DOKUMEN DAN REKAMAN BAB. VII.

Kriteria.7.1.1.
v SK. Bab VII.

v SOP Pendaftaran,
EP 1.
v Dokumen ekternalSOP Pendaftaran

EP 2 Bagan Alur Pendaftaran

EP 3 Bukti petugas mengetahui dan mengikuti prosedur

EP 4 Bukti pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan

v SOP untuk menilai kepuasan pelanggan,

EP 5 v Form survei pasien,

v Dokumen ekternal SOP untuk menilai kepuasan pelanggan

EP 6 Hasil survei dan tindak lanjut survei

v SOP identifikasi pasien,

EP 7
v Dokumen ekternalSOP identifikasi pasien

Kriteria 7.1.2.

EP 1. Media informasi di tempat pendaftaran

EP 2 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran

v SOP penyampaian informasi,

EP 3 v Ketersediaan informasi lain,

v Dokumen ekternal SOP penyampaian informasi

EP 4 Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran

EP 5 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan

EP 6 MOU dengan tempat rujukan

Kriteria 7.1.3.

v Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga,

EP 1
v Dokumen ekternal UU No. 36/2009 tentang Kesehatan, UU No. 44/2009
tentang Rumah Sakit,
EP 2 Proses pendaftaran pasien, memerhatikan hak-hak pasien
 Bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan
EP 3
petugas

v Persyaratan kompetensi petugas klinis,

v Pola ketenagaan petugas klinis,

EP 4
v Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan klinis,,

v Pelatihan yang diikutipetugas klinis,,

Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran (Standar, Kompetensi, analisis,

EP 5
rencana pengembangan),

EP 6 SOP pendaftaran

v SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit

penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien),
EP 7
v Dokumen ekternal SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
dengan unit-unit penunjang terkait
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur,
EP 8
leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat), TV. Spot,

Kriteria 7.1.4.

v SOP alur pelayanan pasien,

EP 1
v Dokumen ekternalSOP alur pelayanan pasien

EP 2 SOP alur pelayanan pasien

EP 3 Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan,

Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan
EP 4
diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan.

Kriteria 7.1.5.

Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan

EP 1
penghalang lain.

EP 2 Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan.

EP 3

Kriteria 7.2.1.

v SOP pengkajian awal klinis,

EP 1
v Dokumen ekternalSOP pengkajian awal klinis,

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang

EP 2
memberikan pelayanan klinis,

v SOP semua pelayanan medis,

EP 3
EP 3 v SOP semua asuhan keperawatan,
v Dokumen ekternal SOP semua pelayanan medis, dan SOP semua asuhan
keperawatan,

EP 4 SOP pelayanan medis,

Kriteria 7.2.2.

v SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam
medis pasien),

v Formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan
EP 1 informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien),

v Dokumen ekternal SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang
harus diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis
pasien),

SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
EP 2
diperoleh selama proses pengkajian

EP 3

Kriteria 7.2.3.

v SOP Triase,
EP 1
v Dokumen ekternalSOP Triase,

EP 2 Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan,

EP 3
v SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan),
EP 4
v Dokumen ekternalSOP rujukan pasien emergensi

Kriteria 7.3.1.

Persyaratan kompetensi (standar, kompetensi, analisis, rencana

EP 1 pengembangan) , pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan klinis.

ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan

EP 2
kesehatan masyarakat/home care,
 v SOP pendelegasian wewenang,
EP 3
v Dokumen ekternal SOP pendelegasian wewenang

Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga

EP 4 profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan

Kriteria 7.3.2.

v Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas,

EP 1 v Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas,

v Dokumen ekternal Standar peralatan klinis di Puskesmas,

v SOP pemeliharaan peralatan,

v SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi,

EP 2 v Jadwal pemeliharaan alat,

v Dokumen ekternal SOP pemeliharaan peralatan,dan SOP sterilisasi

peralatan yang perlu disterilisasi,

v SOP pemeliharaan sarana (gedung),

v Jadwal pelaksanaan,
EP 3
v SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.

v Okumen ekternal SOP pemeliharaan sarana (gedung),

Kriteria 7.4.1.

v Kebijakan/ SKsemua penyusunan rencana layanan medis.

v SOP semua penyusunan rencana layanan medis.

