Instrumen Penilaian

Sistem Kinerja di Puskesmas

Instrumen Penilaian Instrumen Panduan Operasional Panduan Oprasional

Panduan Operasional Panduan Pedoman Pelaksanaan
Sistem Kinerja di Penilaian Audit Nearmiss/ Magang di Rumah
Pendampingan Tata Operasional Simulasi Emergensi
Rumah Sakit/ Keterampilan Kematian Maternal dan Sakit bagi staff
Kelola Klinik Dashboard Obstetri dan Neonatus
Puskesmas Klinik Neonatal Puskesmas

1 Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas 2
 Instrumen Penilaian
Sistem Kinerja di Puskesmas

3 Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas 4
 DAFTAR ISI
A. Pedoman Pengisian Instrumen Penilaian Sistem Kinerja

B. Daftar Singkatan

C. Instrumen 1 :
• Respon Emergensi Obstetri-Neonatal di Puskesmas/Klinik Swasta
• Daftar Kelengkapan Troli Emergensi Neonatal
• Daftar Kelengkapan Troli Emergensi Ibu

D. Instrumen 2 :
• Pelayanan Emergensi Obstetri dan Neonatal di Puskesmas/Klinik Swasta

E. Instrumen 3 :
• Rujukan Emergensi Obstetri dan Neonatal di Puskesmas/Klinik Swasta

F. Instrumen 4 :
• Perlengkapan dan Peralatan PONED di Puskesmas/Klinik Swasta
• Daftar Tilik Persiapan Kegawatdaruratan PONED

G. Instrumen 5 :
• Pencegahan Infeksi di Puskesmas

5 Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas 6
 A. Pedoman Pengisian Instrumen Penilaian Sistem Kinerja

Proses Peningkatan Kualitas bertujuan untuk merubah sebuah pelayanan dari

“praktik-praktik aktual” menjadi “praktik-praktik yang diinginkan” sesuai dengan
standar yang diakui. Untuk itu terdapat beberapa kunci yang dapat menjadikan
proses peningkatan kualitas ini berlangsung:

• Keterlibatan dan rasa memiliki dari petugas/staf: staf dari semua level harus
terlibat dalam proses ini.
• Berorientasi pada pasien: kebutuhan dan harapan pasien harus dapat dipenuhi
• Berfokus pada sistem dan proses: harus selalu diingat bahwa kualitas
pelayanan yang buruk seringkali merupakan hasil dari sistem dan proses yang
lemah, atau kesulitan dalam mengimplementasikan suatu standar daripada
kesalahan atau kekurangan individu.
• Sadar biaya dan efisien.
• Pembelajaran yang terus menerus, pembangunan dan pengembangan
kapasitas.
• Peningkatan kualitas yang terus menerus.

1 Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

Memenuhi kunci-kunci tersebut maka proses peningkatan kualitas dapat
dijalankan mengikuti siklus sebagaimana terlihat pada gambar 1.

Siklus ini dimulai dengan pengumpulan data dan analisis. Tujuan dari
pengumpulan dan analisis data adalah mengidentifikasi kesenjangan antara
kondisi yang ada dengan kondisi/standar yang diinginkan dalam pelayanan
emergensi maternal dan neonatal. Kegiatan dilakukan bersama-sama dengan
tim dan aktor di fasilitas kesehatan yang terdiri dari kepala puskesmas, dokter
dan bidan koordinator yang ada di fasilitas kesehatan dalam bentuk participatory
assessment di awal, sehingga petugas di semua level terlibat sejak awal dengan
, upaya-upaya yang berhubungan dengan peningkatan kualitas dalam kerangka
implementasi tata kelola klinik yang baik. Meskipun Gambar 1. Siklus Peningkatan Kualitas
demikian mengingat salah satu tujuan instrumen
penilaian sistem kinerja adalah sebagai alat Pembuatan
Asesmen
manajemen, maka didorong suatu asesmen yang dan
Rencana
Tindak
mandiri. analisis Lanjut (RTL)
PRAKTIK
PRAKTIK
Penerapan instrumen asesmen mengarah untuk SAAT INI
TERBAIK
(best practices)
mengidentifikasi kesenjangan-kesenjangan kinerja
yang harus diminimalisasi atau dihilangkan. Evaluasi progress Implementasi
Pengelola dan petugas kemudian menganalisa dan RTL
Follow up
penyebab kesenjangan serta menerapkan intervensi
yang sesuai untuk memperbaikinya – contohnya;
troli emergensi yang tidak siap pakai, obat-obat
emergensi tidak selalu tersedia, tidak dilaksanakannya audit di fasilitas kesehatan,
kurangnya pengetahuan dan keterampilan petugas dan lain-lain.

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas 2

 Pengelola dianjurkan untuk menekankan pada aksi dan memulai dengan intervensi
yang sederhana agar tercapai hasil awal yang nyata sehingga menciptakan
momentum perubahan dan memperoleh keterampilan manajemen perubahan
secara bertahap untuk mengatasi kesenjangan yang lebih kompleks.

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja dan bagaimana

menggunakannya
Penjelasan tentang Instrumen

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja :

• Daftar standar kinerja yang diatur berdasarkan diagnosis utama yang menjadi
fokus penyelamatan Ibu hamil dan neonatus, serta beberapa “cross-cutting
themes”
• Memuat kriteria verifikasi yang mudah diamati dengan opsi-opsi jawaban
“ya”, “tidak” dan “tidak diaplikasikan”
• Mengukur tingkat kinerja yang diterapkan pada fasilitas atau institusi
• Membantu mengidentifikasi kesenjangan kinerja
• Membangun secara objektif tingkat kinerja yang diinginkan

3 Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja Puskesmas
• Instrumen 1. Respons Emergensi Obstetri-Neonatal di Puskesmas/Klinik Swasta
• Instrumen 2. Penilaian Ketrampilan di Puskesmas/Klinik Swasta
• Instrumen 3. Rujukan Emergensi Obstetri dan Neonatal di Puskesmas/Klinik
Swasta
• Instrumen 4. Perlengkapan dan Peralatan PONED di Puskesmas/Klinik Swasta
• Instrumen 5. Pencegahan Infeksi di Puskesmas/Klinik Swasta

Bagaimana menggunakan instrumen ini:

Instrumen ini digunakan untuk melakukan asesmen di fasilitas. Di setiap area,
standar-standar mempunyai instruksi khusus tentang bagaimana dan dimana
mengumpulkan/memverifikasi informasi yang dibutuhkan serta beberapa
pengamatan yang diinginkan.

Ada beberapa cara untuk mendapatkan data yaitu dengan : pengamatan

terstruktur langsung, mengkaji dokumen, wawancara dan melakukan simulasi
klinik. Data-data tersebut pada mulanya didapatkan secara bersama-sama antara
tim pendamping dengan tim dan aktor di fasilitas kesehatan. Hal ini diperlukan,
selain sebagai suatu bentuk implementasi dari kegiatan pendampingan juga
sekaligus menjadikan penilaian ini lebih valid karena adanya unsur eksternal (yaitu
tim pendamping).

Selanjutnya, sebagai bagian dari siklus peningkatan kualitas maka tim dan aktor di
fasilitas kesehatan dapat melakukan evaluasi secara mandiri.

