa baru di wilayah kerja puskesmas
2 Jumlah pasien jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM) L: 12 P: 10 22
3 Jumlah pasien jiwa yang berkunjung ke puskesmas L: 6 P: 2 8
4 Jumlah pasien jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa L: P:
5 Jumlah pasien jiwa yang dirujuk dari RS jiwa (dikembalikan) L: P:
6 Jumlah pasien jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah L: P:
7 Jumlah pasien jiwa yang mendapatkan obat psikotropika L: 8 P: 6 14
8 Jumlah kunjungan rumah/keluarga oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat L: P:
9 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM L: P:
10 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk pasien gangguan jiwa oleh PKJM L: P:
11 Jumlah kunjungan rumah /keluarga oleh kader kesehatan jiwa (KKJ) L: P:
12 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirawat oleh PKJM L: 8 P: 6 14
13 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dipasung L: P:
14 Jumlah pasien gangguan jiwa yang diklepas dari pasungan L: P:

V IMUNISASI
1 Jumlah bayi divaksinasi
a. BCG L: 9 P: 7 16
b. DPT 1 -->(DPT 1 + HB 1) L: 9 P: 9 18
c. DPT 2 -->(DPT 2 + HB 2) L: 4 P: 6 10
d. DPT 3 -->(DPT 3 + HB 3) L: 9 P: 7 16
e. POLIO 1 L: 9 P: 7 16
f POLIO 2 L: 9 P: 9 18
g. POLIO 3 L: 4 P: 6 10
h. POLIO 4 L: 9 P: 7 16
i. Campak L: 13 P: 8 21
j. HB 1 < 0-7 Hari L: 8 P: 11 19
k. HB 1 < 7-14 Hari L: P:
2 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT I 1
3 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT II 12
4 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT boster --> (TT2 +) 3
5 Jumlah wanita usia subur/calon pengantin (WUS) divaksinasi TT I
6 Jumlah Murid SD kelas 1, divaksinasi DT I L: P:
7 Jumlah Murid SD kelas 1, divaksinasi DT II L: P:
8 Jumlah Murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT I L: P:
9 Jumlah Murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT II L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan
NIP. NIP.
LB 3
Halaman 4

1 7

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 4

1 7

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 4

1 7

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 4

1 7

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 4

1 7

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 4

1 7

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 4

1 7

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 4

1 7

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 4

1 7

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 4

1 7

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 4

1 7

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 4

1 7

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
Halaman 5

Kode Puskesmas : Bulan : 0 1


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

VI PENGAMATAN PENYAKUIT MENULAR


A ACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP)
1 Jumlah kasus AFP baru (0-15 thn) ditemukan L: P:
2 Jumlah kasus AFP baru (0-15 thn) dilacak L: P:
3 Jumlah specimen yang dikirim L: P:
4 Jumlah kasus AFP dirujuk L: P:

B TETANUS NEONATORIUM
1 Jumlah kasus tetanus neonatorium ditemukan
2 Jumlah kasus tetanus neonatorium dilacak
3 Jumlah kasus tetanus neonatorium meninggal

C MALARIA
1 Jumlah penderita malaria klinis 16
2 Jumlah sediaan darah diperiksa
a. Pemeriksaan dengan RDT L: P:
b. Pemeriksaan dengan Slide L: 10 P: 6 16
3 Jumlah Pemeriksaan darah positif L: P:
a. Pemeriksaan dengan RDT Pf L: P:
b. Pemeriksaan dengan RDT Pv L: P:
c. Pemeriksaan dengan RDT Pmix L: P:
d. Pemeriksaan dengan RDT Pmal L: P:
e. Pemeriksaan dengan slide Pf L: P:
f. Pemeriksaan dengan slide Pv L: P:
g. Pemeriksaan dengan slide Pmix L: P:
h. Pemeriksaan dengan slide Pmal L: P:
4 Jumlah penderita malaria positif yang diobati L: P:
5 Jumlah penderita malaria positif menurut kelompiok umur
a. Umur 0-11 bulan L: P:
b. Umur 1-9 tahun L: P:
c. Umur 10-14 tahun L: P:
d. Umur >15 tahun L: P:
6 Jumlah penderiota malaria diobati dengan ALT L: P:
7 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi L: P:
8 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi yang dirujuk L: P:
9 Jumlah penderita malaria bumil
10 Jumlah rumah disemprot
11 Jumlah insentisida dipakai
12 Jumlah rumah memperoleh kelambu
13 Jumlah kelambu yang dibagi
14 Jumlah tempat perindukan nyamuk
15 Jumlah perindukan nyamuk yang dilakukan larvaciding
16 Jumlah insektisida dipakai untuk larvaciding
17 Jumlah penderita malaruia meninggal
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2 -4 Tahun L: P:
c. Umur 5-14 Tahun L: P:
d. Umur 15-44 Tahun L: P:
e. Umur >44 Tahun L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman 5

Kode Puskesmas : Bulan : 0 2


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

VI PENGAMATAN PENYAKUIT MENULAR


A ACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP)
1 Jumlah kasus AFP baru (0-15 thn) ditemukan L: P:
2 Jumlah kasus AFP baru (0-15 thn) dilacak L: P:
3 Jumlah specimen yang dikirim L: P:
4 Jumlah kasus AFP dirujuk L: P:

B TETANUS NEONATORIUM
1 Jumlah kasus tetanus neonatorium ditemukan
2 Jumlah kasus tetanus neonatorium dilacak
3 Jumlah kasus tetanus neonatorium meninggal

C MALARIA
1 Jumlah penderita malaria klinis
2 Jumlah sediaan darah diperiksa
a. Pemeriksaan dengan RDT L: P:
b. Pemeriksaan dengan Slide L: 9 P: 5 14
3 Jumlah Pemeriksaan darah positif L: P:
a. Pemeriksaan dengan RDT Pf L: P:
b. Pemeriksaan dengan RDT Pv L: P:
c. Pemeriksaan dengan RDT Pmix L: P:
d. Pemeriksaan dengan RDT Pmal L: P:
e. Pemeriksaan dengan slide Pf L: P:
f. Pemeriksaan dengan slide Pv L: P:
g. Pemeriksaan dengan slide Pmix L: P:
h. Pemeriksaan dengan slide Pmal L: P:
4 Jumlah penderita malaria positif yang diobati L: P:
5 Jumlah penderita malaria positif menurut kelompiok umur
a. Umur 0-11 bulan L: P:
b. Umur 1-9 tahun L: P:
c. Umur 10-14 tahun L: P:
d. Umur >15 tahun L: P:
6 Jumlah penderiota malaria diobati dengan ALT L: P:
7 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi L: P:
8 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi yang dirujuk L: P:
9 Jumlah penderita malaria bumil
10 Jumlah rumah disemprot
11 Jumlah insentisida dipakai
12 Jumlah rumah memperoleh kelambu
13 Jumlah kelambu yang dibagi
14 Jumlah tempat perindukan nyamuk
15 Jumlah perindukan nyamuk yang dilakukan larvaciding
16 Jumlah insektisida dipakai untuk larvaciding
17 Jumlah penderita malaruia meninggal
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2 -4 Tahun L: P:
c. Umur 5-14 Tahun L: P:
d. Umur 15-44 Tahun L: P:
e. Umur >44 Tahun L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman 5

Kode Puskesmas : Bulan : 0 3


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

VI PENGAMATAN PENYAKUIT MENULAR


A ACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP)
1 Jumlah kasus AFP baru (0-15 thn) ditemukan L: P:
2 Jumlah kasus AFP baru (0-15 thn) dilacak L: P:
3 Jumlah specimen yang dikirim L: P:
4 Jumlah kasus AFP dirujuk L: P:

B TETANUS NEONATORIUM
1 Jumlah kasus tetanus neonatorium ditemukan
2 Jumlah kasus tetanus neonatorium dilacak
3 Jumlah kasus tetanus neonatorium meninggal

C MALARIA
1 Jumlah penderita malaria klinis
2 Jumlah sediaan darah diperiksa
a. Pemeriksaan dengan RDT L: P:
b. Pemeriksaan dengan Slide L: P:
3 Jumlah Pemeriksaan darah positif L: 7 P: 11 18
a. Pemeriksaan dengan RDT Pf L: P:
b. Pemeriksaan dengan RDT Pv L: P:
c. Pemeriksaan dengan RDT Pmix L: P:
d. Pemeriksaan dengan RDT Pmal L: P:
e. Pemeriksaan dengan slide Pf L: P:
f. Pemeriksaan dengan slide Pv L: P:
g. Pemeriksaan dengan slide Pmix L: P:
h. Pemeriksaan dengan slide Pmal L: P:
4 Jumlah penderita malaria positif yang diobati L: P:
5 Jumlah penderita malaria positif menurut kelompiok umur
a. Umur 0-11 bulan L: P:
b. Umur 1-9 tahun L: P:
c. Umur 10-14 tahun L: P:
d. Umur >15 tahun L: P:
6 Jumlah penderiota malaria diobati dengan ALT L: P:
7 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi L: P:
8 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi yang dirujuk L: P:
9 Jumlah penderita malaria bumil
10 Jumlah rumah disemprot
11 Jumlah insentisida dipakai
12 Jumlah rumah memperoleh kelambu
13 Jumlah kelambu yang dibagi
14 Jumlah tempat perindukan nyamuk
15 Jumlah perindukan nyamuk yang dilakukan larvaciding
16 Jumlah insektisida dipakai untuk larvaciding
17 Jumlah penderita malaruia meninggal
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2 -4 Tahun L: P:
c. Umur 5-14 Tahun L: P:
d. Umur 15-44 Tahun L: P:
e. Umur >44 Tahun L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman 5

Kode Puskesmas : Bulan : 0 4


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

VI PENGAMATAN PENYAKUIT MENULAR


A ACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP)
1 Jumlah kasus AFP baru (0-15 thn) ditemukan L: P:
2 Jumlah kasus AFP baru (0-15 thn) dilacak L: P:
3 Jumlah specimen yang dikirim L: P:
4 Jumlah kasus AFP dirujuk L: P:

B TETANUS NEONATORIUM
1 Jumlah kasus tetanus neonatorium ditemukan
2 Jumlah kasus tetanus neonatorium dilacak
3 Jumlah kasus tetanus neonatorium meninggal

C MALARIA
1 Jumlah penderita malaria klinis 13
2 Jumlah sediaan darah diperiksa 13
a. Pemeriksaan dengan RDT L: P:
b. Pemeriksaan dengan Slide L: 5 P: 8 13
3 Jumlah Pemeriksaan darah positif L: P:
a. Pemeriksaan dengan RDT Pf L: P:
b. Pemeriksaan dengan RDT Pv L: P:
c. Pemeriksaan dengan RDT Pmix L: P:
d. Pemeriksaan dengan RDT Pmal L: P:
e. Pemeriksaan dengan slide Pf L: P:
f. Pemeriksaan dengan slide Pv L: P:
g. Pemeriksaan dengan slide Pmix L: P:
h. Pemeriksaan dengan slide Pmal L: P:
4 Jumlah penderita malaria positif yang diobati L: P:
5 Jumlah penderita malaria positif menurut kelompiok umur
a. Umur 0-11 bulan L: P:
b. Umur 1-9 tahun L: P:
c. Umur 10-14 tahun L: P:
d. Umur >15 tahun L: P:
6 Jumlah penderiota malaria diobati dengan ALT L: P:
7 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi L: P:
8 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi yang dirujuk L: P:
9 Jumlah penderita malaria bumil
10 Jumlah rumah disemprot
11 Jumlah insentisida dipakai
12 Jumlah rumah memperoleh kelambu
13 Jumlah kelambu yang dibagi
14 Jumlah tempat perindukan nyamuk
15 Jumlah perindukan nyamuk yang dilakukan larvaciding
16 Jumlah insektisida dipakai untuk larvaciding
17 Jumlah penderita malaruia meninggal
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2 -4 Tahun L: P:
c. Umur 5-14 Tahun L: P:
d. Umur 15-44 Tahun L: P:
e. Umur >44 Tahun L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman 5

Kode Puskesmas : Bulan : 0 5


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

VI PENGAMATAN PENYAKUIT MENULAR


A ACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP)
1 Jumlah kasus AFP baru (0-15 thn) ditemukan L: P:
2 Jumlah kasus AFP baru (0-15 thn) dilacak L: P:
3 Jumlah specimen yang dikirim L: P:
4 Jumlah kasus AFP dirujuk L: P:

B TETANUS NEONATORIUM
1 Jumlah kasus tetanus neonatorium ditemukan
2 Jumlah kasus tetanus neonatorium dilacak
3 Jumlah kasus tetanus neonatorium meninggal

C MALARIA
1 Jumlah penderita malaria klinis 23
2 Jumlah sediaan darah diperiksa 23
a. Pemeriksaan dengan RDT L: 5 P: 10 15
b. Pemeriksaan dengan Slide L: 4 P: 4 8
3 Jumlah Pemeriksaan darah positif L: P:
a. Pemeriksaan dengan RDT Pf L: P:
b. Pemeriksaan dengan RDT Pv L: P:
c. Pemeriksaan dengan RDT Pmix L: P:
d. Pemeriksaan dengan RDT Pmal L: P:
e. Pemeriksaan dengan slide Pf L: P:
f. Pemeriksaan dengan slide Pv L: P:
g. Pemeriksaan dengan slide Pmix L: P:
h. Pemeriksaan dengan slide Pmal L: P:
4 Jumlah penderita malaria positif yang diobati L: P:
5 Jumlah penderita malaria positif menurut kelompiok umur
a. Umur 0-11 bulan L: P:
b. Umur 1-9 tahun L: P:
c. Umur 10-14 tahun L: P:
d. Umur >15 tahun L: P:
6 Jumlah penderiota malaria diobati dengan ALT L: P:
7 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi L: P:
8 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi yang dirujuk L: P:
9 Jumlah penderita malaria bumil
10 Jumlah rumah disemprot
11 Jumlah insentisida dipakai
12 Jumlah rumah memperoleh kelambu
13 Jumlah kelambu yang dibagi
14 Jumlah tempat perindukan nyamuk
15 Jumlah perindukan nyamuk yang dilakukan larvaciding
16 Jumlah insektisida dipakai untuk larvaciding
17 Jumlah penderita malaruia meninggal
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2 -4 Tahun L: P:
c. Umur 5-14 Tahun L: P:
d. Umur 15-44 Tahun L: P:
e. Umur >44 Tahun L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman 5

