I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. M. A
Jenis Kelamin : Laki – laki
Umur : 4 tahun

II. ANAMNESA UMUM

1. Keluhan Utama :Demam
2. Keluhan Tambahan :Mual, batuk, pilek, nafsu makan menurun,
lemas
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang diantar keluarganya ke IGD RS Fathma Medika
pada tanggal 19 Oktober 2017 pukul 13.00 WIB. Pasien datang diantar
oleh ibunya, ibu pasien mengatakan anaknya demam hari ke4, awalnya
demam mendadak tinggi. Dari hari pertama demam, panasnya naik turun
terutama saat malam hari, anak semakin panas, sudah diberi obat
penurun panas, panas turun sebentar namun naik lagi. Tidak ada kejang.
Pasien juga mengeluh batuk dan pilek sejak 3 hari yang lalu, batuk
disertai dahak berwarna putih bening, dan disertai pilek dengan lendir
berwarna putih bening, tidak ada nyeri telan. Pasien tampak sering mual
namun tidak muntah sejak 3 hari terakhir. Nafsu makan pasien pun
menurun. Pasien sulit BAB, namun BAK lancar. Pasien sempat dibawa ke
puskesmas sebelum dibawa ke rumah sakit dan dicek DL dan widal, di
puskesmas pasien didiagnosa typhoid, dan disarankan untuk ke rumah
sakit. Tidak muncul bintik-bintik merah pada badan, tidak ada mimisan
maupun gusi berdarah.
4. Riwayat Penyakit Dahulu :-
III. Anamnesa Khusus
1. Anamnesa Keluarga :
Ayah dan ibu kandung tidak memiliki riwayat alergi. Tidak ada anggota
keluarga/orang yang tinggal dalam satu rumah yang menderita penyakit
serupa.
2. Anamnesa Antenatal :
Pasien lahir cukup bulan (9 bulan) spontan per vaginam.
3. Anamnesa Neonatal :

1
 Pasien mendapat ASI hingga usia 2 tahun. MPASI (bubur+pisang rebus)
mulai diberikan pada usia 6 bulan.
4. Anamnesa Imunisasi :
Lengkap : BCG, Hepatitis B, DPT, Polio, Campak (+)
5. Anamnesa Tumbuh Kembang :
Pasien dapat mengangkat kepala usia 3,5 bulan, duduk usia 7 bulan,
merangkak usia 9 bulan, berdiri usia 12 bulan, berjalan usia 15 bulan,
berbicara usia 18 bulan.
6. Anamnesa Gizi :
Pasien mendapat ASI hingga usia 2 tahun. Pada usia 6 bulan mendapat
MP-ASI berupa bubur dan pisang rebus. Sehari-hari makan 3 kali sehari
berupa nasi, sayuran, dan kadang pakai lauk. Porsi nasi ½ piring.
7. Anamnesa Kepribadian :
Pasien merupakan anak yang pendiam. Hubungan pasien dengan
keluarganya baik. Pasien cukup aktif mengikuti kegiatan yang diadakan
sekolahnya.
8. Anamnesa Lingkungan :
Di lingkungan rumahnya tidak ada tetangga yang sakit serupa.
IV. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : tampak sakit sedang
2. Kesadaran /GCS : Compos mentis/4-5-6
3. TB : 100 cm
BB : 13 kg
4. Gizi : Cukup
5. Vital Sign :
Tekanan darah :-
Nadi : 123 x/min, reguler
Frek. Nafas : 25 x/min, reguler
Suhu : 38,9 °c
V. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala :
a) Rambut : warna hitam
b) Mata :
Edema palpebra (-)
Konjungtiva hiperemi (-)