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas 4

 Tim pendamping adalah merupakan suatu tim yang terdiri dari para klinisi yang
bertugas membina dan juga memverikasi hasil asesmen : spesialis Kebidanan,
spesialis Anak, Dokter Umum, Bidan dan Perawat baik dari institusi kesehatan
(Dinkes, RSUD) atau pusat pelatihan klinik kesehatan reproduksi seperti P2KS atau
P2KP dan organisasi profesi (POGI, IDAI, IDI dan IBI).

Pengumpulan informasi mengenai standar-standar berdasarkan :

• Pengamatan langsung.
• Mengkaji dokumen administrasi dan rekam medis.
• Wawancara terarah.

Pada saat menggunakan pengamatan terstruktur secara langsung:

• Perkenalkan diri Anda dan jelaskan alasan dilakukan penilaian.
• Gunakan alat bantu penilaian sebagai panduan pengamatan.
• Jangan berikan umpan balik pada saat penilaian.
• Upayakan untuk obyektif dan bersikap sopan pada saat penilaian.

Pada saat mengkaji dokumen:

• Perkenalkan diri Anda dan jelaskan alasan dilakukan penilaian.
• Identifikasi sumber-sumber informasi yang benar (mis., formulir administrasi,
catatan statistik, catatan pelayanan).
• Mengkaji dokumen dengan menggunakan alat bantu penilaian.
• Meminta petugas yang bertanggung jawab di area/ruangan tersebut untuk
melengkapi dan/atau mengklarifikasi informasi.
• Upayakan untuk obyektif dan bersikap sopan pada saat penilaian.

5 Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

Pada saat melakukan wawancara:
• Perkenalkan diri Anda dan jelaskan alasan dilakukan penilaian.
• Identifikasi anggota staf yang biasanya melakukan kegiatan atau tindakan.
• Lakukan wawancara dengan anggota staf menggunakan alat bantu /daftar tilik
• Gali pertanyaan untuk mendapat jawaban yang tepat; jangan mengasumsikan
jawaban.
• Minta petugas untuk menunjukkan dokumen, alat atau bahan yang sesuai.
• Upayakan untuk obyektif dan bersikap sopan pada saat penilaian.

Bagaimana cara mengisi intrumen ini :

• Lengkapi data identitas fasilitas sebelum melakukan pengisian instrumen
termasuk informasi lengkap petugas yang melakukan penilaian.
• Catat segera informasi yang dikumpulkan.
• Terdapat 3 kolom penilaian, yaitu “Ya,” “Tidak” atau “N/A”.
• Tuliskan tanda “√” pada kolom “YA” kalau prosedur tersebut dikerjakan atau
alat yang dimaskud tersedia sebagaimana yang disebutkan dalam standard
• Tuliskan tanda “√” pada kolom “Tidak” jika prosedur tidak dilakukan atau
tidak dilakukan dengan benar.
• Tuliskan tanda “√” pada kolom “NA” apabila kondisi yang dibutuhkan tidak
berlaku atau ketika digunakan metode lain pada kriteria verifikasi.
• Jangan biarkan salah satu dari 3 kolom tsb kosong.

Kolom Catatan/komentar – kolom ini sangat berguna untuk melakukan analisis

dan sebaiknya dimanfaatkan sebanyak mungkin oleh staf fasilitas untuk memberi
penjelasan terhadap pengisian dalam kolom Y dan T. Contohnya kolom ini dapat
digunakan untuk menuliskan catatan atau mendokumentasikan bagaimana suatu

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas 6

 kriteria yang perlu dipenuhi, atau keterangan mengapa metode yang berbeda
digunakan dalam menentukan kriteria verifikasi.

Setelah menilik seluruh kriteria verifikasi yang diminta pada setiap instrumen,
maka staf menuliskan nilai pada kolom ”NILAI”. Penilaian diberikan kepada tiap-
tiap nomor dalam instrumen penilaian, dan apabila terdapat lebih dari satu kriteria
verifikasi pada nomor tersebut, nilai ”1” hanya diberikan jika semua kriteria
verifikasi dijawab dengan ”YA”.

Pada contoh dibawah ini, kriteria verifikasi pertama adalah “Ya” karena selama
pengamatan terdapat catatan di fasilitas yang mendokumentasikan jadwal tugas
tim emergensi obstetric-neonatal di unit yang bersangkutan.

Sedangkan, semua kriteria verifikasi nomor 2 dituliskan ”Tidak” karena pada saat
pengamatan ditemukan bahwa troli emergensi obstetrik dan neonatus tidak
lengkap.

7 Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

 NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI Y T N/A CATATAN

1 Tim emergensi siap Catatan di fasilitas yang mendokumentasikan jadwal tugas

dipanggil untuk tim emergensi obstetri-neonatal di unit yang
penatalaksanaan bersangkutan.
setiap ibu hamil,
bersalin atau post- Tim emergensi terdiri dari: √
partum dan neonatus bidan, perawat, dokter umum
yang berada dalam
kondisi mengancam
jiwa terkait adanya
komplikasi

2 Periksalah apakah peralatan dan perlengkapan berikut

terdapat pada troli emergensi obstetri-Neonatal atau
Peralatan dan wadah yang sama fungsinya:
perlengkapan untuk
penatalaksanaan
• Troli emergensi obstetri √
emergensi obstetri -
neonatal tersedia dan • Troli emergensi neonatus
selalu dalam kondisi
siap pakai. Lihat Lampiran daftar standar kelengkapan troli emergensi √
obstetri- neonatal

3 Periksalah apakah terdapat daftar tilik troli emergensi

Pemeriksaan rutin obstetri- neonatal yang berisi:
dan teratur terhadap
• Daftar tilik set peralatan lengkap pada troli atau
kelengkapan dan
wadah tersebut √
kesiapan troli
emergensi
obstetri-neonatal. • Jadwal pengecekan pada setiap pergantian dinas √
petugas

Pada kriteria verifikasi ke empat adalah “N/A” karena kondisi yang diinginkan tidak ada (tidak ada kasus), sedapat mungkin berikan catatan pada
kolom “CATATAN” untuk menjelaskan hal tersebut.

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas 8

 NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI Y T N/A CATATAN
4 Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan di fasilitas yang mendokumentasikan
melakukan pengkajian kasus untuk kondisi berikut:
pengkajian kasus
pada semua rujukan
• Rujukan emergensi neonatus ke Rumah Sakit √ Tidak ada kasus
emergensi di ibu
hamil/persalinan/ • Rujukan emergensi ibu hamil/persalinan/postpartum Tidak ada kasus
postpartum dan ke RS
neonatus
ke rumah sakit √

Tabel perhitungan
Pada akhir setiap instrumen ada tabel perhitungan :

Total Standar Kinerja

Total Standar Diobservasi 6

Total Pencapaian Standar

% Pencapaian %

Untuk mengisi tabel diatas, semua standar diperiksa kembali dan di hitung berapa standar yang berhasil
dicapai untuk diisi pada baris pertama. Kemudian dihitung persentasinya.

9 Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

Bagaimana menilai dan merangkum hasil penilaian :
Pemberian angka menggunakan instrumen penilaian :
• Setiap standar mempunyai nilai 1 poin.
• Untuk standar yang sesuai, maka semua kriteria verifikasi harus “ya” atau
“tidak dilakukan”
• Apabila kriteria verifikasi tidak sesuai (NA) maka hal ini akan mengurangi total
standar yang dinilai.

