Are all Alpha Blocker the Same

for BPH Drug Management ?

Peran Apoteker
Apoteker memiliki peran vital dalam rasionalisasi obat, pengetahuan
akan obat yang diresepkan menjadi sangat penting dalam konsultasi,
edukasi ke pasien
Pentingnya Edukasi, Konsultasi yang benar untuk pasien
• Di dalam PP 51 tahun 2009, tercantum bahwa Apoteker sebagai salah satu
tenaga kesehatan pemberi pelayanan kesehatan kepada masyarakat
mempunyai peranan penting karena terkait langsung dengan Pelayanan
Kefarmasian.
• PP 51 tahun 2009 pasal 24(b) juga dicantumkan bahwa apoteker
diperbolehkan untuk mengganti obat merek dagang dengan obat generik
yang sama komponen aktifnya atau obat merek dagang lain atas
persetujuan dokter dan/atau pasien.
• Oleh karena itu, kompetensi apoteker diperlukan disini dalam menilai baik
buruknya pergantian obat satu dengan yang lain, apoteker juga harus
mempertimbangkan efikasi dan toleransi obat, misal obat yang sudah
digunakan sejak lama dan cocok bagi pasien, perlu dipertimbangkan apakah bila
diganti dengan obat baru akan sama efikasi/toleransinya sedangkan obat sudah lama
memberikan efek dalam tubuh pasien
• Oleh sebab itu, perlu mengetahui profil farmakologi dan
farmakokinetik dari obat yang diresepkan, selain itu perlu juga
memperhatikan aspek farmakoekonomi suatu obat sehingga
apoteker dapat menilai rasionalisasi peresepan suatu obat
Apa itu Farmakoekonomik?
• Farmakoekonomik merupakan salah satu cabang bidang farmakologi
yang mempelajari pembiayaan pelayanan kesehatan, merupakan
metode untuk mendapat pengobatan dengan biaya yang lebih
efisien
• Biaya yang efisien maksudnya ialah biaya yang dibutuhkan pasien
sejak menerima terapi hingga pasien sembuh
• Dengan memperhatikan aspek farmakokinetik, aspek yang
diperhatikan bukan hanya berhubungan dengan upaya mendapat
biaya obat yang murah, namun berhubungan dengan seluruh proses
efisiensi obat, alat kesehatan, penyediaan, monitoring obat, lama
terapi ataupun proses yang berhubungan dengan pemberian obat-
obatan
• Jadi pemberian item obat yang murah bila dilihat dari aspek
farmakoekonomi bisa saja tidak “cost effective” karena lamanya
pemberian, ataupun adanya tambahan pemberian obat lain karena
efek samping, dll
Pentingnya pengetahuan
tentang Penyakit BPH dan
obat-obatannya
• Saat ini banyak tersedia obat-obat untuk terapi BPH (Benign
Prostat Hyperplasia
• Golongan yang sering digunakan adalah alpha blocker dan 5-
ARI
 Treatment Options for BPH - Drug therapy

Class of Drug Generic Name Brand name

Alfuzosin Xatral
Alpha Blocker
Terazosin Hytrin
drug
Doxazosin Cardura
Prazosin Minipress (not available
in Indonesia)
Tamsulosin HARNAL

Silodosin Urief
Finasteride Proscar
Anti androgen
Dutasterid Avodart
drug ( 5-ARI)
Serenoa repens
Phytofarmaka
Pygeum africanum
Jenis Alpha Blocker
• Nonselective alpha • Long-acting alpha1
blockers blockers
• Phenoxybenzamine • Terazosin (Hytrin-
(Dibenzyline) Abbot)
• Nicergoline • Doxazosin (Cardura-
• Thymoxamine Pfizer)
• Selective alpha1
blockers • Super-selective alpha1
• Prazosin blockers
• Alfuzosin (Xatral- • Tamsulosin (Harnal)
Sanopi) • Silodosin
 Jenis Reseptor Alpha adrenergic

1 dominan di prostate

2 ada di pembuluh
darah & otot polos

Lepor E, Saphiro E. J Urol 1984; 132: 1226-9

Non selective adrenergic akan memblok : blocks 1 dan 2 receptors

Selective adrenergic : akan memblocks hanya 1 receptor

 Terapi oral
Doxazosin Terazosin Finasterid / Dutasterid Tamsulosin

Farmakologi •Menurunkan tekanan darah Memperbaiki gejala BPH

•Memperbaiki gejala BPH

Mekanisme Menghambat reseptor alfa 1 di uretra Menghambat kerja enzim Selektif

kerja & prostat 5 alfa reduktase Menghambat
sehingga konsentrasi reseptor alfa 1a &
DHT dalam prostat 1d di uretra &
menurun prostat
Efek terapi : 3 – 6 bulan
Hanya efektif untuk
prostat ukuran besar
(>40 ml)
Farmako Kadar tertinggi Kadar tertinggi Penurunan kadar Kadar tertinggi di
kinetik didalam plasma didalam plasma dehidrotestosteron dalam darah
setelah 2 jam setelah 1 jam setelah 24 jam setelah 7 – 8 jam

