A.

ANALISA DATA
No Data focus Etiologi Problem
1 DS: Gangguan mekanisme Kelebihan volume cairan
1. Pasien mengeluhkan tidak nyaman regulasi.
dengan seluruh badannya yang bengkak.
2. Pasien mengatakan terjadi perubahan
bengkak pada badan yang cepat dalam
beberapa minggu terakhir ini.
3. Pasien mengatakan terjadi penambahan
berat badan dalam waktu yang sangat
singkat
DO:
1. Pasien terlihat bengkak (edema) di
seluruh tubuh.
2. Kulit pasien tampak mengkilat karena
adanya cairan.
3. Adanya piting edema saat dilakukan
penekanan di daerah ekstremitas.
4. Distensi vena jugularis (nilai 13
cmH2O, nilai normal < 8 cmH2O)
5. Kongesti pulmonal
6. Penambahan berat badan dalam waktu
yang sangat singkat
7. Bunyi jantung S3 (gallop)
8. Penurunan hematocrit (nilai 29, normal
38-50)
2 DS: Imobilisasi fisik Kerusakan integritas
1. Pasien mengeluhkan tidak nyaman pada kulit
bagian gluteal dengan adanya luka
decubitus.
2. Pasien mengatakan luka terjadi sejak
dirawat beberapa bulan lalu.
3. Pasien mengatakan selama sakit hanya
berada di bed.
DO:
1. Terdapat luka decubitus pada bagian
gluteal dengan kriteria luka sebagai
berikut:
- Tipe luka : decubitus derajat II
- lokasi : gluteal
- ukuran :10 x 10 x 0,3 cm
- penyembuhan : lambat
- nyeri :6
- penampilan : merah (granulasi)
- kulit sekitar : edema
- kedalaman : 3 mm
 - bau : amis (positif)
3 DS: kelemahan umum, Intoleransi aktivitas
1. Pasien mangatakan sekarang sulit untuk kelelahan atau dispnue
melakukan aktivitas. akibat turunnya curah
2. Pasien mengatakan merasa cepat lelah jantung
saat melakukan aktivitas.
3. Pasien mengatakan sesak setelah
melakukan aktivitas.
DO :
1. Pasien terlihat kelelahan dan kelemahan
2. Pasien terlihat sesak saat berbicara
dengan orang lain.

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kelebihan volume cairan b.d Gangguan mekanisme regulasi.
2. Kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum, kelelahan atau dispnue akibat turunnya curah jantung

C. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

keperawatan
1 Kelebihan NOC: NIC
volume cairan - Electrolit and acid base - Fluid management
b.d gangguan balance 1. Pertahankan catatan 1. Mengetahui
mekanisme Setelah dilakukan tindakan intake dan output keakuratan intake
regulasi, keperawatan selama 2 x 24 jam yang akurat. dan output yang
status elektrolit dan asam basa 2. Pasang urin kateter tepat bagi pasien
Batasan pasien kembali normal dengan jika diperlukan. 2. Adanya indikasi
karakteristik: kriteria hasil sebagai berikut ini. 3. Monitor hasil LAb inkontinensia/
Distensi vena yang sesuai dengan retensi urin
jugularis retensi cairan (BUN , 3. Mengetahui hasil
Hmt, osmolalitas LAB yang sesuai
Kongesti Kriteria Hasil: urin) dengan
pulmonal Indicator Awal Akhir 4. Monitor status inkontinensia/
Serum 2 4 hemodinamik retensi cairan
Penambahan albumin termasuk CVP, MAP, 4. Mengetahui status
berat badan Serum 2 4 PAP, dan PCWP. hemodinamik
dalam waktu creatinine 5. Monitor vital sign. pasien
yang sangat Serum 2 4 6. Monitor indikasi 5. Mengetahui satus
singkat hematocrite retensi/kelebihan perkembangan
Serum 2 4 cairan (cracles, CVP , tanda vital pasien
Bunyi jantung bicarbonate edema, distensi vena 6. Mengetahui
S3 (gallop) leher, asites). adanya indikasi
- Fluid balance 7. Kaji lokasi dan luas retensi/kelebihan
edema. cairan (cracles,
Penurunan Setelah dilakukan tindakan 8. Berikan diuretik sesuai CVP , edema,
hematocrit keperawatan selama 2 x 24 jam interuksi. distensi vena
(nilai 29, status keseimbangan cairan 9. Batasi masukan cairan leher, asites).
normal 38-50) pasien kembali normal dengan pada keadaan 7. Mengetahui lokasi
kriteria hasil sebagai berikut ini. hiponatrermi dilusi dan luas edema
dengan serum Na < untuk menentukan
Kriteria Hasil: 130 mEq/l. terapi yang tepat
Indicator Awal Akhir 10. Kolaborasi dokter jika untuk pasien
Blood 2 4 tanda cairan berlebih 8. Mencegah pasien
pressure muncul memburuk kelebihan volume
Radial 2 4 - Fluid Monitoring cairan
pulse rate 1. Tentukan 9. Mengeluarkan
Mean 2 4 kemungkinan faktor cairan untuk
arterial resiko dari ketidak mengurangi
pressure seimbangan cairan kelebihan volume
Central 2 4 (Hipertermia, terapi cairan dalam
venous diuretik, kelainan tubuh pasien
pressure renal, gagal jantung, 10. Pemberian terapi
Peripheral 2 4 diaporesis, disfungsi furosemide
pulse hati, dll ) 11. Mengetahui
2. Monitor serum dan kemungkinan
Keterangan: osmilalitas urine. faktor resiko dari
1. Sangat parah 3. Monitor adanya ketidak
2. Parah distensi leher, eodema seimbangan cairan
3. Sedang perifer dan (Hipertermia,
4. Baik penambahan BB. terapi diuretik,
5. Sangat baik 4. Monitor tanda dan kelainan renal,
gejala dari odema gagal jantung,
diaporesis,
disfungsi hati, dll)
12. Mengetahui
adanya kelainan
dalam serum dan
osmilalitas urine.
13. Mengetahui
adanya distensi
leher, eodema
perifer dan
penambahan BB.
14. Mengetahui tanda
dan gejala dari
odema
2 Kerusakan NOC NIC
integritas kulit Tissue Integrity : Skin and Pressure Management
b.d imobilisasi Muccous Membrane 1. Anjurkan pasien untuk 1. Supaya sirkulasi
fisik Setelah dilakukan tindakan menggunakan pakian udara lancar.
keperawatan selama 3 x 24 jam yang longgar 2. Mencegah
Batasan keusakan integritas kulit pasien 2. Hindari kerutan pada terjadinya luka
Krakeristik: bisa ditangani dan berkurang tempat tidur decubitus meluas.
Kerusakan dengan kriteria hasil sebagai 3. Jaga kebersihan kulit 3. Menjaga
lapisan kulit berikut ini. agar tetap bersih kebersihan kulit
(dermis) 4. Mobilisasi pasien (ubah pasien.
Kriteria Hasil: posisi pasien) setiap dua 4. Mencegah terjadinya
Gangguan Indicator Awal Akhir jam sekali luka decubitus
permukaan Skin 2 4 5. Monitor kulit adanya 5. Mengetahui adanya
kulit temperatur luka decubitus/ luka decubitus/
(epidermis) Elasticity 2 4 kemerahan kemerahan
Texture 2 4 6. Oleskan lotion atau 6. Melemaskan area
thickness 2 4 minyak pada daerah kulit yang tertekan.
Tissue 2 4 yang tertekan 7. Mencegah
perfussion 7. Monitor aktivitas dan terjadinya luka
Skin 2 4 mobilisasi pasien decubitus
integrity 8. Monitor status nutrisi 8. Mengetahui status
pasien nutrisi pasien.
Keterangan: 9. Mengetahui
1. Sangat parah Pressure ulcer prevention karakteristik luka
2. Parah wound care decubitus: lokasi,
3. Sedang 1. Observasi luka: lokasi, dimensi,
4. Baik dimensi, kedalaman kedalaman luka,
5. Sangat baik luka, jaringan nekrotik, jaringan nekrotik,
tanda infeksi local, tanda infeksi
formasi traktus. local, formasi
2. Ajarkan keluarga traktus.
tentang luka dan 10. Mengajari
perawatan luka keluarga tentang
3. Kolaborasi ahli gizi luka dan
pemberian diet TKTP perawatan luka,
supaya keluarga
bisa mandiri
dalam merawat
luka pasien
11. Menentukan
pemberian diet
TKTP untuk
menunjang
penyembuhan
luka decubitus.
3 Intoleransi NOC NIC
aktivitas b.d - Energy conservation Activity Therapy
kelemahan Setelah dilakukan tindakan 1. Kolaborasikan 1. Mengetahui dan
umum. keperawatan selama 2 x 24 jam dengan tenaga merencanakan
status konservasi energi pasien rehabilitasi Medik program terapi yang
Batasan kembali normal dengan kriteria dalam merencanakan tepat untuk pasien.
karakteristik: hasil sebagai berikut ini. program terapi yang 2. Mengetahui dan
kelelahan atau tepat. mengidentifikasi
dispnue akibat Kriteria Hasil: 2. Bantu klien aktivitas yang
turunnya curah Indicator Awal Akhir mengidentifikasi mampu dilakukan
jantung. Banlance 2 4 aktivitas yang oleh pasien
activity and mampu dilakukan 3. Membantu untuk
rest 3. Bantu untuk memilih memilih aktivitas
Uses naps 2 4 aktivitas konsisten konsisten yang
to restore yang sesuai dengan sesuai dengan
energy kemampuan fisik, kemampuan fisik,
Recognizes 2 4 psikologi dan social. sehingga pasien
energy 4. Bantu klien bisa melakukan
limitations mengidentifikasi aktivitas.
Organizes 2 4 aktivitas yang 4. Membantu klien
activity to disukai. mengidentifikasi
conserve 5. Bantu untuk aktivitas yang
energy mendapatkan alat disukai, sehingga
Adapt 2 4 bantuan aktivitas pasien senang dan
lifestyle to seperti kursi roda, tidak bosan
energy krek. dengan aktivitas
level 6. Bantu untuk yang
Reports 2 4 mengidentifikasi dan dilakukannya
adequate mendapatkan sumber 5. Menunjang dan
endurance yang diperlukan membantu pasien
for activity untuk aktivitas yang dalam melakuakn
diinginkan. aktivitas yang
Keterangan: dipilih
1. Sangat parah 6. Membantu
2. Parah mengidentifikasi
3. Sedang dan mendapatkan
4. Baik sumber yang
5. Sangat baik diperlukan untuk
menunjang
- Activity tolerance aktivitas yang
Setelah dilakukan tindakan diinginkan oleh
keperawatan selama 2 x 24 jam pasien yang bisa
toleransi aktivitas pasien dilakukan sesuai
kemampuan
pasien,
kembali normal dengan kriteria
hasil sebagai berikut ini.

