PRESENTASI KASUS LANGSUNG

STROKE HEMORAGIK

Pembimbing:
dr. Hastari Soekardi, Sp.S

Disusun oleh:
Herlin Oktaviyani
1113103000021

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2017
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT atas berkat rahmat dan hidayah-nya kami dapat
menyelesaikan makalah Presentasi Kasus Langsung ini yang berjudul “Stroke
Hemoragik”.

Makalah Presentasi Kasus Dipersiapkan ini disusun untuk memenuhi salah

satu tugas dalam kepaniteraan klinik di stase Neurologi Rumah Sakit Umum Pusat
Fatmawati Jakarta.

Dalam kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada berbagai

pihak yang telah membantu dalam penyusunan dan penyelesaian makalah ini,
terutama kepada :

1. dr. Hastari Soekardi, Sp.S selaku pembimbing Presentasi Kasus Langsung

ini.
2. Semua dokter dan staf pengajar di SMF Neurologi Rumah Sakit Umum
Pusat Fatmawati Jakarta.
3. Rekan-rekan Kepaniteraan Klinik Neurologi Rumah Sakit Umum Pusat
Fatmawati Jakarta.

Kami menyadari dalam pembuatan makalah ini masih banyak terdapat

kekurangan, oleh karena itu segala kritik dan saran yang membangun guna
penyempurnaan makalah Presentasi Kasus Langsung ini sangat kami harapkan.

Demikian, semoga makalah presentasi kasus ini dapat bermanfaat bagi kita
semua dan bisa membuka wawasan serta ilmu pengetahuan kita, terutama dalam
bidang neurologi.

Jakarta, 07 Meret 2017

Penyusun
 BAB I
STATUS PASIEN

1.1. IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. SA
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Usia : 63 tahun 2 bulan
 Agama : Islam
 Alamat : Kp. Stangkle, Beji, Depok
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Pendidikan : Tamat SLTP
 Status Menikah : Menikah
 No. RM : 01498843
1.2. ANAMNESIS

Anamnesis di gedung teratai lantai VI Selatan (03 – 03 – 2017).

a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh lemah separuh badan sebelah kanan dan bicara
pelo sejak 1 hari SMRS (tanggal 27 – 02 – 17 pukul 05.00 WIB).

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh lemah separuh badan sebelah kanan dan bicara
pelo secara mendadak sesaat setelah bangun tidur yang didahului sakit
kepala tanpa disertai penurunan kesadaran. Selanjutnya pasien dibawa ke
RS Graha Permata Ibu, tetapi karena butuh perawatan lanjutan, pasien
langsung dipindahkan ke RSUP Fatmawati. Riwayat Kejang dan muntah
proyektil disangkal. Riwayat mengompol ada sejak 1 hari SMRS, Riwayat
BAB tanpa disadari disangkal. Ini merupakan kejadian yang pertama kali
dirasakan oleh pasien.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

 10 tahun lalu, pasien telah didiagnosis oleh dokter didekat rumahnya
bahwa pasien menderita hipertensi, dan oleh dokter yang bersangkutan
diberikan obat amlodipin 5 mg.
1 tahun yang lalu, pasien sering mengeluh sakit kepala membaik
setelah minum amlodipin. Riwayat stroke, kencing manis, sakit jantung,
keganasan dan alergi disangkal oleh pasien.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi, diabetes melitus,keganasan, sakit jantung dan
alergi dalam keluarga disangkal.

e. Riwayat Sosial dan Kebiasaan

Riwayat merokok, konsumsi alkohol dan narkoba disangkal.
Semenjak didiagnosa hipertensi, pasien rutin mengikuti kegiatan senam di
dekat rumahnya.

1.3. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik di ruangan bangsal gedung teratai lantai VI Selatan
kamar 628 tanggal 3 Maret 2017.
Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital

Tekanan darah : 150/100 mmHg (240/130 mmHg saat

masuk IGD)
Nadi : 80x/menit
Napas : 18x/menit
Suhu : 37,0 oC
Mata:
 Enoftalmus (-)/(-), eksoftalmus(-)/(-), ptosis (-)/(-), lagoftalmus
(-)/(-), edema palpebra (-)/(-), Konjungtiva Anemis(-), Sklera Ikterik
(-), sekret (-)/(-),kekeruhan lensa (-)/(-).