EP 1 v SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan

penanganan secara tim.

v Dokumen ekternal SOP semua penyusunan rencana layanan medis dan SOP
penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.

EP 2

EP 3 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan,

EP 4 Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi,

EP 5 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

Kriteria 7.4.2.

EP 1
EP 2

EP 3

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya

EP 4 memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan (informed
choice)

Kriteria 7.4.3.

EP 1 Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap kondisi pasien,

Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap kondisi pasien,
EP 2
lihat pentahapan waktu yang direncanakan)

EP 3 Bukti pelaksanaan rencana layanan yang didokumentasikan dalam rekam medis,

Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang mungkin terjadi selama
EP 4
pelayanan,

EP 5 Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan,

EP 6 Bukti pendokumentasian rencana layanan dalam rekam medis,

Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan dalam rekam

EP 7
medis

Kriteria 7.4.4.

EP 1 Bukti pelaksanaan informed consent,

EP 2 Form informed consent,

v SOP informed consent,

EP 3
v Dokumen ekternalSOP informed consent,

EP 4 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis

v SOP evaluasi informed consent,

v Hasil evaluasi,
EP 5
v Tindak lanjut,

v Dokumen ekternal SOP evaluasi informed consent,

Kriteria 7.5.1.

v SOP rujukan, (Internal dan ekternal),

EP 1
v Dokumen ekternal SOP rujukan, (Internal dan ekternal),

Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien, lihat juga

EP 2 kelengkapan resume klinis pasien pada saat rujukan (buktikan pada waktu
melakukan telusur rekam medis tertutup maupun terbuka),
 v SOP persiapan pasien rujukan,
EP 3
v Dokumen ekternal SOP persiapan pasien rujukan

EP 4 Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan

Kriteria 7.5.2.

EP 1 Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada pasien/keluarga,

Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasi tentang alasan rujukan,
EP 2
tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan,

EP 3 Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan

Kriteria 7.5.3.

EP 1 Bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk

Resume klinis pasien yang dirujuk: (lihat isi resume apakah memuat kondisi
EP 2
pasien),

Resume klinis pasien yang dirujuk: (apakah memuat prosedur atau tindakan
EP 3
klinis yang dilakukan termasuk pengobatan yang diberikan),

EP 4 Resume klinis pasien yang dirujuk: (apakah memuat kebutuhan tindak lanjut),

Kriteria 7.5.4.

EP 1 Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan,

Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti

EP 2
pelaksanaannya

Kriteria 7.6.1.

v Pedoman pelayanan klinis dan/atau

EP 1 v SOP pelayanan klinis,

v Dokumen ekternal Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi

EP 2

EP 3 Bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis,

EP 4 Bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis,

EP 5 Bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis,

EP 6 Bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis,

EP 7 Bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis,

EP 8 Bukti pelaksanaan informed consent

Kriteria 7.6.2.
EP 1 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani,

v Kebijakan/ SK, penanganan pasien gawat darurat,

EP 2 v SOP penanganan pasien gawat darurat,

v Dokumen ekternal SOP penanganan pasien gawat darurat

v Kebijakan/ SK.penanganan pasien berisiko tinggi,

EP 3 v SOP penanganan pasien berisiko tinggi,

v Dokumen ekternal SOP penanganan pasien berisiko tinggi,

EP 4 MOU kerjasama,

v SOP Kewaspadaan Universal,

EP 5 v PanduanKewaspadaan Universal,

v Dokumen ekternal Kewaspadaan Universal,

Kriteria 7.6.3.

v SK Kepala Puskesmas tentang penggunaan dan pemberian obat

dan/atau cairan intravena

EP 1 v SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena,

v Dokumen ekternal SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan

intravena,

EP 2 Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena

Kriteria 7.6.4.

Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi

EP 1
layanan klinis,

EP 2

EP 3 Data hasil monitoring dan evaluasi,

EP 4 Data analisis hasil monitoring dan evaluasi,

EP 5 Data tindak lanjut

Kriteria 7.6.5.

v SK identifikasi dan penanganan keluhan,

EP 1 v SOP identifikasi dan penanganan keluhan,

v Dokumen ekternal SOP identifikasi dan penanganan keluhan

v SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan,

EP 2
v Dokumen ekternal SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan,
EP 3 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut,

EP 4 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan,

Kriteria 7.6.6.

v SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam

rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas
kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang
tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.
EP 1

v SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan

penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan
wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.

v Dokumen ekternal SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan

pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.

v SK Kepala Puskesmas layanan klinis yang menjamin kesinambungan

layanan,

EP 2 v SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan,

v Dokumen ekternal SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan

layanan,

EP 3

Kriteria 7.6.7.

v SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang

didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.

EP 1 v SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan

pengobatan,

v Dokumen ekternal SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan

EP 2

EP 3

EP 4

Kriteria 7.7.1.

SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat dilakukan di

EP 1
Puskesmas.
 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan
EP 2
sedasi/anestesi lokal,

v SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas,

EP 3
v Dokumen ekternal SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di
Puskesmas,

Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi

EP 4
lokal dan sedasi

EP 5

Kriteria 7.7.2.

Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum

EP 1
dilakukan pembedahan (asesmen pra bedah),

EP 2 Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan pembedahaan,

Bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga sebelum

EP 3
pembedahan,

v SOP informed consent,

EP 4
v Dokumen ekternal SOP informed consent,

v SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya dicatata dalam

rekammedis,
EP 5
v Dokumen ekternal SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya dicatata
dalam rekammedis

EP 6 SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya dicatata dalam rekammedis,

Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pembedahan dan

EP 7
setelah pembedahan

Kriteria 7.8.1.

EP 1 Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien,

EP 2 Panduan penyuluhan pada pasien,

EP 3 Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan,

EP 4 Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien

Kriteria 7.9.1.

v SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada

pasien rawat inap,
EP 1
v Dokumen ekternal SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat inap,
EP 2 Bukti pemesanan dan pencatatan dilakukan sesuai prosedur,

EP 3 Bukti pelaksanaan SOAP gizi,

ika tidak ada variasi pilihan maka EP ini dianggap TDD. Jika ada variasi, maka
harus ada dokumen tentang informasi adanya variasi menu pilihan (informed
EP 4
choice), dan bukti pelaksanaannya. Pemberian variasi menu juga didasarkan
pada hasil SOAP gizi,

Bukti pemberian edukasi tentang pembatasan diit pasien untuk pasien yang
EP 5
memerlukan pembatasan diit, bila keluarga menyediakan makanan

Kriteria 7.9.2.

v SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan

upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan,
EP 1
v Dokumen ekternal SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan
mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan
pembusukan

EP 2

SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya

EP 3
mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan

Kriteria 7.9.3.

Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan risiko nutrisi dan
EP 1
pelaksanaannya,

Catatan pada rekam medis yang menunjukkan kerjasama antar profesi yang
EP 2 menangani dalam perencanaan, pemberian, monitoring pemberian asuhan gizi,
misal pada kasus DM atau hipertensi),

Bukti catatan dalam rekam medis yang menunjukkan dilakukannya monitorin

EP 3
pelaksanaan asuhan gizi,

EP 4 Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis

Kriteria 7.10.1.

v SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien,

EP 1
v Dokumen ekternal SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien,

EP 2 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien,

EP 3 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut

Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP tindak lanjut terhadap umpan
EP 4
balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik,

v SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi

tidak mungkin dilakukan,
EP 5
EP 5
v Dokumen ekternal SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan

Kriteria 7.10.2.

Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan ketika pemulangan

EP 1
pasien atau ketika pasien dirujuk ke faskes yang lain,

Dalam catatan rekam medis tertulis bukti pemahaman pasien/keluarga tentang

EP 2
edukasi yang diberikan,

Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi pada

EP 3 pasien/keluarga pasien (misalnya evaluasi ini dilakukan melalui audit rekam
medis)
Kriteria 7.10.3.

v SOP tranportasi rujukan,

EP 1
v Dokumen ekternal SOP tranportasi rujukan,

EP 2 Bukti penyampain infromasi tentang pilihan tempat rujukan (informed choice),

EP 3 Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk,

EP 4 Bukti pelaksanaan informed consent rujukan

DOKUMEN DAN REKAMAN BAB. VIII.

Dokumen dan rekaman.