Mengembangkan Rencana Aksi dan Tim Organisasi

Setelah setiap asesmen, petugas (tim dan aktor di fasilitas kesehatan) harus
mengembangkan sebuah Rencana Tindak Lanjut (RTL) yang strategis, yang di
dalamnya berisi rencana operasional untuk memandu implementasi dari proses
peningkatan. Rencana-rencana ini relatif merupakan instrumen yang sederhana
yang menggambarkan kesenjangan dan penyebab yang perlu diminimalisasi,
intervensi khusus yang harus dilakukan, orang-orang yang terlibat, kerangka
waktu pelaksanaan dan penunjang potential yang dibutuhkan. Identifikasi orang-
orang yang bertanggung jawab dan menentukan kerangka waktu merupakan
hal yang sangat penting karena mereka memenuhi kegiatan tindak lanjut dalam
perencanaan. Rencana operasional harus dikembangkan berdasarkan analisa
hasil dari data awal atau asesmen pantauan lanjutan oleh tim yang terdiri dari staf
fasilitas dan pimpinan yang bekerja di bagian pemberi layanan yang berbeda yang
sedang ditingkatkan. Selain hasil penilaian ini tim dan aktor di fasilitas kesehatan
disarankan juga mengumpulkan data tambahan yang sifatnya kualitatif khususnya

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas 10

 terkait dengan implementasi dari Principles of Good Care di fasilitas kesehatan,
seperti Komunikasi, Pengorganisasian tempat kerja, Privasi, Pencegahan Infeksi
dan Dokumentasi. Berdasarkan data-data kualitatif tersebut serta hasil penilaian
dari instrumen penilaian sistem kinerja maka Tim dan Aktor bersama-sama
menyusun RTL yang dievaluasi setidaknya setiap 3 bulan atau sesuai dengan
waktu yang dijadwalkan.

Penting untuk memahami bahwa proses biasanya diawali dari kelompok kecil
orang-orang yang berkomitmen karena hal ini luar biasa memerlukan dukungan
luas untuk inisiatif-inisiatif baru. Selain itu, penting menemukan orang-orang
yang berkomitmen untuk suatu inisiatif dan melibatkan mereka sejak awal.
Tugas utama dari kelompok orang2 yang berkomitmen tersebut adalah mengatur/
mengkoordinasikan tim untuk mengimplementasikan proses peningkatan.
Sebagaian besar proses akan tergantung pada kerja tim, sehingga perlu
dikembangkan sekelompok orang yang berkomitmen pada kualitas melebihi
apapun. Tim-tim sebaiknya terdapat di tiap-tiap area intervensi, di mana mereka
melakukan analisis dari semua data yang dikumpulkan, membuat rencana
strategis, mengimplementasikannya serta memonitor pencapaiannya.

Sangat disarankan untuk bekerja dalam suatu jejaring dalam mengimplementasi

rencana-rencana. Bekerja dalam jejaring akan mendorong pertukaran pengalaman
dan saling mendukung, sehingga mendorong percepatan pencapaian perubahan
yang positif.

Proses ini juga menunjukkan sebuah aksi yang berangkat dari dasar (petugas lini
depan), klien/pasien dan keluarga serta keterlibatan masyarakat. Tujuan utama dari

11 Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

keseluruhan proses ini adalah menyediakan dukungan bagi petugas
kesehatan, manajer dan komunitas berupa sebuah instrumen sederhana yang
mendaya gunakan dan meingkatkan kemampuan mereka untuk menguatkan
proses penyediaan pelayanan kesehatan.

Dalam mengidentifikasi ‘kesenjangan’, tim harus selalu mengingat bahwa ada

kesenjangan yang :
• Tidak membutuhkan analisis yang kompleks karena solusinya sederhana dan
sangat jelas (mis; menunjuk penanggung jawab untuk sebuah tugas,
mengganti peralatan yang rusak, mengorganisasi peralatan agar lebih efisien
dan efektif).
• Berada dalam kendali fasilitas dan dapat diatasi dengan memobilisasi
sumber-sumber lokal yang ada (mis; memodifikasi beberapa prosedur,
melakukan redistribusi tenaga/staf).
• Berada dalam kendali yang ada di luar fasilitas dan biasanya membutuhkan
mobilisasi dari sumber-sumber diluar fasilitas (mis; perubahan kebijakan,
penambahan gaji, penambahan staf, persetujuan untuk dana baru).

Sebagaimana disebutkan sebelumnya, mulai dengan kesenjangan yang paling

mudah untuk diselesaikan lalu secara bertahap melanjutkan ke kesenjangan-
kesenjagan yang lebih kompleks.

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas 12

 B. Daftar Singkatan:

ASI : Air Susu Ibu

DTT : Disinfeksi Tingkat Tinggi

ETT : Endo Tracheal Tube

PMI : Palang Merah Indonesia

PMK : Perawatan Metode Kanguru

PONED : Pelayanan Obstetri Neonatus Essensial Dasar

RS : Rumah Sakit

SOP : Standard Operational Procedure (Standar Prosedur Operasional)

UGD : Unit Gawat Darurat

13 Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas 14
C. Instrumen 1 :

• Respon Emergensi Obstetri-Neonatal di Puskesmas/Klinik Swasta

• Daftar Kelengkapan Troli Emergensi Neonatal
• Daftar Kelengkapan Troli Emergensi Ibu

15
 Instrumen 1
Respon Emergensi Obstetri-Neonatal di Puskesmas/Klinik Swasta

Nama Fasilitas: _________________________________________________________________________________________________________________________

Kecamatan, Kabupaten, Kota: ______________________________________________________________________________________________________________

Penilai: _________________________________________________________________________________ Tanggal: _______________________________________

Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom
tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO. NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

1. Tim emergensi siap dipanggil Catatan di fasilitas yang

untuk penatalaksanaan setiap
ibu hamil, bersalin atau
postpartum dan neonatus
yang berada dalam kondisi
mengancam jiwa terkait
adanya komplikasi
mendokumentasikan jadwal tugas tim
emergensi obstetri-neonatal di unit yang
bersangkutan.
Tim emergensi terdiri dari: bidan, perawat,
dokter umum

2. Peralatan dan perlengkapan Periksalah apakah peralatan dan perlengkapan berikut terdapat pada troli emergensi
untuk penatalaksanaan obstetri-Neonatal atau wadah yang sama fungsinya:
emergensi obstetri - neonatal
• Troli emergensi obstetri
tersedia dan selalu dalam
kondisi siap pakai.
• Troli emergensi neonatus