Telinga,Hidung,Tenggorokan:

Hidung : Deformitas (-), kavum nasi lapang, sekret (-)/(-), deviasi

septum (-)/(-), edema (-)/(-).
Telinga :
Inspeksi Aurikula dekstra :
- Preaurikuler : hiperemis (-), abses (-), massa (-), scar (-)
- Aurikuler : normotia, hiperemis (-)
- Postaurikuler : hiperemis (-), abses (-), massa (-), scar (-)
Inspeksi Aurikula sinistra :

- Preaurikuler : hiperemis (-), abses (-), massa (-), scar (-)

- Aurikuler : normotia, hiperemis (-)
- Postaurikuler : hiperemis (-), abses (-), massa (-), scar (-)
Tenggorokan dan Rongga mulut :
- Bucal : warna normal, ulkus (-)
- Lidah : pergerakan simetris, massa (-)
- Palatum mole dan uvula simetris pada keadaan diam dan
bergerak, arkus faring simetris
- Tonsil : T1/T1, kripta (-)/(-), detritus(-)/(-), membran (-)/(-)
Leher

- Inspeksi : bentuk simetris, warna normal, penonjolan vena

jugularis (-), tumor (-), retraksi suprasternal (-), tidak tampak
perbesaran KGB
- Palpasi : perbesaran kelenjar tiroid (-), posisi trakea ditengah,
KGB tidak teraba membesar
Thoraks Depan

- Inspeksi : simetris statis dinamis

- Palpasi : vocal fremitus (+)/(+), pengembangan simetris.
 - Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+ /+), wheezing (-/-), ronki (-
/-)
Jantung

- Inspeksi : tidak tampak ictus cordis

- Palpasi : tampak iktus kordis di ICS V linea midclavicula
sinistra.
- Perkusi : Batas jantung kanan di ICS IV linea sternalis
dekstra, dan batas jantung kiri di ICS V linea midclavicular
sinistra.
- Auskultasi : Bunyi jantung I,II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen

- Inspeksi : tampak simetris.

- Auskultasi : BU (+) normal
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi : timpani
Ekstremitas

 Atas: Akral teraba hangat, sianosis (-)/(-), CRT < 3 detik, edema
(-)/(-), deformitas (-)/(-).
 Bawah: Akral teraba hangat, sianosis (-)/(-), CRT < 3 detik,
edema (-)/(-), deformitas (-)/(-).

1.4. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

1. GCS : E3M6V5
2. Pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, RCL (+)/(+), RCTL (+)/(+),
3. Rangsang Selaput Otak
 Kaku kuduk : -
 Laseque : >700 />700
 Kernig : > 1350 / > 1350
 Brudzinsky I :-/-
  Brudzinsky II :-/-
4. Saraf-Saraf Kranialis:
 N.I (olfaktorius) : fungsi pennghidu baik.
 N.II (optikus) : Visus baik
 N.III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducen)
- Kedudukkan bola mata : ortoposisi + / +
- Pergerakkan bola mata : baik ke segala arah / baik ke segala
arah.
- Exopthalmus :-/-
- Nistagmus :-/-
 N.V (Trigeminus) : kontraksi otot masseter dan temporal baik.
Sensori baik.
 N.VII (Fasialis) : plika nasolabialis kanan lebih datar, dahi
simetris.
 N.VIII (Vestibulocochlearis) : Rinne +/+, weber tidak ada
letarlisasi. Tes keseimbangan tidak dilakukan.
 N.IX, X (Glossopharyngeus, Vagus): Uvula ditengah, Gag refleks
tidak dilakukan
N.XI (Accesorius) : Mengangkat bahu : Normal / Normal
Menoleh : Normal / Normal
 N.XII (Hypoglossus) : Terdapat lateralisasi pada salah satu sisi.
4. Sistem Motorik : Ekstrimitas atas: 4444 / 5555

Ekstrimitas bawah: 4444 / 5555

5. Gerakkan Involunter

 Tremor :-/-
 Chorea :-/-
 Miokloni :-/-
 Tonus : normotonus / normotonus
6. Sistem Sensorik : Hemihipestesi dextra