2
 Konjungtiva tidak tampak anemis
Kornea bulat jernih
Pupil bulat isokor 3 mm /3 mm
c) Telinga :
Simetris, sekret (-), hiperemi (-), nyeri (-)
d) Hidung :
Deviasi septum (-), sekret (-), pernafasan cuping hidung (-)
e) Mulut : Sianosis (-), faring hiperemi (+), ukuran tonsil T1 /
T1.
2. Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran thyroid (-), deviasi
trachea (-), penggunaan otot bantu pernafasan (-).
3. Dada :
a) Pulmo :Inspeksi = Normochest
Palpasi = Fremitus raba (N/N) simetris
Perkusi = Sonor/Sonor
Auskultasi = Vesikuler/Vesikuler, Ronchi (-/-
),Wheezing (-/-).
 Cor :Inspeksi = Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi = Ictus cordis tidak teraba
Perkusi = Batas jantung kanan ICS 5 linea
sternalis, kiri ICS 5 linea midclavicularis.
Auskultasi = S1 S2 tunggal,murmur (-) gallop (-)
4. Abdomen :
Inspeksi : Datar, simetris
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Supel, turgor kulit normal, ascites (-)
Hepar = tidak teraba
Lien = Tidak teraba
Nyeri tekan
- - -
- - -
- - -
Perkusi : Timpani +

5. Ekstremitas : Edema

3
 - -
- -
Akral Hangat Kering Merah
- -
- -
Petechiae : - , ekimosis : -

VI. Pemeriksaan Penunjang

1) Laboratorium :
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hematologi
Tanggal : 19 Oktober 2017 (MRS)
Hemoglobin : 10,8 (P: 12,0-16,0 L:14,0-18,0 g/dl)
Leukosit : 3,3 (N: 4,8 - 10,0x109/L)
Trombosit : 139 (N: 150 - 350x109/L)
Hematokrit : 33 (L: 40-50% P:37-48%)
Eritrosit : 3,86 (L: 4-5,5, P: 3,5-5,0 x1012/L)
Diff Count
Eos :0 (N: 1-2%)
Baso :0 (N: 0-1%)
Stab :0 (N: 3-5%)
Segmen : 65 (N: 54-62%)
Limfosit : 27 (N: 25-33%)
Monosit :8 (N: 3-15%)

VII. Resume
Pasien datang diantar oleh ibunya, ibu pasien mengatakan anaknya
demam hari ke4, awalnya demam mendadak tinggi. Dari hari pertama
demam, panasnya naik turun terutama saat malam hari, anak semakin
panas, sudah diberi obat penurun panas, panas turun sebentar namun
naik lagi. Pasien juga mengeluh batuk dan pilek sejak 3 hari yang lalu,
batuk disertai dahak berwarna putih bening, dan disertai pilek dengan
lendir berwarna putih bening, tidak ada nyeri telan. Pasien tampak sering
mual namun tidak muntah sejak 3 hari terakhir. Nafsu makan pasien pun
menurun.
Pemeriksaan fisik :
BB = 13kg

4
 Suhu = 38,9
Mulut = faring hiperemi (+)
Pemeriksaan laboratorium
Leukosit : 3,3 (N: 4,8 - 10,0x109/L)
Trombosit : 139 (N: 150 - 350x109/L)

VIII. Diagnosa kerja :

Dengue fever + faringitis akut
IX. Planning Penatalaksanaan:
a) Planning diagnosa :-
b) Planning terapi :
Terapi UGD : Konsul SpA
Infus D5 ½ NS 1100 cc/24 jam
Inj. Antrain 150 mg
Inj. Ranitidin 15 mg
Terapi dokter konsulan :
Infus RD5 1100cc/24 jam
Inj. Antrain 3x125 mg
Inj. Ranitidin 2x15 mg
c) Planning monitoring : Observasi tekanan darah, nadi, frekuensi
nafas, dan suhu tiap 6 jam. Cek DL Ulang besok
d) Planning edukasi : Edukasi keluarga supaya pasien mau
minum dan makan sedikit-sedikit tetapi sering.

