I.

IDENTITAS
Nama : Ny. N
Usia : 84 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam

II. ANAMNESA
 Keluhan utama : Kelemahan pada tangan dan kaki
kanan
 Keluhan Tambahan : Bicara pelo
 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke igd dengan keluhan kelemahan

pada tangan dan kaki kanan sejak 17 jam yang lalu. Saat
sedang ke kamar mandi, pasien ingin berwudhu, pasien tiba-
tiba tidak kuat mengangkat tangan kanannya, dan kaki
kanan terasa lemas (pk. 13.00). Keluarga pasien juga
mengatakan pasien mulai bicara tidak jelas sejak kemarin.
Tidak ada nyeri kepala, mual, muntah. Riwayat trauma
disangkal. Pasien tidak pernah merasakan gejala seperti ini
sebelumnya, tidak pernah mengalami kelemahan sebelah
badan dan tidak pernah pingsan. BAB BAK pasien lancar.
Pasien memiliki riwayat hipertensi lebih dari 5 tahun yang
lalu, dengan tekanan darah mencapai 190mmHg, namun
pasien tidak pernah kontrol rutin maupun minum obat.

 Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat Hipertensi : lebih dari 5 tahun yang
lalu dan tidak terkontrol
 Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
 Riwayat Kolestrol : disangkal
 Riwayat Stroke : disangkal
  Riwayat Keluarga :
 Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan atau
sakit yang serupa
 Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal
 Riwayat keluarga dengan DM disangkal
 Riwayat sosial ekonomi :
 Pasien bekerja sebagai petani.
 Pasien tidak pernah berolahraga.
 Sehari-hari makan seadanya (daging, sayur).
 Pasien tidak pernah minum jamu-jamuan
 Pasien tinggal bersama anaknya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 4-5-6
Gizi : BB= 45kg; TB = 158cm
Rumus berdasarkan IMT :
IMT= BB (kg) :TB2 (m)
IMT = 18,03 (underweight)
Vital sign
Tekanan darah : 180/110 mmHg
Suhu axiler : 36,1°C, axiller
RR : 23x/menit
Nadi : 98x/menit, regular

 Kepala
o A/I/C/D : -/-/-/-
o Rambut : Tidak rontok
o Kulit : Turgor normal
o Mata : Palpebra : edema (-/-)
Konjungtiva : anemis (-/-)
 Sklera: ikterus (-/-)
Pupil :reflek cahaya (+/+), bulat,isokor
Lensa: jernih (+/+), iris shadow (-)
o Telinga : Daun telinga simetris, sekret (-/-)
o Hidung :Deviasi septum nasi (-); simetris,
perdarahan (-)
o Mulut : Bibir cyanosis (-)
Gusi berdarah (-)
Lidah kotor (-)
o Kulit : Turgor normal

 Leher
o Kaku kuduk : (-)
o Pembesaran KGB (-/-), Thyroid (-)
o Deviasi trakea (-)

 Thorax
o Pulmo
Inspeksi : Normochest, gerak nafas simetris
Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus raba
simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler
Suara nafas tambahan: ronkhi (-/-)
wheezing(-/-)

o Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung tidak melebar/membesar
Kanan atas ICS 2 parasternal dextra
Kiri atas ICS 2 parasternal sinsitra
 Kanan bawah pada parasternal line
dekstra ICS IV. Kiri bawah di MCL
sinistra setinggi ICS IV
Auskultasi : S1, S2 tunggal; murmur (-) gallop (-)

 Abdomen
o Inspeksi : Flat
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
o Palpasi : H/L/R =tak teraba/tak teraba/tak teraba
Nyeri tekan (-)
o Perkusi : Timpani (+)

 Ekstremitas
o Akral hangat + + :
+ +

o Edema - - :
- -

Status Neurologis

Rangsangan Selaput Otak (Meningeal Sign)

Kaku kuduk : (-)
Kernig : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Brudzinski III : (-)
Brudzinski IV : (-)

Pemeriksaan Nervus Kranialis (kanan / kiri)

N.I Pembauan : tde / tde
 N. II Visus
Refleks cahaya langsung : dbn / dbn
Ketajaman penglihatan : dbn / dbn
N. III, IV, VI
Kedudukan bola mata : tengah / tengah
Pergerakan bola mata ke superior: dbn / dbn
Pergerakan bola mata ke inferior : dbn / dbn
Pergerakan bola mata ke lateral : dbn / dbn
Pergerakan bola mata ke medial : dbn / dbn
Ptosis :-/-
Exophtalmus :-/-
Diplopia :-
Nistagmus : -/-
Pupil : bentuk = bulat / bulat
tepi = rata/ rata
diameter = 3 mm / 3 mm
RC =+/+
N. V
Sensoris : V1, V2, V3 = dbn / dbn
Motorik : M. Temporalis = dbn / dbn
M. Masseter = dbn / dbn
M. Pterygoideus = dbn / dbn
 N. VII