Cara Dengan titrasi Tanpa titrasi

pemakaian

Efek Hipotensi Menurunkan kadar PSA Hipotensi Minimal

samping Libido menurun (khususnya
impotensi Harnal OCAS)
 Mekanisme kerja α blockers
Nerve ending
Causes prostatic
relaxation
Menghambat alfa 1a & 1d
Norepinephrine
pada otot polos di uretra &
(Blockade)
Harnal prostat
α1A α1A α1A α1A
α1C α1B α1A
α1A
α1D prostate
Relaksasi / menurunkan
tekanan uretra d bagian
prostat

Nerve ending

Memperbaiki gangguan
buang air kecil yg
Norepinephrine
disebabkan oleh BPH
α1D α1C α1B α1B
Blood Vessel
α1B α1B α1B Blood Vessel
(causes vascular contraction) = α1B
 α-blockers for the treatment of
BPH/LUTS
Terazosin Doxazosin Alfuzosin Tamsulosin Naftopidil Silodosin

α1-AR subtype Non subtype Non subtype Non subtype Subtype Subtype Subtype
selectivity selective selective selective selective selective selective

Pharmacological No No No Yes Yes Yes

selectivity
Clinical selectivity No No No Yes Yes Yes
(α1A=α1b=α1d) (α1A=α1b=α1d) (α1A=α1b=α1d) (α1A=α1b>α1d) (α1A≥α1b>α1d) (α1A>α1b>α1d)
Usual daily dose 1-10 1-8 7.5-10 0.4 (US) 25-75 4
(mg) 0.2 (Asia)
Regimen 1 1 1-3 1 1-2 2
(doses/d)
Modified-release No Yes No-Yes Yes No No
formulation

Schwinn DA and Roehrborn CG. Int J Urol 2008;15:193-9

 SELEKTIFITAS TERHADAP RESEPTOR  1 a &  1 d
(1)
PADA KELAS ALFA BLOKER

25
Alfa 1 a
Alfa 1 b
20
Alfa 1 d
selektivitas reseptor

15

10

Tamsulosin Terazosin Alfuzosin Doxazosin

Studi reseptor 1a dilakukan pada manusia, untuk reseptor 1b secara invivo
pada hamster,1d tikus

Foglar R.et.al.,Eur J.Pharmacol Mol Pharmacol Section 288,

201,1995
12
 Dibuktikan pada penelitian meta analisa bahwa Tamsulosin memperlihatkan safety data
yang lebih aman dibandingkan alpha bloker lainnya

Nickel.JC, et al. Int J Clin Pract, October 2008, 62, 10, 1547–1559
Tamsulosin sangat minimal memberikan resiko drop out
(berhenti) pengobatan dibandingkan alpha bloker lainnya

Vallancien G. Eur Urol 2003;38 (suppl 1)

 Tamsulosin memberikan resiko progresifitas untuk
operasi paling kecil dibandingkan alpha bloker lainnya

Berges R. Eur Urol Suppl.2003(2):19-24

Berapa lama Tamsulosin
memberikan
hasil terapi?

Harnal signifikan memperbaiki gejala BPH

Dalam waktu 4 hari
Narayan, et al. The Journal of Applied Research • Vol. 5, No. 2, 2005
 Tamsulosin 0.2 mg vs other α-blockers - safety
• Meta-analysis; N=10 RCTs including 1,418 men
• N=722 tamsulosin
• N=696 other α-blockers (terazosin, doxazosin, naftopidil, silodosin)
• Study duration (range): 4-24 wk

Tamsulosin 0.2 mg efek samping lebih kecil dibandingkan dengan α-bloker yang lain
Shim SR et al. Yonsei Med J 2016;57:407-18
 Tamsulosin tidak meningkatkan resiko dari
kardiovaskular - terkait efek samping

Vasodilatation-related
adverse events

T e r a z o s in 3 .7 1 ( 9 5 % C I: 2 .4 8 , 5 .5 3 )

D o x a z o s in
3 .3 2 ( 9 5 % C I: 2 .1 0 , 5 .2 3 )

D o x a z o s in G IT S
3 .8 6 ( 9 5 % C I: 1 .8 6 , 8 .0 2 )

A lfu z o s in 1 .6 6 ( 9 5 % C I: 1 .1 7 , 2 .3 6 )

T a m s u lo s in 1 .4 2 ( 9 5 % C I: 1 .0 0 , 2 .0 5 )
0

0
1
O d d s r a t io (9 5 % C I )

Oelke M et al. Expert Opin Drug Saf 2014;13:1187-97

 Kejadian efek samping Tamsulosin 0.2 mg lebih kecil
dibandingkan dengan Silodosin

P<0.0001

3 pts treated with silodosin discontinued treatment due to adverse events:

diarrhoea (N=2) and difficult urination (N=1)

