RINCIAN SURAT PERYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 990/07/SPTJ-JAMPANG/ VII/2015

Kode
No Rekening Tanggal No Bukt Penerima Uraian Belanja Jumlah Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 8

1 5.2.1.01.02. Honorarium Tim Pengadaan Barang dan Jasa -

2 5.2.2.01.01. Belanja Alat Tulis Kantor -

3 5.2.2.01.09. Belanja Bahan dan Alat Laboratorium -

4 5.2.2.01.10. Belanja Alat Kedokteran Pakai Habis -

5 5.2.2.01.11. Belanja Perlengkapan Medis Pakai Habis -

6 5.2.2.02.04. Belanja obat-obatan -

7 5.2.2.03.12. 07/07/2015 06/spj/VII/2015 dr.Vera L/Sit R Belanja Jasa Pelayanan 36,867,000

07/07/2015 06/spj/VII/2015 dr.Vera L/Sit R Belanja Jasa Pelayanan bln Juni 2015 36,867,000

8 5.2.2.06.01. Belanja Cetak -

9 5.2.2.06.02. Belanja Penggandaan -

10 5.2.2.11.04. Belanja makanan dan minuman kegiatan

11 5.2.2.15.01. Belanja perjalanan dinas dalam daerah

12 5.2.3.19.01. Belanja modal pengadaan alat-alat kedokteran -

umum

Belanja modal pengadaan alat-alat kedokteran

13 5.2.3.19.02. gigi -

14 5.2.3.19.07. Belanja modal pengadaan alat-alat kedokteran -

kebidanan dan penyakit kandungan

15 5.2.3.20.03. Belanja modal pengadaan alat-alat laboratorium -

kimia

JUMLAH 36,867,000

TERBILANG : Tiga Puluh Enam Juta Delapan Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Rupiah

Bogor , 30 Juli 2015

Kepala FKTP Puskesmas Jampang

dr Vera Linda C.B

NIP: 19661118.200212.2.003
 SURAT PERYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 990/007 /SPTJ-Jampang/ VII /2016

1 Nama FKTP : FKTP Puskesmas Jampang

2 Kode Organisasi : 16.0318

3 Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.02.01.16. 0318 .5.2 /14 Januari 2015

4 Kegiatan : Biaya Penunjang Pelayanan Kesehatan Jaminan

Kesehatan Nasional FKTP Puskesmas Jampang

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Jampang

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi
JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juni tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai
berikut.

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4.1.4.18.059 61,385,000 5.2.1.01.02 -
5.2.2.01.01 -
5.2.2.01.09 -
5.2.2.01.10 -
5.2.2.01.11 -
5.2.2.02.04 -
5.2.2.03.12 36,867,000
5.2.2.06.01 -
5.2.2.06.02 -
5.2.2.11.04 -
5.2.2.15.01 -
5.2.3.19.01 -
5.2.3.19.02 -
5.2.3.19.07 -
5.2.3.20.03 -

Jumlah Pendapatan 61,385,000 Jumlah Belanja 36,867,000

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Bogor , 31 Juli 2015

Mengesahkan,
Kepala FKTP Puskesmas Jampang

dr Vera Linda C.B

NIP: 19661118.2002.12.2.003
NIP: 19661118.2002.12.2.003
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS JAMPANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan April Sebagai berikut:

No Uraian Jumlah Jumlah Selisih/Kurang (Rp)

Anggaran (Rp) Realisasi (Rp)

1 2 3 5

1 Pendapatan sampai dengan bulan lalu 188,490,000

Pendapatan bulan ini 560,040,000 59,965,000

Jumlah Pendapatan sampai dengan bulan ini 560,040,000 248,455,000 311,585,000

2 Belanja sampai dengan bulan lalu 68,115,000

Belanja bulan ini 560,040,000 149,955,000

Jumlah Belanja sampai dengan bulan ini 560,040,000 218,070,000 341,970,000

Saldo Kas Awal bulan ini 374,008,000

Pendapatan bulan ini 59,965,000
Belanja bulan ini 149,955,000
Saldo Kas Akhir bulan ini 284,018,000

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan
peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai
ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 30 April 2015

Kepala FKTP Puskesmas Jampang

dr Vera Linda Chen Bahrun

NIP:19661118.2002.12.2.003
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS JAMPANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Juli 2016 Sebagai berikut:

No Uraian 221922000 Jumlah Realisasi (Rp) Selisih/Kurang (Rp)

1 2 3 4 5
1 Pendapatan sampai dengan bulan lalu 474,159,000
Pendapatan bulan ini 755,100,000 92,185,000

Jumlah Pendapatan sampai dengan bulan ini 755,100,000 566,344,000 188,756,000

2 Belanja sampai dengan bulan lalu 275,820,600

Belanja bulan ini 755,100,000 54,038,800

Jumlah Belanja sampai dengan bulan ini 755,100,000 329,859,400 425,240,600

Saldo Kas Awal bulan ini 587,911,244

Pendapatan bulan ini 92,185,000
Belanja bulan ini 54,038,800
Saldo Kas Akhir bulan ini 626,057,444

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-
undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab
atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 30 Juli 2016

Kepala FKTP Puskesmas Jampang

dr Vera Linda C.B

NIP:19661118.2002.12.2.003
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS JAMPANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Mei Sebagai berikut:

No Uraian Jumlah Anggaran Jumlah Realisasi (Rp) Selisih/Kurang (Rp)

(Rp)
1 2 3 4 5
1 Pendapatan sampai dengan bulan lalu 248,455,000
Pendapatan bulan ini 560,040,000 60,575,000

Jumlah Pendapatan sampai dengan bulan ini 560,040,000 309,030,000 251,010,000

2 Belanja sampai dengan bulan lalu 218,070,000

Belanja bulan ini 560,040,000 35,436,000

Jumlah Belanja sampai dengan bulan ini 560,040,000 253,506,000 306,534,000

Saldo Kas Awal bulan ini 374,008,000

Pendapatan bulan ini 60,575,000
Belanja bulan ini 35,436,000
Saldo Kas Akhir bulan ini 399,147,000

undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab
atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 30 Mei 2015

Kepala FKTP Puskesmas Jampang

dr Vera Linda Chen Bahrun

NIP:19661118.2002.12.2.003
-
 TANGGAL NO BUKTI URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO
2 3 4 5 6 7 8
Pendapatan sampai dengan bulan lalu 254,013,290 254,013,290
16-1-2015 812 pendapatan Dana K4.1.4.18.058 56,375,000 310,388,290
22-1-2015 150 Biaya Administrasi Bank 5,000 310,383,290
23-1-2015 920 Jasa Giro ( Bunga ) 437,913 310,821,203
23-1-2015 399 Pajak jasa giro ( Bunga) 87,583 310,733,620
Jumlah bulan ini 56,812,913 92,583 310,733,620
Jumlah sampai dengan bulan ini 310,826,203 92,583 310,733,620

