ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

T DENGAN CRF DI RUANG ICU

RSUD BATANG

Nama : Luqmanul Hakim

NIM : 1708208

Ruang : ICU RSUD Batang

Tanggal Pengkajian : 22 Agustus 2017 Jam : 15.00 WIB

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS
Nama : Ny . T
Umur : 60 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Boyongsari Batang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Tanggal masuk RS : 11 Agustus 2017 Jam : 11.25 WIB
Tanggal masuk ICU : 13 Agustus 2017 Jam : 17.00 WIB
No Register : 303445
Diagnosa Medik : CRF
Sumber Biaya : BPJS

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. S
Usia : 38 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Anak

B. KEADAAN PASIEN SECARA UMUM

Pasien tampak lemah , terpasang ventilator, kesadaran menurun, tingkat kesadaran
coma, GCS E=1, M=1, V=1. Pasien terpasang infus di tangan kanan dan kaki kiri,
terpasang selang NGT.
C. KELUHAN UTAMA
Penurunan kesadaran, tingkat kesadaran coma GCS : E=1, M=1, V=1
D. PENGKAJIAN PRIMER
1. AIRWAY (JALAN NAFAS)
Saat ini pasien terpasang ET yang terhubung dengan ventilator, kondisi bersih,
nafas terdengar seperti ada sekret, terdengar wheezing.
2. BREATHING
Respiratory rate : 31 x/ menit
SPO2 : 81%
Suara nafas : terdengar suara nglokor
Irama nafas iregular, tidak terdapat batuk, terdapat retraksi dinding dada,
pernafasan dibantu dengan ventilator.
3. CIRCULATION
Suhu : 36 °C
TD : 103/68 mmHg
MAP : 87
HR : 81 x/menit
SPO2 : 81%
Turgor kulit : baik
Mata : Tidak cekung
Capilary refill :> 3 detik
Tidak sianosis, akral hangat, tidak ada muntah
4. DISABILITY
Tingkat kesadaran : coma
GCS: E=1 M=1 V=1
Pupil :Isokor
5. FLUID
Klien terpasang kateter no. 16 dengan jumlah urin pada pukul 15.00 WIB
sebanyak 50 cc berwarna kuning pekat. Klien terpasang cairan infus D10% +
insulin 10 IU sebanyak 33,3 cc/jam pada tangan kanan, dan cairan NaCl 10 cc/
jam pada kaki kiri. Jumlah IWL 218.
6. GASTRIC
Klien terpasang NGT, dengan jumlah diit yang masuk susu 100 cc
E. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
± 4 hari sebelum masuk RS pasien demam naik turun, tidak ada mual dan muntah
pada saat itu. Pasien meras lemas dan syok pada malam hari , pasien tidak mau
makan, bak seperti biasa namun jumlahnya kurang. Kemudian pasien dibawa kIGD
RSUD Batang oleh anaknya. Pada saat di IGD kesadaran menurun GCS :
E=2,M=3, V=1. TD 100/70 mmhg, N: 80 x/menit, RR: 27 x/menit. Kemudian di
IGD dipasang infus Asering 20 tetes/ menit, injeksi cefotaxim 1 gram/ 12
jam,injeksi pantoprazole 40 mg/ 12 jam, injeksi paracetamol 500 mg/6 jam. Dan
mendapatkan obat oral sucralfat 3x 1sendok takar. Kemudian pasien masuk ruang
Melati. Pada tanggal 11-08-2017 kesadaran semakin menurun kemudian pasien
masuk ruang ICU.
2. Riwayat Kesehatan dahulu
Sebelumya pasien tidak pernah menderita penyakit seperti yang dialami sekarang.
Jika sakit pasien selalu memeriksakan dirinya ke puskesmas atau dokter terdekat.
3. Riwayat Kesehatan keluarga
Di dalam keluarga pasien tidak mempunyai riwayat penyakit seperti yang di alami
pasien. Keluarga juga tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti DM,
hipertensi. Tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular seperti hepatitis
dan sebagainya.
4. Genogram
 Keterangan :

= Perempuan = Klien

= Laki-laki = Tinggal dalam satu rumah

= Perempuan (sudah meninggal)

= Laki-laki (sudah meninggal)