SK. Bab VIII.
v SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia,

v SOP semua pemeriksaan laboratorium,

8.1.1.1.
v Brosur pelayanan laboratorium,

v Dokumen ekternal Panduan pemeriksaan laboratorium,

v Pola ketenagaan,

8.1.1.2. v Persyaratan kompetensi,

v Ketentuan jam buka pelayanan,

Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium(Standar, kompetensi,

8.1.1.3.
analisis,rencana pengembangan),

Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan

8.1.1.4.
laboratorium,

v Kebijakan/ SK. permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,

pengambilan dan penyimpanan spesimen,
v SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
8.1.2.1.
penyimpanan spesimen,
v Dokumen ekternal SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan spesimen,

v SOP semua pemeriksaan laboratorium,

8.1.2.2.
v Dokumen ekternal SOP semua pemeriksaan laboratorium

v SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium,

hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan,
8.1.2.3.
v Dokumen ekternal SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
v SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan
tindak lanjut hasil evaluasi,
8.1.2.4.
v Dokumen ekternal SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil,
hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi

v SK pelayanan di luar jam kerja

8.1.2.5.
8.1.2.5. v SOP pelayanan di luar jam kerja,

v Dokumen ekternal SOP pelayanan di luar jam kerja,

8.1.2.6. SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi,

8.1.2.7. SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas,

v SOP penggunaan alat pelindung diri,

v SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri,

8.1.2.8.
v Dokumen ekternal SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan
terhadap penggunaan alat pelindung diri,

v SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,

8.1.2.9. v SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium,

v Dokumen ekternal SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan

SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium,

v SOP pengelolaan reagen,

8.1.2.10.
v Dokumen ekternal SOP pengelolaan reagen,

v SOP pengelolaan limbah,

8.1.2.11.
v Dokumen ekternal SOP pengelolaan limbah

v SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan

laboratorium,
8.1.3.1.
v SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen (cito),
v SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat.

8.1.3.2. v Hasil pemantauan.

v Dokumen ekternal SOP pemantauan waktu penyampaian hasil

pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat.

8.1.3.3. Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium,

Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur pelaporan hasil kritis dan
8.1.4.1.
pemeriksaan diagnostik,
Adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada prosedur pelaporan
8.1.4.2.
hasil pemeriksaan,
 v SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,
disebutkan oleh siapa dan kepada siapa hasil harus dilaporkan,
8.1.4.3.
v Dokumen ekternal SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
kritis, disebutkan oleh siapa dan kepada siapa hasil harus dilaporkan,
v SOP yang isinya ditetapkan apa yang dicatat dalam rekam medis
pasien,
8.1.4.4.
v Dokumen ekternal SOP yang isinya ditetapkan apa yang dicatat dalam
rekam medis pasien,
Bukti hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, terhadap penyampaian hasil
8.1.4.5.
kritis, misalnya melalui rapat,

8.1.5.1. SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia,

SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock

8.1.5.2.
untuk melakukan order),

8.1.5.3. SOP penyimpanan dan distribusi reagensia,

v Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia,

8.1.5.4.
v Bukti evaluasi dan tindak lanjut,

8.1.5.5. v Bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada reagensia,

8.1.6.1. SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium,

8.1.6.2. Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat rentang nilai normal,

8.1.6.3. Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar memuat rentang nilai normal,
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak
8.1.6.4.
lanjut,
v SK pengendalian mutu laboratorium,

8.1.7.1. v SOP pengendalian mutu laboratorium,

v Dokumen ekternal SOP pengendalian mutu laboratorium

v SOP Kalibrasi dan validasi instrumen alat ukur,

v Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi instrumen alat ukur,

8.1.7.2.
v Dokumen ekternal SOP Kalibrasi dan validasi instrumen alat ukur,

8.1.7.3. Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi,

8.1.7.4. Bukti pelaksanaan perbaikan,

8.1.7.5. Bukti pelaksanaan PME, Hasil PME.,

v SOP rujukan laboratorium,

8.1.7.6.
v Dokumen ekternal SOP rujukan laboratorium,

Bukti pelaksanaan pemantauan mutu internal (PMI) dan pemantaan mutu internal
8.1.7.7.
(PME).,

v Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium,

8.1.8.1.
v Bukti pelaksanaan program keselamatan/keamanan laboratorium,

Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan Panduan

8.1.8.2.
Program Keselamatan Pasien di Puskesmas,

v SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden,

8.1.8.3. v Bukti laporan.