Pada hari ini Selasa tanggal 31 Januari 2015 Dana yang ada dari Bendahara JKN sebesar Rp 310.733.620,-
Terdiri dari : a. Tunai Rp 0
b. Sisa Bank Rp 310.733.620.-
c. Pajak belum disetor Rp 0

Mengesahkan Bogor, 31 Januari 2015

Kepala FKTP Puskesmas Jampang Bendahara Dana Kapitasi JKN

drg Nina Martini R Arif Irsiyyadi Am Kep

NIP : 19620329.199303.2.001 NIP : 19730411.199203.1.001
TANGGAL NO BUKTI URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO
2 3 4 5 6 7 8
Pendapatan sampai dengan bulan lalu 310,733,620
2/11/2015 Penarikan Dana Tunai 33,825,000 344,558,620
2/10/2015 150 PU Bank 33,825,000 310,733,620
2/10/2015 920 Belanja Jasa Pelayanan 33,825,000 276,908,620
2/10/2015 399 Dipungut pajak Jasa Pelayanan 1,778,835 278,687,455
2/22/2015 812 pendapatan Dana Kapitasi JKN bulan Feb 57,150,000 335,837,455
2/23/2015 10 Biaya Administrasi Bank 5,000 335,832,455
2/23/2015 10 Jasa Giro ( Bunga ) 535,042 336,367,497
2/28/2015 10 Pajak jasa giro 107,008 336,260,489
Jumlah bulan ini 336,260,489
Jumlah sampai dengan bulan ini 336,260,489

Pada hari ini Sabtu tanggal 28 Februari 2015 Dana yang ada dari Bendahara JKN sebesar Rp 336.260.489,-
Terdiri dari : a. Tunai Rp 0
b. Sisa Bank Rp 334.481.654,-.-
c. Pajak belum dibayar Rp 1.778.835
Mengesahkan Bogor, 28 Februari 2015
Kepala FKTP Puskesmas Jampang Bendahara Dana Kapitasi JKN

drg Nina Martini R Siti Rogayah Am Keb

NIP : 19620329.199303.2.001 NIP : 19711215.199302.2.002 2
TANGGAL NO BUKTI URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO
2 3 4 5 6 7 8
Pendapatan sampai dengan bulan lalu 336,260,489
3/10/2015 Dibayarkan pajak Jasa Pelayanan bulan Januari 2015 1,778,835 334,481,654
3/12/2015 812 Pendapatan Dana K4.1.4.18.058 58,020,000 392,501,654
3/13/2015 419 Penarikan Dana Tunai 34,290,000 426,791,654
3/13/2015 419 PU Bank 34,290,000 392,501,654
3/13/2015 419 Belanja Jasa Pelayanan 34,290,000 358,211,654
3/20/2015 812 Pendapatan Dana K4.1.4.18.058 15,000 358,226,654
3/22/2015 150 Biaya Administrasi Bank 5,000 358,221,654
3/23/2015 920 Jasa Giro ( Bunga ) 529,361 358,751,015
3/23/2015 399 Pajak jasa giro ( Bunga) 105,872 358,645,143
3/23/2015 002/pkDipungut pajak Jasa Pelayanan 1,794,136 360,439,279
3/27/2015 812 Pendapatan Dana Kapitasi JKN bulan Mar 16,930,000 377,369,279
3/28/2015 Jumlah bulan ini 377,369,279
Jumlah sampai dengan bulan ini 377,369,279
Pada hari ini Selasa tanggal tanggal 31 Maret 2015 Dana yang ada dari Bendahara JKN sebesar Rp 377.369.279,-
Terdiri dari : a. Tunai Rp 0
b. Sisa Bank Rp 375.575.143.-
c. Pajak belum disetor Rp 1.794.136
Mengesahkan Bogor, 31 Maret 2015
Kepala FKTP Puskesmas Jampang Bendahara Dana Kapitasi JKN

dr Vera Linda Chen Bahrun Siti Rogayah Am Keb

NIP : 19620329.199303.2.001 NIP : 19711215.199303.2.002 3
 TANGGAL NO BUKTI URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO
2 3 4 5 6 7 8
Pendapatan sampai dengan bulan lalu 377,369,279
1/4/2015 Dibayarkan pajak Jasa Pelayanan bulan Februari 2015 1,794,136 375,575,143
10/4/2015 419 Penarikan Dana Tunai 34,812,000 410,387,143
10/4/2015 419 PU Bank 34,812,000 375,575,143
10/4/2015 419 Belanja Jasa Pelayanan 34,812,000 340,763,143
13/04/2015 V/2015 Dipungut pajak Jasa Pelayanan 2,147,758 342,910,901
15/4/2015 812 Pendapatan Dana K4.1.4.18.058 59,060,000 401,970,901
20/4/2015 812 Pendapatan Dana Kapitasi JKN bulan Mare 905,000 402,875,901
22/4/2015 150 Biaya Administrasi Bank 5,000 402,870,901
23/4/2015 920 Jasa Giro ( Bunga ) 635,493 403,506,394
23/4/2015 399 Pajak jasa giro ( Bunga) 127,099 403,379,295
27/4/2015 Dibayarkan pajak Jasa Pelayanan bulan Maret 2015 2,147,758 401,231,537
29/4/2015 419 Penarikan Dana Tunai 115,143,000 401,231,537
29/4/2015 419 PU Bank 115,143,000 401,231,537
29/4/2015 419 Belanja Jasa Pelayanan Mei 2014 20,106,000 381,125,537
29/4/2015 419 Belanja Jasa Pelayanan Juni 2014 20,463,000 360,662,537
29/4/2015 419 Belanja Jasa Pelayanan Juli 2014 21,045,000 339,617,537
29/4/2015 419 Belanja Jasa Pelayanan Agustus 2014 21,522,000 318,095,537
29/4/2015 419 Belanja Jasa Pelayanan Desember 2014 32,007,000 286,088,537
4/29/2015V/2015 Dipungut pajak Jasa Pelayanan bulan Me 1,149,776 287,238,313
4/29/2015V/2015 Dipungut pajak Jasa Pelayanan bulan Ju 1,125,632 288,363,945
4/29/2015V/2015 Dipungut pajak Jasa Pelayanan bulan Ju 1,152,640 289,516,585
4/29/2015V/2015 Dipungut pajak Jasa Pelayanan bulan Ag 1,184,946 290,701,531
4/29/2015V/2015 Dipungut pajak Jasa Pelayanan bulan D 1,725,194 292,426,725
30/4/2015 Dibayarkan pajak Jasa Pelayanan bulan Mei 2014 1,149,776 291,276,949
30/4/2015 Dibayarkan pajak Jasa Pelayanan bulan Juni 2014 1,125,632 290,151,317
30/4/2015 Dibayarkan pajak Jasa Pelayanan bulan Juli 2014 1,152,640 288,998,677
30/4/2015 Dibayarkan pajak Jasa Pelayanan bulan Agustus 2014 1,184,946 287,813,731
30/4/2015 Dibayarkan pajak Jasa Pelayanan bulan Desember 2014 1,725,194 286,088,537
31-12-2014 Jumlah bulan ini 286,088,537
Jumlah sampai dengan bulan ini 286,088,537
Pada hari ini Kamis tanggal 30 April 2015 Dana yang ada dari Bendahara JKN sebesar Rp 286.088.537,-
Terdiri dari : a. Tunai Rp 0
b. Sisa Bank Rp 286.088.537.-
c. Pajak belum disetor Rp 0
Mengesahkan Bogor, 30 April 2015
Kepala FKTP Puskesmas Jampang Bendahara Dana Kapitasi JKN