____ = Hubungan keluarga

E. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Pasien tampak lemah

Tingkat Kesadaran : Coma
Skala Koma Glasgow : Verbal: 1 Psikomotor : 1 Mata : 1
TB / BB : 165 cm/50 kg
Tanda – Tanda Vital : Nadi : 81x/menit,Temp : 36C,RR: 31x/menit
Tensi : 103/ 64 mmHg, SPO2 : 81%

1. Kepala

Inspeksi : Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi dikepala, rambur beruban,
lurus, distribusi merata.
Palpasi : Tidak terdapat oedema
2. Mata

Inspeksi : Kedua mata klien simetris, konjungtiva tidak pucat, pupil

isokor, diameter kanan kiri 2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.
3. Telinga

Inspeksi : Kedua telinga simetris lengkap dan terdapat kedua lubang

telinga, tidak ada lesi, terdapat serumen, tidak terdapat
pengeluaran darah atau cairan.
4. Hidung

Inspeksi : Posisi septum nasal simetris, tidak terdapat pernafasan cuping

hidung, tidak terdapat pengeluaran lendir atau darah.
Terpasang selang NGT.
5. Mulut dan tenggorokan

Inspeksi : Terpasang ET yang dihubungkan dengan ventilator, bibir

kering dan terpasang mayo.
6. Leher

Inspeksi : Leher Simetris, tidak terdapat jejas di leher

Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran
kelenjaran limfe, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
7. Thorak

Inspeksi : Thoraks simetris, klien menggunakan otot bantu nafas dan

terdapat retraksi dinding dada, Respiratory Rate 31x/menit,
klien tampak gelisah, terpasang elektroda.
Palpasi : Gerakan paru saat inspirasi dan ekapirasi sama, tidak
terdapat massa, tidak terdapat fraktur pada daerah thorak.
Perkusi : Perkusi paru resonan
Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan, bunyi nafas vesikuler

8. Jantung

Inspeksi : Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : Heart Rate 81 x/menit, capillary refill selama 2 detik
Perkusi : Perkusi jantung terdengar pekak.
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 dengan irama reguler, tidak terdapat
bunyi jantung tambahan murmur, gallop.
9. Punggung

Inspeksi : Tampak datar, tidak ada luka , tampak kemerahan dan lembab
Palpasi : Tidak terdapat benjolan di sekitar punggung.

10. Abdomen

Inspeksi : Perut nampak datar, kulit elastis, tidak terdapat lesi atau
massa

Palpasi : Tidak terdapat benjolan / massa

Perkusi : Terdengar timpani
Auskultasi : Bising usus 8x/menit,
11. Genetalia dan perineal

Inspeksi : Terpasang selang kateter , warna urin kuning pekat, jumlah 50

cc, genitalia bersih.
12. Ekstermitas

Inspeksi :
Pada Ekstermitas atas kanan : Terpasang infus D10% + insulin 10 IU
kecepatan 33,3 cc/jam, tampak ada oedema.
Pada ekstermitas Atas Kiri : Nampak sedikit bengkak dan terpasang probe
oksimeter pada ibu jari, terpasang manset pada lengan
Pada ekstermitas bawah kanan : Terdapat oedema, terpasang infus NaCl
kecepatan 10 cc/jam
Pada ekstermitas bawah kiri : Terdapat oedema, bersih.

I. Pengkajian Pola system

1. Pola persepsi dan Managemen Terhadap Kesehatan

Klien saat ini di rawat di ruang ICU, klien mengalami penurunan kesadaran dan
tampak lemah.Keluarga berharap klien cepat sembuh dan bisa kembali kerumah.
2. Pola Nutrisi dan metabolic (Diit Dan Pemasukan Makanan)
Keluarga klien mengatakan saat dirumah,klien biasa makan 3x/hari dengan nasi,
lauk pauk dan sayuran.Klien minum 5-6 gelas perhari. Saat dirumah sakit,klien
terpasang NGT dengan diit yang diberikan susu sebanyak 100 cc/ 4 jam.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit, keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1 kali sehari
atau 2 hari sekali. Saat di rumah sakit, klien BAB 1x.Klien terpasang kateter, urine
berwarna kuning pekat.

4. Pola Aktivitas
Keluarga klien mengatakan, sebelum masuk rumah sakit klien beraktivitas mandiri.
Selama dirawat di rumah sakit untuk memenuhi activity daily living dibantu
sepenuhnya oleh perawat dan keluarga. Pasien tidak bisa melakukan aktivitas
apapun karena kondisi pasien tidak sadar dengan GCS 3.