Lihat Lampiran daftar standar elengkapan

troli emergensi obstetri- neonatal

16
 NO. NILAI STANDAR KINERJA
3. Pemeriksaan rutin dan teratur
terhadap kelengkapan dan
kesiapan troli emergensi
obstetri-neonatal.
4. Poster berisi Algoritma/ Job-
aids tentang penatalaksanaan
emergensi obstetri neonatal
yang
terpasang dengan jelas pada
setiap unit
5. Puskesmas/klinik
menjadwalkan dan
melakukan latihan /demo tim
emergensi obstetri neonatal
secara rutin
Total Standar Kinerja
Total Standar Diobservasi
Total Pencapaian Standar
% Pencapaian
KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
Periksalah apakah terdapat daftar tilik troli
emergensi obstetri- neonatal yang berisi:
• Daftar tilik set peralatan lengkap
pada troli atau wadah tersebut
• Jadwal pengecekan pada setiap
pergantian dinas petugas
Poster berisi Algoritma/job aids terpasang dan terlihat dengan jelas untuk dapat dapat
dapat digunakan oleh staf
• Perdarahan Postpartum
• Eklampsia
• Syok
• Resusitasi Neonatus
Catatan/Log di setiap unit/ruangan yang berisi jadwal latihan/demo klinis untuk kondisi
sebagai berikut:
• Syok
• Perdarahan Postpartum
• Eklampsia
• Resusitasi Neonatal
• Daftar Hadir peserta latihan/demo klinis
tentang: syok,perdarahan postpartum ,
eklampsia, resusitasi neonatal
5
17
DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI NEONATUS

Petunjuk pengisisan :
Berilah tanda √ pada kolom yang sesuai dengan situasi saat pengamatan di lakukan. Gunakan kolom catatan untuk menjelaskan,
menuliskan masalah yang di hadapi, dan catatan lainnya.

NO NILAI DESKRIPSI YA TIDAK N/A CATATAN

1. PERALATAN BALON DAN SUNGKUP
• Ambu bag
• Sungkup 3 ukuran (kecil, sedang, besar)
• Sumber oksigen dengan pengatur aliran (ukuran
sampai 10 L/m)
• Slang oksigen untuk resusitasi
2. PERLENGKAPAN PENGHISAP
• Balon penghisap
• Penghisap mekanik dan tabung
• Kateter penghisap ,5F, 6F, 8F,10F, 12F, dan 14F
• Pipa lambung no 8F dan spuit 20 ml
• Penghisap mekoneum
3. PERALATAN INTUBASI
• Laringoskop dengan daun lurus , no 0 (kurang
bulan) dan no 1 (cukup bulan)

• Lampu cadangan dan baterai untuk laringoskop

• Pipa endotrakeal no 2.5, 3.0, 3.5, 4.0,mm diameter
internal
• Stilet bila tersedia

18
 NO NILAI DESKRIPSI YA TIDAK N/A CATATAN
3 • Gunting
• Plester
• Kapas alkohol
4. OBAT-OBATAN
• Epinefrin 1: 10.000 ( 0,1 mg/ml )
• Kristalod isotonik (NaCL 0.9% atau Ringer Laktat)
untuk penambah Volume 100 ml atau 250 ml
• Natrium bikarbonat 4,2% ( 5 Meq/ 10 ml – ampul 10 ml)
• Dextrose 10 % 250 ml
• Larutan NaCl 0,9% untuk bilas
• Pipa orogastrik 5F ( bila tersedia )
• Kateter umbilikal 3,5F
• Sarung tangan steril
• Scalpel
• Larutan Yodium
• Three way stopcock
• Spuit 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml
5 PERALATAN LAINNYA :
• Sarung tangan
• Stetoskop
1
• Plester ½ atau ¾ inchi
1
Buku resusitasi neonatus panduan pelatihan bagi bidan dan perawat PERINASIA hal 1-26
Total Standar Kinerja 5
Total Standar Diobservasi
Total Pencapaian Standar
% Pencapaian

19
 DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI M A T E R N A L
Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda √ pada kolom yang tersedia apabila di dapatkan kelengkapan yang sesuai saat pengamatan di lakukan. Gunakan
kolom Catatan untuk menjelaskan, menuliskan masalah yang dihadapi dan catatan lainnya.

NO. NILAI DESKRIPSI YA TIDAK N/A CATATAN

1 PERALATAN
• Ambu bag ,sungkup ,slang oksigen, kanula oksigen
• Baterai , persediaan batu baterai yang siap pakai
• Bengkok
• Folley kateter no 16,18 dan kantong urine
• Kateter penghisap ukuran 18
• Gudel dengan dua ukuran no 90mm dan 100 mm
• Oksigen tabung lengkap dengan flow meter
• Masker oksigen
• Tensimeter
• Stetoskop
• Tourniquet
• Laryngoskop dengan cadangan bola lampu
• Endo Tracheal Tube / ETT no 7 atau 7,5
• Stilet untuk ETT
• Spuit 5 cc untuk isi cuff ETT dengan udara

20
NO NILAI DESKRIPSI YA TIDAK N/A CATATAN
2 PERSEDIAAN OBAT EMERGENSI
Obat-obat umum :
• Adrenalin
• Atropine sulfate
• Dextrose 40%
• Diazepam
• Diphenhydramine atau Phenergan
• Ephedrine
• Lidocain
• Dexamethason
• Sodium bicarbonat 8,4 %
Obat obstetri :
• Ergotamine inj
• Labetalol atau hydralazine inj
• Magnesium sulfat 20% atau 40%
• Oxytosin inj
3. PERSEDIAAN LAINNYA
• Plester
• Povidone iodine 10% dan alcohol 70%
• Kain kassa
• Abocat dengan ukuran 14,16,18,20

21
 NO NILAI DESKRIPSI YA TIDAK N/A CATATAN

3 • Cairan infus Ringer Laktat,Nacl 0,9% dan set infus

lengkap
• Water for injection
• Bilah pisau
• Xylocain Jelly untuk intubasi
• Benang dengan jarum chromic catgut 3 No.3,0 dan
No.2,0
• Sarung tangan berbagai ukuran No. 6½, 7, 7½, dan
No.8
• Naso gastric tube / NGT no 18
• Spuit no 1, 2½, 3, 5, 10, 20, 50 cc
1
Emergency obstetric care AMDD hal b-32, PONED buku acuan hal 14-3 dan petunjuk teknis penggunaan DAK bid.kes thn 2009 peralatan
PONEK hal 1

Total Standar Kinerja 3

Total Standar Diobservasi
Total Pencapaian Standar
% Pencapaian

22
D. Instrumen 2 :

 Pelayanan Emergensi Obstetri dan Neonatal di Puskesmas/Klinik

Swasta

23
 Instrumen 2
Pelayanan Emergensi Obstetri dan Neonatal
Penilaian Keterampilan di Puskesmas/Klinik Swasta
Nama Fasilitas: ____________________________________________________________________________________________________________________________

Kecamatan, Kabupaten, Kota: _____________________________________________________________________________________________________________

Penilai: _____________________________________________________________________________________________________Tanggal : ______________________

Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan.Tuliskan pada kolom tersebut
apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

1. Tenaga kesehatan di • Mendokumentasikan

fasilitas kesehatan kompeten kompetensi dengan penilaian
memperagakan sederhana keterampilan atau
penatalaksanakan simulasi kasus menggunakan
perdarahan daftar tilik: Penatalaksanaan
postpartum/Syok pada Perdarahan Postpartum/Syok.
klien atau model
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan
setelah penilaian fasilitas dalam sesi
yang berbeda.