dr Vera Linda Chen Bahrun Siti Rogayah Am Keb

NIP : 19620329.199303.2.001 NIP : 19711215.199303.2.002

TANGGAL NO BUKTI URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

2 3 4 5 6 7 8
Pendapatan sampai dengan bulan lalu 286,088,537 286,088,537
Pendapatan Dana K4.1.4.18.058 59,515,000 345,603,537
15/5/2015 812 Pendapatan Dana K4.1.4.18.058 1,060,000 346,663,537
18/5/2015 812 Penarikan Dana Tunai 35,436,000 382,099,537
20/5/2015 419 PU Bank 35,436,000 346,663,537
20/5/2015 419 Belanja Jasa Pelayanan April 2015 35,436,000 311,227,537
20/5/2015 002/pkDi punggut pajak Jasa Pelayanan April 2 2,216,865 5,000 313,444,402
21/5/2015 120004Di setorkan pajak jaspel bulan April 2015 2,216,865 311,227,537
21/5/2015 150 Biaya Administrasi Bank 5,000 311,222,537
22/5/2015 920 Jasa Giro ( Bunga ) 528,692 311,751,229
23/5/2015 399 Pajak jasa giro ( Bunga) 105,738 311,645,491
28/5/2015 Jumlah bulan ini 39,241,557 73,204,603 25,556,954
Jumlah sampai dengan bulan ini 325,330,094 73,204,603 311,645,491
Pada hari ini Sabtu tanggal 30 Mei 2015 Dana yang ada dari Bendahara JKN sebesar Rp 311645491,-
 Terdiri dari : a. Tunai Rp 0
b. Sisa Bank Rp 311.645.491.-

Mengesahkan Bogor, 30 Mei 2015

Kepala FKTP Puskesmas Jampang Bendahara Dana Kapitasi JKN

drg Nina Martini R Arif Irsiyyadi Am Kep

NIP : 19620329.199303.2.001 NIP : 19730411.199203.1.001

TANGGAL NO BUKTI URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

2 3 4 5 6 7 8
Pendapatan sampai dengan bulan lalu 311,645,491 311,645,491
6/16/2015 Penarikan Dana Tunai 35,709,000 347,354,491
6/16/2015 PU Bank 35,709,000 311,645,491
6/16/2015 Belanja Jasa Pelayanan 35,709,000 275,936,491
6/17/2015 Dipungut pajak Jasa Pelayanan 1,806,223 277,742,714
6/17/2015 Di setorkan pajak jaspel bulan Mei 2015 1,806,223 275,936,491
6/19/2015 Pendapatan Dana K4.1.4.18.058 61,445,000 339,187,714
6/22/2015 150 Biaya Administrasi Bank 5,000 339,182,714
6/22/2015 920 Jasa Giro ( Bunga ) 529,141 339,711,855
6/22/2015 399 Pajak jasa giro ( Bunga) 105,828 339,606,027
Jumlah bulan ini 99,489,364 73,335,051 26,154,313
Jumlah sampai dengan bulan ini 411,134,855 73,335,051 337,799,804
Pada hari ini Selasa tanggal 30 Juni 2015 Dana yang ada dari Bendahara JKN sebesar Rp 337.799.804,-
Terdiri dari : a. Tunai Rp 0
b. Sisa Bank Rp 337.799.804.-
 c. Pajak belum disetor Rp 0
Mengesahkan Bogor, 28 Februari 2015
Kepala FKTP Puskesmas Jampang Bendahara Dana Kapitasi JKN

dr Vera Linda C.B Siti Rogayah Am Keb

NIP : 19620329.199303.2.001 NIP : 19711215.199302.2.002

TANGGAL NO BUKTI URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

2 3 4 5 6 7 8
Jumlah sampai dengan bulan lalu 337,799,804 337,799,804
7/7/2015 Penarikan Dana Tunai 36,867,000 374,666,804
7/7/2015 PU Bank 36,867,000 337,799,804
7/7/2015 Belanja Jasa Pelayanan April 2015 36,867,000 300,932,804
7/8/2015 Dipungut pajak Jasa Pelayanan April 20 1,878,190 302,810,994
7/8/2015 Di setorkan pajak jaspel bulan April 2015 1,878,190 300,932,804
7/14/2015 Pendapatan Dana Ka 4.1.4.18.058 61,385,000 362,317,804
7/22/2015 150 Biaya Administrasi Bank 5,000 362,312,804
7/22/2015 920 Jasa Giro ( Bunga ) 553,237 362,866,041
7/22/2015 399 Pajak jasa giro ( Bunga) 110,647 362,755,394
Jumlah bulan ini 100,683,427 75,727,837 24,955,590
Jumlah sampai dengan bulan ini 438,483,231 75,727,837 362,755,394
Pada hari ini Jumat tanggal 31 Juli 2015 Dana yang ada dari Bendahara JKN sebesar Rp 362755394,-
Terdiri dari : a. Tunai Rp 0
b. Sisa Bank Rp 362.755.394,-

Mengesahkan Bogor, 31 Juli 2015

 Kepala FKTP Puskesmas Jampang Bendahara Dana Kapitasi JKN

dr Vera Linda C.B Siti Rogayah Am Keb

NIP : 19661118.200212.2.003 NIP : 19711215.199302.2.002

NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

2 3 4 5 6 7 8
1 Pendapatan sampai dengan bulan lalu 362,755,394 362,755,394
2 6/8/2015 419 Penarikan Dana Tunai 36,831,000 399,586,394
3 6/8/2015 419 PU Bank 36,831,000 362,755,394
4 6/8/2015 419 Belanja Jasa Pelayanan 36,831,000 325,924,394
5 10/8/2015m/2015 Dipungut pajak Jasa Pelayanan 1,866,627 327,791,021
6 10/8/2015 ### Disetorkan pajak Jasa Pelayanan Juli 2015 1,866,627 325,924,394
7 14/8/2015 Pendapatan Dana Ka4.1.4.18.058 40,324,000 366,248,394
8 22/8/2015 150 Biaya Administrasi Bank 5,000 366,243,394
9 22/8/2015 920 Jasa Giro ( Bunga ) 601,764 366,845,158
10 22/8/2015 399 Pajak jasa giro ( Bunga) 120,353 366,724,805
13 22/8/2015 Jumlah bulan ini 79,623,391 75,653,980 3,969,411
Jumlah sampai dengan bulan ini 442,378,785 75,653,980 366,724,805