5. Pola Istirahat : Tidur

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur pukul 21.00 -
05.00.Klien biasa tidur siang lama 1 jam.

6. Pola Peran Hubungan

Keluarga klien mengatakan, klien mempunyai hubungan yang baik dengan
keluargayang lain. Dengan tetangga yang lain klien juga berhubungan baik. Tidak
ada masalah dalam hidup bertetangga dilingkungan rumahnya.

7. Pola seksual dan reproduksi

Keluarga klien mengatakan klien seorang ibu dengan satu orang anak dan sudah
mempunyai dua orang cucu. Suami klien sudah meninggal dunia.

8. Pola koping dan toleransi terhadap stress

Pada saat pengkajian klien dalam keadaan koma sehingga tidak dapat dikaji pola
mekanisme koping dan toleransi terhadap stres. Sebelum kondisi kesadaran
menurun menurut keluarga klien menerima keadaannya dan dapat mengontrol
emosinya.
 9. Pola nilai kepercayaan
Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah islam.
Sewaktu masih sehat pasien rajin melaksanakan ibadah sholat.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM TGL 11-08-2017

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Diff count
Neutrofil 86,6 % 42 – 74
Limfosit 9,2 % 17 – 45
Monosit 4,1 % 2.0 – 8.0
Eosinofil 0,0 % 0.0 – 5.0
Basofil 0,1 % 0–1
Limfosit absolute 1,18 10^3/uL 0.90 – 5.20
CBG
Lekosit 12,79 10^3/uL 4.50 – 11.00
Eritrosit 4,82 10^6/uL 4.10 – 5.10
Hemoglobin 14,1 g/dl 12 – 16
Hematokrit 40,3 % 36.0 – 46.0
MCV 83,6 fL 78.0 – 102.0
MCH 29,3 Pg 25.0 – 35.0
MCHC 35,0 g/dl 31.0 – 37.0
Trombosit 14 10^3/uL 150 – 450
RDW – SD 40 fL 37 – 54
RDW – CV 13,4 % 11 – 16
LED
LED 1 jam H 20.0 mm/jam
LED 2 jam 38,0 mm/jam
KIMIA KLINIK
SGOT 80,0 U/L <31
SGPT 42,0 U/L <32
Ureum H202,0 mg/dl
Creatinin H8,58 Mg/dl

2. Laboratorium tanggal 12-08-2017

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Ureum H 256,0 mg/dl 10,0 – 50,0
Creatinin H 10,40 mg/dl 0,50 – 0,90
ELEKTROLIT
Calsium serum L 8,4 mg/dl 8,80 -10,20
Natrium L 132,0 mmol/l 135,0 – 155,0
Kalium H 5,7 mmol/l 3,6 -5,5
Chlorida 96,0 mmol/l 95,0 – 108,0

3. Laboratorium tanggal 14-08-2017

Glukosa sewaktu 98 mg/dl 70-140
4. EKG tanggal 11-08-2017
Sinus tachikardia

5. Terapi Medikasi

Tanggal dan waktu

N Nama Obat Dosis Indikasi Tgl 22-08- Tgl 23-08- Tgl 24-08-
o 2017 2017 2017
P S M P S M P S M
1 Meropenem 1 gr/ 8jam Antibiotik V V V V V V V V
2 Paramol 500 mg/ 6 Antipiretik V V V V V V V V
jam
3 Pantoprazole 40 mg/ 12 V V V V V - -
jam
4 Midazolam 5 mg Penenang V V V V V - -
diencerkan
 dengan
aqua habis
dalam 24
jam
7 Dopamin 6,7 cc/jam Menigkatka
diencerkan n kerja
dengan jantung
aqua

6. Tanda - Tanda Vital

Tanggal dan waktu pemeriksaan

N Jenis Tgl 22-08-2017 Tgl 23-08-2015 Tgl 24-08-2015
o pemeriksa P S M P S M P S M
an
1 Tensi 103/6 103/6 98/51 93/45 91/46 92/49 103/51 105/50 96/4
8 8 6
2 Suhu 36 ͦ c 36 ͦ c 36 ͦ c 36 ͦ c 36 ͦ c 36 ͦ c 36,1 ͦ c 36,4 ͦ c 36 ͦ c
3 Nadi 75x/m 81x/m 60x/m 69x/m 69x/m 65x/m 73x/m 69x/m 75x/
m
4 Pernafasan 30x/m 31x/m 30x/m 32x/m 30x/m 30x/m 42x/m 24x/m 26x/
m
5 SPO2 74% 81% 97% 99% 99% 99% 90% 97% 96%
 7. ANALISA DATA

