A.

STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. Identitas Pasien

a. Nama : Tn.M

b. Jenis Kelamin : Laki-laki

c. Usia : 45 tahun

d. Status Perkawinan : Belum Kawin

e. Alamat : Pasie Mali, Kec. Woyla Barat

f. Pekerjaan : Petani/ Berkebun

g. Pendidikan Terakhir : Tamat SD

h. Agama : Islam

i. Suku : Aceh

j. No. RM : 85-93-80

k. Tanggal Masuk Rumah Sakit : 28 Juni 2018

B. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari :

Alloanamnesis : 03 Juli 2018

Autoanamnesis : 04 Juli 2018

1. Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan mengamuk.

1
2. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Alloanamnesa :

Pasien datang ke Bangsal Zaitun RSUD Cut Nyak Dhien

Meulaboh dibawa oleh abang kandungnya 7 hari yang lalu dengan

keluhan mengamuk dan marah-marah. Pasien juga memukul kepala

abang iparnya dengan menggunakan besi. Setelah memukul,

keluarganya mengatakan pasien tertawa seperti tidak ada masalah.

Sejak 1 bulan ini pasien sering berdiam diri di rumah, pada saat

keluar pasien hanya pergi ke warung untuk membeli kue kemudian

kembali lagi kerumah, jarang keluar malam. Pasien sering mondar-

mandir dirumah dan di halaman rumah, sering duduk termenung di

kamar dan di warung kecil milik kakak kandungnya didepan

rumah. Keluarga mengatakan pada saat malam hari pasien sering

berbicara sendiri namun keluarga tidak tahu apa yang dikatakan.

Pasien mau makan dan minum, sulit tidur pada malam hari, pasien

tampak gelisah. Pasien tidak mau melakukan aktivitas seperti pergi

berkebun dan tidak mau mengerjakan pekerjaan rumah. Keluarga

pasien mengatakan kira-kira tahun 2001 awalnya pasien sakit

setelah pulang dari Teunom, setelah mengikuti pengajian dan tiba-

tiba pasien berdiam diri dan sering marah. Sebelunya pasien pernah

di rawat di Bangsal Zaitun 4 kali dan terakhir 6 bulan yang lalu,

pasien juga pernah di Rawat di RSJ Banda Aceh tahun 2002.

2
 Autoanamnesa :

Pasien datang ke bangsal Zaitun RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh

dibawa oleh abang kandungnya karena mengamuk dan marah-marah.

Pasien mengaku memukul kepala abang iparnya dengan besi

karena ada roh yang mengikuti abang iparnya dan sering memaksa

pasien untuk minum obat. Pasien sering mendengar bisikan-bisikan dan

sering merasa ada roh dan bayangan hitam yang mengikutinya. Pasien

sering gelisah dan sulit untuk tidur. Pasien sadar bahwa dirinya sakit.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah pernah masuk ke Bangsal Zaitun 4 kali dan pernah

dirawat di RSJ Banda Aceh 1 kali. Terakhir masuk Bangsal Zaitun

kurang lebih 6 bulan yang lalu.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien anak ketiga dari empat bersaudara. Tidak ada anggota

keluarga lain yang memiliki riwayat penyakit seperti pasien. Ibu pasien

meninggal saat masih SD. Ayah pasien meninggal saat pasien tamat

SD. Orang tua pasien meninggal karena sakit.

5. Riwayat Pengobatan

Pasien rajin mengambil obat ke Puskesmas, namun tidak teratur

minum obat.

3
 6. Riwayat Penggunaan Obat-obatan Terlarang

Tidak pernah menggunakan obat-obat terlarang

7. Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien tidak merokok dan minum kopi.

C. KONDISI FISIK

a. Keadaan Umum :

Laki-laki usia 45 tahun, tampak lebih muda dari usia, tidak ada

kelainan fisik, berpakaian tidak rapi, tampak kurus.

b. Kesadaran :

Compos Mentis

c. Tekanan Darah : 110/80 mmHg

d. Frekuensi Nadi : 82 x/menit

e. Frekuensi Napas : 18 x/menit

f. Temperatur : 36,9 oC

g. Tinggi Badan : 160cm

h. Berat Badan : 45kg

i. BMI : 17,57kg/m2

4
D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala

a. Bentuk : Normocephal

b. Rambut : Hitam, lurus, pendek.

c. Mata

- Konjungtiva : Merah Muda

- Sklera : Putih

- Palpebra : Simetris kiri dan kanan

- Refleks Pupil : Normal, pupil isokor, terdapat refleks cahaya

kanan maupun kiri

d. Telinga : Simetris kiri dan kanan

e. Hidung : Septum tepat di tengah, simetris kiri dan

kanan

f. Mulut : Bibir warna kemerahan, gigi rapi, tidak

terlalu bersih, lidah warna merah muda

2. Leher

a. Trakea : Lurus

b. Arteri Karotis :

Teraba, reguler, kuat cukup.

5
 c. KGB :Normal

d. Kelenjar Tiroid :Normal

3. Thoraks

a. Inspeksi : Normochest, bentuk dada simetris saat statis dan

dinamis

b. Palpasi : Fremitus taktil kanan dan kiri normal

c. Perkusi : Sonor diseluruh lapangan paru

d. Auskultasi : Vesikular di kedua klapangan paru.