Pada hari ini Senin tanggal 31 Agustus 2015 Dana yang ada dari Bendahara JKN sebesar Rp 366724805,-
Terdiri dari : a. Tunai Rp 0
b. Sisa Bank Rp 366,724.805,-
c. Pajak belum disetor Rp 0
Mengesahkan Bogor, 31 Agustus 2015
Kepala FKTP Puskesmas Jampang Bendahara Dana Kapitasi JKN
 dr Vera Linda C.B Siti Rogayah Am Keb
NIP : 19661118.200212.2.003 NIP : 19711215.199302.2.002

BUKU KAS UMUM

BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala FKTP : Puskesmas Jampang

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Puskesmas Jampang

NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pendapatan sampai dengan bulan lalu 366,724,805 366,724,805
2 ### Pendapatan Dana Kapitasi JKN bulan September 2015 dari BPJS 21,706,000 1,778,835 386,430,805
3 ### Pendapatan Dana Kapi4.1.4.18.058 62,430,000 450,860,805
4 ### 419 Penarikan Dana Tunai 37,218,000 488,078,805
5 ### 419 PU Bank 37,218,000 450,860,805
6 ### 419 Belanja Jasa Pelayanan 37,218,000 413,642,805
7 ### 002/pkm/2015 Dipungut pajak Jasa Pelayanan 1,922,746 415,565,551
8 ### 4.10E+14 Disetorkan pajak jaspel bulan Agustus 2015 1,922,746 413,642,805
9 ### 150 Biaya Administrasi Bank 5,000 413,637,805
10 ### 920 Jasa Giro ( Bunga ) 657,282 414,295,087
11 ### 399 Pajak jasa giro ( Bunga) 131,456 414,163,631
Jumlah bulan ini 414,163,631
Jumlah sampai dengan bulan ini 414,163,631
Pada hari ini Rabu tanggal 30 September 2015 Dana yang ada dari Bendahara JKN sebesar Rp 414.163.631,-
Terdiri dari : a. Tunai Rp 0
b. Sisa Bank Rp 414.163.631.-

Mengesahkan Bogor, 30 September 2015

Kepala FKTP Puskesmas Jampang Bendahara Dana Kapitasi JKN

dr Vera Linda Chen Bahrun Siti Rogayah Am Keb

NIP : 19661118.200212.2.003 NIP : 19711215.199302.2.002
Kepala FKTP : Puskesmas Jampang
Bendahara Dana Kapitasi JKN : Puskesmas Jampang

NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pendapatan sampai dengan bulan lalu 414,163,631 414,163,631
2 ### 812-1626 Pendapatan Dana Kapit 4.1.4.18.058 7,205,000 421,368,631
4 ### 419 Penarikan Dana Tunai 37,458,000 458,826,631
5 ### 419 PU Bank 37,458,000 421,368,631
6 ### 419 Belanja Jasa Pelayanan 37,458,000 383,910,631
812-1626 Pendapatan Dana Kapitasi JKN bulan Oktober 2015 dari BPJS 62,900,000 446,820,631
7 ### 002/pkm/2015 Dipungut pajak Jasa Pelayanan 1,921,824 448,742,455
8 ### 020412050003140Disetorkan pajak jaspel bulan Agustus 2015 1,921,824 446,820,631
9 ### 150 Biaya Administrasi Bank 5,000 446,815,631
10 ### 920 Jasa Giro ( Bunga ) 689,949 447,505,580
11 ### 399 Pajak jasa giro ( Bunga) 137,990 447,367,590
12 Jumlah bulan ini 110,184,773 76,980,814 33,203,959
Jumlah sampai dengan bulan ini 524,348,404 76,980,814 447,367,590
Pada hari ini Jumat tanggal 30 Oktober 2015 Dana yang ada dari Bendahara JKN sebesar Rp 447.367.590,-
Terdiri dari : a. Tunai Rp 0 a
b. Sisa Bank Rp 447.367.590.-

Mengesahkan Bogor, 31 Oktober 2015

Kepala FKTP Puskesmas Jampang Bendahara Dana Kapitasi JKN

dr Vera Linda Chen Bahrun Siti Rogayah Am Keb

NIP : 19661118.200212.2.003 NIP : 19711215.199302.2.002
 TANGGAL NO BUKTI URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO
2 3 4 5 6 7 8
Pendapatan sampai dengan bulan lalu 254,013,290 254,013,290
16-1-2015 812 pendapatan Dana K4.1.4.18.058 56,375,000 310,388,290
22-1-2015 150 Biaya Administrasi Bank 5,000 310,383,290
23-1-2015 920 Jasa Giro ( Bunga ) 437,913 310,821,203
23-1-2015 399 Pajak jasa giro ( Bunga) 87,583 310,733,620
Jumlah bulan ini 56,812,913 92,583 310,733,620
Jumlah sampai dengan bulan ini 310,826,203 92,583 310,733,620

Pada hari ini Selasa tanggal 31 Januari 2015 Dana yang ada dari Bendahara JKN sebesar Rp 310.733.620,-
Terdiri dari : a. Tunai Rp 0
b. Sisa Bank Rp 310.733.620.-
c. Pajak belum disetor Rp 0

Mengesahkan Bogor, 31 Januari 2015

Kepala FKTP Puskesmas Jampang Bendahara Dana Kapitasi JKN

drg Nina Martini R Arif Irsiyyadi Am Kep

NIP : 19620329.199303.2.001 NIP : 19730411.199203.1.001
TANGGAL NO BUKTI URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO
2 3 4 5 6 7 8
Pendapatan sampai dengan bulan lalu 310,733,620
2/11/2015 Penarikan Dana Tunai 33,825,000 344,558,620
2/10/2015 150 PU Bank 33,825,000 310,733,620
2/10/2015 920 Belanja Jasa Pelayanan 33,825,000 276,908,620
2/10/2015 399 Dipungut pajak Jasa Pelayanan 1,778,835 278,687,455
2/22/2015 812 pendapatan Dana Kapitasi JKN bulan Feb 57,150,000 335,837,455
2/23/2015 10 Biaya Administrasi Bank 5,000 335,832,455
2/23/2015 10 Jasa Giro ( Bunga ) 535,042 336,367,497
2/28/2015 10 Pajak jasa giro 107,008 336,260,489
Jumlah bulan ini 336,260,489
Jumlah sampai dengan bulan ini 336,260,489