Waktu diam : Tinggi alis simetris

Sudut mata simetris
Sudut mulut asimetris
Waktu gerak : Mengangkat alis simetris
Mengerutkan dahi simetris
Menutup mata rapat simetris
Gerakan tersenyum asimetris
Meringis asimetris
 N. VIII : tde
 N. IX, X

Inspeksi orofaring dalam keadaan istirahat

Kedudukan uvula : ditengah
Inspeksi orofaring saat berfonasi
Kedudukan uvula dan arkus faring : simetris
Refleks muntah/batuk : (+)
Menelan : dbn
 N. XI :

Menenggok kanan kiri : dbn

Mengangkat bahu : dbn
 N. XII

Kedudukan lidah saat diam : ke kiri

Kedudukan lidah saat dijulurkan : ke kanan
Atrikulasi :-
Atrofi :-

Motorik Sensorik
1 5 N N
2 5 N N

Refleks fisiologis (kanan / kiri) :

 BPR : +2 / +2
 TPR : +2 / +2
 KPR : +2 / +2
 APR : +2 / +2
Refles patologis (kanan / kiri) :
 Babinski :+/-
 Chaddock :-/-
 Hoffman :-/-
 Tromner :-/-

KOORDINASI LANGKAH DAN KESEIMBANGAN

  Tes Romberg : tde
 Tes tandem gait : tde
 Tes disdiadokinesis : dbn
 Past Pointing test : tde
 Tes knee to heels : tde
 Finger to finger test : dbn
 Finger to nose : dbn

FUNGSI VEGETATIF
Miksi : tidak ada kelainan
Defekasi : tidak ada kelainan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Lab (19/11/2017)
 Hemoglobin : 11,5 (P: 12,0-16,0 L:14,0-18,0 g/dl)
 Leukosit : 4,9 (N: 4,8 - 10,0x109/L)
 Trombosit : 203 (N: 150 - 350x109/L)
 Hematokrit : 35 (L: 40-50% P:37-48%)
 Eritrosit : 3,40 (L: 4-5,5, P: 3,5-5,0 x1012/L)
 Diff Count
 Eos :0 (N: 1-2%)
 Baso :0 (N: 0-1%)
 Stab :0 (N: 3-5%)
 Segmen : 68 (N: 54-62%)
 Limfosit : 26 (N: 25-33%)
 Monosit :6 (N: 3-15%)
 Glukosa Acak : 136
 SGOT : 30 (L:<37 U/l, P: <31 U/l)
 SGPT : 19 (L:<40 U/l, P: <31 U/l)
 Ureum : 41,1 (N: 10,0-50,0 mg/dl)
 Kreatinin : 1,20 (N: 0,70-1,40 mg/dl)
2. EKG
 Hasil EKG : dalam batas normal

V. ASSESMENT
Subyektif
Pasien datang ke IGD RS Fathma Medika dengan
keluhan kelemahan pada tangan dan kaki kanan sejak 17
jam yang lalu. Saat sedang ke kamar mandi, pasien ingin
berwudhu, pasien tiba-tiba tidak kuat mengangkat tangan
kanannya, dan kaki kanan terasa lemas (pk. 13.00).
Keluarga pasien juga mengatakan pasien mulai bicara tidak
jelas sejak kemarin. Pasien memiliki riwayat hipertensi lebih
dari 5 tahun yang lalu, dengan tekanan darah mencapai
190mmHg, namun pasien tidak pernah kontrol rutin maupun
minum obat.

 Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat Hipertensi : lebih dari 5 tahun yang
lalu dan tidak terkontrol
 Riwayat sosial ekonomi :
 Pasien tidak pernah berolahraga.
 Sehari-hari makan seadanya (daging, sayur).

Obyektif
Vital sign:
Tekanan darah : 180/110 mmHg
Suhu axiler : 36,1°C, axiller
RR : 23x/menit
Nadi : 98x/menit, regular
IMT = 18,03 (underweight)

Pemeriksaan fisik:
  Palsy N.VII dextra central
 Palsy N.XII dextra
 Babinski +/-
 Motorik :
1 5
2 5

 Diagnosa Kerja :
Stroke Infark Trombotik + HT

VI. PLANNING
1. Terapi
 Infus PZ 14 tpm
 Inj. loading Citicolin 1000mg maintence 3x500mg
 Inj. Ranitidin 2x1 amp iv
 Inj. Mecobalamin 3x1 amp iv
 Aspilet 300mg po, maintence aspilet 1x100mg 1-0-0
 Amlodipin 1x10 mg 1-0-0 po
 Captopril 3x25mg po
 Besok cek GDP, GD2PP, Profil Lipid.
2. Monitoring
- Keadaan klinis.
- Vital sign
3. Edukasi
- Mengedukasi pasien dan keluarga tentang penyakit
pasien.
- Rutin minum obat dan kontrol rutin ke puskesmas atau ke
rumah sakit.

