LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

BOJONEGORO
NOMOR :
TANGGAL :

PANDUAN PELAYANAN TROLEY EMERGENCY

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
BOJONEGORO

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Definisi
Berdasarkan pada Permenkes No 72 Tahun 2016 tentang standar pelayanan
farmasi di Rumah sakit bahwa Apoteker wajib mengelola perbekalan farmasi tidak
terkecuali dengan obat emergency yang berada di tas maupun troli emergensi. Tas dan
troli emergensi harus mudah diakses saat kondisi kegawatdaruratan dan terhindar dari
penyalahgunaan dan pencurian, oleh karena nya peran kepala instalasi farmasi sangat
diperlukan guna menggelola dari segi administrasi maupun isi serta kadaluarsa perlu
juga diperhatikan dalam tas maupun troli tersebut.
Banyak kasus kegawatdaruratan yang terjadi di rumah sakit. Kasus
kegawatdaruratan yang ditangani secepat mungkin meningkatkan keberhasilan
penanganan dan mengurangi mortalitas. Untuk mendukung efektivitas penanganan
kegawatdaruratan terjadi di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Sosodoro
Djatikoesoemo Bojonegoro memicu farmasi untuk menyiapkan perbekalan farmasi
untuk mengatasi resusitasi kardiopulmoner dan untuk menangani kegawatdaruratan.
Troli emergency diletakan di ruang perawatan, IGD, ICCU, ICU, IBS.
1.2 Tujuan
A. Tujuan umum panduan ini adalah supaya troli emergensi ini disiapkan dan
digunakan dengan tepat di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Sosodoro
Djatikoesoemo Bojonegoro.
B. Tujuan khusus panduan ini adalah sebagai berikut:
 Sebagai acuan penggunaan troli emergensi di Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro

Panduan Penggunaan Trolley Emergency 1

  Sebagai acuan peralatan dan perlengkapan yang harus ada dalam troli
emergensi.

Panduan Penggunaan Trolley Emergency 2

 BAB II
RUANG LINGKUP

Bila tidak ada aktivasi code blue, isi troli emergensi tidak boleh digunakan. Troli
emergensi ini diletakan di :
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Bedah Sentral
3. Instalasi Rawat Jalan
4. Instalasi Hemodialisa
5. ICU
6. ICCU
7. Cathlab
8. Ruang perawatan inap
- Penyakit Dalam
- Bedah
- Jantung
- Saraf (2)
- Anak (2)
- Paru
- Wijaya Kusuma
- Anggrek
- Bayi (Neonatus)
- Bersalin (Ponek)
Sedangkan untuk tas emergensi hanya disediakan 4 buah dan standby di depo farmasi
IGD, depo farmasi rawat inap gedung E dan gedung G, serta depo farmasi rawat jalan.
Dan digunakan untuk dibawa dalam perjalanan, misal menggunakan ambulance atau
apabila terjadi kegawatdaruratan di luar area Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R.
Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro.

BAB III
TATA LAKSANA
Troli emergensi hanya boleh digunakan saat terjadi kegawatdaruratan, dimana
bila ditemukan seseorang yang tidak bergerak dan tidak bernafas. Tata cara
penggunaan trolley emergensi adalah :

Panduan Penggunaan Trolley Emergency 3

 1. Segera putus kunci pengaman yang terdapat di trolley,
2. Siapkan obat dan alkes yang dibutuhkan sesuai dengan arahan ketua tim,
3. (Perawat/ Petugas Ruangan) Lakukan pencatatan terhadap perbekalan farmasi
yang terpakai,
4. (Perawat/ Petugas Ruangan) Buat laporan pemakaian dan serahkan pada unit
farmasi dengan mengisi formulir pamakaian Trolley Emergensi,
5. (Petugas Farmasi) Lakukan pengisian kembali troli apabila telah menerima
laporan pemakaian,
6. (Petugas Farmasi) Lakukan penguncian kembali trolley tersebut,
7. Lakukan timbang terima pengisian kembali dengan perawat tim
kegawatdaruratan.

Formulir Trolley Emergensi ICCU dan ruangan lainnya

No Obat Sediaan Jumlah
1 Adrenalin/ Epinefrin 1mg/1cc Ampul 30
2 Aminofilin 250mg/10ml Ampul 1
3 Amiodaron 150mg/3cc Ampul 5
4 Atropin Sulfat Ampul 5
5 Calcii Gluconas 1g/10cc Ampul 1
6 D10 500cc Infusan 1
7 D40 25cc Flacon 5
8 D5 ½NS 500cc Infusan 1
9 D5 500cc Infusan 1
10 Deksametason 5mg/1cc Ampul 1
11 Digoxin (Fargoxin) 0,5mg/2ml Ampul 1
12 Dobutamin (Doburan) 250mg/5cc Ampul 1
13 Dopamin (Cetadop) 200mg/5cc Ampul 1
14 Furosemide Ampul 5
15 Glyceryl Triitrate(NTG) 50 mg/10cc Ampul 1
16 Hyoscine N-Butylbromide 20 mg Ampul 1
17 ISDN 10mg/10cc Vial 1
18 KCl 7,46% 25mEq/25cc Flacon 1
19 Lidocain Ampul 5
20 MgSO4 20% 25 cc Flacon 1
21 Morphine Ampul 1
22 NaCl 3% 500cc Infusan 1
23 Natrium Bicarbonat (Meylon) 25 cc Flacon 1
24 Norephinefrin (Vascon) 4mg/4cc Ampul 1
25 NS 25 cc Flacon 5
26 NS 500cc Infusan 1
27 Phytomenadion/ Vit K 10mg/cc Ampul 1
28 RL 500 cc Infusan 1
29 Water for Injection Flacon 5