Pada hari ini Sabtu tanggal 28 Februari 2015 Dana yang ada dari Bendahara JKN sebesar Rp 336.260.489,-
Terdiri dari : a. Tunai Rp 0
b. Sisa Bank Rp 334.481.654,-.-
c. Pajak belum dibayar Rp 1.778.835
Mengesahkan Bogor, 28 Februari 2015
Kepala FKTP Puskesmas Jampang Bendahara Dana Kapitasi JKN

drg Nina Martini R Siti Rogayah Am Keb

NIP : 19620329.199303.2.001 NIP : 19711215.199302.2.002 2
TANGGAL NO BUKTI URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO
2 3 4 5 6 7 8
Pendapatan sampai dengan bulan lalu 336,260,489
3/10/2015 Dibayarkan pajak Jasa Pelayanan bulan Januari 2015 1,778,835 334,481,654
3/12/2015 812 Pendapatan Dana K4.1.4.18.058 58,020,000 392,501,654
3/13/2015 419 Penarikan Dana Tunai 34,290,000 426,791,654
3/13/2015 419 PU Bank 34,290,000 392,501,654
3/13/2015 419 Belanja Jasa Pelayanan 34,290,000 358,211,654
3/20/2015 812 Pendapatan Dana K4.1.4.18.058 15,000 358,226,654
3/22/2015 150 Biaya Administrasi Bank 5,000 358,221,654
3/23/2015 920 Jasa Giro ( Bunga ) 529,361 358,751,015
3/23/2015 399 Pajak jasa giro ( Bunga) 105,872 358,645,143
3/23/2015 002/pkDipungut pajak Jasa Pelayanan 1,794,136 360,439,279
3/27/2015 812 Pendapatan Dana Kapitasi JKN bulan Mar 16,930,000 377,369,279
3/28/2015 Jumlah bulan ini 377,369,279
Jumlah sampai dengan bulan ini 377,369,279
Pada hari ini Selasa tanggal tanggal 31 Maret 2015 Dana yang ada dari Bendahara JKN sebesar Rp 377.369.279,-
Terdiri dari : a. Tunai Rp 0
b. Sisa Bank Rp 375.575.143.-
c. Pajak belum disetor Rp 1.794.136
Mengesahkan Bogor, 31 Maret 2015
Kepala FKTP Puskesmas Jampang Bendahara Dana Kapitasi JKN

dr Vera Linda Chen Bahrun Siti Rogayah Am Keb

NIP : 19620329.199303.2.001 NIP : 19711215.199303.2.002 3
 TANGGAL NO BUKTI URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO
2 3 4 5 6 7 8
Pendapatan sampai dengan bulan lalu 377,369,279
1/4/2015 Dibayarkan pajak Jasa Pelayanan bulan Februari 2015 1,794,136 375,575,143
10/4/2015 419 Penarikan Dana Tunai 34,812,000 410,387,143
10/4/2015 419 PU Bank 34,812,000 375,575,143
10/4/2015 419 Belanja Jasa Pelayanan 34,812,000 340,763,143
13/04/2015 V/2015 Dipungut pajak Jasa Pelayanan 2,147,758 342,910,901
15/4/2015 812 Pendapatan Dana K4.1.4.18.058 59,060,000 401,970,901
20/4/2015 812 Pendapatan Dana Kapitasi JKN bulan Mare 905,000 402,875,901
22/4/2015 150 Biaya Administrasi Bank 5,000 402,870,901
23/4/2015 920 Jasa Giro ( Bunga ) 635,493 403,506,394
23/4/2015 399 Pajak jasa giro ( Bunga) 127,099 403,379,295
27/4/2015 Dibayarkan pajak Jasa Pelayanan bulan Maret 2015 2,147,758 401,231,537
29/4/2015 419 Penarikan Dana Tunai 115,143,000 401,231,537
29/4/2015 419 PU Bank 115,143,000 401,231,537
29/4/2015 419 Belanja Jasa Pelayanan Mei 2014 20,106,000 381,125,537
29/4/2015 419 Belanja Jasa Pelayanan Juni 2014 20,463,000 360,662,537
29/4/2015 419 Belanja Jasa Pelayanan Juli 2014 21,045,000 339,617,537
29/4/2015 419 Belanja Jasa Pelayanan Agustus 2014 21,522,000 318,095,537
29/4/2015 419 Belanja Jasa Pelayanan Desember 2014 32,007,000 286,088,537
4/29/2015V/2015 Dipungut pajak Jasa Pelayanan bulan Me 1,149,776 287,238,313
4/29/2015V/2015 Dipungut pajak Jasa Pelayanan bulan Ju 1,125,632 288,363,945
4/29/2015V/2015 Dipungut pajak Jasa Pelayanan bulan Ju 1,152,640 289,516,585
4/29/2015V/2015 Dipungut pajak Jasa Pelayanan bulan Ag 1,184,946 290,701,531
4/29/2015V/2015 Dipungut pajak Jasa Pelayanan bulan D 1,725,194 292,426,725
30/4/2015 Dibayarkan pajak Jasa Pelayanan bulan Mei 2014 1,149,776 291,276,949
30/4/2015 Dibayarkan pajak Jasa Pelayanan bulan Juni 2014 1,125,632 290,151,317
30/4/2015 Dibayarkan pajak Jasa Pelayanan bulan Juli 2014 1,152,640 288,998,677
30/4/2015 Dibayarkan pajak Jasa Pelayanan bulan Agustus 2014 1,184,946 287,813,731
30/4/2015 Dibayarkan pajak Jasa Pelayanan bulan Desember 2014 1,725,194 286,088,537
31-12-2014 Jumlah bulan ini 286,088,537
Jumlah sampai dengan bulan ini 286,088,537
Pada hari ini Kamis tanggal 30 April 2015 Dana yang ada dari Bendahara JKN sebesar Rp 286.088.537,-
Terdiri dari : a. Tunai Rp 0
b. Sisa Bank Rp 286.088.537.-
c. Pajak belum disetor Rp 0
Mengesahkan Bogor, 30 April 2015
Kepala FKTP Puskesmas Jampang Bendahara Dana Kapitasi JKN

dr Vera Linda Chen Bahrun Siti Rogayah Am Keb

NIP : 19620329.199303.2.001 NIP : 19711215.199303.2.002

TANGGAL NO BUKTI URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

2 3 4 5 6 7 8
Pendapatan sampai dengan bulan lalu 286,088,537 286,088,537
Pendapatan Dana K4.1.4.18.058 59,515,000 345,603,537
15/5/2015 812 Pendapatan Dana K4.1.4.18.058 1,060,000 346,663,537
18/5/2015 812 Penarikan Dana Tunai 35,436,000 382,099,537
20/5/2015 419 PU Bank 35,436,000 346,663,537
20/5/2015 419 Belanja Jasa Pelayanan April 2015 35,436,000 311,227,537
20/5/2015 002/pkDi punggut pajak Jasa Pelayanan April 2 2,216,865 5,000 313,444,402
21/5/2015 120004Di setorkan pajak jaspel bulan April 2015 2,216,865 311,227,537
21/5/2015 150 Biaya Administrasi Bank 5,000 311,222,537
22/5/2015 920 Jasa Giro ( Bunga ) 528,692 311,751,229
23/5/2015 399 Pajak jasa giro ( Bunga) 105,738 311,645,491
28/5/2015 Jumlah bulan ini 39,241,557 73,204,603 25,556,954
Jumlah sampai dengan bulan ini 325,330,094 73,204,603 311,645,491
Pada hari ini Sabtu tanggal 30 Mei 2015 Dana yang ada dari Bendahara JKN sebesar Rp 311645491,-
 Terdiri dari : a. Tunai Rp 0
b. Sisa Bank Rp 311.645.491.-