Kode Puskesmas : Bulan : 0 6


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

VI PENGAMATAN PENYAKUIT MENULAR


A ACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP)
1 Jumlah kasus AFP baru (0-15 thn) ditemukan L: P:
2 Jumlah kasus AFP baru (0-15 thn) dilacak L: P:
3 Jumlah specimen yang dikirim L: P:
4 Jumlah kasus AFP dirujuk L: P:

B TETANUS NEONATORIUM
1 Jumlah kasus tetanus neonatorium ditemukan
2 Jumlah kasus tetanus neonatorium dilacak
3 Jumlah kasus tetanus neonatorium meninggal

C MALARIA
1 Jumlah penderita malaria klinis 11
2 Jumlah sediaan darah diperiksa
a. Pemeriksaan dengan RDT L: P:
b. Pemeriksaan dengan Slide L: 7 P: 4 11
3 Jumlah Pemeriksaan darah positif L: P:
a. Pemeriksaan dengan RDT Pf L: P:
b. Pemeriksaan dengan RDT Pv L: P:
c. Pemeriksaan dengan RDT Pmix L: P:
d. Pemeriksaan dengan RDT Pmal L: P:
e. Pemeriksaan dengan slide Pf L: P:
f. Pemeriksaan dengan slide Pv L: P:
g. Pemeriksaan dengan slide Pmix L: P:
h. Pemeriksaan dengan slide Pmal L: P:
4 Jumlah penderita malaria positif yang diobati L: P:
5 Jumlah penderita malaria positif menurut kelompiok umur
a. Umur 0-11 bulan L: P:
b. Umur 1-9 tahun L: P:
c. Umur 10-14 tahun L: P:
d. Umur >15 tahun L: P:
6 Jumlah penderiota malaria diobati dengan ALT L: P:
7 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi L: P:
8 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi yang dirujuk L: P:
9 Jumlah penderita malaria bumil
10 Jumlah rumah disemprot
11 Jumlah insentisida dipakai
12 Jumlah rumah memperoleh kelambu
13 Jumlah kelambu yang dibagi
14 Jumlah tempat perindukan nyamuk
15 Jumlah perindukan nyamuk yang dilakukan larvaciding
16 Jumlah insektisida dipakai untuk larvaciding
17 Jumlah penderita malaruia meninggal
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2 -4 Tahun L: P:
c. Umur 5-14 Tahun L: P:
d. Umur 15-44 Tahun L: P:
e. Umur >44 Tahun L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman 5

Kode Puskesmas : Bulan : 0 7


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

VI PENGAMATAN PENYAKUIT MENULAR


A ACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP)
1 Jumlah kasus AFP baru (0-15 thn) ditemukan L: P:
2 Jumlah kasus AFP baru (0-15 thn) dilacak L: P:
3 Jumlah specimen yang dikirim L: P:
4 Jumlah kasus AFP dirujuk L: P:

B TETANUS NEONATORIUM
1 Jumlah kasus tetanus neonatorium ditemukan
2 Jumlah kasus tetanus neonatorium dilacak
3 Jumlah kasus tetanus neonatorium meninggal

C MALARIA
1 Jumlah penderita malaria klinis 13
2 Jumlah sediaan darah diperiksa
a. Pemeriksaan dengan RDT L: 4 P: 4
b. Pemeriksaan dengan Slide L: 6 P: 7 13
3 Jumlah Pemeriksaan darah positif L: P:
a. Pemeriksaan dengan RDT Pf L: P:
b. Pemeriksaan dengan RDT Pv L: P:
c. Pemeriksaan dengan RDT Pmix L: P:
d. Pemeriksaan dengan RDT Pmal L: P:
e. Pemeriksaan dengan slide Pf L: P:
f. Pemeriksaan dengan slide Pv L: P:
g. Pemeriksaan dengan slide Pmix L: P:
h. Pemeriksaan dengan slide Pmal L: P:
4 Jumlah penderita malaria positif yang diobati L: P:
5 Jumlah penderita malaria positif menurut kelompiok umur
a. Umur 0-11 bulan L: P:
b. Umur 1-9 tahun L: P:
c. Umur 10-14 tahun L: P:
d. Umur >15 tahun L: P:
6 Jumlah penderiota malaria diobati dengan ALT L: P:
7 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi L: P:
8 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi yang dirujuk L: P:
9 Jumlah penderita malaria bumil
10 Jumlah rumah disemprot
11 Jumlah insentisida dipakai
12 Jumlah rumah memperoleh kelambu
13 Jumlah kelambu yang dibagi
14 Jumlah tempat perindukan nyamuk
15 Jumlah perindukan nyamuk yang dilakukan larvaciding
16 Jumlah insektisida dipakai untuk larvaciding
17 Jumlah penderita malaruia meninggal
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2 -4 Tahun L: P:
c. Umur 5-14 Tahun L: P:
d. Umur 15-44 Tahun L: P:
e. Umur >44 Tahun L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman 5

Kode Puskesmas : Bulan : 0 8


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

VI PENGAMATAN PENYAKUIT MENULAR


A ACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP)
1 Jumlah kasus AFP baru (0-15 thn) ditemukan L: P:
2 Jumlah kasus AFP baru (0-15 thn) dilacak L: P:
3 Jumlah specimen yang dikirim L: P:
4 Jumlah kasus AFP dirujuk L: P:

B TETANUS NEONATORIUM
1 Jumlah kasus tetanus neonatorium ditemukan
2 Jumlah kasus tetanus neonatorium dilacak
3 Jumlah kasus tetanus neonatorium meninggal

C MALARIA
1 Jumlah penderita malaria klinis 47
2 Jumlah sediaan darah diperiksa
a. Pemeriksaan dengan RDT L: P:
b. Pemeriksaan dengan Slide L: 6 P: 41 47
3 Jumlah Pemeriksaan darah positif L: P:
a. Pemeriksaan dengan RDT Pf L: P:
b. Pemeriksaan dengan RDT Pv L: P:
c. Pemeriksaan dengan RDT Pmix L: P:
d. Pemeriksaan dengan RDT Pmal L: P:
e. Pemeriksaan dengan slide Pf L: P:
f. Pemeriksaan dengan slide Pv L: P:
g. Pemeriksaan dengan slide Pmix L: P:
h. Pemeriksaan dengan slide Pmal L: P:
4 Jumlah penderita malaria positif yang diobati L: P:
5 Jumlah penderita malaria positif menurut kelompiok umur
a. Umur 0-11 bulan L: P:
b. Umur 1-9 tahun L: P:
c. Umur 10-14 tahun L: P:
d. Umur >15 tahun L: P:
6 Jumlah penderiota malaria diobati dengan ALT L: P:
7 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi L: P:
8 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi yang dirujuk L: P:
9 Jumlah penderita malaria bumil
10 Jumlah rumah disemprot
11 Jumlah insentisida dipakai
12 Jumlah rumah memperoleh kelambu
13 Jumlah kelambu yang dibagi
14 Jumlah tempat perindukan nyamuk
15 Jumlah perindukan nyamuk yang dilakukan larvaciding
16 Jumlah insektisida dipakai untuk larvaciding
17 Jumlah penderita malaruia meninggal
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2 -4 Tahun L: P:
c. Umur 5-14 Tahun L: P:
d. Umur 15-44 Tahun L: P:
e. Umur >44 Tahun L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman 5

Kode Puskesmas : Bulan : 0 9


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

VI PENGAMATAN PENYAKUIT MENULAR


A ACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP)
1 Jumlah kasus AFP baru (0-15 thn) ditemukan L: P:
2 Jumlah kasus AFP baru (0-15 thn) dilacak L: P:
3 Jumlah specimen yang dikirim L: P:
4 Jumlah kasus AFP dirujuk L: P:

B TETANUS NEONATORIUM
1 Jumlah kasus tetanus neonatorium ditemukan
2 Jumlah kasus tetanus neonatorium dilacak
3 Jumlah kasus tetanus neonatorium meninggal

C MALARIA
1 Jumlah penderita malaria klinis
2 Jumlah sediaan darah diperiksa
a. Pemeriksaan dengan RDT L: P:
b. Pemeriksaan dengan Slide L: P:
3 Jumlah Pemeriksaan darah positif L: 4 P: 6 20
a. Pemeriksaan dengan RDT Pf L: P:
b. Pemeriksaan dengan RDT Pv L: P:
c. Pemeriksaan dengan RDT Pmix L: P:
d. Pemeriksaan dengan RDT Pmal L: P:
e. Pemeriksaan dengan slide Pf L: P:
f. Pemeriksaan dengan slide Pv L: P:
g. Pemeriksaan dengan slide Pmix L: P:
h. Pemeriksaan dengan slide Pmal L: P:
4 Jumlah penderita malaria positif yang diobati L: P:
5 Jumlah penderita malaria positif menurut kelompiok umur
a. Umur 0-11 bulan L: P:
b. Umur 1-9 tahun L: P:
c. Umur 10-14 tahun L: P:
d. Umur >15 tahun L: P:
6 Jumlah penderiota malaria diobati dengan ALT L: P:
7 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi L: P:
8 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi yang dirujuk L: P:
9 Jumlah penderita malaria bumil
10 Jumlah rumah disemprot
11 Jumlah insentisida dipakai
12 Jumlah rumah memperoleh kelambu
13 Jumlah kelambu yang dibagi
14 Jumlah tempat perindukan nyamuk
15 Jumlah perindukan nyamuk yang dilakukan larvaciding
16 Jumlah insektisida dipakai untuk larvaciding
17 Jumlah penderita malaruia meninggal
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2 -4 Tahun L: P:
c. Umur 5-14 Tahun L: P:
d. Umur 15-44 Tahun L: P:
e. Umur >44 Tahun L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman 5

Kode Puskesmas : Bulan : 1 0


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

VI PENGAMATAN PENYAKUIT MENULAR


A ACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP)
1 Jumlah kasus AFP baru (0-15 thn) ditemukan L: P:
2 Jumlah kasus AFP baru (0-15 thn) dilacak L: P:
3 Jumlah specimen yang dikirim L: P:
4 Jumlah kasus AFP dirujuk L: P:

B TETANUS NEONATORIUM
1 Jumlah kasus tetanus neonatorium ditemukan
2 Jumlah kasus tetanus neonatorium dilacak
3 Jumlah kasus tetanus neonatorium meninggal

C MALARIA
1 Jumlah penderita malaria klinis
2 Jumlah sediaan darah diperiksa 14
a. Pemeriksaan dengan RDT L: P:
b. Pemeriksaan dengan Slide L: 9 P: 5 14
3 Jumlah Pemeriksaan darah positif L: P:
a. Pemeriksaan dengan RDT Pf L: P:
b. Pemeriksaan dengan RDT Pv L: P:
c. Pemeriksaan dengan RDT Pmix L: P:
d. Pemeriksaan dengan RDT Pmal L: P:
e. Pemeriksaan dengan slide Pf L: P:
f. Pemeriksaan dengan slide Pv L: P:
g. Pemeriksaan dengan slide Pmix L: P:
h. Pemeriksaan dengan slide Pmal L: P:
4 Jumlah penderita malaria positif yang diobati L: P:
5 Jumlah penderita malaria positif menurut kelompiok umur
a. Umur 0-11 bulan L: P:
b. Umur 1-9 tahun L: P:
c. Umur 10-14 tahun L: P:
d. Umur >15 tahun L: P:
6 Jumlah penderiota malaria diobati dengan ALT L: P:
7 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi L: P:
8 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi yang dirujuk L: P:
9 Jumlah penderita malaria bumil
10 Jumlah rumah disemprot
11 Jumlah insentisida dipakai
12 Jumlah rumah memperoleh kelambu
13 Jumlah kelambu yang dibagi
14 Jumlah tempat perindukan nyamuk
15 Jumlah perindukan nyamuk yang dilakukan larvaciding
16 Jumlah insektisida dipakai untuk larvaciding
17 Jumlah penderita malaruia meninggal
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2 -4 Tahun L: P:
c. Umur 5-14 Tahun L: P:
d. Umur 15-44 Tahun L: P:
e. Umur >44 Tahun L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman 5

Kode Puskesmas : Bulan : 1 1


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

VI PENGAMATAN PENYAKUIT MENULAR


A ACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP)
1 Jumlah kasus AFP baru (0-15 thn) ditemukan L: P:
2 Jumlah kasus AFP baru (0-15 thn) dilacak L: P:
3 Jumlah specimen yang dikirim L: P:
4 Jumlah kasus AFP dirujuk L: P:

B TETANUS NEONATORIUM
1 Jumlah kasus tetanus neonatorium ditemukan
2 Jumlah kasus tetanus neonatorium dilacak
3 Jumlah kasus tetanus neonatorium meninggal

C MALARIA
1 Jumlah penderita malaria klinis
2 Jumlah sediaan darah diperiksa
a. Pemeriksaan dengan RDT L: P:
b. Pemeriksaan dengan Slide L: 10 P: 5 15
3 Jumlah Pemeriksaan darah positif L: P:
a. Pemeriksaan dengan RDT Pf L: P:
b. Pemeriksaan dengan RDT Pv L: P:
c. Pemeriksaan dengan RDT Pmix L: P:
d. Pemeriksaan dengan RDT Pmal L: P:
e. Pemeriksaan dengan slide Pf L: P:
f. Pemeriksaan dengan slide Pv L: P:
g. Pemeriksaan dengan slide Pmix L: P:
h. Pemeriksaan dengan slide Pmal L: P:
4 Jumlah penderita malaria positif yang diobati L: P:
5 Jumlah penderita malaria positif menurut kelompiok umur
a. Umur 0-11 bulan L: P:
b. Umur 1-9 tahun L: P:
c. Umur 10-14 tahun L: P:
d. Umur >15 tahun L: P:
6 Jumlah penderiota malaria diobati dengan ALT L: P:
7 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi L: P:
8 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi yang dirujuk L: P:
9 Jumlah penderita malaria bumil
10 Jumlah rumah disemprot
11 Jumlah insentisida dipakai
12 Jumlah rumah memperoleh kelambu
13 Jumlah kelambu yang dibagi
14 Jumlah tempat perindukan nyamuk
15 Jumlah perindukan nyamuk yang dilakukan larvaciding
16 Jumlah insektisida dipakai untuk larvaciding
17 Jumlah penderita malaruia meninggal
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2 -4 Tahun L: P:
c. Umur 5-14 Tahun L: P:
d. Umur 15-44 Tahun L: P:
e. Umur >44 Tahun L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman 5