NO HARI/TANGGAL SYMTOM ETIOLOGI PROBLEM

1. Selasa DS : Ketidakseimbangan Gangguan

22-08-2017 DO : RR : 31x/m, N :81x/m, perfusi ventilasi pertukaran gas
TD :103/68 mmHg, ada
retraksi dada, SpO2 81%,
Tingkat kesadaran coma,
terpasang ETT dan ventilator,
dispneu,

2. Selasa Retensi cairan dan Kelebihan

22-08-2017 DS : - natrium oleh ginjal volume cairan
DO : terdapat oedem pada
ektremitas, nafas sesak, RR
31x/mt, IWL 218, balance
cairan + 100,6 cc, jumlah urin
50cc , warna kuning pekat,
terpasang kateter, hasil laborat
ureum 256,0 mg/dl, Creatinin
3. Selasa 10,40 mg/dl.
22-08-2017 Immobilitas fisik Resiko
DS : kerusakan
DO : Tingkat kesadaran coma, integritas kulit
pasien bedrest total, kulit
lembab, punggung tampak
kemerahan, oedema, laborat
ureum 256,0 mg/dl, Creatinin
10,40 mg/dl.

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi

ventilasi
2. Kelebihan volume cairan tubuh berhubungan dengan retensi cairan dan natrium
oleh ginjal
3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilitas fisik
9. INTERVENSI
NO TANGGAL/JAM TUJUAN DAN KRITERIA
DP HASIL
1. 22-08-2017 Gangguan pertukaran gas akan
15.00 WIB berkurang setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3
x 24 jam dengan kriteria hasil:
NOC 2 Keseimbangan asam
basa ditandai dengan hasil
laborat menunjukkan hasil yang
normal
NOC 5 : Status pernafasan
ventilasi ditandai dengan
frekuensi nafas 16-24x/mt, suara
nafas bersih, tidak ada sianosis,
tidak ada sputum
NOC 7: Tanda-tanda vital
normal, S, N, RR, TD.
INTERVENSI
NIC 4:
Airway Management
· Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
· Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
· Identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
· Pasang mayo bila perlu
· Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
· Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
· Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
· Lakukan suction pada
mayo
· Berika bronkodilator
bial perlu
· Barikan pelembab
udara
· Atur intake untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
· Monitor respirasi dan
status O2
NIC 13:
Respiratory Monitoring
· Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan
usaha respirasi
· Catat pergerakan
dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
· Monitor suara nafas,
seperti dengkur
· Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,

2 22-08-2017 Kelebihan cairan dapat
15.00 WIB dikurangi setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3
x 24 jam dengan kriteria hasil:
NOC 2 Keseimbangan cairan
ditandai dengan tidak ada
udema, efusi, anasarka, bunyi
nafas bersih, tidak ada
dispneu/ortopneu, TTV dalam
batas normal
NOC 4 Fungsi ginjal ditandai
dengan jumlah urin meningkat,
warna dan kepekatan normal,
hasil laborat BUN normal
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
· Catat lokasi trakea
· Monitor kelelahan otot
diagfragma ( gerakan
paradoksis )
· Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
· Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan
napas utama
· Uskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
NIC 15:
Pemantauan tanda vital
. Monitor tanda tanda
vital S, T , N, RR
NIC 2
Fluid management
· Timbang
popok/pembalut jika
diperlukan
· Pertahankan catatan
intake dan output yang
akurat
· Pasang urin kateter jika
diperlukan
· Monitor hasil lAb
yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN ,
Hmt , osmolalitas urin )
· Monitor status
hemodinamik termasuk
CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
· Monitor vital sign
· Monitor indikasi
retensi / kelebihan cairan
(cracles, CVP , edema,
distensi vena leher,
asites)
· Kaji lokasi dan luas
edema
· Monitor masukan
makanan / cairan dan
 hitung intake kalori
harian
· Monitor status nutrisi
· Berikan diuretik sesuai
interuksi
· Batasi masukan cairan
pada keadaan
hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130
mEq/l
· Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul memburuk