*Dokumentasi menunjukkan bahwa 80%

petugas kesehatan kompeten melakukan
keterampilan yang dinilai dengan penilaian
sederhana langsung dalam pelayanan atau
simulasi kasus menggunakan daftar tilik

24
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

2. Tenaga kesehatan di fasilitas • Mendokumentasikan

kesehatan kompeten kompetensi dengan penilaian
memperagakan sederhana keterampilan atau
Penatalaksanakan simulasi kasus menggunakan
Manajemen Aktif Kala III daftar tilik: Penatalaksanaan
pada klien atau model Manajemen Aktif Kala III.

*Penilaian keterampilan dapat dilakukan

setelah penilaian
fasilitas dalam sesi yang berbeda.

*Dokumentasi menunjukkan bahwa 80%

petugas kesehatan kompeten melakukan
keterampilan yang dinilai dengan penilaian
sederhana langsung dalam pelayanan atau
simulasi kasus menggunakan daftar tilik

25
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

3. Tenaga kesehatan di • Mendokumentasikan

fasilitas kesehatan kompetensi dengan penilaian
kompeten memperagakan sederhana keterampilan atau
Penatalaksanakan simulasi kasus menggunakan
Preeklampsia daftar tilik: Penatalaksanaan
Berat/Eklampsia Preeklampsia Berat/Eklampsia.
pada klien atau model
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan
setelah penilaian fasilitas dalam sesi
yang berbeda.

*Dokumentasi menunjukkan bahwa 80%

petugas kesehatan kompeten melakukan
keterampilan yang dinilai dengan penilaian
sederhana langsung dalam pelayanan atau
simulasi kasus menggunakan daftar tilik

4. Tenaga kesehatan di • Mendokumentasikan kompetensi

fasilitas kesehatan dengan penilaian sederhana
kompeten memperagakan keterampilan atau simulasi kasus
Penatalaksanakan menggunakan daftar tilik:
Resusitasi Neonatus Penatalaksanaan Resusitasi
pada klien atau model Neonatus

26
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

*Penilaian keterampilan dapat dilakukan

setelah penilaian
fasilitas dalam sesi yang berbeda.

*Dokumentasi menunjukkan bahwa 80%

petugas kesehatan kompeten melakukan
keterampilan yang dinilai dengan penilaian
sederhana langsung dalam pelayanan atau
simulasi kasus menggunakan daftar tilik
5. Tenaga kesehatan di • Mendokumentasikan kompetensi
fasilitas kesehatan penilaian sederhana
kompeten memperagakan keterampilan atau simulasi
langkah-langkah Inisiasi kasus menggunakan daftar tilik:
Menyusu Dini dan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
memberikan ASI yang
benar. *Penilaian keterampilan dapat dilakukan
setelah penilaian fasilitas dalam sesi
yang berbeda.

*Dokumentasi menunjukkan bahwa 80%

petugas kesehatan kompeten melakukan
keterampilan yang dinilai dengan penilaian
sederhana langsung dalam pelayanan atau
simulasi kasus menggunakan daftar tilik

27
 NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

6. Tenaga kesehatan di • Mendokumentasikan kompetensi

fasilitas kesehatan penilaian sederhana daftar tilik
kompeten memperagakan Perawatan Metode Kanguru (PMK)
Perawatan Metode
Kanguru *Penilaian keterampilan dapat dilakukan
setelah penilaian
fasilitas dalam sesi yang berbeda.

*Dokumentasi menunjukkan bahwa 80%

petugas kesehatan kompeten melakukan
keterampilan yang dinilai dengan penilaian
sederhana langsung dalam pelayanan atau
simulasi kasus menggunakan daftar tilik

7. Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan di fasilitas tentang

memiliki sistem yang sistem penilaian keterampilan termasuk:
berlaku untuk penilaian • Jadwal penilaian
keterampilan klinik yang
• Daftar tenaga kesehatan yang telah
dibutuhkan untuk
dinilai
menatalaksanakan
emergensi obstetri dan
neonatal

Total Standar Kinerja 7

Total Standar Diobservasi
Total Pencapaian Standar
% Pencapaian

28
E. Instrumen 3 :

 Rujukan Emergensi Obstetri dan Neonatal di Puskesmas/Klinik

Swasta

29
 Instrumen 3
Rujukan Emergensi Obstetri dan Neonatal di Puskemas/Klinik Swasta

Nama Fasilitas: _________________________________________________________________________________________________________________________________

Kecamatan, Kabupaten, Kota: __________________________________________________________________________________________________________________

Penilai: ____________________________________________________________________________________Tanggal: ___________________________________________

Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebut
apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

1. Puskesmas/Klinik Swasta
Mempunyai ambulan atau
kendaraan roda empat yang
berfungsi untuk rujukan
emergensi obstetri dan
neonatus
2. Ambulan atau kendaraan roda
empat mempunyai peralatan
dan perlengkapan untuk
penatalaksanan emergensi
obstetric dan neonatus
Amati dan memeriksa untuk hal berikut:
 Ambulan atau kendaraan roda empat yg berfungsi
 Anggaran untuk bensin dan untuk pengantar
 Tersedia daftar supir
 Tersedia daftar tenaga pengantar
Amati dan memeriksa ambulan untuk peralatan dan perlengkapan yang berikut:
• Resusitasi Neonatus Set
• Partus Set, terdiri dari: Jumlah
Klem Kelly atau Kocher 2
Gunting tali pusat 1
Gunting Episiotomi 1
Alat pemecah selaput ketuban 1
atau ½ Kocher
Sarung tangan steril 2
Pengikat tali pusat 1

30
NO NILAI STANDAR KINERJA
3. Puskesmas/Klinik Swasta
mempunyai sistim
kommunikasi dengan Rumah
Sakit untuk rujukan emergensi
obstetrik dan neonatus
KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
Kateter nelaton No.12 1
Kain kecil atau duk kecil 1
Penghisap lender 1
Spuit 2,5 ml atau 3 ml 1
Kain bersih 4
Handuk bersih 1
• Selimut untuk ibu
• Obat uterotonika
• Nifedipin atau labetolol atau atenolol atau
• Set dan cairan infus
• Jarum dan alat suntik steril sekali pakai
• Tabung dan selang oksigen
• Stetoskop dan tensimeter
Memeriksa untuk hal berikut di puskesmas:
• Direktori semua jejaring pelayanan yang dapat
dihubungi untuk rujukan obstetric dan neonatus
dilekatkan di tempat yang mudah dilihat dengan
jelas
• RS untuk rujukan obstetrik dapat dicapai melalui HP
atau SMS
• Tersedia daftar donor darah dan PMI melalui
direktori
31
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

4. Puskesmas/Klinik Swasta Kaji dokumen SPO atau pedoman yang diperlukan untuk merujuk semua neonatus dengan:
memiliki Standar • Berat lahir <2500 g
Prosedur Operasional
(SOP) atau pedoman • Sianosis atau sulit bernafas
untuk rujukan neonatus • Kesulitan dalam menyusui
sakit ke RS
• Tanda infeksi
• Kejang
• Hipotonia
• Diare
• Ikterus