I. LAPORAN SOAP
1. Jumat, 20 Oktober 2017
S : Pasien mengeluh batuk berdahak berwarna putih bening, pilek
dan pusing.
O : Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran /GCS : Compos mentis/4-5-6
Gizi : Cukup
Vital Sign :
Nadi : 118 x/min, reguler
Frek. Nafas : 20 x/min, reguler
Suhu : 36,4 °c

5
 Pemeriksaan Fisik
Kepala :
a) Rambut : warna hitam
b) Mata :
Edema palpebra (-)
Konjungtiva hiperemi (-)
Konjungtiva tidak tampak anemis
Kornea bulat jernih
Pupil bulat isokor 3 mm /3 mm
c) Telinga :
Simetris, sekret (-), hiperemi (-), nyeri (-)
d) Hidung :
Deviasi septum (-), sekret (-), pernafasan cuping hidung (-)
e) Mulut : Sianosis (-), faring hiperemi (+), ukuran tonsil T1 /
T1.

Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran thyroid (-),

deviasi trachea (-), penggunaan otot bantu pernafasan (-).

Dada :
 Pulmo : Inspeksi = Normochest
Palpasi = Fremitus raba (N/N)
Perkusi = Sonor/Sonor
Auskultasi = Vesikuler/Vesikuler, Ronchi
(-/-),Wheezing (-/-).
 Cor : Inspeksi = Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi = Ictus cordis tidak teraba
Auskultasi = S1 S2 tunggal

Abdomen :

Inspeksi : Datar, simetris

Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Supel, turgor kulit normal, ascites (-)
Hepar = Tidak teraba
Lien = Tidak teraba

6
 Nyeri tekan
- - -
- - -
- - -
Perkusi : Timpani

Ekstremitas : Edema

- -
- -
Akral Hangat Kering Merah
+ +
+ +
Petechiae : - , ekimosis : -

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hematologi

Tanggal : 20 Oktober 2017

Hemoglobin : 10,8 (P: 12,0-16,0 L:14,0-18,0 g/dl)
Leukosit : 3,9 (N: 4,8 - 10,0x109/L)
Trombosit : 129 (N: 150 - 350x109/L)
Hematokrit : 32,8 (L: 40-50% P:37-48%)
Eritrosit : 3,85 (L: 4-5,5, P: 3,5-5,0 x1012/L)
Diff Count
Eos :0 (N: 1-2%)
Baso :0 (N: 0-1%)
Stab :0 (N: 3-5%)
Segmen : 58 (N: 54-62%)
Limfosit : 36 (N: 25-33%)
Monosit :6 (N: 3-15%)

A: Dengue fever + faringitis akut

P: Infus RD5 1100 cc/24 jam

Inj. Antrain 3x125mg iv
Inj. Ranitidin 2x15mg iv
P/O Ambroxol 5mg

7
 Salbutamol 0,5 mg
Tremenza ¼ tab
Mfla pulv dtd no XV  3Xpulv 1

2. Sabtu, 21 Oktober 2017

S : Pasien mengeluh batuk dan pilek
O : Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran /GCS : Compos mentis/4-5-6
Gizi : Cukup
Vital Sign :
Nadi : 110 x/min, reguler
Frek. Nafas : 22 x/min, reguler
Suhu : 36 °c
Pemeriksaan Fisik
Kepala :
a. Rambut : warna hitam
b. Mata :
Edema palpebra (-)
Konjungtiva hiperemi (-)
Konjungtiva tidak tampak anemis
Kornea bulat jernih
Pupil bulat isokor 3 mm /3 mm
c. Telinga :
Simetris, sekret (-), hiperemi (-), nyeri (-)
d. Hidung:
Deviasi septum (-), sekret (-), pernafasan cuping hidung (-)
e. Mulut : Sianosis (-), faring hiperemi (+), ukuran tonsil T1 / T1.

Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran thyroid (-), deviasi

trachea (-), penggunaan otot bantu pernafasan (-).