7. Fungsi Otonom
  Miksi : inkontinensia
 Keringat : Normohidrosis
8. Refleks Fisiologis

 Biceps : +2/+2
 Triceps : +2/+2
 Patella : +2/+2
 Acilles : +2/+2
9. Refleks Patologis

 Hoffman Tromer :-/-

 Babinsky :-/-
 Chaddok :-/-
 Gordon :-/-
 Schaefer :-/-
 Klonus lutut :-/-
 Klonus tumit :-/-

1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 28 02 2017)

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

HEMATOLOGI

Hemoglobin 10,0 g/dl 11.7-15,5

Hematokrit 31 % 33-44

Leukosit 5,8 ribu/ul 5.0-10,0

Trombosit 323 ribu/ul 150-440

Eritrosit 3,39 juta/ul 3,80-5,20

LED 78,0 mm 0,0 – 20,0

VER/HER/KHER/RWD

VER 90,9 80-100

HER 29,6 26-34

KHER 32,6 32-36

RDW 13,0 11.5-14.5

FUNGSI GINJAL

Asam Urat Darah 9,5 mg/dl < 7.00

Ureum Darah 32 mg/dl 20-40

Kreatinin Darah 1,1 mg/dl 0.6-1.5

GDP 89 mg/dl 80 - 100

GD2PP 90 mg/dl 80 – 145
LEMAK
Trigliserida 149 mg/dl <150.00
Kolesterol Total 172 mg/dl <200.00
Kolesterol HDL 46 mg/dl 37-92
Kolesterol LDL Direk 1555 mg/dl <130.00
FUNGSI HATI
AST (SGOT) 20 U/l 0 - 34
ALT (SGPT) 7 U/l 0 - 40
ELEKTROLIT DARAH
Natrium 144 135 -147
Kalium 2,90 3,1 – 5,1
 Klorida 105 95 – 108
Kalsium Total 8,50 8,8 – 10,00

Urinalisa
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Urobilinogen 0,2 <1
Berat Jenis 1.015 1.005-1.030
Albumin Positif 1 Negatif
Bilirubin (-) (-)
Keton (-) (-)
Nitrit Positif Negatif
Darah Trace Negattif
Leukosit Positif 1 Negatif
ENDAPAN
Epitel 5,8 <=45,6
Leukosit 365,4 ( <= 39)
Eritrosit 11,5 ( <= 2 )
Silinder (-) (-)
Kristal (-) (-)
Bakteri 16138,3 ( =< 385,8 )

Pemeriksaan Radiologi
1. Foto toraks AP (27/02/2017)
  Kesan: kardiomegali dengan aorta elongasi. Tidak tampak kelainan
radiologis pada paru.
2. USG abdomen (02/03/2017)

Kesan : Chronic renal disease bilateral.

3. CT-scan
CT Scan kepala tanpa kontras. (27/02/2017)
 Kesan : Tampak area agak hiperdens didaerah basal ganglia/thalamus
kiri.

4. Pemeriksaan EKG

Kesan : Left ventricular hypertrophy.

5. Skor Siriraj
= (2.5 x kesadaran) + (2 x muntah) + ( 2 x sakit kepala) + (0.1 x tekanan
darah diastolik) – (3 x 1) – 12
= (2.5 x 0) + (2 x 0) + (2 x1) + (0.1 x 130) – (3 x 1) – 12
= 0 + 0 + 2 + 13 – 0 – 12
= 3,5  Perdarahan otak
Kesadaran: 0
Muntah: 0
Sakit kepala: 1
Tanda aterom: 1
 6. Bagan Gajah Mada

Penderita stroke akut

 Penurunan kesadaran
 Nyeri kepala
 Refleks babinski

Ketiganya atau 2 dari Stroke perdarahan

Ya
ketiganya ada (+) intraserebral

Tidak

 Penurunan kesadaran (+)

 Nyeri kepala (-) Stroke perdarahan
 Refleks babinski (-) Ya intraserebral

Tidak

 Penurunan kesadaran (-)

Stroke perdarahan
 Nyeri kepala (+) Ya
intraserebral
 Refleks babinski (-)

Tidak

 Penurunan kesadaran (-)

 Nyeri kepala (-) Stroke iskemik akut
Ya atau stroke infark
 Refleks babinski (+) atau (-)
1.6. RESUME

Ny. SA , 63 tahun. Kelemahan separuh tubuh bagian kanan secara mendadak.