v Dokumen ekternal SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan

insiden,

v SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya,

8.1.8.4. v SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya,

v Dokumen ekternal SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya
Bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis, dan tindak
8.1.8.5.
lanjut risiko,
v SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja,
bukti pelaksanaan program orientasi,
8.1.8.6.
v Dokumen ekternal SOP orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi,
Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan
8.1.8.7.
berbahaya, peralatan baru (jika ada),

8.2.1.1. Pedoman/SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat,

v SOP penyediaan dan penggunaan obat,

8.2.1.2.
v Dokumen ekternal SOP penyediaan dan penggunaan obat,

8.2.1.3. SK Penanggung jawab pelayanan obat,

 v SK penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat

8.2.1.4. v SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat,

v Dokumen ekternal SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat,
8.2.1.5. SK tentang pelayanan obat 24 jam,

8.2.1.6. Formularium obat,

v Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium,

8.2.1.7.
v Hasil evaluasi dan tindak lanjut,

v Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium,

8.2.1.8.
v Hasil evaluasi dan tindak lanjut,

8.2.2.1 SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep,

8.2.2.2. SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat,

Bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan
8.2.2.3.
obat jika belum sesuai persyaratan,
v SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat,

v SOP peresepan,

8.2.2.4. v SOP pemesanan,

v SOPpengelolaan obat,
v Dokumen ekternal SOP peresepan, SOP pemesanan, dan SOPpengelolaan
obat,
v SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,

v Pelaksanaan FIFO dan FEFO,

8.2.2.5.
v Kartu stok/kendali,
v Dokumen ekternal SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kedaluwarsa
8.2.2.6. Bukti pelaksanaan pengawasan,

v SK peresepan psikotropika dan narkotika,

8.2.2.7. v SOP peresepan psikotropika dan narkotika,

v Dokumen ekternal SOP peresepan psikotropika dan narkotika,

 v SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
(rekonsiliasi obat),
v SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
8.2.2.8.
(rekonsiliasi obat),
v Dokumen ekternal SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga (rekonsiliasi obat),
Bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan
8.2.2.9. narkotika, antara lain: lemari narkotika terkunci dengan dua kunci, pembatasan
siapa yang boleh meresepkan, dan memberikan),
v SOP penyimpanan obat,
8.2.3.1.
v Dokumen ekternal SOP penyimpanan obat,

8.2.3.2.

v SOP pelabelan,pemberian obat kepada pasien,

8.2.3.3.
v Dokumen ekternal SOP pelabelan,pemberian obat kepada pasien,

v SOP pemberian informasi penggunaan obat,

8.2.3.4.
v Dokumen ekternal SOP pemberian informasi penggunaan obat,
Bukti pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak
8.2.3.5.
diharapkan,
8.2.3.6. Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah,

v SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak,

8.2.3.7. v SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak,

v Dokumen ekternal SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak,

8.2.3.8. Bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluwarsa/rusak,

v SOP pelaporan efek samping obat,

8.2.4.1.
v Dokumen ekternal SOP pelaporan efek samping obat,

8.2.4.2.

v SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,

8.2.4.3.
v Dokumen ekternal SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping
obat, KTD,
8.2.4.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan KTD,

v SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC,

8.2.5.1.
v Dokumen ekternal SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC,
8.2.5.2. Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC.,

8.2.5.3. SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan,

8.2.5.4. Laporan dan bukti perbaikan,

v SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.

v SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.

8.2.6.1.
v Daftar obat emergensi di unit pelayanan,

v Dokumen ekternal SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.

v SK penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan,

8.2.6.2. v SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan,

v Dokumen ekternal SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan,

v SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja.