Watanabe T et al. J Int Med Res 2011;39:129-42

 Only Tamsulosin have study for 6 years Therapy (remains effective
in the long term)*
* The other alpha blockers have 52 weeks (approximately 1 year) long term treatment
Narayan P et al. J Urol 2003;170:498-502 study

All changes relative to baseline P<0.05

N= 600 600 573 516 461 418 109

 Alasan untuk memilih Obat BPH
Alasan Tamsulosin 0.2 Silodosin Neither
mg (% of pts) (% of pts)
(% of pts)
Efikasi yang bagus 27% 13%
Tidak ada/sedikit efek 20% 2%
samping
Memilih dosis 1 x sehari 17% 0%
Alasan lain 6% 6%
Total 70% 21% 8%

Proporsi lebih tinggi pada pasien laki-laki memilih Tamsulosin 0.2 mg/hari
diatas Silodosin dan memilih menggunakan Tamsulosin untuk pengobatan
lanjutan
Tamsulosin 0.2 mg/d dilaporkan pasien efektif dan aman
Watanabe T et al. J Int Med Res 2011;39:129-42
5α-REDUCTASE INHIBITORS
5α-Reductase Inhibitors
 Mekanisme Kerja
5α-Reductase Inhibitor
Testis
Testosterone
Chlormadinone Finasteride
(Prostal) (Proscar)
Testosterone
5α -reductase
Dihydrotestosterone (DHT)

Androgen receptors

Protein synthesis

Prostate
 5α-Reductase Inhibitors
Keuntungan
• Menurunkan ukuran prostat 20-
30%
• memperbaiki I-PSS ~15%
• Memperbaiki secara moderat
urinary flow rates
• Menurunkan risiko retensi urin
• Menurunkan risiko operasi
• Efikasi jangka panjang
de la Rosette J, et al, 2002. EAU guidelines on benign prostatic hyperplasia.
Disadvantages
• Tidak direkomendasikan untuk
ukuran prostat <40ml
• Efek samping menurunkan fungsi
seksual hingga 12% dari pasien
• Menurunkan serum levels PSA,
sehingga dapat menutupi deteksi
dari kanker prostat
• Perlu waktu 6
untuk mencapai
efikasi maksimal
• Tidak ada efek terhadap
komponen otot halus dari BPH
 5α-reductase Inhibitors: Tolerabilitas

• AE yang dilaporkan terkait dengan disfungsi seksual

termasuk:
• Penurunan libido
• Disfungsi ereksi
• Kelainan ejakulasi (lebih jarang)
• Ginekomasti muncul di ~ 1-2 % pasien

Treatment of non-neurogenic male LUTS. European Association of Urology, 2010

5- Alpha Reductase Inhibitor
related with ED

J Sex Med 2008;5:2917–2924

Results : Sexual AEs are reported in clinical
trials at rates of 2.1% to 38%. The most
common sexual AE is ED, followed by EjD and
decreased libido
The true fact about 5ARI

Efek samping berupa keluhan seksual dilaporkan sekitar

2.1% to 38% pada terapi mengunakan obat golongan 5ARI
Disfungsi ereksi -ED merupakan efek penting mempengaruhi yg kualitas
hidup pasien, kepercayaan dirinya dan kemampuan membina hubungan
relasi yang intim

Eldemir.F, et al. J Sex Med 2008;5:2917–2924

Differentiation from Anti-androgen Drugs

Anti-androgen drugs Tamsulosin

Diminum 3-6 bulan untuk Hanya 4 hari pengobatan terjadi
menimbulkan efikasi peningkatan perbaikan dan
(menurunkan volume prostat) urodinamik

Perbaikan gejala dan Perbaikan gejala dan

urodinamik yang tidak cukup urodinamik terlihat

Kejadian impotensi dan Tidal ada kejadian dari

penurunan libido lebih tinggi impotensi atau penurunan libido
29
 TAKE HOME MESSAGE

• Obat-obat yang biasa diberikan untuk terapi BPH adalah

alpha blocker dan 5-ARI
• Tamsulosin salah satu golongan alpha-blocker yang memiliki
efikasi dan toleransi yang baik untuk pasien-pasien BPH
• Tamsulosin dengan nama dagang Harnal-D dan Harnal OCAS
adalah satu-satunya jenis tamsulosin yang terdaftar dalam e-
catalogue BPJS
 TAKE HOME MESSAGE

• Obat-obat yang biasa diberikan untuk terapi BPH adalah

alpha blocker dan 5-ARI
• Tamsulosin salah satu golongan alpha-blocker yang memiliki
efikasi dan toleransi yang baik untuk pasien-pasien BPH
• Tamsulosin mempunyai “safety profile” yang baik
dibandingkan dengan non sub type α-blocker selektif . Efek
samping kardiovaskular lebih kecil dibandingkan α-blocker
yang lain
• Ejakulasi abnormal pada Silodosin lebih tinggi dibandingkan
Tamsulosin
• 70% pasien memilih menggunakan Tamsulosin untuk
pengobatan BPH .
THANK YOU FOR YOUR
ATTENTION