Fluid Monitoring
· Tentukan riwayat
jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminaSi
· Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari
ketidak seimbangan
cairan (Hipertermia,
terapi diuretik, kelainan
renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi
hati, dll )
· Monitor berat badan
· Monitor serum dan
elektrolit urine
· Monitor serum dan
osmilalitas urine
· Monitor BP, HR, dan
RR
· Monitor tekanan darah
orthostatik dan
perubahan irama jantung
· Monitor parameter
hemodinamik infasif
· Catat secara akutar
intake dan output
· Monitor adanya
distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan
penambahan BB
· Monitor tanda dan
gejala dari odema
3 22-08-2017 Kerusakan integritas kulit tidak
15.00 WIB terjadi setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3
x 24 jam dengan kriteria hasil :
NOC 2 Integritas jaringan kulit
dan membran mukosa yang
ditandai dengan tidak ada luka
dan lesi pada kulit, perfusi
jaringan baik, kelembaban kulit
terjaga
10. IMPLEMENTASI
NIC 3 :
Pressure Management
. Hindari kerutan pada
tempat tidur
. Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan
kering
. Ubah posisi pasien
setiap dua jam sekali
. Monitor kulit akan
adanya kemerahan
. Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada
daerah yang tertekan
. Monitor status nutrisi
pasien
. Mandikan pasien dengan
sabun dan air hangat

TANGGAL/JAM NO IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD

DP
22-08-2017
15.00 WIB 3 Memandikan pasien dengan DS : -
air hangat dan sabun DO :
- Pasien tampak
bersih
- pasien tidur di atas
tempat tidur
- Keadaan umum
Lemah

15.10 WIB 3 Mengoleskan minyak pada DS : -

punggung DO :
Kulit tampak
lembab, odema

15.30 WIB 1 Melakukan isap lendir DS : -

melalui selang ETT DO : tampak lendir
terangkat, suara
nafas bersih, retraksi
dada berkurang

16.00 WIB 1,2 Memonitor TTV DS : -

DO :TD
98/51mmHg, N
60x/mt, S 36 ͦc, RR
31x/mt, SpO2 97%

16.15 WIB 1 Memonitor kesadaran dan DS : -

 GCS DO : kesadaran
coma, keadaan
umum lemah, GCS
E: 1, V: 1, M: 1

16.30 WIB 2 Memonitor status DS : -

hemodinamik MAP DO : MAP 71,
odema

17.00 WIB 2 Memberikan diit cair melalui DS : -

selang NGT DO : susu masuk
100 cc melalui
selang NGT, tidak
muntah

17.15 WIB 2 Memonitor jumlah cairan DS : -

DO : terpasang
cairan infus D10% +
insulin 10 IU
kecepatan 33,3
cc/jam pada tangan
kanan, infus NaCl
10cc/jam pada kaki
kiri, terpasang infus
pump

18.00 WIB 1,2 Memonitor TTV DS : -

DO : TD 102/70
mmHg, N70x/mt,
RR 31x/mt, S 36,2 ͦ
c, SpO2 90%

18.15 WIB 1,2 Memberikan injeksi DS : -

meropenem 1 gr dan paramol
500 mg secara iv
DO : injeksi
meropenem 1 gr dan
paramol 500 mg
masuk secara iv
melalui selang infus,
tidak ada alergi.

18.30 WIB 3 Melakukan alih baring pasien DS : -

dengan miring ke kanan
DO : pasien tampak
miring ke kanan,
terdapat sandaran
bantal pada
punggung

19.00 WIB 1,2 Memonitor TTV DS : -

DO : S 36 ͦ c, N
78x/mt, TD
 104/75mmHg,
RR32x/mt, SpO2
90%

20.00WIB 1,2 Memonitor TTV DS : -

DO : S 36 ͦ c, N
78x/mt, TD
100/68mmHg,
RR30x/mt, SpO2
90%

20.45 WIB 2 Memonitor jumlah intake dan DS : -

output DO : jumlah urin 50
cc, cairan infus
D10% pada tangan
kanan dan NaCl
pada tangan kiri,
IWL 218

23-08-2017
15.15 WIB 3 Memandikan pasien dengan DS : -
air hangat dan sabun DO :
- Pasien tampak
bersih
- pasien tidur di atas
tempat tidur
- Keadaan umum
Lemah

15.30 WIB 3 Mengoleskan minyak pada DS : -

punggung DO :
Kulit tampak
lembab, odema

15.45 WIB 1 Melakukan isap lendir DS : -

melalui selang ETT DO : tampak lendir
terangkat, suara
nafas bersih, retraksi
dada berkurang