8.2.6.3 v Hasil monitoring dan tindak lanjut.

v Dokumen ekternal SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja.

v SK tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik,

8.3.1.1. v SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik,

v Dokumen ekternal SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik
v SOP pelayanan radiodiagnostik,
8.3.1.2.
v Dokumen ekternal SOP pelayanan radiodiagnostik,

v Kerangka acuan program pengamanan radiasi,

8.3.2.1. v SOP pengamanan radiasi,

v Dokumen ekternalSOP pengamanan radiasi,

v Kerangka acuan program keselamatan di Puskesmas

8.3.2.2.
v Dokumen program keselamatan di Puskesmas,
v Kebijakan/ SKtentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan
penggunaan peralatan radiodiagnostik
v SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan
8.3.2.3.
penggunaan peralatan radiodiagnostik
8.3.2.3.

v Dokumen ekternal Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik,

v SK penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya

8.3.2.4. v SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya,

v Dokumen ekternal SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya,
v SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik,

8.3.2.5. v SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi,

v Dokumen ekternal SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik,
dan SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi,
v SOP program orientasi,

v pelaksanaan program orientasi,

v evaluasi dan
8.3.2.6.
v tindak lanjut program evaluasi.

v Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut,

v Dokumen ekternal SOP program orientasi

v SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti
pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut,
8.3.2.7.
v Dokumen ekternal SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
8.3.3.1. SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik,
SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan
8.3.3.2. radiodiagnostik, pola ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan
persyaratan,
SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan
8.3.3.3
radiodiagnostik,
SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan
8.3.3.4.
hasil pemeriksaan radiodiagnostik,
Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan, tindak lanjut jika
8.3.3.5.
tidak sesuai,
8.3.4.1. SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan,

8.3.4.2. Bukti pelaksanaan monitoring ketepatan waktu dan tindak lanjut monitoring,

8.3.4.3. Hasil evaluasi ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium,

8.3.5.1. Program/Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan radiologi,

8.3.5.2. Dalam program pemeliharaan ada kegiatan inventarisasi peralatan,

8.3.5.3. Dalam progra pemeliharaan ada jadwal dan kegiatan inspeksi dan testing,

8.3.5.4. Dalam program pemeliharaan ada kegiatan kalibrasi dan perawatan peralatan,

8.3.5.5. Dalam program pemeliharaan ada kegiatan monitoring dan tindak lanjut,

8.3.5.6. Dokumen bukti pelaksanaan hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan,

8.3.6.1. SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan,

8.3.6.2.

v SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan

v Bukti penyimpanan dan distribusi perbekalan,

8.3.6.3.
v Dokumen ekternal SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan

v SOP monitoring ketersediaan perbekalan,

v Hasil monitoring, dan

8.3.6.4. v Tindak lanjut,

v Bukti monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak
lanjut,
v Dokumen ekternal SOP monitoring ketersediaan perbekalan

8.3.6.5. Bukti Pemberian label pada semua perbekalan,

8.3.7.1. SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik,

8.3.7.2. SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan,

Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil
8.3.7.3.
monitoring dan tindak lanjut,
8.3.7.4. Bukti monitoring administrasi radiodiagnostik,

v Program pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik,

v Bukti pelaksanaan pengendalian,

8.3.7.5.
v Pelaporan,

v Tindak lanjut,
Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan
8.3.7.6.
dan review,
8.3.8.1. Dokumen Program pengendalian mutu,

8.3.8.2. Program pengendalian mutu memuat validasi metoda tes,

8.3.8.3. Program pengendalian mutu memuat pengawasan harian hasil pemeriksaan,

8.3.8.4. Program pengendalian mutu memuat perbaikan cepat bila ditemukan masalah,
Program pengendalian mutu memuat pendokumentasian kegiatan perbaikan,
8.3.8.5.
langkah perbaikan dan hasil-hasilnya,
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
8.4.1.1.
digunakan,
8.4.1.2. Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas,

Pembakuan singkatan yang digunakan,

8.4.1.3.
Dokumen ekternal Standar pelayanan rekam medis,

v SK tentang akses terhadap rekam medis,

8.4.2.1. v SOP tentang akses terhadap rekam medis,

v Dokumen ekternal SOP tentang akses terhadap rekam medis,

8.4.2.2.

8.4.2.3. Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam medis,

8.4.2.4.