VII. FOLLOW UP
20 November 2017
S: Kelemahan tubuh sebelah kanan
O: Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 4-5-6
Vital sign : BP : 160/110mmHg
nadi : 79x/menit
suhu : 36,7°C
RR : 22x/menit

 Kepala
o A/I/C/D : -/-/-/-

 Leher
o Kaku kuduk : (-)
o Pembesaran KGB (-/-), thyroid (-)
o Bendungan JVP (-), Deviasi trakea (-)

 Thorax
o Pulmo
Inspeksi : Normochest, gerak nafas simetris
Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus raba
simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler
Suara nafas tambahan : rhonki (-)
wheezing (-)

o Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada midclavicular
line sinistra
Perkusi : Batas jantung tidak melebar
Auskultasi : S1, S2 tunggal; murmur (-) gallop (-)
  Abdomen
o Inspeksi : Flat, simetris
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
o Palpasi : H/L/R =tak teraba/tak teraba/tak teraba
Nyeri tekan (-)
o Perkusi : Timpani (+)

 Ekstremitas
o Akral hangat : + +
+ +

o Edema - - :

- -

Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan Nervus Cranialis : palsy N.VII dan N.XII dextra
Motorik Sensorik
1 5 N N
2 5 N N

Refleks fisiologis (kanan / kiri) :

 BPR : +2 / +2
 TPR : +2 / +2
 KPR : +2 / +2
 APR : +2 / +2

Refles patologis (kanan / kiri) :

 Babinski :+/-
 Chaddock :-/-
 Hoffman :-/-
 Tromner :-/-
Pemeriksaan Laboratorium (20 November 2017)

o Glukosa Puasa : 124 (<100mg/dl)

o Glukosa 2jam PP : 115 (<340mg/dl)
o Cholestrol : 230 (<230mg/dl)
o HDL : 45 (35-60mg/dl)
o LDL : 168 (<150mg/dl)
o Trigliserida : 90 (<150mg/dl)

A : Stroke Infark Trombotik + HT + dislipidemia

P:
Non Medikamentosa
Bed rest head up 30
Diet KV 1500 kkal

Medikamentosa

 Infus PZ 14 tpm
 Inj. Citicolin 3x500mg iv
 Inj. Ranitidin 2x1 amp iv
 Inj. Mecobalamin 3x1 amp iv
 Aspilet 1x100mg 1-0-0 po
 Amlodipin 1x10 mg 1-0-0 po
 Captopril 3x25mg po
 Alprazolam 0-0-0,5mg po
 Simvastatin 0-0-20mg po

Monitoring : vital sign

21 November 2017

S: Kelemahan tubuh sebelah kanan

O: Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 4-5-6
Vital sign : BP : 160/100mmHg
nadi : 73x/menit
suhu : 36,1°C
RR : 20x/menit

 Kepala
o A/I/C/D : -/-/-/-

 Leher
o Kaku kuduk : (-)
o Pembesaran KGB (-/-), thyroid (-)
o Bendungan JVP (-), Deviasi trakea (-)

 Thorax
o Pulmo
Inspeksi : Normochest, gerak nafas simetris
Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus raba
simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler
Suara nafas tambahan : rhonki (-)
wheezing (-)

o Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada midclavicular
line sinistra
Perkusi : Batas jantung tidak melebar
Auskultasi : S1, S2 tunggal; murmur (-) gallop (-)
  Abdomen
o Inspeksi : Flat, simetris
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
o Palpasi : H/L/R =tak teraba/tak teraba/tak teraba
Nyeri tekan (-)
o Perkusi : Timpani (+)

 Ekstremitas

o Akral hangat : + +
+ +

o Edema - - :

- -

Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan Nervus Cranialis : palsy N.VII dan N.XII dextra
Motorik Sensorik
1 5 N N
2 5 N N

Refleks fisiologis (kanan / kiri) :

 BPR : +2 / +2
 TPR : +2 / +2
 KPR : +2 / +2
 APR : +2 / +2

Refles patologis (kanan / kiri) :

 Babinski :+/-
 Chaddock :-/-
 Hoffman :-/-
 Tromner :-/-
A : Stroke Infark Trombotik + HT + dislipidemia
P:
o Pro KRS
o Aspilet 1x100mg 1-0-0 po
o Amlodipin 1x10 mg 1-0-0 po
o Captopril 3x25mg po
o Alprazolam 1X0,5mg 0-0-1 po
o Simvastatin 1X20mg 0-0-1 po
o Kontrol poli saraf minggu depan