Kode Puskesmas : Bulan : 1 2


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

VI PENGAMATAN PENYAKUIT MENULAR


A ACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP)
1 Jumlah kasus AFP baru (0-15 thn) ditemukan L: P:
2 Jumlah kasus AFP baru (0-15 thn) dilacak L: P:
3 Jumlah specimen yang dikirim L: P:
4 Jumlah kasus AFP dirujuk L: P:

B TETANUS NEONATORIUM
1 Jumlah kasus tetanus neonatorium ditemukan
2 Jumlah kasus tetanus neonatorium dilacak
3 Jumlah kasus tetanus neonatorium meninggal

C MALARIA
1 Jumlah penderita malaria klinis 17
2 Jumlah sediaan darah diperiksa
a. Pemeriksaan dengan RDT L: P:
b. Pemeriksaan dengan Slide L: 8 P: 9 17
3 Jumlah Pemeriksaan darah positif L: P:
a. Pemeriksaan dengan RDT Pf L: P:
b. Pemeriksaan dengan RDT Pv L: P:
c. Pemeriksaan dengan RDT Pmix L: P:
d. Pemeriksaan dengan RDT Pmal L: P:
e. Pemeriksaan dengan slide Pf L: P:
f. Pemeriksaan dengan slide Pv L: P:
g. Pemeriksaan dengan slide Pmix L: P:
h. Pemeriksaan dengan slide Pmal L: P:
4 Jumlah penderita malaria positif yang diobati L: P:
5 Jumlah penderita malaria positif menurut kelompiok umur
a. Umur 0-11 bulan L: P:
b. Umur 1-9 tahun L: P:
c. Umur 10-14 tahun L: P:
d. Umur >15 tahun L: P:
6 Jumlah penderiota malaria diobati dengan ALT L: P:
7 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi L: P:
8 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi yang dirujuk L: P:
9 Jumlah penderita malaria bumil
10 Jumlah rumah disemprot
11 Jumlah insentisida dipakai
12 Jumlah rumah memperoleh kelambu
13 Jumlah kelambu yang dibagi
14 Jumlah tempat perindukan nyamuk
15 Jumlah perindukan nyamuk yang dilakukan larvaciding
16 Jumlah insektisida dipakai untuk larvaciding
17 Jumlah penderita malaruia meninggal
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2 -4 Tahun L: P:
c. Umur 5-14 Tahun L: P:
d. Umur 15-44 Tahun L: P:
e. Umur >44 Tahun L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
LB 3
Halaman 5

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 5

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 5

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 5

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 5

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 5

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 5

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 5

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 5

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 5

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 5

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 5

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
Halaman

Kode Puskesmas : Bulan : 0 1


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

D D B D (Demam Berdarah Dengue)


1 Jumlah kasus DBD L: P:
2 Jumlah kasus diobati / ditangani L: P:
3 Jumlah pelacakan penderirta DBD L: P:
4 Jumlah Foging kasus
5 Jumlah desa /kelurahan diabatasasi selektif
6 Jumlah desa /kelurahan dilakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)
7 Jumlah rumah yang dilakukan pemberantasan jentik
8 Jumlah rumah yang ada jentik
9 Jumlah rumah yang bebas jentik
10 Jumlah penderita kasus DBD berdasarkan kelompok umur
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2-4 Tahun L: P:
c. Umur 5-14 Tahun L: P:
d. Umur 15-44 Tahun L: P:
e. Umur > 44 Tahun L: P:
11 Jumlah kasus DBD meninggal
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2-4 Tahun L: P:
c. Umur > 14 Tahun L: P:

E RABIES
1 Jumlah penderita yang digigit hewan penular rabies
a. Anjing L: P:
b. Kera L: P:
c. Kucing L: P:
d. Lain-lain L: P:
2 Jumlah penderita yabng divaksin Anti Rabies (VAR) atau VAR + Serum Anti Rabies (SAR)

F FILARIASIS
1 Jumlah penderita filariasis L: P:
2 Jumlah yangh diobati/ditangani L: P:

G PENYAKIT ZONOSIS LAIN


ANTRAKS
1 Jumlah penderita antraks L: P:
2 Jumlah yang diobati/ditangani L: P:

H FRAMBUSIA
1 Jumlah penduduk 0-14 tahun yangh dipaksa untuk Frambusia L: P:
2 Jumlah Penderita frambosias yang ditemukan L: P:
3 Jumlah Penderita/kontrak penderita yang diobati L: P:

I DIARE
1 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat oralit
a. Balita L: 4 P: 4
b. Dewasa L: 7 P: 2 9
2 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat infus
a. Balita L: P:
b. Dewasa L: P:
3 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat antibiotik
a. Balita L: 4 P: 4
b. Dewasa L: 7 P: 2 9
4 Jumlah penderita diare yang dilakukabn rectal swab L: P:
5 Jumlah penderita diare meninggal L: P:
Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman

Kode Puskesmas : Bulan : 0 2


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

D D B D (Demam Berdarah Dengue)


1 Jumlah kasus DBD L: P:
2 Jumlah kasus diobati / ditangani L: P:
3 Jumlah pelacakan penderirta DBD L: P:
4 Jumlah Foging kasus
5 Jumlah desa /kelurahan diabatasasi selektif
6 Jumlah desa /kelurahan dilakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)
7 Jumlah rumah yang dilakukan pemberantasan jentik
8 Jumlah rumah yang ada jentik
9 Jumlah rumah yang bebas jentik
10 Jumlah penderita kasus DBD berdasarkan kelompok umur
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2-4 Tahun L: P:
c. Umur 5-14 Tahun L: P:
d. Umur 15-44 Tahun L: P:
e. Umur > 44 Tahun L: P:
11 Jumlah kasus DBD meninggal
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2-4 Tahun L: P:
c. Umur > 14 Tahun L: P:

E RABIES
1 Jumlah penderita yang digigit hewan penular rabies
a. Anjing L: P:
b. Kera L: P:
c. Kucing L: P:
d. Lain-lain L: P:
2 Jumlah penderita yabng divaksin Anti Rabies (VAR) atau VAR + Serum Anti Rabies (SAR)

F FILARIASIS
1 Jumlah penderita filariasis L: 1 P: 1
2 Jumlah yangh diobati/ditangani L: P:

G PENYAKIT ZONOSIS LAIN


ANTRAKS
1 Jumlah penderita antraks L: P:
2 Jumlah yang diobati/ditangani L: P:

H FRAMBUSIA
1 Jumlah penduduk 0-14 tahun yangh dipaksa untuk Frambusia L: P:
2 Jumlah Penderita frambosias yang ditemukan L: P:
3 Jumlah Penderita/kontrak penderita yang diobati L: P:

I DIARE
1 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat oralit
a. Balita L: 3 P: 2 5
b. Dewasa L: 5 P: 5 10
2 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat infus
a. Balita L: P:
b. Dewasa L: P:
3 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat antibiotik
a. Balita L: 3 P: 2 5
b. Dewasa L: 5 P: 5 10
4 Jumlah penderita diare yang dilakukabn rectal swab L: P:
5 Jumlah penderita diare meninggal L: P:
Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman

Kode Puskesmas : Bulan : 0 3


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

D D B D (Demam Berdarah Dengue)


1 Jumlah kasus DBD L: P:
2 Jumlah kasus diobati / ditangani L: P:
3 Jumlah pelacakan penderirta DBD L: P:
4 Jumlah Foging kasus
5 Jumlah desa /kelurahan diabatasasi selektif
6 Jumlah desa /kelurahan dilakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)
7 Jumlah rumah yang dilakukan pemberantasan jentik 120
8 Jumlah rumah yang ada jentik 42
9 Jumlah rumah yang bebas jentik 78
10 Jumlah penderita kasus DBD berdasarkan kelompok umur
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2-4 Tahun L: P:
c. Umur 5-14 Tahun L: P:
d. Umur 15-44 Tahun L: P:
e. Umur > 44 Tahun L: P:
11 Jumlah kasus DBD meninggal
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2-4 Tahun L: P:
c. Umur > 14 Tahun L: P:

E RABIES
1 Jumlah penderita yang digigit hewan penular rabies
a. Anjing L: P:
b. Kera L: P:
c. Kucing L: P:
d. Lain-lain L: P:
2 Jumlah penderita yabng divaksin Anti Rabies (VAR) atau VAR + Serum Anti Rabies (SAR)

F FILARIASIS
1 Jumlah penderita filariasis L: P: 1
2 Jumlah yangh diobati/ditangani L: P:

G PENYAKIT ZONOSIS LAIN


ANTRAKS
1 Jumlah penderita antraks L: P:
2 Jumlah yang diobati/ditangani L: P:

H FRAMBUSIA
1 Jumlah penduduk 0-14 tahun yangh dipaksa untuk Frambusia L: P:
2 Jumlah Penderita frambosias yang ditemukan L: P:
3 Jumlah Penderita/kontrak penderita yang diobati L: P:

I DIARE
1 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat oralit
a. Balita L: 6 P: 6
b. Dewasa L: 6 P: 12 18
2 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat infus
a. Balita L: 6 P: 6
b. Dewasa L: 6 P: 12 18
3 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat antibiotik
a. Balita L: P:
b. Dewasa L: P:
4 Jumlah penderita diare yang dilakukabn rectal swab L: P:
5 Jumlah penderita diare meninggal L: P:
Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman

Kode Puskesmas : Bulan : 0 4


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

D D B D (Demam Berdarah Dengue)


1 Jumlah kasus DBD L: P:
2 Jumlah kasus diobati / ditangani L: P:
3 Jumlah pelacakan penderirta DBD L: P:
4 Jumlah Foging kasus
5 Jumlah desa /kelurahan diabatasasi selektif
6 Jumlah desa /kelurahan dilakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)
7 Jumlah rumah yang dilakukan pemberantasan jentik
8 Jumlah rumah yang ada jentik
9 Jumlah rumah yang bebas jentik
10 Jumlah penderita kasus DBD berdasarkan kelompok umur
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2-4 Tahun L: P:
c. Umur 5-14 Tahun L: P:
d. Umur 15-44 Tahun L: P:
e. Umur > 44 Tahun L: P:
11 Jumlah kasus DBD meninggal
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2-4 Tahun L: P:
c. Umur > 14 Tahun L: P:

E RABIES
1 Jumlah penderita yang digigit hewan penular rabies
a. Anjing L: P:
b. Kera L: P:
c. Kucing L: P:
d. Lain-lain L: P:
2 Jumlah penderita yabng divaksin Anti Rabies (VAR) atau VAR + Serum Anti Rabies (SAR)

F FILARIASIS
1 Jumlah penderita filariasis L: P:
2 Jumlah yangh diobati/ditangani L: P:

G PENYAKIT ZONOSIS LAIN


ANTRAKS
1 Jumlah penderita antraks L: P:
2 Jumlah yang diobati/ditangani L: P:

H FRAMBUSIA
1 Jumlah penduduk 0-14 tahun yangh dipaksa untuk Frambusia L: P:
2 Jumlah Penderita frambosias yang ditemukan L: P:
3 Jumlah Penderita/kontrak penderita yang diobati L: P:

I DIARE
1 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat oralit
a. Balita L: 5 P: 1 6
b. Dewasa L: 9 P: 5 14
2 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat infus
a. Balita L: P:
b. Dewasa L: P:
3 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat antibiotik
a. Balita L: 5 P: 1 6
b. Dewasa L: 9 P: 5 14
4 Jumlah penderita diare yang dilakukabn rectal swab L: P:
5 Jumlah penderita diare meninggal L: P:
Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman

Kode Puskesmas : Bulan : 0 5


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

D D B D (Demam Berdarah Dengue)


1 Jumlah kasus DBD L: P:
2 Jumlah kasus diobati / ditangani L: P:
3 Jumlah pelacakan penderirta DBD L: P:
4 Jumlah Foging kasus
5 Jumlah desa /kelurahan diabatasasi selektif
6 Jumlah desa /kelurahan dilakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)
7 Jumlah rumah yang dilakukan pemberantasan jentik
8 Jumlah rumah yang ada jentik
9 Jumlah rumah yang bebas jentik
10 Jumlah penderita kasus DBD berdasarkan kelompok umur
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2-4 Tahun L: P:
c. Umur 5-14 Tahun L: P:
d. Umur 15-44 Tahun L: P:
e. Umur > 44 Tahun L: P:
11 Jumlah kasus DBD meninggal
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2-4 Tahun L: P:
c. Umur > 14 Tahun L: P:

E RABIES
1 Jumlah penderita yang digigit hewan penular rabies
a. Anjing L: P:
b. Kera L: P:
c. Kucing L: P:
d. Lain-lain L: P:
2 Jumlah penderita yabng divaksin Anti Rabies (VAR) atau VAR + Serum Anti Rabies (SAR)

F FILARIASIS
1 Jumlah penderita filariasis L: P:
2 Jumlah yangh diobati/ditangani L: P:

G PENYAKIT ZONOSIS LAIN


ANTRAKS
1 Jumlah penderita antraks L: P:
2 Jumlah yang diobati/ditangani L: P:

H FRAMBUSIA
1 Jumlah penduduk 0-14 tahun yangh dipaksa untuk Frambusia L: P:
2 Jumlah Penderita frambosias yang ditemukan L: P:
3 Jumlah Penderita/kontrak penderita yang diobati L: P:

I DIARE
1 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat oralit
a. Balita L: 7 P: 2 9
b. Dewasa L: 3 P: 3 6
2 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat infus
a. Balita L: P:
b. Dewasa L: P:
3 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat antibiotik
a. Balita L: 7 P: 2 9
b. Dewasa L: 3 P: 3 6
4 Jumlah penderita diare yang dilakukabn rectal swab L: P:
5 Jumlah penderita diare meninggal L: P:
Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman

Kode Puskesmas : Bulan : 0 6


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

D D B D (Demam Berdarah Dengue)


1 Jumlah kasus DBD L: P:
2 Jumlah kasus diobati / ditangani L: P:
3 Jumlah pelacakan penderirta DBD L: P:
4 Jumlah Foging kasus
5 Jumlah desa /kelurahan diabatasasi selektif
6 Jumlah desa /kelurahan dilakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)
7 Jumlah rumah yang dilakukan pemberantasan jentik
8 Jumlah rumah yang ada jentik
9 Jumlah rumah yang bebas jentik
10 Jumlah penderita kasus DBD berdasarkan kelompok umur
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2-4 Tahun L: P:
c. Umur 5-14 Tahun L: P:
d. Umur 15-44 Tahun L: P:
e. Umur > 44 Tahun L: P:
11 Jumlah kasus DBD meninggal
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2-4 Tahun L: P:
c. Umur > 14 Tahun L: P:

E RABIES
1 Jumlah penderita yang digigit hewan penular rabies
a. Anjing L: P:
b. Kera L: P:
c. Kucing L: P: 1 1
d. Lain-lain L: P:
2 Jumlah penderita yabng divaksin Anti Rabies (VAR) atau VAR + Serum Anti Rabies (SAR)

F FILARIASIS
1 Jumlah penderita filariasis L: P:
2 Jumlah yangh diobati/ditangani L: P:

G PENYAKIT ZONOSIS LAIN


ANTRAKS
1 Jumlah penderita antraks L: P:
2 Jumlah yang diobati/ditangani L: P:

H FRAMBUSIA
1 Jumlah penduduk 0-14 tahun yangh dipaksa untuk Frambusia L: P:
2 Jumlah Penderita frambosias yang ditemukan L: P:
3 Jumlah Penderita/kontrak penderita yang diobati L: P:

I DIARE
1 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat oralit
a. Balita L: 6 P: 6
b. Dewasa L: 6 P: 11 17
2 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat infus
a. Balita L: P:
b. Dewasa L: P:
3 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat antibiotik
a. Balita L: 6 P: 6
b. Dewasa L: 6 P: 17 17
4 Jumlah penderita diare yang dilakukabn rectal swab L: P:
5 Jumlah penderita diare meninggal L: P:
Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman

Kode Puskesmas : Bulan : 0 7


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

D D B D (Demam Berdarah Dengue)


1 Jumlah kasus DBD L: P:
2 Jumlah kasus diobati / ditangani L: P:
3 Jumlah pelacakan penderirta DBD L: P:
4 Jumlah Foging kasus
5 Jumlah desa /kelurahan diabatasasi selektif
6 Jumlah desa /kelurahan dilakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)
7 Jumlah rumah yang dilakukan pemberantasan jentik
8 Jumlah rumah yang ada jentik
9 Jumlah rumah yang bebas jentik
10 Jumlah penderita kasus DBD berdasarkan kelompok umur
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2-4 Tahun L: P:
c. Umur 5-14 Tahun L: P:
d. Umur 15-44 Tahun L: P:
e. Umur > 44 Tahun L: P:
11 Jumlah kasus DBD meninggal
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2-4 Tahun L: P:
c. Umur > 14 Tahun L: P:

E RABIES
1 Jumlah penderita yang digigit hewan penular rabies
a. Anjing L: P:
b. Kera L: P:
c. Kucing L: P:
d. Lain-lain L: P:
2 Jumlah penderita yabng divaksin Anti Rabies (VAR) atau VAR + Serum Anti Rabies (SAR)

F FILARIASIS
1 Jumlah penderita filariasis L: P:
2 Jumlah yangh diobati/ditangani L: P:

G PENYAKIT ZONOSIS LAIN


ANTRAKS
1 Jumlah penderita antraks L: P:
2 Jumlah yang diobati/ditangani L: P:

H FRAMBUSIA
1 Jumlah penduduk 0-14 tahun yangh dipaksa untuk Frambusia L: P:
2 Jumlah Penderita frambosias yang ditemukan L: P:
3 Jumlah Penderita/kontrak penderita yang diobati L: P:

I DIARE
1 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat oralit
a. Balita L: P: 9
b. Dewasa L: P: 19
2 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat infus
a. Balita L: P:
b. Dewasa L: P:
3 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat antibiotik
a. Balita L: 2 P: 7 9
b. Dewasa L: 7 P: 12 19
4 Jumlah penderita diare yang dilakukabn rectal swab L: P:
5 Jumlah penderita diare meninggal L: P:
Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman

Kode Puskesmas : Bulan : 0 8


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

D D B D (Demam Berdarah Dengue)


1 Jumlah kasus DBD L: P: 1 1
2 Jumlah kasus diobati / ditangani L: P:
3 Jumlah pelacakan penderirta DBD L: P:
4 Jumlah Foging kasus 1
5 Jumlah desa /kelurahan diabatasasi selektif
6 Jumlah desa /kelurahan dilakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)
7 Jumlah rumah yang dilakukan pemberantasan jentik 12
8 Jumlah rumah yang ada jentik 5
9 Jumlah rumah yang bebas jentik 7
10 Jumlah penderita kasus DBD berdasarkan kelompok umur
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2-4 Tahun L: P: 1 1
c. Umur 5-14 Tahun L: P:
d. Umur 15-44 Tahun L: P:
e. Umur > 44 Tahun L: P:
11 Jumlah kasus DBD meninggal
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2-4 Tahun L: P:
c. Umur > 14 Tahun L: P:

E RABIES
1 Jumlah penderita yang digigit hewan penular rabies
a. Anjing L: P:
b. Kera L: P:
c. Kucing L: P:
d. Lain-lain L: P:
2 Jumlah penderita yabng divaksin Anti Rabies (VAR) atau VAR + Serum Anti Rabies (SAR)

F FILARIASIS
1 Jumlah penderita filariasis L: P:
2 Jumlah yangh diobati/ditangani L: P:

G PENYAKIT ZONOSIS LAIN


ANTRAKS
1 Jumlah penderita antraks L: P:
2 Jumlah yang diobati/ditangani L: P:

H FRAMBUSIA
1 Jumlah penduduk 0-14 tahun yangh dipaksa untuk Frambusia L: P:
2 Jumlah Penderita frambosias yang ditemukan L: P:
3 Jumlah Penderita/kontrak penderita yang diobati L: P:

I DIARE
1 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat oralit
a. Balita L: 2 P: 3 5
b. Dewasa L: 6 P: 7 13
2 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat infus
a. Balita L: P:
b. Dewasa L: P:
3 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat antibiotik
a. Balita L: 2 P: 3 5
b. Dewasa L: 6 P: 7 13
4 Jumlah penderita diare yang dilakukabn rectal swab L: P:
5 Jumlah penderita diare meninggal L: P:
Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman

Kode Puskesmas : Bulan : 0 9


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

D D B D (Demam Berdarah Dengue)


1 Jumlah kasus DBD L: P:
2 Jumlah kasus diobati / ditangani L: P:
3 Jumlah pelacakan penderirta DBD L: P:
4 Jumlah Foging kasus
5 Jumlah desa /kelurahan diabatasasi selektif
6 Jumlah desa /kelurahan dilakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)
7 Jumlah rumah yang dilakukan pemberantasan jentik
8 Jumlah rumah yang ada jentik
9 Jumlah rumah yang bebas jentik
10 Jumlah penderita kasus DBD berdasarkan kelompok umur
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2-4 Tahun L: P:
c. Umur 5-14 Tahun L: P:
d. Umur 15-44 Tahun L: P:
e. Umur > 44 Tahun L: P:
11 Jumlah kasus DBD meninggal
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2-4 Tahun L: P:
c. Umur > 14 Tahun L: P:

E RABIES
1 Jumlah penderita yang digigit hewan penular rabies
a. Anjing L: P:
b. Kera L: P:
c. Kucing L: P:
d. Lain-lain L: P:
2 Jumlah penderita yabng divaksin Anti Rabies (VAR) atau VAR + Serum Anti Rabies (SAR)

F FILARIASIS
1 Jumlah penderita filariasis L: P:
2 Jumlah yangh diobati/ditangani L: P:

G PENYAKIT ZONOSIS LAIN


ANTRAKS
1 Jumlah penderita antraks L: P:
2 Jumlah yang diobati/ditangani L: P:

H FRAMBUSIA
1 Jumlah penduduk 0-14 tahun yangh dipaksa untuk Frambusia L: P:
2 Jumlah Penderita frambosias yang ditemukan L: P:
3 Jumlah Penderita/kontrak penderita yang diobati L: P:

I DIARE
1 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat oralit
a. Balita L: 3 P: 6 9
b. Dewasa L: 9 P: 9 18
2 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat infus
a. Balita L: P:
b. Dewasa L: P:
3 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat antibiotik
a. Balita L: 3 P: 6 9
b. Dewasa L: 9 P: 9 18
4 Jumlah penderita diare yang dilakukabn rectal swab L: P:
5 Jumlah penderita diare meninggal L: P:
Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman

Kode Puskesmas : Bulan : 1 0


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

D D B D (Demam Berdarah Dengue)


1 Jumlah kasus DBD L: P:
2 Jumlah kasus diobati / ditangani L: P:
3 Jumlah pelacakan penderirta DBD L: P:
4 Jumlah Foging kasus
5 Jumlah desa /kelurahan diabatasasi selektif
6 Jumlah desa /kelurahan dilakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)
7 Jumlah rumah yang dilakukan pemberantasan jentik
8 Jumlah rumah yang ada jentik
9 Jumlah rumah yang bebas jentik
10 Jumlah penderita kasus DBD berdasarkan kelompok umur
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2-4 Tahun L: P:
c. Umur 5-14 Tahun L: P:
d. Umur 15-44 Tahun L: P:
e. Umur > 44 Tahun L: P:
11 Jumlah kasus DBD meninggal
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2-4 Tahun L: P:
c. Umur > 14 Tahun L: P:

E RABIES
1 Jumlah penderita yang digigit hewan penular rabies
a. Anjing L: P:
b. Kera L: P:
c. Kucing L: P:
d. Lain-lain L: P:
2 Jumlah penderita yabng divaksin Anti Rabies (VAR) atau VAR + Serum Anti Rabies (SAR)

F FILARIASIS
1 Jumlah penderita filariasis L: P:
2 Jumlah yangh diobati/ditangani L: P:

G PENYAKIT ZONOSIS LAIN


ANTRAKS
1 Jumlah penderita antraks L: P:
2 Jumlah yang diobati/ditangani L: P:

H FRAMBUSIA
1 Jumlah penduduk 0-14 tahun yangh dipaksa untuk Frambusia L: P:
2 Jumlah Penderita frambosias yang ditemukan L: P:
3 Jumlah Penderita/kontrak penderita yang diobati L: P:

I DIARE
1 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat oralit
a. Balita L: 7 P: 5 13
b. Dewasa L: 11 P: 16 27
2 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat infus
a. Balita L: P:
b. Dewasa L: P:
3 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat antibiotik
a. Balita L: 7 P: 5 13
b. Dewasa L: 11 P: 16 27
4 Jumlah penderita diare yang dilakukabn rectal swab L: P:
5 Jumlah penderita diare meninggal L: P:
Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman

Kode Puskesmas : Bulan : 1 1


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

D D B D (Demam Berdarah Dengue)


1 Jumlah kasus DBD L: 1 P: 1
2 Jumlah kasus diobati / ditangani L: P:
3 Jumlah pelacakan penderirta DBD L: P:
4 Jumlah Foging kasus
5 Jumlah desa /kelurahan diabatasasi selektif
6 Jumlah desa /kelurahan dilakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)
7 Jumlah rumah yang dilakukan pemberantasan jentik 20
8 Jumlah rumah yang ada jentik 9
9 Jumlah rumah yang bebas jentik 11
10 Jumlah penderita kasus DBD berdasarkan kelompok umur
a. Umur 0-1 Tahun L: 1 P: 1
b. Umur 2-4 Tahun L: P:
c. Umur 5-14 Tahun L: P:
d. Umur 15-44 Tahun L: P:
e. Umur > 44 Tahun L: P:
11 Jumlah kasus DBD meninggal
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2-4 Tahun L: P:
c. Umur > 14 Tahun L: P:

E RABIES
1 Jumlah penderita yang digigit hewan penular rabies
a. Anjing L: P:
b. Kera L: P:
c. Kucing L: P: 1 1
d. Lain-lain L: P:
2 Jumlah penderita yabng divaksin Anti Rabies (VAR) atau VAR + Serum Anti Rabies (SAR)

F FILARIASIS
1 Jumlah penderita filariasis L: P:
2 Jumlah yangh diobati/ditangani L: P:

G PENYAKIT ZONOSIS LAIN


ANTRAKS
1 Jumlah penderita antraks L: P:
2 Jumlah yang diobati/ditangani L: P:

H FRAMBUSIA
1 Jumlah penduduk 0-14 tahun yangh dipaksa untuk Frambusia L: P:
2 Jumlah Penderita frambosias yang ditemukan L: P:
3 Jumlah Penderita/kontrak penderita yang diobati L: P:

I DIARE
1 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat oralit
a. Balita L: 5 P: 2 7
b. Dewasa L: 4 P: 4 8
2 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat infus
a. Balita L: P:
b. Dewasa L: P:
3 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat antibiotik
a. Balita L: 5 P: 2 7
b. Dewasa L: 4 P: 4 8
4 Jumlah penderita diare yang dilakukabn rectal swab L: P:
5 Jumlah penderita diare meninggal L: P:
Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman

Kode Puskesmas : Bulan : 1 2


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

D D B D (Demam Berdarah Dengue)