4. Abdomen

1. Inspeksi : Datar

2. Auskultas : Bising usus normal

3. Palpasi : Soepel, hepar dan lien dalam batas normal.

4. Perkusi : Timpani

5. Extremitas

1. Atas : Akral Hangat, ROM dalam batas normal

2. Bawah : Akral Hangat, ROM dalam batas normal

6. Genitalia : Tidak Diperiksa

6
E. STATUS MENTAL

1. Keadaan Umum :

Laki-laki usia 45 tahun, tampak sesuai usia, tidak ada kelainan fisik,

berpakaian tidak rapi, tampak kurus.

2. Kesadaran : Compos Mentis

3. Orientasi

a. Orang : Terorientasi

b. Tempat : Terorientasi

c. Waktu : Terorientasi

d. Situasi : Terorientasi

4. Pikiran

a. Bentuk Pikir : Non Realistik

b. Isi Pikir : Waham Bizzare

c. Alur Pikir : Irrelevan

5. Afek : Sempit

6. Mood : Eutimia

7. Persepsi : Halusinasi auditorik, halusinasi visual

8. Psikomotor : Normoaktif

9. Judgement : Kurang Baik

10. Sikap : Koperatif

11. Tilikan : Tilikan 3 ( Pasien menyadari bahwa Ia sakit, tapi

menyalahkan roh yang selalu mengganggu dirinya)

7
F. RESUME

Pasien datang ke Bangsal Zaitun RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh

dibawa oleh abang kandungnya 7 hari yang lalu dengan keluhan mengamuk dan

marah-marah. Pasien juga memukul kepala abang iparnya dengan menggunakan

besi. Setelah memukul keluarganya mengatakan pasien tertawa seperti tidak ada

masalah. Sejak 1 bulan ini pasien sering berdiam diri di rumah, pada saat keluar

pasien hanya pergi ke warung untuk membeli kue kemudian kembali lagi

kerumah, jarang keluar malam. Pasien sering mondar-mandir dirumah dan di

halaman rumah, sering duduk termenung di kamar dan di warung kecil milik

kakak kandungnya didepan rumah. Keluarga mengatakan pada saat malam hari

pasien sering berbicara sendiri namun keluarga tidak tahu apa yang dikatakan.

Pasien mau makan dan minum, sulit tidur pada malam hari, pasien tampak

gelisah. Pasien tidak mau melakukan aktivitas seperti pergi berkebun dan tidak

mau mengerjakan pekerjaan rumah. Keluarga pasien mengatakan kira-kira tahun

2001 awalnya pasien sakit setelah pulang dari Teunom, setelah mengikuti

pengajian dan tiba-tiba pasien berdiam diri dan sering marah. Sebelunya pasien

pernah di rawat di Bangsal Zaitun 4 kali dan terakhir 6 bulan yang lalu, pasien

juga pernah di Rawat di RSJ Banda Aceh tahun 2002.

Pasien mengaku memukul kepala abang iparnya dengan besi karena ada

roh yang mengikuti abang iparnya dan sering memaksa pasien untuk minum obat.

Pasien sering mendengar bisikan-bisikan dan sering merasa ada roh dan bayangan

8
hitam yang mengikutinya. Pasien sering gelisah dan sulit untuk tidur. Pasien sadar

bahwa dirinya sakit.

G. DIAGNOSA BANDING

1. F 20.0 Skizofrenia Tipe Paranoid

2. F 22.0 Gangguan Waham Menetap

H. DIAGNOSA

1. Axis 1 : F 20.0 Skizofrenia Tipe Paranoid

2. Axis 2 : Tidak ada diagnosa

3. Axis 3 : Malnutrisi

4. Axis 4 : Tidak punya uang

5. Axis 5 : GAF scale 60-51 Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

I. TATALAKSANA

A. Medikamentosa

1. Injeksi Haloperidol + diazepam (kalau perlu)

2. Haloperidol 2x2mg

3. Chlorpromazine 1 x10 mg

B. Terapi Psikososial

1. Psikoedukasi Keluarga

a. Mengawasi dan mengingatkan pasien untuk minum obat dan

kontrol ke poli jiwa secara teratur.

9
 b. Mengawasi pasien ketika keluar rumah.

c. Memberi penjelasan kepada keluarga agar pasien diberikan

makanan tinggi kalori tinggii protein (seperti: sayur, tahu, tempe)

2. Psikoedukasi Pasien

a. Memberikan penjelasan kepada pasien agar mengkonsumsi obat

dan kontrol ke poli jiwa secara teratur.

b. Memberikan pasien makanan tinggi kalori tinggii protein (seperti:

sayur, tahu, tempe)

J. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad Malam

Quo ad Sanationam : Dubia ad Malam

10
K. HOME VISITE

DOKUMENTASI

Gambar 1. Kakak kandung dan abang ipar pasien

Gambar 2. Halaman Rumah Pasien

11
Gambar 3. Depan kamar pasien

Gambar 4. Kamar pasien

12
Gambar 5. Warung kecil milik kakak pasien

Gambar 6. Abang ipar pasien yang dipukul

13
Gambar 7. Besi yang digunakan untuk memukul kepala abang iparnya

14