RESUME MEDIS

Nama Pasien : ............................................................ Tanggal masuk : ...............................................

Jenis Kelamin : L/P Tanggal keluar : ...............................................
Tanggal Lahir : ............................................................ Ruang/ Kamar : ...............................................
DPJP : ............................................................ Status Pasien : BPJS/ Asuransi/ Pribadi*

Indikasi Rawat

Ringkasan
Pemeriksaan Fisik

Alergi  Riwayat alergi ___________________________________________________________

 Tidak ada alergi
Penunjang Diagnostik

Diagnosis Kerja Kode ICD X

Diagnosis Sekunder

Terapi

Tindakan Medis/ No Nama Tindakan Kode ICD IX

Operasi 1.
2.
3.
4.
5.
Kontrol Poliklinik

Dokter

Waktu Kontrol

DPJP TTD (Stempel)