Kebumen,

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Badan Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Ijin Mendirikan Dan Perizinan Terpadu Kabupaten
Klinik Kebumen
Di –
KEBUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan ijin
Mendirikan Klinik……………………………………………………………………………………..
di:………………………………
Bersama ini pula kami lampirkan kelengkapan persyaratan sebagai
berikut:
1. Foto Copy KTP Permohonan.
2. Salinan/Foto copy akte pendirian badan hukum/badan usaha kecuali milik
perorangan.
3. Denah Lokasi;
4. Pas foto berwarna pemohon ukuran 4x6,2 lembar;
5. Daftar ketenagaan;
6. Profil klinik meliputi; Struktur Organisasi Kepengurusan, Tenaga Kesehatan,
Sarana dan Prasarana, dan peralatan serta pelayanan yang diberikan;
7. Izin Gangguan (HO)
8. SPPL bila Klinik untuk rawat jalan.
9. Dokumen UKL dan UPL untuk Rawat Inap.

Demikian atas perhatian dan ijinnya disampaikan terima kasih.

Hormat kami,

Mtr
6000
 FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN

…………………………………., ……………………………………………

Kepada:
Nomor : Yth. Kepala Badan Penanaman Modal
Lampiran : 1 berkas Dan Perizinan Terpadu
Perihal : Permohonan Izin Gangguan Kabupaten Kebumen
Di –
KEBUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat :………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan :………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dalam hal ini bertindak dan atas nama ……………………………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan ijin Gangguan ……………………………………………………………………………….

Dengan penjelasan sebagi berikut :

Izin Gangguan digunakan untuk usaha :

1. Nama perusahaan : …………………………………………………………………………………………….
2. Alamat tempat usaha : …………………………………………………………………………………………….
3. Bangunan tempat usaha milik : …………………………………………………………………………………………….
4. Diatas tanah milik : …………………………………………………………………………………………….
5. Nomor Telepon : …………………………………………………………………………………………….
6. Batas-batas tempat usaha : …………………………………………………………………………………………….
a. Sebelah Utara : …………………………………………………………………………………………….
b. Sebelah Timur : …………………………………………………………………………………………….
c. Sebelah Selatan : …………………………………………………………………………………………….
d. Sebelah Barat : …………………………………………………………………………………………….
7. Ukuran Tempat Usaha : Panjang …………. M
Lebar …………….. M
Luas ………………. M
8. Tempat Usaha Berdiri di kawasan :
a. Industri
b. Perdagangan
c. Pariwisata
d. Pertanian
e. Perumahan/Pemukiman
9. Memperkerjakan karyawan sebanyak ……… orang pria, …….. Orang wanita (Data dilampirkan sendiri)
10. Menggunakan mesin penggerak : Merk : ……………………………………………………………………………………………
Buat Tahun ……………………..bahan bakar …………………………kekuatan………….PK,sebanyak…………….buah
11. Jumlah kendaraan ………………………………buah, jenis kendaraan …………………………………………………………..
12. Jumlah ternak ……………………………….ekor, jenis ternak ……………………………………………………………………….
Sebagai bahan ………………………………....
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI TETANGGA

Yang bertandatangan dibawah ini, kami tetangga sekitar tempat usaha ………………………………………………….

……………………………milik sdr…………………………………………………di atas tanah milik………………………………………..

Letter C Nomor……………………………………………………………………seluas…………………………………………………………..

Terletak di desa/kelurahan……………………………………………….kecamatan…………………………………………………….
kabupaten kebumen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun, bahwa kami
tidak keberatan atas berdirinya/didirakannya tempat usaha tersebut.

1. Sebelah Utara : ( )

2. Sebelah Timur : ( )

3. Sebelah Selatan : ( )

4. Sebelah Barat : ( )

Mengetahui :

No. Tanggal No. Tanggal

Camat…………………………………………….. kepala Desa/Kelurahan

……………………………………………………… ……………………………………………………
 SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK DALAM SENGKETA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah milik kami persil No…………………………………….

Letter C No…………………………………………Sertifikat……………………………Seluas………………………………………………..

Terletak di Desa/Kelurahan……………………………………………………..Kecamatan………………………………………………

Kabupaten Kebumen, yang akan digunakan untuk…………………………………………………………………………………….

Benar-benar tidak dalam sengketa hukum.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……….…………….,…………………

Yang membuat pernyataan

Ttd

Materai 6000

………………………………………………..

Mengetahui :

No. Tanggal : No. Tanggal :

Camat………………………………….. Kepala Desa/Kelurahan

………………………………………………. ………………………………………………
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI PEMILIK TANAH

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Memberikan ijin dan tidak keberatan kepada :

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Untuk menempati sebuah bangunan/gedung diatas tanah milik kami yang terletak di…………………………….

………………………………………………………………………………………………………sealama……………………………………tahun

Sejak tanggal………………………….s/d………………………yang akan dipergunakan sebagai tempat usaha berupa

…………………………………………………………………dan tanah tersebut benar-benar tidak dalam sengketa hukum.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagi lampiran permohonan izin gangguan.

……………………………,………………………….

Yang menerima pernyataan Kami yang memberi pernyataan

Ttd

Materai 6000

………………………………………………. ……………………………………………………

Mengetahui :

No. Tanggal: No. Tanggal:

Camat……………………………………. Kepala Desa/Kelurahan

……………………………………………... ………………………………………………………….
Sebagai bahan pertimbagan/kelengkapan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy KTP yang berlaku dan dilegalisir Kepala Desa/Lurah, Camat dan Foto Copy Akte

pendirian badan usaha yang dilegalisir pihak yang berwenag,bagi yang bebadan hukum;

2. Gambar sket/situasi letak tempat usaha;

3. Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga sekeliling

4. Foto Copy akte tanah atau bukti kepemilikan tanah;

5. Surat pernyataan persetujuan pemilik tanah/ bangunan berserta surat perjanjian sewa atau

kontrak (apabila tanah/bangunan atau bukti telah mengajukan IMB) ;

6. Foto Copy IMB (Ijin Mendirikan Bangunan Atau bukti telah mengajukan IMB)

7. Asli Keputusan Bupati Kebumen tentang izin gangguan dan asli piagam izin gangguan; (apabila

merupakan perubahan)

8. Surat izin lingkungan dari kantor lingkungan hidup

Permohonan dibuat rangkap 1 (satu)

Kemudian atas dikabulkannya permohonan ini, kami mengucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Ttd

………………………………………
 I. Lampiran Surat Permohonan Izin Gangguan

1. SKET LOKASI
A. Gambar/Situasi Tempat Usaha dan Lingkungan

B. Keterangan,

Pemohon

……………………………………
Desa : Kecamatan :

Nomor Kode : Kabupaten :

SURAT KETERANGAN BUKTI KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa……………………………………Kecamatan…………………………………

Kabupaten Kebumen.

Bersama ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa sebidang tanah basah/kering tercatat dalam buku
C Nomor Urut : …………………………………………………………Persil………………………………………………………................

Luas………………..Kelas…………………adalah milik seirang yang bernama………………………………………………………

Alamat……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Surat keterangan ini kami buat atas permintaan yang bersangkutan sebagai pelengkap permohonan izin
Gangguan.

………………………………,………………………….

Mengetahui :

Nomor : Nomor :

Camat : Kepala Desa/Kelurahan

……………………………………………….. ……………………………………………………………