32
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

5. Puskesmas/Klinik Swasta Kaji dokumen SPO atau pedoman yang diperlukan untuk merujuk semua ibu
memiliki Standar hamil/bersalin/postpartum dengan komplikasi sesuai dengan :
Prosedur Operasional
(SPO) atau pedoman • Stabilisasi sebelum merujuk
untuk ibu • Pemberian Magnesium Sulfate pada pre-
hamil/bersalin/postpart eklampsia berat/eklampsia sebelum merujuk
um dengan komplikasi
ke RS • Pemberian steroid antenatal pada ibu
dengan persalinan prematur

6. Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan di fasilitas yang mendokumentasikan

melakukan pengkajian pengkajian kasus untuk kondisi berikut:
kasus pada semua
rujukan emergensi di ibu • Rujukan emergensi di neonatus ke Rumah Sakit
hamil/persalinan/
• Rujukan emergensi di ibu
postpartum dan
hamil/persalinan/postpartum ke RS
neonatus
ke rumah sakit

Total Standar Kinerja 6

Total Standar Diobservasi
Total Pencapaian Standar
% Pencapaian

33
F. Instrumen 4 :

• Perlengkapan dan Peralatan PONED di Puskesmas/Klinik Swasta

• Daftar Tilik Persiapan Kegawatdaruratan PONED

34
 Instrumen 4
Perlengkapan dan Peralatan untuk Penanganan Emergensi Obstetri dan Neonatus Dasar
di Puskesmas/Klinik Swasta

Nama Fasilitas: _____________________________________________________________________________________________________________________________

Kecamatan, Kabupaten, Kota:______________________________________________________________________________________________________________

Penilai: _________________________________________________________________________________________________Tanggal __________________________

Petunjuk
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Gunakan kolom catatan untuk
menjelaskan, menuliskan masalah yang dihadapi, dan catatan lainnya.

NO. NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

1. Peralatan dan perlengkapan untuk Periksa apakah peralatan/perlengkapan berikut tersedia di fasilitas:
manajemen Penatalaksanaan
Emergensi Obstetri dan Neonatus • Lihat daftar di bawah
Dasar tersedia dan siap pakai serta
disimpan dengan benar pada
puskesmas/klinik swasta

Total Standar Kinerja 1

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

35
 DAFTAR TILIK PERSIAPAN KEGAWAT DARURATAN PONED

Berilah tanda √ yang sesuai dengan situasi saat pengamatan di lakukan. Gunakan kolom Catatan untuk menjelaskan, menuliskan
masalah yang di hadapi, dan catatan lainnya.

I. MEDIKAMENTOSA √ CATATAN

 Oksitosin inj ( 5 ampul): dalam kulkas

 Metil ergometrin maleat injeksi (4 ampul ): dalam

kulkas
 Procain atau lidokain injeksi (4 ampul)
 Adrenalin injeksi (1 ampul)
 Antibiotika :
1. Ampisilin atau Amoxicillin Intra Vena
2. Gentamisin Intra Vena
3. Metronidasol Intra Vena/PO
 Larutan infus :
1. NaCl 0,9%
2. Ringer laktat
 Dexamethason (5ampul)
 MgSO4 40% atau 20% (10 flakon)
 Lidokain (20 ampul)
 Larutan Antiseptik (Povidon iodine 10%)
 Oksigen dengan pengatur aliran
Obat antihypertensi: nifedipine ATAU hydralazine
ATAU atenolol ATAU Methyldopa
Kalsium glukonat 10%

36
 II. INSTRUMEN √ CATATAN

1. Instrumen

A. SET PARTUS :
 gunting episiotomi (1 buah)
 klem tali pusat (2buah )
 gunting tali pusat ( 1 buah )

 tali pengikat tali pusat ( 1 buah )

 kasa steril
 mangkok kecil

 Semprit disposable 10 ml (10 buah)

B. PERLENGKAPAN JAHIT:
 pemegang jarum (25 cm)

 pinset anatomis (1 buah)

 gunting benang (1 buah)

 benang kromik no.0

 kasa steril

C. EKSTRAKTOR VAKUM *)
 mangkok logam atau silastik (kecil, medium,
besar)
 selang karet (2 buah)

 penarik mangkok (1 buah)

 botol vakum dengan manometer (1 buah)

37
 II. INSTRUMEN √ CATATAN

 pompa vakum (1 buah).

Pilihan lain: mangkok vakum dari plastik/karet

D. INSTRUMEN LAINNYA

 ambu bag (1 set)

 klem ovum (2 buah)

 cunam tampon (1buah)

 alat suntik 5 ml dengan jarum suntik No.23
sekali pakai (2 buah)

 kateter karet (1buah)

 mangkok/piring tempat plasenta

 lembar catatan medic termasuk lembar control

istimewa dan persetujuan tindakan

 Alat perlindungan diri (3 set)

 Sarung tangan DTT / steril (4 pasang)

 lampu sorot (1 buah)

 stetoskop leanec (1 buah)/doppler

 stetoskop dan tensimeter (1 buah)

38
 III. BAYI √ CATATAN
1. Instrumen
 penghisap lendir (manual /elektrik)
 sudip/penekan lidah ( 1 buah )
 kain /handuk kering dan bersih penyeka muka
dan badan ( 2 buah )

 meja bersih , kering dan hangat untuk tindakan

resusitasi ( 1 buah )
 inkubator , bila ada ( 1 buah )
 pemotong dan pengikat tali pusat (1 buah)

 alat suntik 10 ml dan jarum suntik no.23 (2 buah)

 kateter intravena no. 24G dan jarum kupu-kupu
)
(1buah) *
 selang nasogastric (nasogastric feeding tube)
)
neonatal Untuk katerisasi umbilical *

 popok dan selimut

 ambu bag atau sungkup corong (Perinasia)
)
2.Obat-obatan *
 larutan injeksi bicarbonas natrikus 7,5% atau 8,4%
 epinefrin
 antibiotika: ampicillin injeksi ATAU penicillin
procain DAN gentamycin
 akuabidestilata dan dekstrose 10%
*) khusus untuk Puskesmas PONED

39
G. Instrumen 5 :

• Pencegahan Infeksi di Puskesmas

40
 Instrumen 5
Pencegahan Infeksi di Puskesmas

Nama Fasilitas : _________________________________________________________________________________________________________________________

Kecamatan, Kab, Kota : ________________________________________________________________________________________________________________

Penilai : ___________________________________________________________________________________________________Tanggal: _____________________

Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom
tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

1 Puskesmas terlihat bersih Pada tempat berikut terlihat bersih*:

NB: sesuai dengan ruangan yang terdapat di fasilitas kesehatan yang di nilai
2 Peralatan dan bahan
untuk Pencegahan
Infeksi tersedia di Unit
Gawat Darurat (UGD)
• Ruang tunggu
• Ruang periksa
• Ruang UGD
• Ruang bersalin
• Ruang nifas/postpartum
• Ruang laboratorium
*Tidak ada debu, darah, sampah, jarum dan alat suntik bekas pakai
serta sarang laba-laba
Periksa apakah tersedia :
• Wastafel dengan air mengalir
atau ember tertutup dengan kran
• Sabun cair dekat wastafel/ember
• Lap tangan pribadi
• Sarung tangan periksa
• Sarung tangan DTT/Steril

41
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

• Celemek plastic
• Masker
• Kaca mata
• Sepatu/ sandal tertutup bagian
depan
• Tempat sampah kering dengan
kantong plastik