Terjadi sesaat setelah bangun tidur. Didahului sakit kepala. Tidak terdapat muntah
proyektil maupun penurunan kesadaran. Mengompol (+). 10 tahun lalu didiagnosis
hipertensi diberikan amlodipin 5 mg tidak rutin diminum. 1 tahun terakhir
teerkadang dirasakan nyeri kepala dan membaik setelah minum amlodipin. Ini
merupakan keluhan yang pertama kali. Pasien rutin mengikuti senam di dekat
rumahnya setelah didiagnosa hipertensi. Didapatkan kesadaran compos mantis
dengan parese N VII dan XII dextra sentral, hemiparese dextra, hemihipestesi
dekstra dan inkontinensia. Asam Urat Darah 9,5 mg/dl, Ureum Darah 32 mg/dl,
Kreatinin Darah 1,1 mg/dl. Urinalisa ditemukan leukosit 365,4 dan bakteri 16138,3.
EKG ditemukan left ventrikel hypertrophy dan CT scan ditemukan perdarahan di
daerah ganglia basal kiri.

DIAGNOSIS

- Diagnosis klinis : Hemiparesis dekstra, parese n. VII dekstra sentral

- Diagnosis patologis : perdarahan intracerebral pada basal ganglia sinistra
- Diagnosis topis : Lesi subkorteks
- Diagnosis Kerja :

o CVD Stroke Hemoragik OH 5 HR 3

o Hipertensi Grade I dengan HHD

o Chronic kidney disease

o ISK

o Hiperurisemia

1.8. TATA LAKSANA

Medikamentosa
- 30 menit pertama 250 cc manitol iv
- dilanjutkan Manitol 4 x 125 cc drip, lalu tappering off
 - Citicholin 3 x 500 mg iv
- Ceftriaxon 1 x 2 gr iv
- Allupurinol 1 x 100 mg po
- Amlodipin 1 x 10 mg po  target awal sistolik 140 mmHg.
- NaCl 0,9% 500 cc / 12 jam

1.9. Prognosis

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad Malam
 BAB II

ANALISIS KASUS

Pasien didiagnosis sebagai stroke karena pada anamnesis didapatkan

kelemahan lengan dan tungkai yang mendadak sejak 1 hari SMRS sesaat setelah
bangun tidur. Pasien mengatakan ia sakit kepala dan tiba-tiba terjatuh. Pasien
mengeluh bicara pelo. Tidak mengalami disoreientasi. Keluhan inkontinensia sejak
terjadi kelemahan. Pasien memiliki faktor risiko hipertensi grade I tidak terkontrol,
serta usia tua.

Sementara itu, pada pemeriksaan fisik didapatkan kelainan neurologis

berupa hemiparese dextra, parese N. VII dan N. XII dextra. Untuk membuktikan
lebih lanjut, dilakukan pemeriksaan CT-scan kepala sebagai gold standard
diagnosis stoke yang didapatkan hasil berupa perdarahan intraparenkim di ganglia
basal thalamus kiri.

Diagnosis topis subkorteks juga dapat diduga berdasarkan pemeriksaan fisik

kekuatan motorik yang sama pada ekstremitas atas dan bawah. Pada pemeriksaan
CT scan, terlihat adanya perdarahan intraserebri. Diduga stroke perdarahan pada
pasien ini disebabkan oleh hipertensi kronik.

Penanganan pada pasien ini yaitu dengan pemberian NaCl 0,9% iv untuk
mempertahankan perfusi darah ke otak. Manitol untuk mengurangi edema serebri.
Citicoline sebagain neuroprotektor. Ceftriaxon untuk penangan infeksi saluran
kemih. Allupurinol untuk penanganan hiperurisemi.

Prognosis pasien masih baik dengan ad vitam dubia ad bonam karena tanda
vital masih baik, ad fungsionam bonam karena fungsi motorik pasien tidak menurun
drastis, dan ad sanationam dubia ad malam karena sewaktu-waktu kekambuhan
dapat terjadi jika pasien tidak bisa mengontrol faktor risikonya.