STATUS PASIEN

2.1 IdentitasPasien

Nama : Tn.S

Umur : 61 tahun

JenisKelamin : Laki-laki

Alamat : Dusun Sarah Batee

No. RM : 85.14.60

Tanggal masuk : 22 November 2017

2.2 Anamnesis

Keluhan Utama:

Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien dating dengan keluhan sesak nafas sejak ±1 minggu yang lalu SMRS

Sesak dirasakan bertambah berat, memberat pada saat melakukan aktivitas Sesak

tidak dirasa berkurang dengan istirahat. Dan meberat pada saat batuk. Pasien

mengaku juga sering batuk, dan di sertai dahak yang berwarna kekuningan yang

sudah dialami ± 1 bulan yang lalu, pasien tidak mengalami demam dan tidak disertai

keringat malam. Pasien juga mengeluhkan lemas.

2
 3

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Alergi (-),

- DM (-),

- HT (-)

- Jantung (+).

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa.

Riwayat hipertensi pada keluarga juga disangkal.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present

Berat : 59 kg

Tinggi : 160 cm

IMT : 23 kg/m2

TekananDarah : 130/90 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Respirasi : 30 x/menit

Suhu : 36,8oC

Pemeriksaan Fisik Umum

Keadaan umum : Tampak sesak

Kesadaran : Compos Mentis

Kepala : Normo chepali

 4

Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, pupil isokor bentuk bulat, reflek pupil +/+

THT :

Telinga : Sekret -/-, hiperemis -/-

Hidung : Sekret (-), deviasi (-)

Bibir : Sianosis (-)

Lidah : Atrofipapil (-)

Leher :Kelenjar tiroid normal, tidak teraba pembesaran kelenjar getah

bening, JVP tidak meningkat

Thorax

Cor :

Inspeksi : Tak tampak pulsasi iktus kordis

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Batas atas ICS II linea sternalis dextra

Batas kanan ICS IV linea parasternal dextra

Batas kiri ICSV 1 cm medial linea midclav sinistra

PinggangICS III linea parasternal sinistra

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :

Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (+)

Palpasi : Vocal fremitus tidak dilakukan

Perkusi : Sonor/sonor
 5

Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonchi -/-, Wheezing +/+

Abdomen :

Inspeksi : Distensi (-), ascites (-)

Auskultasi : Bisingusus (+) normal

Palpasi : Hepardan lien tidakteraba

Perkusi : Timpani

Genitalia : Tidakdievaluasi

Ekstremitas : Hangat diekstremitas atas bawah, edema (-)

Kulit : Kesan normal

2.4 PemeriksaanPenunjang

Laboratorium

Hb : 13,7 g/dl

Eritrosit :4.58 106/uL

Leukosit : 10,57 103/uL

Trombosit :209 103/uL

Limfosit : 1.86 103/uL

Neutrophil : 7.77 103/uL ↑

Monosit : 0.92 103/uL ↑

Eosinofil : 0.00 103/uL

Basofil : 0,02 103/uL

Glukosa ad random : 144 mg/dl

 6

2.5 Diagnosis Kerja

- PPOK

2.6 RencanaTerapi

Non Medikamentosa : Bed Rest

Medikamentosa : -O2 2-4 Liter

- IVFD RL 20 gtt/menit

- Inj.Cefotaxim 1g/ 12 jam

- inj Ranitidin 1 amp /12 jam

- inj Methyl Prednisolon 1 amp /12jam

-Salbutamol 2 mg 2x1

-Codein 3x1

- Nebule Ventoline /8 jam

2.7 Rencana Monitoring

 Spirometri

 DarahRutin

 Fotothorax

2.8 Prognosis

Dubia ad Bonam jika sesuai dengan tatalaksana yang diberikan