Panduan Penggunaan Trolley Emergency 4

 No Alkes Habis Pakai Jumlah
1 Alkohol swap 20
2 Breathing Circuit 1
3 Endo Tracheal Tube (ET) 6,5 1
4 Endo Tracheal Tube (ET) 7,5 1
5 Extention tube 150cm 1,18ml 2
6 Guedel Airway 5/100mm 1
7 Hypafix 10cm x 5 m 1 Rol
8 Infuset darah 2
9 Jackson Reeves Masker 1
10 Kasa Steril 1 box
11 Masker (petugas) 4
12 Maxyflow 1
13 NRM 1
14 Oxyflow 1
15 Sarung tangan 5 pasang
16 Sarung tangan steril 2
17 Spuit 1 cc 2
18 Spuit 10 cc 5
19 Spuit 20 cc 2
20 Spuit 3 cc 5
21 Spuit 5 cc 5
22 Spuit 50 cc lubang tengah 1
23 Suction (Dewasa) 1
24 Surplug 1

Formulir Trolley Emergensi ICU dan IGD

No Obat Sediaan Jumlah
1 Adrenalin/ Epinefrin 1mg/1cc Ampul 30
2 Aminofilin 250mg/10ml Ampul 1
3 Amiodaron 150mg/3cc Ampul 5
4 Atropin Sulfat Ampul 20
5 Calcii Gluconas 1g/10cc Ampul 1
7 D40 25cc Flacon 5
8 D5 ½NS 500cc Infusan 1
9 D5 500cc Infusan 1
10 Deksametason 5mg/1cc Ampul 1
11 Digoxin (Fargoxin) 0,5mg/2ml Ampul 1
12 Dobutamin (Doburan) 250mg/5cc Ampul 1
13 Dopamin (Cetadop) 200mg/5cc Ampul 1
14 Furosemide Ampul 5

Panduan Penggunaan Trolley Emergency 5

 15 Glyceryl Triitrate(NTG) 50 mg/10cc Ampul 1
16 Hyoscine N-Butylbromide 20 mg Ampul 1
17 HES 500 cc Flash 1
17 ISDN 10mg/10cc Vial 1
18 KCl 7,46% 25mEq/25cc Flacon 1
19 Lidocain Ampul 10
20 Midazolam Ampul 5
21 MgSO4 40% 25 cc Flacon 1
22 Morphine Ampul 1
23 NaCl 3% 500cc Infusan 1
24 Natrium Bicarbonat (Meylon) 25 cc Flacon 1
25 Norephinefrin (Vascon) 4mg/4cc Ampul 1
26 NS 25 cc Flacon 5
27 NS 500cc Infusan 1
28 Phytomenadion/ Vit K 10mg/cc Ampul 1
29 RL 500 cc Infusan 1
30 Fentanyl 0,1mg/2 ml Ampul 1
31 Noveron Vial 1
32 Perdipine 1
33 Propofol Ampul 1
34 Ventolin Nebulizer Flacon 1
35 Water for Injection Flacon 5

No Alkes Habis Pakai Jumlah

1 Alkohol swap 20
2 Breathing Circuit 1
3 ETT King 3.0 Oral 1
4 ETT King 3.5 1
5 ETT King 4.0 1
6 ETT King Cuff 4.0 1
7 ETT King Cuff 6.5 1
8 ETT King Cuff No 5 1
9 ETT King Cuff No 6 1
10 ETT King Cuff No 7 1
11 ETT King Cuff No 7.5 1
12 ETT King Cuff No 8 1
13 ETT King Cuff No. 5.5 1
14 ETT King No 5.5 1
15 Extention tube 150cm 1,18ml 2
16 Guedel Airway 5/100mm 1
17 Hypafix 10cm x 5 m 1 Rol
18 Infuset darah 2
19 Jackson Reeves Masker Dewasa 1

Panduan Penggunaan Trolley Emergency 6

 20 Jackson Reeves Masker Anak 1
21 Kasa Steril 10
22 Masker (petugas) 4
23 Maxyflow 1
24 NRM 1
25 Oxyflow 1
26 Sarung tangan 5 pasang
27 Sarung tangan steril 2
28 Spuit 1 cc 2
29 Spuit 10 cc 5
30 Spuit 20 cc 2
31 Spuit 3 cc 5
32 Spuit 5 cc 5
33 Spuit 50 cc lubang tengah 1
34 Suction (Dewasa) 1
35 Surplug 1

Panduan Penggunaan Trolley Emergency 7

BAB IV

DOKUMENTASI

Pemakain perbekalan farmasi ditulis pada formulir penggunaan obat emergensi oleh tim
yang menggunakan kemudian diserahkan ke depo farmasi terdekat. Pada saat
penggantian obat emergensi dalam tas atau trolley emergency menggunakan buku
‘penggantian trolley emergency’ disetiap depo farmasi terdekat. Didalam formulir dan
logbook memuat nomer segel tas atau trolley emergensi tersebut. (Formulir Terlampir)

Panduan Penggunaan Trolley Emergency 8

 BAB V
PENUTUP

Demikian panduan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dilakukan evaluasi tiap 6
bulan.

DIREKTUR
RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro

dr. H. Hariyono, MSi

Pembina Utama Muda
NIP 195909061987101002

Panduan Penggunaan Trolley Emergency 9

Panduan Penggunaan Trolley Emergency 10