Mengesahkan Bogor, 30 Mei 2015

Kepala FKTP Puskesmas Jampang Bendahara Dana Kapitasi JKN

drg Nina Martini R Arif Irsiyyadi Am Kep

NIP : 19620329.199303.2.001 NIP : 19730411.199203.1.001

TANGGAL NO BUKTI URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

2 3 4 5 6 7 8
Pendapatan sampai dengan bulan lalu 311,645,491 311,645,491
6/16/2015 Penarikan Dana Tunai 35,709,000 347,354,491
6/16/2015 PU Bank 35,709,000 311,645,491
6/16/2015 Belanja Jasa Pelayanan 35,709,000 275,936,491
6/17/2015 Dipungut pajak Jasa Pelayanan 1,806,223 277,742,714
6/17/2015 Di setorkan pajak jaspel bulan Mei 2015 1,806,223 275,936,491
6/19/2015 Pendapatan Dana K4.1.4.18.058 61,445,000 339,187,714
6/22/2015 150 Biaya Administrasi Bank 5,000 339,182,714
6/22/2015 920 Jasa Giro ( Bunga ) 529,141 339,711,855
6/22/2015 399 Pajak jasa giro ( Bunga) 105,828 339,606,027
Jumlah bulan ini 99,489,364 73,335,051 26,154,313
Jumlah sampai dengan bulan ini 411,134,855 73,335,051 337,799,804
Pada hari ini Selasa tanggal 30 Juni 2015 Dana yang ada dari Bendahara JKN sebesar Rp 337.799.804,-
Terdiri dari : a. Tunai Rp 0
b. Sisa Bank Rp 337.799.804.-
 c. Pajak belum disetor Rp 0
Mengesahkan Bogor, 28 Februari 2015
Kepala FKTP Puskesmas Jampang Bendahara Dana Kapitasi JKN

dr Vera Linda C.B Siti Rogayah Am Keb

NIP : 19620329.199303.2.001 NIP : 19711215.199302.2.002

TANGGAL NO BUKTI URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

2 3 4 5 6 7 8
Jumlah sampai dengan bulan lalu 337,799,804 337,799,804
7/7/2015 Penarikan Dana Tunai 36,867,000 374,666,804
7/7/2015 PU Bank 36,867,000 337,799,804
7/7/2015 Belanja Jasa Pelayanan April 2015 36,867,000 300,932,804
7/8/2015 Dipungut pajak Jasa Pelayanan April 20 1,878,190 302,810,994
7/8/2015 Di setorkan pajak jaspel bulan April 2015 1,878,190 300,932,804
7/14/2015 Pendapatan Dana Ka 4.1.4.18.058 61,385,000 362,317,804
7/22/2015 150 Biaya Administrasi Bank 5,000 362,312,804
7/22/2015 920 Jasa Giro ( Bunga ) 553,237 362,866,041
7/22/2015 399 Pajak jasa giro ( Bunga) 110,647 362,755,394
Jumlah bulan ini 100,683,427 75,727,837 24,955,590
Jumlah sampai dengan bulan ini 438,483,231 75,727,837 362,755,394
Pada hari ini Jumat tanggal 31 Juli 2015 Dana yang ada dari Bendahara JKN sebesar Rp 362755394,-
Terdiri dari : a. Tunai Rp 0
b. Sisa Bank Rp 362.755.394,-

Mengesahkan Bogor, 31 Juli 2015

 Kepala FKTP Puskesmas Jampang Bendahara Dana Kapitasi JKN

dr Vera Linda C.B Siti Rogayah Am Keb

NIP : 19661118.200212.2.003 NIP : 19711215.199302.2.002

NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

2 3 4 5 6 7 8
1 Pendapatan sampai dengan bulan lalu 362,755,394 362,755,394
2 6/8/2015 419 Penarikan Dana Tunai 36,831,000 399,586,394
3 6/8/2015 419 PU Bank 36,831,000 362,755,394
4 6/8/2015 419 Belanja Jasa Pelayanan 36,831,000 325,924,394
5 10/8/2015m/2015 Dipungut pajak Jasa Pelayanan 1,866,627 327,791,021
6 10/8/2015 ### Disetorkan pajak Jasa Pelayanan Juli 2015 1,866,627 325,924,394
7 14/8/2015 Pendapatan Dana Ka4.1.4.18.058 40,324,000 366,248,394
8 22/8/2015 150 Biaya Administrasi Bank 5,000 366,243,394
9 22/8/2015 920 Jasa Giro ( Bunga ) 601,764 366,845,158
10 22/8/2015 399 Pajak jasa giro ( Bunga) 120,353 366,724,805
13 22/8/2015 Jumlah bulan ini 79,623,391 75,653,980 3,969,411
Jumlah sampai dengan bulan ini 442,378,785 75,653,980 366,724,805

Pada hari ini Senin tanggal 31 Agustus 2015 Dana yang ada dari Bendahara JKN sebesar Rp 366724805,-
Terdiri dari : a. Tunai Rp 0
b. Sisa Bank Rp 366,724.805,-
c. Pajak belum disetor Rp 0
Mengesahkan Bogor, 31 Agustus 2015
Kepala FKTP Puskesmas Jampang Bendahara Dana Kapitasi JKN
 dr Vera Linda C.B Siti Rogayah Am Keb
NIP : 19661118.200212.2.003 NIP : 19711215.199302.2.002

BUKU KAS UMUM

BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala FKTP : Puskesmas Jampang

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Puskesmas Jampang

NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pendapatan sampai dengan bulan lalu 366,724,805 366,724,805
2 ### Pendapatan Dana Kapitasi JKN bulan September 2015 dari BPJS 21,706,000 1,778,835 386,430,805
3 ### Pendapatan Dana Kapi4.1.4.18.058 62,430,000 450,860,805
4 ### 419 Penarikan Dana Tunai 37,218,000 488,078,805
5 ### 419 PU Bank 37,218,000 450,860,805
6 ### 419 Belanja Jasa Pelayanan 37,218,000 413,642,805
7 ### 002/pkm/2015 Dipungut pajak Jasa Pelayanan 1,922,746 415,565,551
8 ### 4.10E+14 Disetorkan pajak jaspel bulan Agustus 2015 1,922,746 413,642,805
9 ### 150 Biaya Administrasi Bank 5,000 413,637,805
10 ### 920 Jasa Giro ( Bunga ) 657,282 414,295,087
11 ### 399 Pajak jasa giro ( Bunga) 131,456 414,163,631
Jumlah bulan ini 414,163,631
Jumlah sampai dengan bulan ini 414,163,631
Pada hari ini Rabu tanggal 30 September 2015 Dana yang ada dari Bendahara JKN sebesar Rp 414.163.631,-
Terdiri dari : a. Tunai Rp 0
b. Sisa Bank Rp 414.163.631.-