8.4.3.1. SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi,

SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem pengkodean,
8.4.3.2.
penyimpanan, dokumentasi rekam medis,
v SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan penyimpanan dan
masa retensi rekam medis.
8.4.3.3. v SOP penyimpanan rekam medis,

v Dokumen ekternal SOP penyimpanan rekam medis,

8.4.4.1. SK tentang isi rekam medis,

Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, hasil
8.4.4.2.
dan tindak lanjutnya,
v SOP kerahasiaan rekam medis,
8.4.4.3.
v Dokumen ekternal SOP kerahasiaan rekam medis,
Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas: jadwal pelaksanaan
8.5.1.1.
dan bukti pelaksanaan,
 Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi,
8.5.1.2.
gas dan sistem lain, dan tindak lanjut,
v SOP jika terjadi kebakaran,

v Ketersediaan APAR, dan daftar penempatannya,

8.5.1.3. v Bukti pelatihan penggunaan APAR,

v Bukti pelatihan jika terjadi kebakaran,

v Dokumen ekternal SOP jika terjadi kebakaran,

v SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan,

8.5.1.4. v SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan,

v Dokumen ekternal SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan
8.5.1.5. Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan alat,

8.5.1.6. Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan,

v SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya,
v SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
8.5.2.1.
berbahaya,
v Dokumen ekternal SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
v SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya,

8.5.2.2. v SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya,

v Dokumen ekternal SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya,

Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
8.5.2.3.
berbahaya, dan tindak lanjut,
Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
8.5.2.4.
berbahaya, dan tindak lanjut,
8.5.3.1. Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas,

8.5.3.2. SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas,

Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat:
8.5.3.3. perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan,
dan evaluasi,
8.5.3.4. Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut,
v SK memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak
v SOPsiap pakai), serta
memisahkan alat-alat
alat yang membutuhkan
yang bersih persyaratan
dan alat yang kotor, alatkhusus
yang
untuk peletakannya
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
8.6.1.1.
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya,
8.6.1.1.
v Dokumen ekternal SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya,
v SOP sterilisasi,
8.6.1.2.
v Dokumen ekternal SOP sterilisasi,
Pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
8.6.1.3. sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan,
v SOP tentang penanganan bantuan peralatan,
8.6.1.4.
v Dokumen ekternal SOP tentang penanganan bantuan peralatan,

8.6.2.1. Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas,

8.6.2.2. SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi,

v SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan,
8.6.2.3.
v Dokumen ekternal SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara
rutin untuk peralatan klinis yang digunakan,
8.6.2.4. Dokumentasi hasil pemantauan,

v SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak,

8.6.2.5.
v Dokumen ekternal SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak,
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan
8.7.1.1.
klinis,
v SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan,
8.7.1.2.
v Dokumen ekternal SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan
v SOP kredensial,

v Tim kredensial,

8.7.2.1. v Instrumen kridensial,

v Bukti bukti sertifikasi dan lisensi,

v Dokumen ekternal SOP kredensial

8.7.2.2. SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan,

8.7.2.3. SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi,

8.7.2.4. Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan,

8.7.3.1. Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan,

8.7.3.2. Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan,
v SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti
pelaksanaan evaluasi,
8.7.3.3.
v Dokumen ekternal SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan
pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi,
8.7.3.4. Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan,

8.7.4.1. Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis,
v SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhai persyaratan,
8.7.4.2.
v Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas,
Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi kewenangan
8.7.4.3.
khusus, bukti penilaian,
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan
8.7.4.4.
pada petugas pemberi pelayanan klinis, dan tindak lanjut,
DOKUMEN DAN REKAMAN BAB. IX.

Kriteria 9.1.1.
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan
EP 1.
keselamatan pasien.

Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas menurut

EP 2 kriteria Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan
standar pencapaian,

Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu
EP 3
klinis,
EP 4 Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut,
EP 5 Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC,
v SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.,
EP 6 v SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.,
v Dokumen ekternal SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.,

EP 7 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC.,

Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan

EP 8 tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk
satu kasus),
EP 9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko,
v Kerangka acuan Program keselamatan pasien,
v Perencanaan Program keselamatan pasien,
EP 10
v Bukti Pelaksanaan Program keselamatan pasien,
v Bukti evaluasi, dan tindak lanjut Program keselamatan pasien,
Kriteria 9.1.2.
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti
EP 1
pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut,
EP 2

Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu antara lain:
dalam penyusunan indikator mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, kegiatan
EP 3
perbaikan mutu melalui proses PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide
perbaikan dalam pertemuan-pertemuan,

Kriteria 9.1.3.
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan
EP 1
alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya,
 Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan
EP 2
pada petugas pemberi pelayanan klinis, dan tindak lanjut,
v Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
v Bukti pelaksanaanpeningkatan mutu dan keselamatan pasien,
EP 3
v Bukti monitoingpeningkatan mutu dan keselamatan pasien,
v Bukti evaluasi dan tindak lanjutpeningkatan mutu dan keselamatan
pasien,
Kriteria 9.2.1.
Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria
EP 1
pemilihan yang jelas.

v Dokumentasi penggalangan komitmen tentang mutu klinis dan

keselamatan pasien,
EP 2
v Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik,
EP 3
Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan
EP 4
prioritas pelayanan yang akan diperbaiki,
v Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,
EP 5
v Bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan,
v Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,
EP 6
v Bukti monitoring dalam pelaksanaan,
EP 7 v Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan,
Kriteria 9.2.2.
v Adanya Panduan Praktik Klinis,
v SOP semua layanan klinis,
EP 1 v Dokumen ekternal Panduan Praktik Klinis,
v Dokumen ekternal SOP semua layanan klinis,

v SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya

acuan referensi yang jelas,
EP 2
v Dokumen ekternal acuan yang digunakan untuk
menyusun standar dan SOP layanan klinis,
v SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar pelayanan klinis,
EP 3 v Dokumen ekternal acuan yang digunakan untuk menyusun standar
layanan klinis,
EP 3

v SOP layanan klinis,

v SOP tentang penyusunan layanan klinis,
EP 4
v Dokumen ekternal SOP tentang penyusunan layanan klinis,
Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik Klini/SOP layanan klinis di
EP 5
Puskesmas,
Kriteria 9.3.1.
EP 1 SK tentang indikator mutu layanan klinis,
EP 2 SKvtentang sasaran-sasaran
Bukti pengukuran keselamatan
mutu layanan pasien,
klinis yang mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis,
EP 3 v Dokumen ekternal dokumen/Panduan sebagai acuan berupa: (1)
Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik, (2) Pedoman pemeriksaan
penunjang medik, (3) Pedoman pengobatan dasar, (4) Pedoman Pengobatan
rasional, (5) Pedoman PI/UP,

v Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien,

EP 4
v Bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis,
Kriteria 9.3.2.
SK. Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis
EP 1
dan keselamatan pasien,

Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas

EP 2
berdasarkan berbagai pertimbangan,
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan
EP 3
berbagai pertimbangan,
Kriteria 9.3.3.
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
EP 1
periodik,
EP 2 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis,

Bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan

EP 3
keselamatan pasien,

Kriteria 9.4.1.
SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, memuat kewajiban
semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan
EP 1
keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi
masing-masing dalam tim,
v SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis
EP 2 dan keselamatan pasien.
v Uraian tugas, program kerja tim.
EP 3 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim,
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 4
pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi,
Kriteria 9.4.2.

Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
EP 1
disusun secara periodik,
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan
EP 2
klinis dan keselamatan pasien,
EP 3 Bukti analisis penyebab masalah,
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 4
berdasarkan analisis masalah mutu/kinerja,
EP 5 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang direncanakan dalam
EP 6
program perbaikan mutu,
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan
EP 7
pelaksanaan kegiatan,
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
EP 8 monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien,
Kriteria 9.4.3.
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
EP 1
klinis dan keselamatan pasien,
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu
EP 2
layanan klinis dan keselamatan pasien,
Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk
EP 3
perbaikan layanan klinis,
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis
EP 4
dan keselamatan pasien,
Kriteria 9.4.4.
v SK penyampaian informasi hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien,

EP 1 v SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien,
v Dokumen ektrnal SOP penyampaian informasi hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien,
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi
EP 2
kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien,
 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
EP 3 sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil peningkatan
mutu dan keselamatan pasien,

Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan

EP 4 klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota,
Standar Kriteria EP
1