• Tempat sampah basah dengan

kantong plastik
• Air DTT dalam wadah tertutup

• Botol semprot berisi klorin 0,5%

dan kain lap
• Tempat alat DTT/steril dengan
peralatan siap pakai yang sudah
steri
• Tempat jarum tahan bocor terisi
sampai ¾ penuh
• Korentang
• Tempat (lemari) penyimpan alat
3 Peralatan dan bahan untuk Periksa apakah tersedia:
Pencegahan Infeksi • Wastafel dengan air mengalir
tersedia di ruang bersalin atau ember tertutup dengan
kran
• Sabun cair dekat westafel/ember
• Lap tangan pribadi
• Sarung tangan periksa
• Sarung tangan DTT/steril

42
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

• Tempat sampah kering dengan

•kantong
Tempatplastik
sampah basah dengan
kantong plastik
• Ember untuk merendam kain
kotor di dalam
• Ember untuk deterjen
air DTT
• Wadah untuk klorin 0,5%
• Sarung tangan rumah tangga
• Celemek plastik
• Masker
• Kaca mata
• Sepatu/ sandal tertutup bagian
depan
• Wadah untuk air DTT di troli
• Botol semprot berisi klorin 0,5%
•dan kain lap
Tempat alat DTT/steril
(tempat partus set, hecting
set) dengan peralatan siap
yang sudah
• Tempat jarumsteril
tahan bocor terisi
sampai ¾ penuh
• Korentang
• Tempat (lemari penyimpan alat)

43
NO. NILAI TANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

4 Peralatan dan bahan Periksa apakah tersedia:

untuk pencegahan
infeksi tersedia di ruang
nifas/postpartum
• Wastafel dengan air mengalir atau
ember tertutup dengan kran
• Sabun cair dekat westafel/ember
• Lap tangan pribadi
• Sarung tangan periksa
• Celemek plastik
• Masker
• Sepatu/sandal tertutup bagian
depan
• tempat sampah kering dengan
kantong plastik

• tempat sampah basah dengan

kantong plastik
• bak untuk larutan klorin
• Botol semprot berisi klorin 0.5%
dan kain lap
• Tempat alat DTT/steril dengan
peralatan siap pakai yang sudah
steril
• Tempat jarum tahan bocor terisi
sampai ¾ penuh

• Korentang

44
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

5 Air bersih tersedia Perikasa apakah :

 Tersedia cukup air di

puskesmas untuk keperluan
kebersihan, cuci peralatan dan
bahan-bahan lainnya

6 Terdapat wadah Apakah di puskesmas tersedia :

pembuangan benda ajam
Wadah pembuangan benda tajam
yang benar : karton tebal, wakdah
plastic keras, kaleng tertutup dengan
lubang kecil untuk memasukkan
jarum dan spuit

Wadah benda tajam diletakkan

didekat tempat benda tajam
diguanakan

Jarum dan spuit yang telah dipakai

segera dibuang kedalam wadah
pembuangan benda tajam

Wadah ditutup rapat dan diamil jika

sudah ¾ penuh

45
NO. NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

Setiap wadah hanya digunakan

untuk 1 kali yang kemudian dibuang
sesuai aturan pembuangan sampah

Periksa gudang dan atau tempat penyimpanan, bandingkan pemakaian pada bulan
sebelumnya berdasarkan formulir control stock, apakah bahan-bahan berikut tersedia
dalam jumlah yang cukup:
Antiseptik :
 Ethyl atau isoprophyl alcohol
(60-90%) atau
 Chlorexidine gluconatel (2-
4%) mis. Hibiclens*, Hibiscrub,
hibitane
 Jodium (1-3%) atau
Lodophors (mis. Betadine*)

8 Bahan-bahan pembersih
tersedi dan siap akai
Desinfektan :
 Klorin
Periksa apakah :
 Bahan antiseptic tersedia
dalam wadah kecil
dan dapat dipakai ulang
untuk pemakaian
 sehari-hari
Wadah pakai ulang tersebut
dicuci dengan air sabun
sampai benar-benar bersih,
dibilas dengan airj bersih lalu
dikeringkan sebelum isi ulang

46
NO. NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
 Wadah pakai ulang diberi label
berisi tanggal pengiisian ulang
 Kasa atau kapas disimpan dalam
wadah kering tanpa bahan
antiseptik
 Alat dan bahan lain disimpan
dalam wadah kering tanpa
bahan antiseptik
 Korentang disimpan dalam
wadah tanpa bahan antiseptik
 Tanyakan apakah larutan
tersebut diganti setiap hari atau
jika telah kotor
9 Persiapan mencuci alat Apakah staf yang bertugas mencuci
sesuai rekomendasi alat di kamar bersalin mengikuti
langkah dan rekomendasi seperti
berikut ini :
 Merendam alat habis pakai
dalam larutan klorin 0.5%
selama 10 menit,
 Larutan klorin baru dipersiapkan
pada pagi hari atau lebih awal
jika diperlukan
 Wadah plastik digunakan untuk
dekontaminasi
 Setelah 10 menit, instrumen dan
benda lain dikeluarkan dari
larutan klorin dan dicuci segera

47
NO. NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

 Membuat larutan klorin 0.5%

dari konsentrat klorin berbentuk
cair
 Jika menggunakan
konsentrasi 6%, 1 bagian
pemutih dicampur dengan
11 bagian air bersih
 Jika menggunakan
konsentrasi 5.25%, 1
bagian pemutih dicampur
dengan 9 bagian
 air bersih
Membuat larutan klorin 0.5%
dari serbuk klorin
 Jika menggunakan alsium
hipoklirida (35%), 14 gram
pemutih serbuk dicampur
dengan 1 liter air bersih

 Jika menggunakan
kalsium hipokloridan
(70%), 7 gram pemutih
serbuk dicampur dengan
1 liter air bersih

48
NO. NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

10 Dekontaminasi alat dan Periksa apakah :

bahan-bahan lain
 Larutan klorin baru, selalu
disiapkan di awal hari atau
lebih awal jika telah kotor

 Wadah diberi tanggal/waktu

 Wadah plastik digunakan

untuk dekontaminasi

 Alat dan bahan-bahan lain

direndam dalam larutan
klorin 0,5% selama 10 menit
sebelum dibawa ke tempat
 pencucian
Alat dan bahan dibawa
dalam ember atau wadah
anti bocor ke ruang
pencucian
 Alat suntik dan jarum yang
telah dipakai segera dibuang
kedalam wadah pembuangan
benda tajam
11 Terdapat ruang untuk Periksa apakah
pemrosesan alat dengan  Ruang pemrosesan alat
alur yang benar untuk terpisah dari ruang tindakan
menhindari kontaminasi
silang  Memiliki ventilasi yang baik

 Memiliki pencahayaan yang

baik

49
NO. NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

 Memiliki akses masuk yang

ketat
 Terdapat meja penerimaan
untuk bahan/alat kotor

 Minimal terdapat satu

tempat cuci yang dalam
dengan air mengalir untuk
pencucian alat
 Terdapat meja untuk
mengeringkan alat-alat

