FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian yang akan dianalisis: Pasien hampir terjatuh saat berjalan sambil menggendong bayi diatas dataran lantai yang
tidak rata

2. Tim RCA:

a. Ketua Tim;
Misno

b. Anggota (pastikan semua area terkait terwakili):

dr. Esti
drg. Ratna widi
Dewi

c. Petugas notulen:
Drg. Ratna widi

3. Tanggal pelaksanaan RCA: mulai 11 Juni 2016 selesai:

4. Pengumpulan data dan informasi:

a. Observasi langsung:
Ruang tunggu pasien yang terletak di depan poli umum memiliki dataran lantai yang ketinggiannya tidak rata. (FOTO
LOKASI TERLAMPIR)
b. Dokumen:
- SOP pengecekan bangunan secara berkala (terlampir)
- SOP ruang tunggu pasien (terlampir)

c. Wawancara:
i. Perawat xxx : Saya melihat pasien yang sedang menggendong anaknya hampir jatuh terpeleset saat menginjak
dataran lantai pada ketinggian berbeda.
ii. Dokter gigi xxx : pada saat kejadian tersebut saya tidak mengetahui karena sedang memeriksa pasien di dalam poli
gigi.
iii. Dokter xxx : pada saat kejadian tersebut saya tidak mengetahui karena sedang memeriksa pasien di dalam poli
umum.
iv. Xxx Cleaning service : saya mengetahui adanya perbedaan ketinggian lantai di depan poli umum.

d. Waktu kejadian (isi table di bawah ini):

Waktu

09.00 09.15 08.20

Kejadian Terdapat pasien yang sedang
menggendong anaknya
hampir jatuh terpeleset di
depan poli umum
Good Ruang tunggu yang nyaman
Practice dan aman bagi pasien
(kalau ada)
Petugas yang melihat hal tersebut Setelah dilakukan pengamatan
kemudian menyarankan pasien secara langsung ternyata petugas
untuk hati-hati menemukan adanya lantai yang
ketinggiannya tidak rata
Seluruh karyawan cermat dan Terdapat pengecekan bangunan
peka terhadap kondisi yang ada secara berkala oleh pihak yang
disekitar kompeten
 Masalah - - -
Pelayanan

e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf pelaku Waktu

09.00 09.15 08.20
xxx.AMK V V V
Xxy.AMK V
dr. xxx
drg.xxx
Xxx CS

f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien

Masalah
Terdapat lantai ruang tunggu pasien yang
ketinggiannya tidak rata
Tidak tersedia ruang tunggu pasien yang ideal
Penjelasan
Keterbatasan struktur bangunan lama yang
memiliki ketinggian lantai yang tidak sama
Keterbatasan bentuk bangunan untuk
menempatkan pasien di ruang tunggu yang
ideal
5. Analisis sebab masalah :
a. Teknik mengapa

Masalah: lantai ruang tunggu pasien yang ketinggiannya tidak rata

Mengapa bisa terjadi kejadian tersebut Kemungkinan karena struktur bangunan yang sudah lama dan belum di
renov
Mengapa tidak dilakukan identifikasi dengan baik Kurangnya pengecekan bangunan secara berkala

b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG NORMAL (SOP) PROSEDUR YG DILAKUKAN SAAT INSIDEN APAKAH TERDAPAT BUKTI
PENYIMPANGAN DLM PROSES
SOP pengecekan bangunan secara berkala Belum dilakukan pengecekan bangunan. Penyimpangan SOP dilakukan
dilakukan selama 3 bulan sekali Terakhir dilakukan 2 tahun yang lalu

c. Analisis Barier;

Barier apa saja yang sudah ada terkait Apakah barrier tersebut ada/dilakukan Mengapa barrier gagal, dan apa dampaknya
masalah ini
Pengecekan bangunan Sudah Jangka waktu pengecekan bangunan terlalu
lama
d. Fish bone analysis (gambarkan diagram tulang ikan)

(GAMBAR SESUAI “FAKTOR FAKTOR YANG BERKONTRIBUSI”)

e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1) Faktor di luar FKTP (regulasi/peraturan perundangan, ekonomi, social budaya, dsb)

(Tidak ada)

2) Faktor organisasi dan manajemen:

a). Organisasi dan manajemen:
b). Kebijakan internal
c). Prosedur
d). Administasi
e). Budaya keselamatan
f). SDM
g). Pendidikan/pelatihan/kompetensi

3) Faktor Lingkungan kerja:

a). Bangunan (Sudah tua)
b). Lingkungan
c). Peralatan/perlengkapan

4) Faktor contributor: Tim kesehatan:

a). Supervisi dan Konsultansi
b). Konsistensi pelaksanaan tugas
 c). Kepemimpinan dan tanggung jawab
d). Respons terhadap kejadian

5) Faktor Kontributor: staff

a). Kompetensi
b). Stressor fisik dan mental
c). Fisik

6) Faktor Kontributor: Tugas (tidak ada)

a) Ketersediaan SOP
b) Ketersediaan dan akurasi hasil test
c) Faktor penunjang dalam validasi alat medis
d) Disain tugas

7) Faktro contributor: Pasien (tidak ada)

a) Kondisi
b) Personal (kepribadian, Bahasa, kondisi social, keluarga)
c) Pengobatan
d) Riwayat
e) Hubungan staf dan pasien

8) Faktor contributor: komunikasi

a) Komunikasi verbal
b) Komunikasi tertulis
6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut:
Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya yang Bukti Paraf
pelaksana jawab dibutuhkan Penyelesaian
Lantai ruang Renovasi PJ pemelihara Xxxxx (nama) Alat dan material
tunggu pasien bangunan bangunan bangunan, tukang
yang bangunan,arsitek/konsultan
ketinggiannnya bangunan
tidak rata

7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan

Pelaksanaan rencana tindak lanjut dilakukan sesuai jadwal, dan hasilnya dilaporkan pada PJ mutu,
dan Ka Pusk pada saat mini lokakarya. (lampirkan undangan, materi minilok, dan absen pada saat
penyampaian hasil RCA)
Wates, 11 Juni 2016 Mengetahui
Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas

XXX Sri Wahyuni SKM

LAMPIRAN

FOTO