Mengesahkan Bogor, 30 September 2015

Kepala FKTP Puskesmas Jampang Bendahara Dana Kapitasi JKN

dr Vera Linda Chen Bahrun Siti Rogayah Am Keb

NIP : 19661118.200212.2.003 NIP : 19711215.199302.2.002
Kepala FKTP : Puskesmas Jampang
Bendahara Dana Kapitasi JKN : Puskesmas Jampang

NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pendapatan sampai dengan bulan lalu 414,163,631 414,163,631
2 ### 812-1626 Pendapatan Dana Kapit 4.1.4.18.058 7,205,000 421,368,631
4 ### 419 Penarikan Dana Tunai 37,458,000 458,826,631
5 ### 419 PU Bank 37,458,000 421,368,631
6 ### 419 Belanja Jasa Pelayanan 37,458,000 383,910,631
812-1626 Pendapatan Dana Kapitasi JKN bulan Oktober 2015 dari BPJS 62,900,000 446,820,631
7 ### 002/pkm/2015 Dipungut pajak Jasa Pelayanan 1,921,824 448,742,455
8 ### 020412050003140Disetorkan pajak jaspel bulan Agustus 2015 1,921,824 446,820,631
9 ### 150 Biaya Administrasi Bank 5,000 446,815,631
10 ### 920 Jasa Giro ( Bunga ) 689,949 447,505,580
11 ### 399 Pajak jasa giro ( Bunga) 137,990 447,367,590
12 Jumlah bulan ini 110,184,773 76,980,814 33,203,959
Jumlah sampai dengan bulan ini 524,348,404 76,980,814 447,367,590
Pada hari ini Jumat tanggal 30 Oktober 2015 Dana yang ada dari Bendahara JKN sebesar Rp 447.367.590,-
Terdiri dari : a. Tunai Rp 0 a
b. Sisa Bank Rp 447.367.590.-

Mengesahkan Bogor, 31 Oktober 2015

Kepala FKTP Puskesmas Jampang Bendahara Dana Kapitasi JKN

dr Vera Linda Chen Bahrun Siti Rogayah Am Keb

NIP : 19661118.200212.2.003 NIP : 19711215.199302.2.002
 BUKU KAS UMUM
Bendahara Dana Kapitasi JKN Dalam Rangka Pencatatan Pendapatan Dan Belanja
Kepala FKTP : Dr.Vera Linda C.B
Bendahara Dana Kapitasi JKN : Siti Rogayah
NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Jumlah sampai dengan bulan lalu 543,905,910 543,905,910
2 5/12/2016 419 Penarikan Dana Tunai 50,282,800 594,188,710
3 5/12/2016 419 PU Bank 50,282,800 543,905,910
4 5/12/2016 419 Belanja Jasa Pelayanan April 2016 5.2.2.03.12 48,128,400 495,777,510
5 5/12/2016 Belanja Jasa Pelayanan Susulan bulan Maret 2016 479,400 495,298,110
6 5/12/2016 Konsultasi Laporan JKN Bulan April 2016 5.2.2.15.01 250,000 495,048,110
7 5/12/2016 Pengambilan Dana Kapitasi JKN Bulan April 2016 500,000 494,548,110
8 5/12/2016 Bayar Pajak Ke Kantor Pos Bulan April 2016 250,000 494,298,110
9 5/12/2016 Belanja Makanan dan Minuman (Snack Penyuluhan Lansia ) 5.2.2.11.04 450,000 493,848,110
10 5/12/2016 Belanja Makanan dan Minuman (Snack Lansia Resiko ) 225,000 493,623,110
11 5/13/2016 Pendapatan Dana Kapitasi JKN bulan Mei 2016 BPJS 4.1.4.18.058 82,831,000 576,454,110
12 5/13/2016 419 Penarikan Dana Tunai 6,037,546 582,491,656
13 5/13/2016 419 PU Bank 6,037,546 576,454,110
14 5/13/2016 Setor Jasa Giro Tahun 2014 - 2015 6,037,546 570,416,564
15 5/16/2016 007/pkm/2016 Dipungut pajak Jasa Pelayanan bulan April 2016 2,627,498 573,044,062
16 5/16/2016 1115060515120113 Di setorkan pajak jaspel bulan April 2016 2,627,498 570,416,564
17 5/16/2016 008/pkm/2016 Dipungut pajak Jasa Pelayanan Susulan Bulan Mare 2016 26,065 570,442,629
18 5/16/2016 1110071314131507 Di setorkan pajak jaspel susulan Bulan Maret 2016 26,065 570,416,564
19 5/22/2016 150 Biaya Administrasi Bank 5,000 570,411,564
20 5/22/2016 920 Jasa Giro ( Bunga ) 903,388 571,314,952
21 5/22/2016 399 Pajak jasa giro ( Bunga) 180,678 571,134,274
Jumlah bulan ini 142,708,297 115,479,933 27,228,364
Jumlah sampai dengan bulan ini 686,614,207 115,479,933 571,134,274
Pada hari ini Selasa 31 Mei 2016 Dana yang ada dari Bendahara JKN sebesar Rp 571.134.274,-
Terdiri dari : a. Tunai Rp 0
b. Sisa Bank Rp 571134274,-
c.Pajak belum Setor Rp 0
Mengesahkan Bogor, 31 Mei 2016
Kepala FKTP Puskesmas Jampang Bendahara Dana Kapitasi JKN

dr.Vera Linda C.B Siti Rogayah Am Keb

NIP : 19661118.200212.2.003 NIP : 19711215.199302.2.002
Kepala FKTP : Puskesmas Jampang
Bendahara Dana Kapitasi JKN : Puskesmas Jampang

NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Jumlah sampai dengan bulan lalu 310,733,620 310,733,620
3 6/8/2015 419 Penarikan Dana Tunai 33,825,000 344,558,620
4 6/8/2015 419 PU Bank 33,825,000 310,733,620
7 6/8/2015 419 Belanja Jasa Pelayanan Juli 2015 33,825,000 276,908,620
5 10/8/2015 002/pkm/2015 Dipungut pajak Jasa Pelayanan Juli 2015 1,778,835 278,687,455
6 10/8/2015 800090814110212 Di setorkan pajak jaspel bulan Juli 2015 1,778,835 276,908,620
11 14/8/2015 Pendapatan Dana Kapitasi JKN bulan Juli 2015 dari BPJS 4.1.4.18.058 57,150,000 334,058,620
8 22/8/2015 150 Biaya Administrasi Bank 5,000 334,053,620
9 22/8/2015 920 Jasa Giro ( Bunga ) 535,042 334,588,662
10 22/8/2015 399 Pajak jasa giro ( Bunga) 107,008 334,481,654
13 22/8/2015 Jumlah bulan ini 93,288,877 69,540,843 23,748,034
Jumlah sampai dengan bulan ini 404,022,497 69,540,843 334,481,654
Pada hari ini Kamis 31 Maret 2016 Dana yang ada dari Bendahara JKN sebesar Rp 334481654,-
Terdiri dari : a. Tunai Rp 0
b. Sisa Bank Rp 366724805,-
c.Pajak belum Setor Rp 1778835,-

Mengesahkan Bogor, 31 Maret 2016

Kepala FKTP Puskesmas Jampang Bendahara Dana Kapitasi JKN

dr.Vera Linda C.B Siti Rogayah Am Keb

NIP : 19661118.200212.2.003 NIP : 19711215.199302.2.002
 BUKU KAS UMUM
Bendahara Dana Kapitasi JKN Dalam Rangka Pencatatan Pendapatan Dan Belanja
Kepala FKTP : Dr.Vera Linda C.B
Bendahara Dana Kapitasi JKN : Siti Rogayah

NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Jumlah sampai dengan bulan lalu 571,134,274 571,134,274
2 6/14/2016 Pendapatan Dana Kapitasi JKN bulan Juli 2015 dari BPJS 88,393,000 659,527,274
3 6/16/2016 419 Penarikan Dana Tunai 50,701,600 710,228,874
4 6/16/2016 419 PU Bank 50,701,600 659,527,274
5 6/16/2016 Belanja Jasa Pelayanan Mei 2016 5.2.2.03.12 49,118,400 610,408,874
6 6/16/2016 Belanja Jasa Pelayanan Susulan Bulan April 2016 583,200 609,825,674
7 01/06/2016 Konsultasi Laporan JKN Bulan Mei 2016 250,000 609,575,674
8 6/16/2016 Pengambilan Dana Kapitasi JKN bulan Mei 2016 5.2.2.15.01 500,000 609,075,674
9 20/06/2016 Bayar Pajak Ke kantor Pos Bulan Juni 2016 250,000 608,825,674
10 20/06/2016 008/pkm/2016 Dipungut pajak Jasa Pelayanan Juli 2015 2,735,946 611,561,620
11 20/06/2016 016062272702514 Di setorkan pajak jaspel bulan Juli 2015 2,735,946 608,825,674
12 22/06/2016 150 Biaya Administrasi Bank 5,000 608,820,674
13 23/06/2016 920 Jasa Giro ( Bunga ) 991,573 609,812,247
14 23/06/2016 399 Pajak jasa giro ( Bunga) 198,315 609,613,932
Jumlah bulan ini 142,822,119 104,342,461 38,479,658
Jumlah sampai dengan bulan ini 713,956,393 104,342,461 609,613,932
Pada hari ini Kamis 30 Juni 2016 Dana yang ada dari Bendahara JKN sebesar Rp 609613932,-
Terdiri dari : a. Tunai Rp 0
Mengesahkan Bogor, 30 Juni 2016
Kepala FKTP Puskesmas Jampang Bendahara Dana Kapitasi JKN
dr.Vera Linda C.B Siti Rogayah Am Keb
NIP : 19661118.200212.2.003 NIP : 19711215.199302.2.002
 BUKU KAS UMUM
Bendahara Dana Kapitasi JKN Dalam Rangka Pencatatan Pendapatan Dan Belanja
Kepala FKTP : Dr.Vera Linda C.B
Bendahara Dana Kapitasi JKN : Siti Rogayah
NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Jumlah sampai dengan bulan lalu 609,613,932 609,613,932
2 7/13/2016 Pendapatan Dana Kapitasi JKN bulan Juli 2015 dari BPJS 92,185,000 701,798,932
3 7/13/2016 419 Penarikan Dana Tunai 54,038,800 755,837,732
4 6/16/2016 419 PU Bank 54,038,800 701,798,932
5 6/16/2016 Belanja Jasa Pelayanan Juni 2016 5.2.2.03.12 52,444,800 649,354,132
6 6/16/2016 Belanja Jasa Pelayanan Susulan Bulan Mei 2016 594,000 648,760,132
7 03/07/2016 Konsultasi Laporan JKN Bulan Mei 2016 250,000 648,510,132
8 7/19/2016 Pengambilan Dana Kapitasi JKN bulan Juni 2016 5.2.2.15.01 500,000 648,010,132
9 21/07/2016 Bayar Pajak Ke kantor Pos Bulan Juni 2016 250,000 647,760,132
10 21/07/2016 008/pkm/2016 Dipungut pajak Jasa Pelayanan Juni 2015 2,879,417 650,639,549
11 21/07/2016 016062272702514 Di setorkan pajak jaspel bulan Juni 2015 2,879,417 647,760,132
21/07/2016 Dipungut pajak Jasa Pelayanan Susulan Bulan Mei 2015 32,698 647,792,830
21/07/2016 Di setorkan pajak jaspel Susulan Bulan Mei 2015 32,698 647,760,132
21/07/2016 419 Penarikan Dana Tunai 4,036,688 651,796,820
21/07/2016 419 PU Bank 4,036,688 647,760,132
21/07/2016 Setor Jasa Giro Bulan Januari - Juni 2016 4,036,688 643,723,444
12 22/07/2016 150 Biaya Administrasi Bank 5,000 643,718,444
13 23/07/2016 920 Jasa Giro ( Bunga ) 1,037,488 644,755,932
14 23/07/2016 399 Pajak jasa giro ( Bunga) 207,498 644,548,434
27/07/2016 419 Penarikan Dana Tunai 824,990 645,373,424
27/07/2016 419 PU Bank 824,990 644,548,434
27/07/2016 Setor Jasa Giro Bulan Juli 2016 824,990 643,723,444
Jumlah bulan ini 155,035,081 120,925,569 34,109,512
Jumlah sampai dengan bulan ini 764,649,013 120,925,569 643,723,444
Pada hari ini Kamis 30 Juni 2016 Dana yang ada dari Bendahara JKN sebesar Rp 609613932,-
Terdiri dari : a. Tunai Rp 0
b. Sisa Bank Rp 609613932,-
Mengesahkan Bogor, 30 Juni 2016
Kepala FKTP Puskesmas Jampang Bendahara Dana Kapitasi JKN

dr.Vera Linda C.B Siti Rogayah Am Keb

NIP : 19661118.200212.2.003 NIP : 19711215.199302.2.002