1 Jumlah kasus DBD L: P:
2 Jumlah kasus diobati / ditangani L: P:
3 Jumlah pelacakan penderirta DBD L: P:
4 Jumlah Foging kasus
5 Jumlah desa /kelurahan diabatasasi selektif
6 Jumlah desa /kelurahan dilakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)
7 Jumlah rumah yang dilakukan pemberantasan jentik
8 Jumlah rumah yang ada jentik
9 Jumlah rumah yang bebas jentik
10 Jumlah penderita kasus DBD berdasarkan kelompok umur
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2-4 Tahun L: P:
c. Umur 5-14 Tahun L: P:
d. Umur 15-44 Tahun L: P:
e. Umur > 44 Tahun L: P:
11 Jumlah kasus DBD meninggal
a. Umur 0-1 Tahun L: P:
b. Umur 2-4 Tahun L: P:
c. Umur > 14 Tahun L: P:

E RABIES
1 Jumlah penderita yang digigit hewan penular rabies
a. Anjing L: P:
b. Kera L: P:
c. Kucing L: P:
d. Lain-lain L: P:
2 Jumlah penderita yabng divaksin Anti Rabies (VAR) atau VAR + Serum Anti Rabies (SAR)

F FILARIASIS
1 Jumlah penderita filariasis L: P:
2 Jumlah yangh diobati/ditangani L: P:

G PENYAKIT ZONOSIS LAIN


ANTRAKS
1 Jumlah penderita antraks L: P:
2 Jumlah yang diobati/ditangani L: P:

H FRAMBUSIA
1 Jumlah penduduk 0-14 tahun yangh dipaksa untuk Frambusia L: P:
2 Jumlah Penderita frambosias yang ditemukan L: P:
3 Jumlah Penderita/kontrak penderita yang diobati L: P:

I DIARE
1 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat oralit
a. Balita L: 1 P: 1 2
b. Dewasa L: 3 P: 4 7
2 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat infus
a. Balita L: P:
b. Dewasa L: P:
3 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat antibiotik
a. Balita L: 1 P: 1 2
b. Dewasa L: 3 P: 4 7
4 Jumlah penderita diare yang dilakukabn rectal swab L: P:
5 Jumlah penderita diare meninggal L: P:
Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
LB 3
Halaman 6

JUMLAH
, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 6

JUMLAH
, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 6

JUMLAH
, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 6

JUMLAH
, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 6

JUMLAH
, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 6

JUMLAH
, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 6

JUMLAH
, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 6

JUMLAH
, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 6

JUMLAH
, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 6

JUMLAH
, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 6

JUMLAH
, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 6

JUMLAH
, 2017
Pengelola Laporan
Halaman 7

Kode Puskesmas : Bulan : 0 1


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

J ISPA
1 Jumlah Penderita Pneumonia L: 2 P: 2
2 Jumlah Penderita Pneumonia balita L: 2 P: 2
3 Jumlah Penderita Pneumonia balita yang ditangani sesuai tata laksana standard L: 2 P: 2
4 Jumlah Penderita Pneumonia yang sembuh setelah diberikan tatalaksana standard L: 2 P: 2
5 Jumlah Penderita Pneumonia balita dirujuk kader L: P:
6 Jumlah Penderita Pneumonia yang meninggal L: P:
7 Jumlah Penderita Pneumonia balita yang meninggal L: P:

K TB PARU
1 Jumlah suspek TB Paru
2 Jumlah Penderita TB Paru BTA (+) L: P:
3 Jumlah Penderita TB Paru BTA (+) kasus baru L: P:
4 Jumlah Penderita TB Paru BTA (-) rontgen (+) L: P:
5 Jumlah Penderita TB ekstra Paru L: P:
6 Jumlah Penderita TB Anak L: P:
7 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh L: P:
8 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru yang sembuh L: P:
9 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru pengobatan lengkap L: P:
10 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh yang sembuh L: P:
11 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh pengobatan lengkap L: P:
12 Jumlah Penderita TB BTA (-) rontgen (+) pengobatan lengkap L: P:
13 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru yang konversi L: P:
14 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh yang konversi L: P:
15 Jumlah sediaan dahak positif L: P:
16 Jumlah sediaan dahak negatif L: P:
17 Jumlah sediaan dahak dicross check L: P:
18 Jumlah sediaan positif palsu L: P:
19 Jumlah sediaan negatif palsu L: P:

L KUSTA
1 Jumlah Penderita terdaftar (PB/PAUSIBASILER+MB/MULTIBASILER) L: P:
2 Jumlah Penderita baru yang ditemukan (PB+MB) L: P:
3 Jumlah Penderita MB diantara kasus baru L: P:
4 Jumlah Penderita baru yang mengalami cacat tingkat 2 L: P:
5 Jumlah Penderita MB anak < 15 Thn diantara penderita kasus baru L: P:
6 Jumlah Penderita PB anak < 15 Thn diantara penderita kasus baru L: P:
7 Jumlah Penderita MB yang mendapat pengobatan MDT dibulan yang sama 2 thn yang lalu L: P:
8 Jumlah Penderita PB yang mendapat pengobatan MDT dibulan yang sama 1 thn yang lalu L: P:
9 Jumlah Penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit L: P:
(RFT/RELEASE FROM TREATMENT) L: P:
10 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT) L: P:

M HIV - AIDS
1 Jumlah kasus HIV Positif L: P:
2 Jumlah kasus HIV Positif yang ditangani L: P:
3 Jumlah kasus AIDS L: P:
4 Jumlah kasus AIDS yang ditangani L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman 7

Kode Puskesmas : Bulan : 0 2


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

J ISPA
1 Jumlah Penderita Pneumonia L: P:
2 Jumlah Penderita Pneumonia balita L: P:
3 Jumlah Penderita Pneumonia balita yang ditangani sesuai tata laksana standard L: P:
4 Jumlah Penderita Pneumonia yang sembuh setelah diberikan tatalaksana standard L: P:
5 Jumlah Penderita Pneumonia balita dirujuk kader L: P:
6 Jumlah Penderita Pneumonia yang meninggal L: P:
7 Jumlah Penderita Pneumonia balita yang meninggal L: P:

K TB PARU
1 Jumlah suspek TB Paru 3
2 Jumlah Penderita TB Paru BTA (+) L: P:
3 Jumlah Penderita TB Paru BTA (+) kasus baru L: P:
4 Jumlah Penderita TB Paru BTA (-) rontgen (+) L: P:
5 Jumlah Penderita TB ekstra Paru L: P:
6 Jumlah Penderita TB Anak L: P:
7 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh L: P:
8 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru yang sembuh L: P:
9 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru pengobatan lengkap L: P:
10 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh yang sembuh L: P:
11 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh pengobatan lengkap L: P:
12 Jumlah Penderita TB BTA (-) rontgen (+) pengobatan lengkap L: P:
13 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru yang konversi L: P:
14 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh yang konversi L: P:
15 Jumlah sediaan dahak positif L: P:
16 Jumlah sediaan dahak negatif L: P:
17 Jumlah sediaan dahak dicross check L: P:
18 Jumlah sediaan positif palsu L: P:
19 Jumlah sediaan negatif palsu L: P:

L KUSTA
1 Jumlah Penderita terdaftar (PB/PAUSIBASILER+MB/MULTIBASILER) L: P:
2 Jumlah Penderita baru yang ditemukan (PB+MB) L: P:
3 Jumlah Penderita MB diantara kasus baru L: P:
4 Jumlah Penderita baru yang mengalami cacat tingkat 2 L: P:
5 Jumlah Penderita MB anak < 15 Thn diantara penderita kasus baru L: P:
6 Jumlah Penderita PB anak < 15 Thn diantara penderita kasus baru L: P:
7 Jumlah Penderita MB yang mendapat pengobatan MDT dibulan yang sama 2 thn yang lalu L: P:
8 Jumlah Penderita PB yang mendapat pengobatan MDT dibulan yang sama 1 thn yang lalu L: P:
9 Jumlah Penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit L: P:
(RFT/RELEASE FROM TREATMENT) L: P:
10 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT) L: P:

M HIV - AIDS
1 Jumlah kasus HIV Positif L: P:
2 Jumlah kasus HIV Positif yang ditangani L: P:
3 Jumlah kasus AIDS L: P:
4 Jumlah kasus AIDS yang ditangani L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman 7

Kode Puskesmas : Bulan : 0 3


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

J ISPA
1 Jumlah Penderita Pneumonia L: 1 P: 1
2 Jumlah Penderita Pneumonia balita L: 1 P: 1
3 Jumlah Penderita Pneumonia balita yang ditangani sesuai tata laksana standard L: 1 P: 1
4 Jumlah Penderita Pneumonia yang sembuh setelah diberikan tatalaksana standard L: 1 P: 1
5 Jumlah Penderita Pneumonia balita dirujuk kader L: P:
6 Jumlah Penderita Pneumonia yang meninggal L: P:
7 Jumlah Penderita Pneumonia balita yang meninggal L: P:

K TB PARU
1 Jumlah suspek TB Paru 4
2 Jumlah Penderita TB Paru BTA (+) L: P:
3 Jumlah Penderita TB Paru BTA (+) kasus baru L: P:
4 Jumlah Penderita TB Paru BTA (-) rontgen (+) L: P:
5 Jumlah Penderita TB ekstra Paru L: P:
6 Jumlah Penderita TB Anak L: P:
7 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh L: P:
8 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru yang sembuh L: P:
9 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru pengobatan lengkap L: P:
10 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh yang sembuh L: P:
11 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh pengobatan lengkap L: P:
12 Jumlah Penderita TB BTA (-) rontgen (+) pengobatan lengkap L: P:
13 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru yang konversi L: P:
14 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh yang konversi L: P:
15 Jumlah sediaan dahak positif L: P:
16 Jumlah sediaan dahak negatif L: P:
17 Jumlah sediaan dahak dicross check L: P:
18 Jumlah sediaan positif palsu L: P:
19 Jumlah sediaan negatif palsu L: P:

L KUSTA
1 Jumlah Penderita terdaftar (PB/PAUSIBASILER+MB/MULTIBASILER) L: P:
2 Jumlah Penderita baru yang ditemukan (PB+MB) L: P:
3 Jumlah Penderita MB diantara kasus baru L: P:
4 Jumlah Penderita baru yang mengalami cacat tingkat 2 L: P:
5 Jumlah Penderita MB anak < 15 Thn diantara penderita kasus baru L: P:
6 Jumlah Penderita PB anak < 15 Thn diantara penderita kasus baru L: P:
7 Jumlah Penderita MB yang mendapat pengobatan MDT dibulan yang sama 2 thn yang lalu L: P:
8 Jumlah Penderita PB yang mendapat pengobatan MDT dibulan yang sama 1 thn yang lalu L: P:
9 Jumlah Penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit L: P:
(RFT/RELEASE FROM TREATMENT) L: P:
10 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT) L: P:

M HIV - AIDS
1 Jumlah kasus HIV Positif L: P:
2 Jumlah kasus HIV Positif yang ditangani L: P:
3 Jumlah kasus AIDS L: P:
4 Jumlah kasus AIDS yang ditangani L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman 7

Kode Puskesmas : Bulan : 0 4


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

J ISPA
1 Jumlah Penderita Pneumonia L: P:
2 Jumlah Penderita Pneumonia balita L: P: 1 1
3 Jumlah Penderita Pneumonia balita yang ditangani sesuai tata laksana standard L: P: 1 1
4 Jumlah Penderita Pneumonia yang sembuh setelah diberikan tatalaksana standard L: P:
5 Jumlah Penderita Pneumonia balita dirujuk kader L: P:
6 Jumlah Penderita Pneumonia yang meninggal L: P:
7 Jumlah Penderita Pneumonia balita yang meninggal L: P:

K TB PARU
1 Jumlah suspek TB Paru 6
2 Jumlah Penderita TB Paru BTA (+) L: P:
3 Jumlah Penderita TB Paru BTA (+) kasus baru L: P:
4 Jumlah Penderita TB Paru BTA (-) rontgen (+) L: P:
5 Jumlah Penderita TB ekstra Paru L: P:
6 Jumlah Penderita TB Anak L: P:
7 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh L: P:
8 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru yang sembuh L: P:
9 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru pengobatan lengkap L: P:
10 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh yang sembuh L: P:
11 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh pengobatan lengkap L: P:
12 Jumlah Penderita TB BTA (-) rontgen (+) pengobatan lengkap L: P:
13 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru yang konversi L: P:
14 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh yang konversi L: P:
15 Jumlah sediaan dahak positif L: P:
16 Jumlah sediaan dahak negatif L: P:
17 Jumlah sediaan dahak dicross check L: P:
18 Jumlah sediaan positif palsu L: P:
19 Jumlah sediaan negatif palsu L: P:

L KUSTA
1 Jumlah Penderita terdaftar (PB/PAUSIBASILER+MB/MULTIBASILER) L: P:
2 Jumlah Penderita baru yang ditemukan (PB+MB) L: P:
3 Jumlah Penderita MB diantara kasus baru L: P:
4 Jumlah Penderita baru yang mengalami cacat tingkat 2 L: P:
5 Jumlah Penderita MB anak < 15 Thn diantara penderita kasus baru L: P:
6 Jumlah Penderita PB anak < 15 Thn diantara penderita kasus baru L: P:
7 Jumlah Penderita MB yang mendapat pengobatan MDT dibulan yang sama 2 thn yang lalu L: P:
8 Jumlah Penderita PB yang mendapat pengobatan MDT dibulan yang sama 1 thn yang lalu L: P:
9 Jumlah Penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit L: P:
(RFT/RELEASE FROM TREATMENT) L: P:
10 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT) L: P:

M HIV - AIDS
1 Jumlah kasus HIV Positif L: P:
2 Jumlah kasus HIV Positif yang ditangani L: P:
3 Jumlah kasus AIDS L: P:
4 Jumlah kasus AIDS yang ditangani L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman 7

Kode Puskesmas : Bulan : 0 5


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

J ISPA
1 Jumlah Penderita Pneumonia L: 0 P: 1 1
2 Jumlah Penderita Pneumonia balita L: 0 P: 1 1
3 Jumlah Penderita Pneumonia balita yang ditangani sesuai tata laksana standard L: 0 P: 1 1
4 Jumlah Penderita Pneumonia yang sembuh setelah diberikan tatalaksana standard L: P: 1 1
5 Jumlah Penderita Pneumonia balita dirujuk kader L: P:
6 Jumlah Penderita Pneumonia yang meninggal L: P:
7 Jumlah Penderita Pneumonia balita yang meninggal L: P:

K TB PARU
1 Jumlah suspek TB Paru
2 Jumlah Penderita TB Paru BTA (+) L: 2 P: 3 5
3 Jumlah Penderita TB Paru BTA (+) kasus baru L: P: 1 1
4 Jumlah Penderita TB Paru BTA (-) rontgen (+) L: P: 1 1
5 Jumlah Penderita TB ekstra Paru L: P:
6 Jumlah Penderita TB Anak L: P:
7 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh L: P:
8 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru yang sembuh L: P:
9 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru pengobatan lengkap L: P:
10 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh yang sembuh L: P:
11 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh pengobatan lengkap L: P:
12 Jumlah Penderita TB BTA (-) rontgen (+) pengobatan lengkap L: P:
13 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru yang konversi L: P:
14 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh yang konversi L: P:
15 Jumlah sediaan dahak positif L: P:
16 Jumlah sediaan dahak negatif L: P:
17 Jumlah sediaan dahak dicross check L: P:
18 Jumlah sediaan positif palsu L: P:
19 Jumlah sediaan negatif palsu L: P:

L KUSTA
1 Jumlah Penderita terdaftar (PB/PAUSIBASILER+MB/MULTIBASILER) L: P:
2 Jumlah Penderita baru yang ditemukan (PB+MB) L: P:
3 Jumlah Penderita MB diantara kasus baru L: P:
4 Jumlah Penderita baru yang mengalami cacat tingkat 2 L: P:
5 Jumlah Penderita MB anak < 15 Thn diantara penderita kasus baru L: P:
6 Jumlah Penderita PB anak < 15 Thn diantara penderita kasus baru L: P:
7 Jumlah Penderita MB yang mendapat pengobatan MDT dibulan yang sama 2 thn yang lalu L: P:
8 Jumlah Penderita PB yang mendapat pengobatan MDT dibulan yang sama 1 thn yang lalu L: P:
9 Jumlah Penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit L: P:
(RFT/RELEASE FROM TREATMENT) L: P:
10 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT) L: P:

M HIV - AIDS
1 Jumlah kasus HIV Positif L: P:
2 Jumlah kasus HIV Positif yang ditangani L: P:
3 Jumlah kasus AIDS L: P:
4 Jumlah kasus AIDS yang ditangani L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman 7

Kode Puskesmas : Bulan : 0 6


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

J ISPA
1 Jumlah Penderita Pneumonia L: 1 P: 1
2 Jumlah Penderita Pneumonia balita L: P:
3 Jumlah Penderita Pneumonia balita yang ditangani sesuai tata laksana standard L: P:
4 Jumlah Penderita Pneumonia yang sembuh setelah diberikan tatalaksana standard L: 1 P: 1
5 Jumlah Penderita Pneumonia balita dirujuk kader L: P:
6 Jumlah Penderita Pneumonia yang meninggal L: P:
7 Jumlah Penderita Pneumonia balita yang meninggal L: P:

K TB PARU
1 Jumlah suspek TB Paru 2
2 Jumlah Penderita TB Paru BTA (+) L: P:
3 Jumlah Penderita TB Paru BTA (+) kasus baru L: P:
4 Jumlah Penderita TB Paru BTA (-) rontgen (+) L: P:
5 Jumlah Penderita TB ekstra Paru L: P:
6 Jumlah Penderita TB Anak L: P:
7 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh L: P:
8 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru yang sembuh L: P:
9 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru pengobatan lengkap L: P:
10 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh yang sembuh L: P:
11 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh pengobatan lengkap L: P:
12 Jumlah Penderita TB BTA (-) rontgen (+) pengobatan lengkap L: P:
13 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru yang konversi L: P: 1 1
14 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh yang konversi L: P:
15 Jumlah sediaan dahak positif L: P:
16 Jumlah sediaan dahak negatif L: P:
17 Jumlah sediaan dahak dicross check L: P:
18 Jumlah sediaan positif palsu L: P:
19 Jumlah sediaan negatif palsu L: P:

L KUSTA
1 Jumlah Penderita terdaftar (PB/PAUSIBASILER+MB/MULTIBASILER) L: P:
2 Jumlah Penderita baru yang ditemukan (PB+MB) L: P:
3 Jumlah Penderita MB diantara kasus baru L: P:
4 Jumlah Penderita baru yang mengalami cacat tingkat 2 L: P:
5 Jumlah Penderita MB anak < 15 Thn diantara penderita kasus baru L: P:
6 Jumlah Penderita PB anak < 15 Thn diantara penderita kasus baru L: P:
7 Jumlah Penderita MB yang mendapat pengobatan MDT dibulan yang sama 2 thn yang lalu L: P:
8 Jumlah Penderita PB yang mendapat pengobatan MDT dibulan yang sama 1 thn yang lalu L: P:
9 Jumlah Penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit L: P:
(RFT/RELEASE FROM TREATMENT) L: P:
10 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT) L: P:

M HIV - AIDS
1 Jumlah kasus HIV Positif L: P:
2 Jumlah kasus HIV Positif yang ditangani L: P:
3 Jumlah kasus AIDS L: P:
4 Jumlah kasus AIDS yang ditangani L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman 7

Kode Puskesmas : Bulan : 0 7


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

J ISPA
1 Jumlah Penderita Pneumonia L: 1 P: 1 2
2 Jumlah Penderita Pneumonia balita L: 1 P: 1 2
3 Jumlah Penderita Pneumonia balita yang ditangani sesuai tata laksana standard L: 1 P: 1 2
4 Jumlah Penderita Pneumonia yang sembuh setelah diberikan tatalaksana standard L: 1 P: 1 2
5 Jumlah Penderita Pneumonia balita dirujuk kader L: P:
6 Jumlah Penderita Pneumonia yang meninggal L: P:
7 Jumlah Penderita Pneumonia balita yang meninggal L: P:

K TB PARU
1 Jumlah suspek TB Paru
2 Jumlah Penderita TB Paru BTA (+) L: 1 P: 5 6
3 Jumlah Penderita TB Paru BTA (+) kasus baru L: P:
4 Jumlah Penderita TB Paru BTA (-) rontgen (+) L: P:
5 Jumlah Penderita TB ekstra Paru L: P:
6 Jumlah Penderita TB Anak L: P:
7 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh L: P:
8 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru yang sembuh L: P:
9 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru pengobatan lengkap L: P:
10 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh yang sembuh L: P:
11 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh pengobatan lengkap L: P:
12 Jumlah Penderita TB BTA (-) rontgen (+) pengobatan lengkap L: P:
13 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru yang konversi L: P: 1 1
14 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh yang konversi L: P:
15 Jumlah sediaan dahak positif L: P:
16 Jumlah sediaan dahak negatif L: P:
17 Jumlah sediaan dahak dicross check L: P:
18 Jumlah sediaan positif palsu L: P:
19 Jumlah sediaan negatif palsu L: P:

L KUSTA
1 Jumlah Penderita terdaftar (PB/PAUSIBASILER+MB/MULTIBASILER) L: P:
2 Jumlah Penderita baru yang ditemukan (PB+MB) L: P:
3 Jumlah Penderita MB diantara kasus baru L: P:
4 Jumlah Penderita baru yang mengalami cacat tingkat 2 L: P:
5 Jumlah Penderita MB anak < 15 Thn diantara penderita kasus baru L: P:
6 Jumlah Penderita PB anak < 15 Thn diantara penderita kasus baru L: P:
7 Jumlah Penderita MB yang mendapat pengobatan MDT dibulan yang sama 2 thn yang lalu L: P:
8 Jumlah Penderita PB yang mendapat pengobatan MDT dibulan yang sama 1 thn yang lalu L: P:
9 Jumlah Penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit L: P:
(RFT/RELEASE FROM TREATMENT) L: P:
10 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT) L: P:

M HIV - AIDS
1 Jumlah kasus HIV Positif L: P:
2 Jumlah kasus HIV Positif yang ditangani L: P:
3 Jumlah kasus AIDS L: P:
4 Jumlah kasus AIDS yang ditangani L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman 7

Kode Puskesmas : Bulan : 0 8


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

J ISPA
1 Jumlah Penderita Pneumonia L: 2 P: 2
2 Jumlah Penderita Pneumonia balita L: 2 P: 2
3 Jumlah Penderita Pneumonia balita yang ditangani sesuai tata laksana standard L: 2 P: 2
4 Jumlah Penderita Pneumonia yang sembuh setelah diberikan tatalaksana standard L: 2 P: 2
5 Jumlah Penderita Pneumonia balita dirujuk kader L: P:
6 Jumlah Penderita Pneumonia yang meninggal L: P:
7 Jumlah Penderita Pneumonia balita yang meninggal L: P:

K TB PARU
1 Jumlah suspek TB Paru
2 Jumlah Penderita TB Paru BTA (+) L: P: 5 5
3 Jumlah Penderita TB Paru BTA (+) kasus baru L: P:
4 Jumlah Penderita TB Paru BTA (-) rontgen (+) L: P:
5 Jumlah Penderita TB ekstra Paru L: P:
6 Jumlah Penderita TB Anak L: P:
7 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh L: P:
8 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru yang sembuh L: P:
9 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru pengobatan lengkap L: P:
10 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh yang sembuh L: P:
11 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh pengobatan lengkap L: P:
12 Jumlah Penderita TB BTA (-) rontgen (+) pengobatan lengkap L: P:
13 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru yang konversi L: P:
14 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh yang konversi L: P:
15 Jumlah sediaan dahak positif L: P:
16 Jumlah sediaan dahak negatif L: P:
17 Jumlah sediaan dahak dicross check L: P:
18 Jumlah sediaan positif palsu L: P:
19 Jumlah sediaan negatif palsu L: P:

L KUSTA
1 Jumlah Penderita terdaftar (PB/PAUSIBASILER+MB/MULTIBASILER) L: P:
2 Jumlah Penderita baru yang ditemukan (PB+MB) L: P:
3 Jumlah Penderita MB diantara kasus baru L: P:
4 Jumlah Penderita baru yang mengalami cacat tingkat 2 L: P:
5 Jumlah Penderita MB anak < 15 Thn diantara penderita kasus baru L: P:
6 Jumlah Penderita PB anak < 15 Thn diantara penderita kasus baru L: P:
7 Jumlah Penderita MB yang mendapat pengobatan MDT dibulan yang sama 2 thn yang lalu L: P:
8 Jumlah Penderita PB yang mendapat pengobatan MDT dibulan yang sama 1 thn yang lalu L: P:
9 Jumlah Penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit L: P:
(RFT/RELEASE FROM TREATMENT) L: P:
10 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT) L: P:

M HIV - AIDS
1 Jumlah kasus HIV Positif L: P:
2 Jumlah kasus HIV Positif yang ditangani L: P:
3 Jumlah kasus AIDS L: P:
4 Jumlah kasus AIDS yang ditangani L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman 7

Kode Puskesmas : Bulan : 0 9


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

J ISPA
1 Jumlah Penderita Pneumonia L: 1 P: 2 3
2 Jumlah Penderita Pneumonia balita L: 1 P: 2 3
3 Jumlah Penderita Pneumonia balita yang ditangani sesuai tata laksana standard L: 1 P: 2 3
4 Jumlah Penderita Pneumonia yang sembuh setelah diberikan tatalaksana standard L: 1 P: 2 3
5 Jumlah Penderita Pneumonia balita dirujuk kader L: P:
6 Jumlah Penderita Pneumonia yang meninggal L: P:
7 Jumlah Penderita Pneumonia balita yang meninggal L: P:

K TB PARU
1 Jumlah suspek TB Paru
2 Jumlah Penderita TB Paru BTA (+) L: P: 2 2
3 Jumlah Penderita TB Paru BTA (+) kasus baru L: P:
4 Jumlah Penderita TB Paru BTA (-) rontgen (+) L: P:
5 Jumlah Penderita TB ekstra Paru L: P:
6 Jumlah Penderita TB Anak L: P:
7 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh L: P:
8 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru yang sembuh L: P:
9 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru pengobatan lengkap L: P:
10 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh yang sembuh L: P:
11 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh pengobatan lengkap L: P:
12 Jumlah Penderita TB BTA (-) rontgen (+) pengobatan lengkap L: P:
13 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru yang konversi L: P:
14 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh yang konversi L: P:
15 Jumlah sediaan dahak positif L: P:
16 Jumlah sediaan dahak negatif L: P:
17 Jumlah sediaan dahak dicross check L: P:
18 Jumlah sediaan positif palsu L: P:
19 Jumlah sediaan negatif palsu L: P:

L KUSTA
1 Jumlah Penderita terdaftar (PB/PAUSIBASILER+MB/MULTIBASILER) L: P:
2 Jumlah Penderita baru yang ditemukan (PB+MB) L: P:
3 Jumlah Penderita MB diantara kasus baru L: P:
4 Jumlah Penderita baru yang mengalami cacat tingkat 2 L: P:
5 Jumlah Penderita MB anak < 15 Thn diantara penderita kasus baru L: P:
6 Jumlah Penderita PB anak < 15 Thn diantara penderita kasus baru L: P:
7 Jumlah Penderita MB yang mendapat pengobatan MDT dibulan yang sama 2 thn yang lalu L: P:
8 Jumlah Penderita PB yang mendapat pengobatan MDT dibulan yang sama 1 thn yang lalu L: P:
9 Jumlah Penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit L: P:
(RFT/RELEASE FROM TREATMENT) L: P:
10 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT) L: P:

M HIV - AIDS
1 Jumlah kasus HIV Positif L: P:
2 Jumlah kasus HIV Positif yang ditangani L: P:
3 Jumlah kasus AIDS L: P:
4 Jumlah kasus AIDS yang ditangani L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman 7

