LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Lubuk Mandarsah, September 2017

Kepada Yth,
Bapak Bupati Tebo
Cq. Yth Bapak Kepala Badan Kepegawaian
dan Diklat
Kabupaten Tebo
di –
Muara Tebo

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ronny Fedelia Datubara, Am.Kep

NIP : 19781208 201101 2 003
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I/ II d
Jabatan : Staf puskesmas
Organisasi : Puskesmas Lubuk Mandarsah

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan (program pengobatan kandungan)

selama 12 (dua belas) hari kerja. Terhitung mulai tanggal 14 September s/d tanggal 29
September 2017.

Selama menjalankan cuti alamat saya di Tanjung Sari, Medan Sumatera Utara.
No hp 085265308140
Demikian permohonan ini saya buat, untuk dapat dipertimbangan sebagaimana mestinya.
Atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon,

Ronny Fedelia Datubara, Am.Kep

NIP 19781208 201101 2 003

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang Kepala Dinas Kesehatan
bersangkutan : Kabupaten Tebo
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin M. RIDWAN, MPH
5. Cuti Alasan Penting : NIP. 19660706 198903 1 009
6. Keterangan Lain KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO
PUSKESMAS LUBUK
MANDARSAH
Kecamatan Tengah Ilir

Nomor : 445/ /PKM/2017

Lampiran :
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan
An. Ronny Fedelia Datubara, Am.Kep

Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tebo
Di –
Muara Tebo

Dengan Hormat,
Bersama ini kami teruskan permohonan cuti tahunan dari pegawai Puskesmas Lubuk
Mandarsah

Nama : Ronny Fedelia Datubara, Am.Kep

NIP : 19781208 201101 2 003
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I/ II d
Jabatan : Staf puskesmas
Organisasi : Puskesmas Lubuk Mandarsah

Dengan maksud semoga dapat diteruskan permohonan cuti tahunan selama 12 (dua belas)
hari dan cuti tahunan selama dua belas hari tersebut diatas yang akan dilaksanakan di
Tanjung Sari Medan, Sumatera Utara, terhitung mulai tanggal 14 September s/d tanggal 29
September 2017.

Demikian atas perkenaan Bapak diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Lubuk Mandarsah

drg. Meri Sukma

NRPTT. 05.3.001.3666
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO
PUSKESMAS LUBUK MANDARSAH
Kecamatan Tengah Ilir

SURAT PERLIMPAHAN TUGAS

Yang bertada tangan di bawah ini :

Nama : Ronny Fedelia Datubara, Am.Kep
NIP : 19781208 201101 2 003
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I/ II d
Jabatan : Staf Puskesmas

Sehubungan akan menjalankan cuti Tahunan maka dengan ini menyerahkan tugas /
pekerjaan sementara saya serah terimakan kepada :

Nama : Ika Kristina N Simarmata, AmKeb

NIP : 19880515 201101 2 013
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I/ II d
Jabatan : Staf puskesmas

Demikianlah agar dapat di maklumi, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yang dilimpahkan Yang melimpahkan

Ika Kristina N Simarmata, AmKeb Ronny Fedelia Datubara, Am.Kep

NIP 19880515 201101 2 013 NIP 19781208 201101 2 003

Diketahui Oleh
Kepala Puskesmas Lubuk Mandarsah

drg. Meri Sukma

NRPTT. 05.3.001.3666
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO
PUSKESMAS LUBUK
MANDARSAH
Kecamatan Tengah Ilir

SURAT PERJANJIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ronny Fedelia Datubara, Am.Kep

NIP : 19781208 201101 2 003
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I/ II d
Jabatan : Staf puskesmas

Dengan ini berjanji segera kembali bertugas seperti biasa apabila habis masa cuti tahunan
ini.
Demikian surat perjanjian ini dibuat dengan sebenarnya, atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Lubuk Mandarsah, September 2017

Hormat saya

Ronny Fedelia Datubara, Am.Kep

NIP. 19781208 201101 2 003