 Memiliki alat perebus atau

steamer yang berefungsi
dengan baik
 Memiliki rak/lemari untuk
penyimanan alat yang telah
bersih
 Memiliki rak dengan jepitan
jemuran untuk engeringkan
sarung tangan yang bersih
 Terdapat lemari tertutup
untuk menyimpan baha/alat
(pintu atau gorden untuk
menutupi alat-alat beresih
pada rak) dan akses ke lemari
penyimpanan atau lemari
tetutup dibatasi aksesnya

50
NO. NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

 Linen kotor atau sampah

medis yang tidak boleh
dibawa ke ruang ini
 Tidak ada tumpahan cairan
atau air di lantai
 Bahan/alat yang telah bersih
diletakkan di salah satu sisi
ruang dan bahan/alat kotor
disisi yang berseberangan
 Meiliki saluran dan
pembuangan air kotor yang
memadai
12 Pencucian alat dan bahan- Periksa apakah petugas yang
bahan lain dilakukan membersihkan peralatan memakai :
dengan benar
 Sarung tangan rumah tangga

 Pelindung mata atau wajah

 Clelemek plastic

 Sepatu/sandal boot atau

sandal dengan baigan depan
tertutup
 Sikat halus

 Deterjen (cair atau bubuk,

tanpa asam atau amonia

51
NO. NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

 Menyikat alat dan bahan lain

di dalam air sampai semua
darah dan kotoroan lain
benar benar hilang

 Melepas bagian-bagian alat

yang terdiri dari beberapa
bagian dan membersihkan
bagian gerigi dan
sambungan mengunakan
sikat
 Membilas peralatan dan
bahan lain sampai bersih
dengan air bersih

 Keringkan alat dan bahan

lain dengan dianginkan atau
menggunakan kain bersih
 Mencuci tangan dengan
sabun dan air mengalir
selama 10-15 detik lalu
keringkan atau menggosok
tangan dengan larutan
berbahan dasar alcohol
sebanyak 3-5 ml sampai
kering

52
 NO. NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

13 Proses DTT dilakukan Periksa apakah siklus DTT dibawah ini diikuti :
dengan benar Merebus
 Peralatan yang bagian-bagiannya
telah dilepas dan dibersihkan,
direndam sampai seluruhnya
berada dibawah permukaan air
 Menutup tempat merebus
 Peralatan/instrumen direbus selama
20 menit dihitung dari saat air
mulai mendidih
 Setelah 20 menit, instrumen
dikeluarkan menggunakan
korentang atau sarung tangan yang
telah diDTT/steril kemudian
disimpan dalam wadah yang telah
di DTT
Menggunakan pengukus/steamer
(DTT)
 Mengisi air secukupnya ke dalam
panci untuk enghasilkan uap
selama 20 menit
 Memasukkan instrumen/peralatan
secukupnya kedalam saringan
pengukus
 Menjaga pengukus tetap tertutup
 Tidah menambahkan isi apabila
proses sudah dimulai
(Catatan : Apabila fasilitas kesehatan sudah menggunakan proses sterilisasi untuk alat-alat, maka berikan nilai 1 pada nomor ini (13) haya jika
proses sterilisasi tsb dikonfirmasi telah sesuai standar)

53
NO. NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

 Mulai menyalakan timer pada

saat uap mulai keluar diantara
saringan pengukus
 Mengukus selama 20 menit
 Memindahkan tiap saringan ke
panci perebus lainnya yang
kering, menggoyangakannya
untuk membuang sisa air yang
ada
 Membiarkan instrumen/isi
kering didalam saringan
pengukus tertutup yang
diletakkan diatas panci perebus
yang kering
14 Terdapat sistem shelf- Periksa apakah :
life untuk  Bahan yang bersih disimpan
penyimpanan terpisah dari bahan yang telah
bahan/alat DTT/steril di DTT/steril
 Bahan/alat-alat yang dibungkus
digunakan segera
 Paket dan atau wadah
DTT/steril ditulis tanggal
pemrosesan
 Terdapat sistem rotasi
dansistem inventaris untuk
mengontrol penggunaan
bahan-bahan DTT

54
NO. NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

 Paket/bahan yang terbungkus

tidak sobek, lembab, berdebu
15 Sampah dibuang dengan Periksa apakah:
atau sampah cair yang terkontaminasi (darah, urine, fases dan cairan tubuh
berminyak
benar untuk menghindari lain) dibuang dengan cara berikut :
terluka dan kontaminasi
 Dibuang kedalam toilet atau
wastafel yang memiliki sistem
pembuangan yang berfungsi
 baik
Wastafel dibilas dengan air
setelah sampah/kotoran cair
 tersebutbenda/alat
Wadah habis tajam
dibakar, ditimbun atau
 diencapsulasi
Sampah padat (kapas, kasa dan
bahan lain yang terkontaminasi
darah dan bahan organik
 dibakar tau
Petugas ditimbun
memakai pelindung
mata dan sarung tangan rumah
tangga dibakar, tanyakan
Jika sampah
apakah:

55
NO. NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

 Alur di area ini diawasi dan

hanya boleh diakses oleh
petugas
 Area tersebut tidak boleh
diakses oleh staf lain,
 masyarakat
Sampah dan hewan
dibakar di area yang
peliharaan
telah ditentukan untuk dibakar
 Sampah dikirim ke area
pembakaran

 Pada saat pembakaran, api

dapat terlihat sampai menjadi
 abu dari bahan yang terbakar
Abu
dibuang seperti sampah tak
terkontaminasi
 Tidak ada sampah berserakan
di tanah,

ATAU

56
NO. NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

Jika sampah ditimbun dlam lubang,

tanyakan apakah :
 Area penimbunan tidak boleh
diakses oleh staf lain,
 masyarakat
Lokasi dan hewan
penimbunan dipagari
peliharaan
dengan materi dengan tingkat
penyerapan rendah (mis. tanah
 Lokasi penmbunan minimal
liat)
berjarak 50 meter dari
sumber/mata air dan terletak di
daerah bebas banjir
 Lubang penimbunan sekitar 1
meter persegi dan kedalaman 2
Enkapsulasi,
meter tanyakan apakah :
 Benda/alat tajam dikumpulkan
dalam wadah anti tusuk dan
anti bocor
 Kotak yang telah ¾ penuh diisi
baan seperti semen atau tanah
liat sampai benar-benar penuh
 Benda dan alat tajam berada
ditengah semen/tanah liat
dijemur hingga mengeras

 Materi telah mengeras dan

benda tajam tidak terlihat

57
 NO. NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

 Wadah tersebut ditutup rapat

16 Ada tempat khusus untuk
penyimpanan alat
pencucian lantai, toilet,
jendela
(sealed)
 Cetakan atau wadah tersebut
ditimbun (dapat dijadikan bata,
dll)
Periksa apakah :
 Peralatan tersebut disimpan di
tempat khusus
 Bahan-bahan pembersih cair
disimpan dalam keadaan
 tertutup pembersih (kainpel,
Peralatan
sapu dll) disimpan dengan
digantung
 Peralatan pembersih dari kain
(lap) disimpan dalam keadaan
kering

Catatan : Apabila pengelolaan sampah dilakukan oleh pihak ketiga seperti Dinkes atau kontraktor, pastikan petugas PKM mengetahui jelas proses
pengelolaan smapah yang dilakukan oleh pihak ketiga tersebut
Total Standar Kinerja 16
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

58