16.00 WIB 1,2 Memonitor TTV DS : -

DO :TD
92/49mmHg, N
65x/mt, S 36 ͦc, RR
31x/mt, SpO2 99%

16.15 WIB 1 Memonitor kesadaran dan DS : -

GCS DO : kesadaran
coma, keadaan
 umum lemah, GCS
E: 1, V: 1, M: 1

16.30 WIB 2 Memonitor status DS : -

hemodinamik MAP DO : MAP 69,
odema

17.00 WIB 2 Memonitor selang NGT DS : -

DO : selang NGT
dialirkan, warna
kehitaman, jumlah
cairan 20cc

17.10 WIB 2 Menyepoel lambung dengan DS : -

cairan NaCl DO : NGT tampak
bersih, NGT
dialirkan

17.15 WIB 2 Memonitor jumlah cairan DS : -

DO : terpasang
cairan infus D10% +
insulin 10 IU
kecepatan 33,3
cc/jam pada tangan
kanan, infus NaCl
10cc/jam pada kaki
kiri, terpasang infus
pump

18.00 WIB 1,2 Memonitor TTV DS : -

DO : TD 100/70
mmHg, N70x/mt,
RR 34x/mt, S 36,4 ͦ
c, SpO2 90%

18.15 WIB 1,2 Memberikan injeksi DS : -

meropenem 1 gr dan paramol
500 mg secara iv
DO : injeksi
meropenem 1 gr dan
paramol 500 mg
masuk secara iv
melalui selang infus,
tidak ada alergi.

18.30 WIB 3 Melakukan alih baring pasien DS : -

dengan miring ke kanan
DO : pasien tampak
miring ke kanan,
terdapat sandaran
bantal pada
punggung
19.00 WIB 1,2 Memonitor TTV DS : -
DO : S 36 ͦ c, N
70x/mt, TD
104/75mmHg,
RR31x/mt, SpO2
96%

20.00WIB 1,2 Memonitor TTV DS : -

DO : S 36 ͦ c, N
70x/mt, TD
95/68mmHg,
RR30x/mt, SpO2
95%

20.45 WIB 2 Memonitor jumlah intake dan DS : -

output DO : jumlah urin 50
cc, cairan infus
D10% pada tangan
kanan dan NaCl
pada tangan kiri,
IWL +100,6

24-08-2017
15.00 WIB 3 Memandikan pasien dengan DS : -
air hangat dan sabun DO :
- Pasien tampak
bersih
- pasien tidur di atas
tempat tidur
- Keadaan umum
Lemah

15.15 WIB 3 Mengoleskan minyak pada DS : -

punggung DO :
Kulit tampak
lembab, odema

15.30 WIB 1 Memonitor bedside monitor DS : -

dan ventilator DO : tampak bedside
dan ventilator
monitor masih
terpasang, monitor
layar terbaca jelas

16.00 WIB 1,2 Memonitor TTV DS : -

DO :TD
92/49mmHg, N
65x/mt, S 36 ͦc, RR
31x/mt, SpO2 99%
16.15 WIB 1 Memonitor kesadaran dan DS : -
GCS DO : kesadaran
coma, keadaan
umum lemah, GCS
E: 1, V: 1, M: 1

16.35 WIB 2 Memonitor status DS : -

hemodinamik MAP DO : MAP 69,
odema

17.00 WIB 2 Memonitor selang NGT DS : -

DO : selang NGT
dialirkan, warna
kehitaman, jumlah
cairan 20cc

17.10 WIB 2 Menyepoel lambung dengan DS : -

cairan NaCl DO : NGT tampak
bersih, NGT
dialirkan

17.15 WIB 2 Memonitor jumlah cairan DS : -

DO : terpasang
cairan infus D10% +
insulin 10 IU
kecepatan 33,3
cc/jam pada tangan
kanan, infus NaCl
10cc/jam pada kaki
kiri, terpasang infus
pump

18.00 WIB 1,2 Memonitor TTV DS : -

DO : TD 100/70
mmHg, N70x/mt,
RR 32x/mt, S 36 ͦ c,
SpO2 90%

18.15 WIB 1,2 Memberikan injeksi DS : -

meropenem 1 gr dan paramol
500 mg secara iv
DO : injeksi
meropenem 1 gr dan
paramol 500 mg
masuk secara iv
melalui selang infus,
tidak ada alergi.