Kode Puskesmas : Bulan : 1 0


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

J ISPA
1 Jumlah Penderita Pneumonia L: 1 P: 1
2 Jumlah Penderita Pneumonia balita L: 1 P: 1 2
3 Jumlah Penderita Pneumonia balita yang ditangani sesuai tata laksana standard L: 1 P: 1 2
4 Jumlah Penderita Pneumonia yang sembuh setelah diberikan tatalaksana standard L: 2 P: 1 3
5 Jumlah Penderita Pneumonia balita dirujuk kader L: P:
6 Jumlah Penderita Pneumonia yang meninggal L: P:
7 Jumlah Penderita Pneumonia balita yang meninggal L: P:

K TB PARU
1 Jumlah suspek TB Paru
2 Jumlah Penderita TB Paru BTA (+) L: 1 P: 4 5
3 Jumlah Penderita TB Paru BTA (+) kasus baru L: P:
4 Jumlah Penderita TB Paru BTA (-) rontgen (+) L: P:
5 Jumlah Penderita TB ekstra Paru L: P:
6 Jumlah Penderita TB Anak L: P:
7 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh L: P:
8 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru yang sembuh L: P:
9 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru pengobatan lengkap L: P:
10 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh yang sembuh L: P:
11 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh pengobatan lengkap L: P:
12 Jumlah Penderita TB BTA (-) rontgen (+) pengobatan lengkap L: P:
13 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru yang konversi L: P: 1 1
14 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh yang konversi L: P:
15 Jumlah sediaan dahak positif L: P:
16 Jumlah sediaan dahak negatif L: P:
17 Jumlah sediaan dahak dicross check L: P:
18 Jumlah sediaan positif palsu L: P:
19 Jumlah sediaan negatif palsu L: P:

L KUSTA
1 Jumlah Penderita terdaftar (PB/PAUSIBASILER+MB/MULTIBASILER) L: P:
2 Jumlah Penderita baru yang ditemukan (PB+MB) L: P:
3 Jumlah Penderita MB diantara kasus baru L: P:
4 Jumlah Penderita baru yang mengalami cacat tingkat 2 L: P:
5 Jumlah Penderita MB anak < 15 Thn diantara penderita kasus baru L: P:
6 Jumlah Penderita PB anak < 15 Thn diantara penderita kasus baru L: P:
7 Jumlah Penderita MB yang mendapat pengobatan MDT dibulan yang sama 2 thn yang lalu L: P:
8 Jumlah Penderita PB yang mendapat pengobatan MDT dibulan yang sama 1 thn yang lalu L: P:
9 Jumlah Penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit L: P:
(RFT/RELEASE FROM TREATMENT) L: P:
10 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT) L: P:

M HIV - AIDS
1 Jumlah kasus HIV Positif L: P:
2 Jumlah kasus HIV Positif yang ditangani L: P:
3 Jumlah kasus AIDS L: P:
4 Jumlah kasus AIDS yang ditangani L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman 7

Kode Puskesmas : Bulan : 1 1


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

J ISPA
1 Jumlah Penderita Pneumonia L: 14 P: 1 15
2 Jumlah Penderita Pneumonia balita L: 11 P: 1 12
3 Jumlah Penderita Pneumonia balita yang ditangani sesuai tata laksana standard L: 11 P: 1 12
4 Jumlah Penderita Pneumonia yang sembuh setelah diberikan tatalaksana standard L: 11 P: 1 12
5 Jumlah Penderita Pneumonia balita dirujuk kader L: P:
6 Jumlah Penderita Pneumonia yang meninggal L: P:
7 Jumlah Penderita Pneumonia balita yang meninggal L: P:

K TB PARU
1 Jumlah suspek TB Paru
2 Jumlah Penderita TB Paru BTA (+) L: P:
3 Jumlah Penderita TB Paru BTA (+) kasus baru L: P:
4 Jumlah Penderita TB Paru BTA (-) rontgen (+) L: P:
5 Jumlah Penderita TB ekstra Paru L: P:
6 Jumlah Penderita TB Anak L: P:
7 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh L: P:
8 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru yang sembuh L: P:
9 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru pengobatan lengkap L: P:
10 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh yang sembuh L: P:
11 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh pengobatan lengkap L: P:
12 Jumlah Penderita TB BTA (-) rontgen (+) pengobatan lengkap L: P:
13 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru yang konversi L: P:
14 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh yang konversi L: P:
15 Jumlah sediaan dahak positif L: P:
16 Jumlah sediaan dahak negatif L: P:
17 Jumlah sediaan dahak dicross check L: P:
18 Jumlah sediaan positif palsu L: P:
19 Jumlah sediaan negatif palsu L: P:

L KUSTA
1 Jumlah Penderita terdaftar (PB/PAUSIBASILER+MB/MULTIBASILER) L: P:
2 Jumlah Penderita baru yang ditemukan (PB+MB) L: P:
3 Jumlah Penderita MB diantara kasus baru L: P:
4 Jumlah Penderita baru yang mengalami cacat tingkat 2 L: P:
5 Jumlah Penderita MB anak < 15 Thn diantara penderita kasus baru L: P:
6 Jumlah Penderita PB anak < 15 Thn diantara penderita kasus baru L: P:
7 Jumlah Penderita MB yang mendapat pengobatan MDT dibulan yang sama 2 thn yang lalu L: P:
8 Jumlah Penderita PB yang mendapat pengobatan MDT dibulan yang sama 1 thn yang lalu L: P:
9 Jumlah Penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit L: P:
(RFT/RELEASE FROM TREATMENT) L: P:
10 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT) L: P:

M HIV - AIDS
1 Jumlah kasus HIV Positif L: P:
2 Jumlah kasus HIV Positif yang ditangani L: P:
3 Jumlah kasus AIDS L: P:
4 Jumlah kasus AIDS yang ditangani L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman 7

Kode Puskesmas : Bulan : 1 2


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR

J ISPA
1 Jumlah Penderita Pneumonia L: 6 P: 2 8
2 Jumlah Penderita Pneumonia balita L: 6 P: 2 8
3 Jumlah Penderita Pneumonia balita yang ditangani sesuai tata laksana standard L: 6 P: 2 8
4 Jumlah Penderita Pneumonia yang sembuh setelah diberikan tatalaksana standard L: 6 P: 2 8
5 Jumlah Penderita Pneumonia balita dirujuk kader L: P:
6 Jumlah Penderita Pneumonia yang meninggal L: P:
7 Jumlah Penderita Pneumonia balita yang meninggal L: P:

K TB PARU
1 Jumlah suspek TB Paru
2 Jumlah Penderita TB Paru BTA (+) L: P: 2 2
3 Jumlah Penderita TB Paru BTA (+) kasus baru L: P:
4 Jumlah Penderita TB Paru BTA (-) rontgen (+) L: P:
5 Jumlah Penderita TB ekstra Paru L: P:
6 Jumlah Penderita TB Anak L: P:
7 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh L: P:
8 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru yang sembuh L: P:
9 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru pengobatan lengkap L: P:
10 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh yang sembuh L: P:
11 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh pengobatan lengkap L: P:
12 Jumlah Penderita TB BTA (-) rontgen (+) pengobatan lengkap L: P:
13 Jumlah Penderita TB BTA (+) kasus baru yang konversi L: P:
14 Jumlah Penderita TB BTA (+) kambuh yang konversi L: P:
15 Jumlah sediaan dahak positif L: P:
16 Jumlah sediaan dahak negatif L: P:
17 Jumlah sediaan dahak dicross check L: P:
18 Jumlah sediaan positif palsu L: P:
19 Jumlah sediaan negatif palsu L: P:

L KUSTA
1 Jumlah Penderita terdaftar (PB/PAUSIBASILER+MB/MULTIBASILER) L: P:
2 Jumlah Penderita baru yang ditemukan (PB+MB) L: P:
3 Jumlah Penderita MB diantara kasus baru L: P:
4 Jumlah Penderita baru yang mengalami cacat tingkat 2 L: P:
5 Jumlah Penderita MB anak < 15 Thn diantara penderita kasus baru L: P:
6 Jumlah Penderita PB anak < 15 Thn diantara penderita kasus baru L: P:
7 Jumlah Penderita MB yang mendapat pengobatan MDT dibulan yang sama 2 thn yang lalu L: P:
8 Jumlah Penderita PB yang mendapat pengobatan MDT dibulan yang sama 1 thn yang lalu L: P:
9 Jumlah Penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit L: P:
(RFT/RELEASE FROM TREATMENT) L: P:
10 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT) L: P:

M HIV - AIDS
1 Jumlah kasus HIV Positif L: P:
2 Jumlah kasus HIV Positif yang ditangani L: P:
3 Jumlah kasus AIDS L: P:
4 Jumlah kasus AIDS yang ditangani L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan

Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
LB 3
Halaman 7

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 7

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 7

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 7

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 7

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 7

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 7

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 7

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 7

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 7

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 7

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 7

JUMLAH

, 2017
Pengelola Laporan
Halaman

Kode Puskesmas : Bulan : 0 1


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR, KLB dan KECELAKAAN LALU LINTAS

N IMS
1 Jumlah kasus menurut jenis infeksi gonokok L: P:
2 Jumlah kasus menurut jenis infeksi non gonokok L: P:
3 Jumlah kasus menurut jenis infeksi sipilis L: P:

VII KLB (1) Diare (2) Campak (3) AFP (4) Malaria (5) DBD (6) Penumonia (7) Keracunan Makanan
1 Jumlah Desa Terserang
2 Jumlah Penduduk Terancam L: P:
3 Jumlah Penderita L: P:
4 Jumlah Kematian L: P:

VIII KECELAKAAN LALU LINTAS


1 Jumlah Kecelakaan
2 Jumlah Korban
a. Meninggal L: P:
b. Luka Berat L: P:
c. Luka Ringan L: P:

IX PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASI


1 Campak
a Jumlah Kasus baru campak L: P:
b. Jumlah penderita campak yang meninggal L: P:
2 Jumlah kasus baru polio L: P:
3 Jumnlah kasus baru Hepatitis B L: P:
4 Difteri
a. Jumlah kasus baru Difteri L: P:
b. Jumlah penderita Difteri yang meninggal L: P:
5 Jumlah kasus baru Pertusis L: P:
6 Tetatus (Non Neonatorium)
a. Jumlah Kasus Baru Tetanus (Non Neonatorium) L: P:
b. Jumlah Penderita Tatanus (Non Neo Natorium) yang meninggal L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan
Mengetahui Sapta Jaya,31 Januari 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

dr Diana kristiana Irwansyah


NIP. 19811224 2010 2 016 NIP.19870825 201003 1 001
Halaman

Kode Puskesmas : Bulan : 0 2


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR, KLB dan KECELAKAAN LALU LINTAS

N IMS
1 Jumlah kasus menurut jenis infeksi gonokok L: P:
2 Jumlah kasus menurut jenis infeksi non gonokok L: P:
3 Jumlah kasus menurut jenis infeksi sipilis L: P:

VII KLB (1) Diare (2) Campak (3) AFP (4) Malaria (5) DBD (6) Penumonia (7) Keracunan Makanan
1 Jumlah Desa Terserang
2 Jumlah Penduduk Terancam L: P:
3 Jumlah Penderita L: P:
4 Jumlah Kematian L: P:

VIII KECELAKAAN LALU LINTAS


1 Jumlah Kecelakaan
2 Jumlah Korban
a. Meninggal L: P:
b. Luka Berat L: P:
c. Luka Ringan L: P:

IX PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASI


1 Campak
a Jumlah Kasus baru campak L: P:
b. Jumlah penderita campak yang meninggal L: P:
2 Jumlah kasus baru polio L: P:
3 Jumnlah kasus baru Hepatitis B L: P:
4 Difteri
a. Jumlah kasus baru Difteri L: P:
b. Jumlah penderita Difteri yang meninggal L: P:
5 Jumlah kasus baru Pertusis L: P:
6 Tetatus (Non Neonatorium)
a. Jumlah Kasus Baru Tetanus (Non Neonatorium) L: P:
b. Jumlah Penderita Tatanus (Non Neo Natorium) yang meninggal L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan
Mengetahui Sapta Jaya,28 Februari 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

dr Diana kristiana Rubiati


NIP. 19811224 2010 2 016 NIP.19800226 200604 2 018
Halaman

Kode Puskesmas : Bulan : 0 3


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR, KLB dan KECELAKAAN LALU LINTAS

N IMS
1 Jumlah kasus menurut jenis infeksi gonokok L: P:
2 Jumlah kasus menurut jenis infeksi non gonokok L: P:
3 Jumlah kasus menurut jenis infeksi sipilis L: P:

VII KLB (1) Diare (2) Campak (3) AFP (4) Malaria (5) DBD (6) Penumonia (7) Keracunan Makanan
1 Jumlah Desa Terserang
2 Jumlah Penduduk Terancam L: P:
3 Jumlah Penderita L: P:
4 Jumlah Kematian L: P:

VIII KECELAKAAN LALU LINTAS


1 Jumlah Kecelakaan
2 Jumlah Korban
a. Meninggal L: P:
b. Luka Berat L: P:
c. Luka Ringan L: P:

IX PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASI


1 Campak
a Jumlah Kasus baru campak L: P:
b. Jumlah penderita campak yang meninggal L: P:
2 Jumlah kasus baru polio L: P:
3 Jumnlah kasus baru Hepatitis B L: P:
4 Difteri
a. Jumlah kasus baru Difteri L: P:
b. Jumlah penderita Difteri yang meninggal L: P:
5 Jumlah kasus baru Pertusis L: P:
6 Tetatus (Non Neonatorium)
a. Jumlah Kasus Baru Tetanus (Non Neonatorium) L: P:
b. Jumlah Penderita Tatanus (Non Neo Natorium) yang meninggal L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan
Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman

Kode Puskesmas : Bulan : 0 4


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR, KLB dan KECELAKAAN LALU LINTAS

N IMS
1 Jumlah kasus menurut jenis infeksi gonokok L: P:
2 Jumlah kasus menurut jenis infeksi non gonokok L: P:
3 Jumlah kasus menurut jenis infeksi sipilis L: P:

VII KLB (1) Diare (2) Campak (3) AFP (4) Malaria (5) DBD (6) Penumonia (7) Keracunan Makanan
1 Jumlah Desa Terserang
2 Jumlah Penduduk Terancam L: P:
3 Jumlah Penderita L: P:
4 Jumlah Kematian L: P:

VIII KECELAKAAN LALU LINTAS


1 Jumlah Kecelakaan
2 Jumlah Korban
a. Meninggal L: P:
b. Luka Berat L: P:
c. Luka Ringan L: P:

IX PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASI


1 Campak
a Jumlah Kasus baru campak L: P:
b. Jumlah penderita campak yang meninggal L: P:
2 Jumlah kasus baru polio L: P:
3 Jumnlah kasus baru Hepatitis B L: P:
4 Difteri
a. Jumlah kasus baru Difteri L: P:
b. Jumlah penderita Difteri yang meninggal L: P:
5 Jumlah kasus baru Pertusis L: P:
6 Tetatus (Non Neonatorium)
a. Jumlah Kasus Baru Tetanus (Non Neonatorium) L: P:
b. Jumlah Penderita Tatanus (Non Neo Natorium) yang meninggal L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan
Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman

Kode Puskesmas : Bulan : 0 5


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR, KLB dan KECELAKAAN LALU LINTAS

N IMS
1 Jumlah kasus menurut jenis infeksi gonokok L: P:
2 Jumlah kasus menurut jenis infeksi non gonokok L: P:
3 Jumlah kasus menurut jenis infeksi sipilis L: P:

VII KLB (1) Diare (2) Campak (3) AFP (4) Malaria (5) DBD (6) Penumonia (7) Keracunan Makanan
1 Jumlah Desa Terserang
2 Jumlah Penduduk Terancam L: P:
3 Jumlah Penderita L: P:
4 Jumlah Kematian L: P:

VIII KECELAKAAN LALU LINTAS


1 Jumlah Kecelakaan
2 Jumlah Korban
a. Meninggal L: P:
b. Luka Berat L: P:
c. Luka Ringan L: P:

IX PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASI


1 Campak
a Jumlah Kasus baru campak L: P:
b. Jumlah penderita campak yang meninggal L: P:
2 Jumlah kasus baru polio L: P:
3 Jumnlah kasus baru Hepatitis B L: P:
4 Difteri
a. Jumlah kasus baru Difteri L: P:
b. Jumlah penderita Difteri yang meninggal L: P:
5 Jumlah kasus baru Pertusis L: P:
6 Tetatus (Non Neonatorium)
a. Jumlah Kasus Baru Tetanus (Non Neonatorium) L: P:
b. Jumlah Penderita Tatanus (Non Neo Natorium) yang meninggal L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan
Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman

Kode Puskesmas : Bulan : 0 6


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR, KLB dan KECELAKAAN LALU LINTAS

N IMS
1 Jumlah kasus menurut jenis infeksi gonokok L: P:
2 Jumlah kasus menurut jenis infeksi non gonokok L: P:
3 Jumlah kasus menurut jenis infeksi sipilis L: P:

VII KLB (1) Diare (2) Campak (3) AFP (4) Malaria (5) DBD (6) Penumonia (7) Keracunan Makanan
1 Jumlah Desa Terserang
2 Jumlah Penduduk Terancam L: P:
3 Jumlah Penderita L: P:
4 Jumlah Kematian L: P:

VIII KECELAKAAN LALU LINTAS


1 Jumlah Kecelakaan
2 Jumlah Korban
a. Meninggal L: P:
b. Luka Berat L: P:
c. Luka Ringan L: P:

IX PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASI


1 Campak
a Jumlah Kasus baru campak L: P:
b. Jumlah penderita campak yang meninggal L: P:
2 Jumlah kasus baru polio L: P:
3 Jumnlah kasus baru Hepatitis B L: P:
4 Difteri
a. Jumlah kasus baru Difteri L: P:
b. Jumlah penderita Difteri yang meninggal L: P:
5 Jumlah kasus baru Pertusis L: P:
6 Tetatus (Non Neonatorium)
a. Jumlah Kasus Baru Tetanus (Non Neonatorium) L: P:
b. Jumlah Penderita Tatanus (Non Neo Natorium) yang meninggal L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan
Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman

Kode Puskesmas : Bulan : 0 7


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR, KLB dan KECELAKAAN LALU LINTAS

N IMS
1 Jumlah kasus menurut jenis infeksi gonokok L: P:
2 Jumlah kasus menurut jenis infeksi non gonokok L: P:
3 Jumlah kasus menurut jenis infeksi sipilis L: P:

VII KLB (1) Diare (2) Campak (3) AFP (4) Malaria (5) DBD (6) Penumonia (7) Keracunan Makanan
1 Jumlah Desa Terserang
2 Jumlah Penduduk Terancam L: P:
3 Jumlah Penderita L: P:
4 Jumlah Kematian L: P:

VIII KECELAKAAN LALU LINTAS


1 Jumlah Kecelakaan
2 Jumlah Korban
a. Meninggal L: P:
b. Luka Berat L: P:
c. Luka Ringan L: P:

IX PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASI


1 Campak
a Jumlah Kasus baru campak L: P:
b. Jumlah penderita campak yang meninggal L: P:
2 Jumlah kasus baru polio L: P:
3 Jumnlah kasus baru Hepatitis B L: P:
4 Difteri
a. Jumlah kasus baru Difteri L: P:
b. Jumlah penderita Difteri yang meninggal L: P:
5 Jumlah kasus baru Pertusis L: P:
6 Tetatus (Non Neonatorium)
a. Jumlah Kasus Baru Tetanus (Non Neonatorium) L: P:
b. Jumlah Penderita Tatanus (Non Neo Natorium) yang meninggal L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan
Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman

Kode Puskesmas : Bulan : 0 8


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR, KLB dan KECELAKAAN LALU LINTAS

N IMS
1 Jumlah kasus menurut jenis infeksi gonokok L: P:
2 Jumlah kasus menurut jenis infeksi non gonokok L: P:
3 Jumlah kasus menurut jenis infeksi sipilis L: P:

VII KLB (1) Diare (2) Campak (3) AFP (4) Malaria (5) DBD (6) Penumonia (7) Keracunan Makanan
1 Jumlah Desa Terserang
2 Jumlah Penduduk Terancam L: P:
3 Jumlah Penderita L: P:
4 Jumlah Kematian L: P:

VIII KECELAKAAN LALU LINTAS


1 Jumlah Kecelakaan
2 Jumlah Korban
a. Meninggal L: P:
b. Luka Berat L: P:
c. Luka Ringan L: P:

IX PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASI


1 Campak
a Jumlah Kasus baru campak L: P:
b. Jumlah penderita campak yang meninggal L: P:
2 Jumlah kasus baru polio L: P:
3 Jumnlah kasus baru Hepatitis B L: P:
4 Difteri
a. Jumlah kasus baru Difteri L: P:
b. Jumlah penderita Difteri yang meninggal L: P:
5 Jumlah kasus baru Pertusis L: P:
6 Tetatus (Non Neonatorium)
a. Jumlah Kasus Baru Tetanus (Non Neonatorium) L: P:
b. Jumlah Penderita Tatanus (Non Neo Natorium) yang meninggal L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan
Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman

Kode Puskesmas : Bulan : 0 9


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR, KLB dan KECELAKAAN LALU LINTAS

N IMS
1 Jumlah kasus menurut jenis infeksi gonokok L: P:
2 Jumlah kasus menurut jenis infeksi non gonokok L: P:
3 Jumlah kasus menurut jenis infeksi sipilis L: P:

VII KLB (1) Diare (2) Campak (3) AFP (4) Malaria (5) DBD (6) Penumonia (7) Keracunan Makanan
1 Jumlah Desa Terserang
2 Jumlah Penduduk Terancam L: P:
3 Jumlah Penderita L: P:
4 Jumlah Kematian L: P:

VIII KECELAKAAN LALU LINTAS


1 Jumlah Kecelakaan
2 Jumlah Korban
a. Meninggal L: P:
b. Luka Berat L: P:
c. Luka Ringan L: P:

IX PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASI


1 Campak
a Jumlah Kasus baru campak L: P:
b. Jumlah penderita campak yang meninggal L: P:
2 Jumlah kasus baru polio L: P:
3 Jumnlah kasus baru Hepatitis B L: P:
4 Difteri
a. Jumlah kasus baru Difteri L: P:
b. Jumlah penderita Difteri yang meninggal L: P:
5 Jumlah kasus baru Pertusis L: P:
6 Tetatus (Non Neonatorium)
a. Jumlah Kasus Baru Tetanus (Non Neonatorium) L: P:
b. Jumlah Penderita Tatanus (Non Neo Natorium) yang meninggal L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan
Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman

Kode Puskesmas : Bulan : 1 0


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR, KLB dan KECELAKAAN LALU LINTAS

N IMS
1 Jumlah kasus menurut jenis infeksi gonokok L: P:
2 Jumlah kasus menurut jenis infeksi non gonokok L: P:
3 Jumlah kasus menurut jenis infeksi sipilis L: P:

VII KLB (1) Diare (2) Campak (3) AFP (4) Malaria (5) DBD (6) Penumonia (7) Keracunan Makanan
1 Jumlah Desa Terserang
2 Jumlah Penduduk Terancam L: P:
3 Jumlah Penderita L: P:
4 Jumlah Kematian L: P:

VIII KECELAKAAN LALU LINTAS


1 Jumlah Kecelakaan
2 Jumlah Korban
a. Meninggal L: P:
b. Luka Berat L: P:
c. Luka Ringan L: P:

IX PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASI


1 Campak
a Jumlah Kasus baru campak L: P:
b. Jumlah penderita campak yang meninggal L: P:
2 Jumlah kasus baru polio L: P:
3 Jumnlah kasus baru Hepatitis B L: P:
4 Difteri
a. Jumlah kasus baru Difteri L: P:
b. Jumlah penderita Difteri yang meninggal L: P:
5 Jumlah kasus baru Pertusis L: P:
6 Tetatus (Non Neonatorium)
a. Jumlah Kasus Baru Tetanus (Non Neonatorium) L: P:
b. Jumlah Penderita Tatanus (Non Neo Natorium) yang meninggal L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan
Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman

Kode Puskesmas : Bulan : 1 1


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR, KLB dan KECELAKAAN LALU LINTAS

N IMS
1 Jumlah kasus menurut jenis infeksi gonokok L: P:
2 Jumlah kasus menurut jenis infeksi non gonokok L: P:
3 Jumlah kasus menurut jenis infeksi sipilis L: P:

VII KLB (1) Diare (2) Campak (3) AFP (4) Malaria (5) DBD (6) Penumonia (7) Keracunan Makanan
1 Jumlah Desa Terserang
2 Jumlah Penduduk Terancam L: P:
3 Jumlah Penderita L: P:
4 Jumlah Kematian L: P:

VIII KECELAKAAN LALU LINTAS


1 Jumlah Kecelakaan
2 Jumlah Korban
a. Meninggal L: P:
b. Luka Berat L: P:
c. Luka Ringan L: P:

IX PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASI


1 Campak
a Jumlah Kasus baru campak L: P:
b. Jumlah penderita campak yang meninggal L: P:
2 Jumlah kasus baru polio L: P:
3 Jumnlah kasus baru Hepatitis B L: P:
4 Difteri
a. Jumlah kasus baru Difteri L: P:
b. Jumlah penderita Difteri yang meninggal L: P:
5 Jumlah kasus baru Pertusis L: P:
6 Tetatus (Non Neonatorium)
a. Jumlah Kasus Baru Tetanus (Non Neonatorium) L: P:
b. Jumlah Penderita Tatanus (Non Neo Natorium) yang meninggal L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan
Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
Halaman

Kode Puskesmas : Bulan : 1 2


Tahun : 2 0 1

LAPORAN BULANAN
No JUMLAH
PENYAKIT MENULAR, KLB dan KECELAKAAN LALU LINTAS

N IMS
1 Jumlah kasus menurut jenis infeksi gonokok L: P:
2 Jumlah kasus menurut jenis infeksi non gonokok L: P:
3 Jumlah kasus menurut jenis infeksi sipilis L: P:

VII KLB (1) Diare (2) Campak (3) AFP (4) Malaria (5) DBD (6) Penumonia (7) Keracunan Makanan
1 Jumlah Desa Terserang
2 Jumlah Penduduk Terancam L: P:
3 Jumlah Penderita L: P:
4 Jumlah Kematian L: P:

VIII KECELAKAAN LALU LINTAS


1 Jumlah Kecelakaan
2 Jumlah Korban
a. Meninggal L: P:
b. Luka Berat L: P:
c. Luka Ringan L: P:

IX PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASI


1 Campak
a Jumlah Kasus baru campak L: P:
b. Jumlah penderita campak yang meninggal L: P:
2 Jumlah kasus baru polio L: P:
3 Jumnlah kasus baru Hepatitis B L: P:
4 Difteri
a. Jumlah kasus baru Difteri L: P:
b. Jumlah penderita Difteri yang meninggal L: P:
5 Jumlah kasus baru Pertusis L: P:
6 Tetatus (Non Neonatorium)
a. Jumlah Kasus Baru Tetanus (Non Neonatorium) L: P:
b. Jumlah Penderita Tatanus (Non Neo Natorium) yang meninggal L: P:

Ket : Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada b ulan berjalan L : Laki-Laki dan P : Perempuan
Mengetahui , 2017
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

NIP. NIP.
LB 3
Halaman 8

JUMLAH
Sapta Jaya,31 Januari 2017
Pengelola Laporan

Irwansyah
NIP.19870825 201003 1 001
LB 3
Halaman 8

JUMLAH
Sapta Jaya,28 Februari 2017
Pengelola Laporan

Rubiati
NIP.19800226 200604 2 018
LB 3
Halaman 8

JUMLAH
, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 8

JUMLAH
, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 8

JUMLAH
, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 8

JUMLAH
, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 8

JUMLAH
, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 8

JUMLAH
, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 8

JUMLAH
, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 8

JUMLAH
, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 8

JUMLAH
, 2017
Pengelola Laporan
LB 3
Halaman 8

JUMLAH
, 2017
Pengelola Laporan

Anda mungkin juga menyukai