SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ( INFORMED CONSENT) UNTUK

PEMERIKSAAN HEPATITIS DAN SIPILIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Pada Tanggal : ………………………...……………………………
Nama : ………………………...……………………………
Jenis Kelamin : ………………………...……………………………
NIK atau nomor BPJS : ………………………...……………………………
Alamat : ………………………...……………………………
Nama Ibu kandung : ………………………...……………………………
Tanggal / Bulan / Tahun Lahir : ………………………...……………………………
Status Perkawinan : ………………………...……………………………
Status Kehamilan : ………………………...……………………………
Bulan Kehamilan : …………………… bulan.
Pernah Operasi Caesar : ………………………...……………………………
Sekolah Terakhir : ………………………...……………………………
Bekerja / Tidak Bekerja : ………………………...……………………………
Jenis Pekerjaan : ………………………...……………………………
Jumlah Anak Kandung : ………………………...……………………………
Usia Anak Terakhir : ………………………...……………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri, dengan ini SETUJU untuk dilakukan tindakan medis
berupa phlebotomy untuk pemeriksaan Hepatitis dan Sipilis

Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan
yang diberikan.

Padang Sakti, ........................., 201

Pasien

(.............................................)

Komplikasi berkenaan dengan tindakan phlebotomy :

1. Syncope
2. Rasa Nyeri
3. Hematoma
4. Pendarahan
5. Allergi
6. Trombosis
7. Radang Tulang
8. Amnesia
9. Komplikasi neurologis