18.30 WIB 3 Melakukan alih baring pasien DS : -

dengan miring ke kanan DO : pasien tampak
miring ke kanan,
terdapat sandaran
 bantal pada
punggung

19.00 WIB 1,2 Memonitor TTV DS : -

DO : S 36 ͦ c, N
75x/mt, TD
103/70mmHg,
RR31x/mt, SpO2
93%

20.00WIB 1,2 Memonitor TTV DS : -

DO : S 36 ͦ c, N
70x/mt, TD
104/60mmHg,
RR32x/mt, SpO2
91%

20.45 WIB 2 Memonitor jumlah intake dan DS : -

output DO : jumlah urin 50
cc, cairan infus
D10% pada tangan
kanan dan NaCl
pada tangan kiri,
IWL +100,6

11. EVALUASI

TANGGAL/JAM NO.DP EVALUASI TTD

Selasa, S:-
22-08-2017 1 O : S 36 ͦ c, N 78x/mt, TD 100/68mmHg,
21.00 WIB RR30x/mt, SpO2 90%, retraksi dinding dada ada,
terpasang ventilator, suara nafas terdengar bersih
A : Masalah pertukaran gas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
NIC 4 Airway Management
NIC 13 Respiratory Management
NIC 15 Pemantauan Tanda Vital

2 S:-
O : Terdapat oedem, jumlah urin 50cc warna kuning
pekat, ureum 256,0 mg/dl, creatinin 10,40 mg/dl,
kesadaran coma terpasang DC, IWL 218
A : Masalah kelebihan cairan tubuh belum teratasi
 P : Lanjutkan Intervensi
NIC 3 Fluid Management
Fluid Monitoring

3 S:-
O : Terdapat oedem, kulit punggung tampak
kemerahan, lembab, tidak terdapat luka, kulit
tampak bersih
A : Masalah resiko integritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
NIC 3 Pressure Management
Rabu,
23-08-2017 1 S:-
21.00 WIB O : S 36 ͦ c, N 70x/mt, TD 95/68mmHg, RR30x/mt,
SpO2 95%, tampak retraksi dinding dada ,
terpasang ventilator, suara nafas kadang terdengar
nglokor
A : Masalah pertukaran gas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
NIC 4 Airway Management
NIC 13 Respiratory Management
NIC 15 Pemantauan Tanda Vital
2
O : Terdapat oedem, jumlah urin 100cc warna
kuning pekat, ureum 256,0 mg/dl, creatinin 10,40
mg/dl, NGT dialirkan warna kehitaman, kesadaran
coma, terpasang DC, IWL 218
A : Masalah kelebihan cairan tubuh belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
NIC 3 Fluid Management
Fluid Monitoring

3 S:-
O : Terdapat oedem, kulit punggung tampak
kemerahan, lembab, tidak terdapat luka, kulit
tampak bersih
A : Masalah resiko integritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
NIC 3 Pressure Management

Kamis,
24-08-2017 1 S:-
21.00 WIB O : S 36 ͦ c, N 70x/mt, TD 104/60mmHg,
RR32x/mt, SpO2 91%, suara nafas kadang masih
terdengar nglokor, terpasang ventilator dengan
mode SIMV, ada retraksi dinding dada
A : Masalah pertukaran gas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
NIC 4 Airway Management
NIC 13 Respiratory Management
 NIC 15 Pemantauan tanda vital

2 O : Terdapat oedem, jumlah urin 100cc warna

kuning pekat, ureum 256,0 mg/dl, creatinin 10,40
mg/dl, NGT dialirkan warna kehitaman, kesadaran
coma, terpasang DC, IWL 218
A : Masalah kelebihan cairan tubuh belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
NIC3 Fluid Management
Fluid Monitoring

3 S:-
O : Kulit bersih, lembab, tidak ada luka, tak tampak
kemerahan
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. T DENGAN CRF DI RUANG ICU
RSUD BATANG

OLEH:
LUQMANUL HAKIM

NIM. 1708208

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG 2017
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. T DENGAN CRF DI RUANG ICU

RSUD BATANG

DisahkanOleh :

1. PEMBIMBING AKADEMIK : Ns. AMRIH WIDIATI , M.Kep

( )

2. PERCEPTOR KLINIK : MOERTI WINDININGSIH, S.Kep, Ns

( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG 2015