Dada :
 Pulmo : Inspeksi = Normochest
Palpasi = Fremitus raba (N/N)
Perkusi = Sonor/Sonor

8
 Auskultasi = Vesikuler/Vesikuler, Ronchi
(-/-),Wheezing (-/-).
 Cor : Inspeksi = Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi = Ictus cordis tidak teraba
Auskultasi = S1 S2 tunggal

Abdomen :

Inspeksi : Datar, simetris

Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Supel, turgor kulit normal, ascites (-)

Hepar = Tidak teraba

Lien = Tidak teraba

Nyeri tekan
- - -
- - -
- - -
Perkusi : Timpani

Ekstremitas :Edema

- -
- -
Akral Hangat Kering Merah
+ +
+ +
Petechiae : - , ekimosis : -

Tanggal : 21 Oktober 2017

Hemoglobin : 9,8 (P: 12,0-16,0 L:14,0-18,0 g/dl)
Leukosit : 4,4 (N: 4,8 - 10,0x109/L)
Trombosit : 164 (N: 150 - 350x109/L)
Hematokrit : 30,7 (L: 40-50% P:37-48%)
Eritrosit : 3,61 (L: 4-5,5, P: 3,5-5,0 x1012/L)
Diff Count

9
 Eos :0 (N: 1-2%)
Baso :0 (N: 0-1%)
Stab :0 (N: 3-5%)
Segmen : 58 (N: 54-62%)
Limfosit : 29 (N: 25-33%)
Monosit : 13 (N: 3-15%)

A: Dengue fever + faringitis akut

P: Infus RD5 750 cc/24 jam

Inj. Antrain 3x125mg iv
Inj. Ranitidin 2x15mg iv
P/O Ambroxol 5mg
Salbutamol 0,5 mg
Tremenza ¼ tab
Mfla pulv dtd no XV  3Xpulv 1
Elkana syrup  1xcth1
Rencana KRS

3. Minggu, 22 Oktober 2017

S : Pasien mengeluh batuk dan pilek
O : Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran /GCS : Compos mentis/4-5-6
Gizi : Cukup
Vital Sign :
Nadi : 120 x/min, reguler
Frek. Nafas : 22 x/min, reguler
Suhu : 36,2 °c
Pemeriksaan Fisik
Kepala :
a. Rambut : warna hitam
b. Mata :
Edema palpebra (-)
Konjungtiva hiperemi (-)
Konjungtiva tidak tampak anemis
Kornea bulat jernih

10
 Pupil bulat isokor 3 mm /3 mm
c. Telinga :
Simetris, sekret (-), hiperemi (-), nyeri (-)
d. Hidung :
Deviasi septum (-), sekret (-), pernafasan cuping hidung (-)
e. Mulut : Sianosis (-), faring hiperemi (+), ukuran tonsil T1 / T1.

Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran thyroid (-), deviasi trachea

(-), penggunaan otot bantu pernafasan (-).

Dada :
 Pulmo : Inspeksi = Normochest
Palpasi = Fremitus raba (N/N)
Perkusi = Sonor/Sonor
Auskultasi = Vesikuler/Vesikuler, Ronchi
(-/-),Wheezing (-/-).
 Cor : Inspeksi = Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi = Ictus cordis tidak teraba
Auskultasi = S1 S2 tunggal

Abdomen :

Inspeksi : Datar, simetris

Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Supel, turgor kulit normal, ascites (-)
Hepar = Tidak teraba
Lien = Tidak teraba
Nyeri tekan
- - -
- - -
- - -
Perkusi : Timpani

Ekstremitas :

11
 Edema

- -
- -
Akral Hangat Kering Merah
+ +
+ +
Petechiae -, ekimosis –

A: Dengue fever + faringitis akut

P: P/O Ambroxol 5mg

Salbutamol 0,5 mg
Tremenza ¼ tab
Mfla pulv dtd no XV  3Xpulv
Elkana syrup 1xcth1
KRS

12