HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA
ORIENTADA AL PACIENTE
Consiste en concentrar toda la información al
rededor de la queja del paciente, ya que hasta que el
médico pueda elaborar el diagnóstico más preciso, la
información solo son signos y síntomas.

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INTERROGATORIO

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Los oídos: «¿qué tal oye?» y «¿ha tenido algún
problema con los oídos?». Si el paciente ha notado
una pérdida de audición,¿afecta a uno o ambos
oídos?, ¿ocurrió de manera repentina o gradual?,
¿hay síntomas asociados?.

¿tiene el paciente alguna dificultad especial para

entender a las personas cuando le hablan? y ¿qué
sucede en un entorno ruidoso?.

Pregunte si hay secreción del oído, sobre todo si se

acompaña de dolor o de un traumatismo.

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Los oídos: Hay que esclarecer qué entiende el paciente
por sensación de mareo. «¿Tiene la sensación de que la
habitación da vueltas (vértigo)?» «¿Empeoran los
síntomas cuando mueve la cabeza?» El vértigo es la
sensación de movimiento rotatorio real del paciente o del
entorno. Pregunte: «¿se siente como si fuera a caer o a
desmayarse (presíncope)?» o «¿se siente inestable o a
punto de perder el equilibrio (desequilibrio)?».

Compruebe si hay náuseas, vómitos, visión doble y

alteraciones de la marcha. Revise la medicación del
paciente. Continúe con una exploración neurológica
minuciosa centrada en la presencia de nistagmo y de
signos neurológicos focales.

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La nariz y senos paranasales: ¿Aparecen los síntomas
cuando hay una gran prevalencia de resfriados y duran
menos de 7 días? ¿Su aparición es estacional, cuando hay
polen en el aire? ¿Son provocados por la exposición
específica a animales o al entorno?.

¿A qué remedios ha recurrido el paciente? ¿Durante

cuánto tiempo? ¿Cómo le han ido?.

¿La congestión nasal o sinusal va precedida por una

infección vírica de vías respiratorias altas? ¿Hay secreción
nasal purulenta, pérdida del olfato, dolor de muelas o
dolor facial que empeoren al inclinarse hacia adelante,
presión en los oídos, tos o fiebre?.

¿Se limita la congestión nasal a un solo lado?

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La nariz y senos paranasales: ¿Es nasal o en
realidad se trata de sangre que el paciente ha
expulsado con la tos o el vómito, es decir,
hematemesis o hemoptisis? Estos trastornos
tienen causas muy distintas.

¿Se trata de un problema recurrente? ¿Presenta el

paciente hematomas o sangrados en otros lugares
del cuerpo?.

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La boca y garganta: Pregunte por lesiones
locales y tendencia al sangrado o aparición de
hematomas en otros lugares.

¿Se trata de un problema crónico, de más de 2

semanas de duración? ¿Hay un consumo
prolongado de alcohol o tabaco, tos o hemoptisis,
pérdida de peso o dolor de garganta unilateral?.

Pregunte al paciente «¿ha notado algún nódulo

inflamado o bultos en el cuello?», ya que los
pacientes están más familiarizados con esos
términos que con «nódulos linfáticos».
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EXPLORACIÓN BÁSICA

CABEZA

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 INSPECCIÓN DE NARIZ

Posición y Forma: Lepto-,

meso- y platirrino; puente nasal.

Volumen: Rinofima
(crecimiento del folículo
sebáceo).

Estado de la superficie:
Pigmentación y lesiones.

Movimientos: Aleteo nasal

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 INSPECCIÓN DE NARIZ

Tipos:

1. Nariz recta: Dorso rectilíneo, ángulo

nasofrontal pronunciado y el ángulo
nasolabial casi recto.

2. Nariz griega: Línea frontal y dorso nasal

forman una línea.

3. Nariz respingada: Dorso cóncavo, el

ángulo nasofrontal y ángulo labial casi
obtusos, narinas y narices hacia arriba.

4. Nariz gibosa: Dorso con joroba más o

menos saliente.
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 INSPECCIÓN DE NARIZ

Tipos:

1. Nariz durja: Punta caída y ángulo

nasolabial agudo.

2. Nariz negroide: Dorso nasal ancho

y las alas muy separadas.

3. Nariz puntiaguda: Subtabique muy

largo y ángulo nasolabial obtuso.

4. Nariz aguileña: Dorso nasal fino y

punta en pico de águila
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 INSPECCIÓN DE NARIZ

Cornetes: Durante el examen

físico solo son visibles los
cornetes inferiores y medios.
Secreciones, lesiones, masas y
cuerpos extraños.

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 INSPECCIÓN DE NARIZ

Senos paranasales: Dolor o

no a la palpación de los senos
frontales y maxilares y calidad
de la transiluminación, si esta
se realiza.

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 INSPECCIÓN DE NARIZ

Transiluminación de
los senos paranasales.
INSPECCIÓN DE CAVIDAD
NASAL

Rinoscopio: Mucosa,
septum (desviaciones y
perforaciones); pólipos,
triángulo de Kiesselbach.

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 INSPECCIÓN DE BOCA

Mucosa: Coloración (áreas blancas;

azul-negra o café; cafés-negras o
amelanóticas).

Labios: Edema, Lesiones.

Encías: Gingivorrea, piorrea,

gingivorragia, hiperplasia, quistes,
abscesos.

Dientes: Número, caries, atrición-

abrasión, manchas blancas, cafés,
fluorosis.
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 INSPECCIÓN DE BOCA

Lengua: Macroglosia,
desviación, atrofia.
Temblores y fuerza.
Movimientos (en todas
direcciones). Papilas
filiformes, fungiformes
(punta) y calciformes
(10-12 posteriores).
Impresión dentaria.

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 INSPECCIÓN DE BOCA

Tipos:

1. Saburral.

2. Escrotal.

3. Geográfica.

4. Magenta.

5. Calva.

6. Peluda.

7. Melanoglosia.
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 INSPECCIÓN DE BOCA

Piso bucal: Anquiloglosia por

frenillo. Conductos de Wharton
(sublinguales), Rivinus
(submaxilares), Stenon
(parotídeos). Angina de Ludwig
(flemón submaxilar).

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 INSPECCIÓN DE BOCA

Paladar: Duro y blando

(perforaciones).

Uvula: Edema, bifida,

pulsátil ($ de Muller).

Amígdalas: Color,
aspecto (crípticas), pilares.

Reflejo nauseoso.

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 INSPECCIÓN DE OÍDO

Sitio: Implantación.

Forma y Volumen:
Hipoplasia.

Estado de la superficie:
Coloración, (palidez, cianosis);
abscesos, fístulas, nódulos,
úlceras.

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 CONDUCTO AUDITIVO
EXTERNO

Otoscopio:

Cerumen, lesiones (eczema,

forúnculos).

Membrana del
tímpano:Perforación,
abombamiento, retracción.
Reflejo luminoso de Pulitzer.

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 AUDICIÓN

Rinné: Compara
conducción ósea y aérea.
Diapasón en mastoides.

Weber: Lateralización.
Diapasón en vértex y referir
que lado escucha mejor.

Schwabach: Compara
conducción ósea con
observador normal.
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