Kriteria Hasil:
Indicator Awal Akhir
Oxygen 2 4
saturation
with activity
Pulse rate 2 4
with activity
Respiratory 2 4
rate with
activity
Ease of 2 4
breathing
with activity
EKG 2 4
finding
Ease of 2 4
performing
activities of
daily living
(ADL)
Ability to 2 4
speak with
physical
activity

Keterangan:
1. Sangat parah
2. Parah
3. Sedang
4. Baik
5. Sangat baik

- Self care ADL

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24 jam
kemampuan Self care ADL
pasien kembali normal dengan
kriteria hasil sebagai berikut ini.

Kriteria Hasil:
Indicator Awal Akhir
Eating 2 4
 Dressing 2 4
Toileting 2 4
Bathing 2 4
Hygiene 2 4
Walking 2 4
Position 2 4
self
Keterangan:
1. Sangat parah
2. Parah
3. Sedang
4. Baik
5. Sangat baik

E .IMPLEMENTASI

NO HARI/TANGGAL JAM DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

1 Senin, 16 Mei 09.00 1 Memasang kateter urin S : klien
2016 mengatakan
kurang nyaman
saat dan setelah
dipasang kateter
urin

O : kateter urin
sudah terpasang.

Mengkaji tanda vital S : Klien

mengatakan tidak
demam dan tidak
pusing

O : Suhu : 360
TD : 160/90
N:
RR :

Mengkaji lokasi dan luas S: pasien

edema. mengatakan tidak
nyaman dengan
keadaan edema
diseluruh tubuh.
 O: seluruh badan
pasien tampak
Berkolaborasi dengan edema
medis memberikan
diuretik.
S: pasien
mengatakan ingin
sembuh.

O: injeksi
furosemide 1 amp

2 Menganjurkan pasien S: pasien

untuk menggunakan mengatakan perlu
pakian yang longgar bantuan untuk
menggunakan
pakian yang
longgar

O: pasien
melaksanakan
instruksi dari
perawat dengan
bantuan perawat
dan keluarga

Memobilisasi pasien S: pasien

(mengubah posisi mengeluh sulit
pasien) setiap dua jam untuk bergerak
sekali mengubah posisi.

O: pasien bergerak
berubah posisi
dengan bantuan
perawat dan
keluarga.

mengobservasi luka: S: pasien

lokasi, dimensi, mengeluh tidak
kedalaman luka, jaringan nyaman dengan
nekrotik, tanda infeksi luka di bagian
local, formasi traktus. gluteal.

O: Terdapat luka
decubitus pada
bagian gluteal
 dengan kriteria
luka:
Tipe luka
decubitus derajat
II, lokasi di gluteal
dengan
ukuran 10 x 10 x
0,3 cm,
penyembuhan luka
lambat, nyeri
dalam rentang 6,
penampilan luka
merah (granulasi),
kulit sekitar luka
edema, bau luka
amis

S: keluarga
Mengajarkan keluarga mengatakan belum
tentang luka dan tau tentang luka
perawatan luka dan perawatan
luka

O: keluarga
berpartisipasi aktif
saat dijelaskan
tentang perawatn
luka yang di
contohkan oleh
perawat.
3 Membantu klien S: pasien
mengidentifikasi dan mengatakan belum
memilih aktivitas yang tau aktivitas yang
mampu dilakukan mampu dilakukan,
namun setelah
perawat
menjelaskannya
pasien
mengetahuinya.

O: pasien
melakukan
aktivitas berdzikir
dan berdoa serta
melakukan
gerakan ringan
 sesuai yang di
instrusikan oleh
perawat.
Membantu klien untuk
mengidentifikasi dan S: pasien
mendapatkan sumber mengatakan tau
yang diperlukan untuk sumber yang
menunjang aktivitas diperlukan untuk
yang diinginkan. menunjang
aktivitas yang
diinginkan.

O: pasien mampu
melakukan
aktivitas yang bisa
dilakukan untuk
mengisi waktu
selama di
perawatan.
2 Selasa, 17 Mei 09.00 WIB 1
2016
2
3