Anda di halaman 1dari 8

UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE

NAMA PASIEN : NAMA PASIEN : NAMA PASIEN :

NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT :


SEHARI X SEHARI X SEHARI X
JAM MINUM OBAT : JAM MINUM OBAT : JAM MINUM OBAT :

HARI INI TANGGAL : HARI INI TANGGAL : HARI INI TANGGAL :

JAM = JAM = JAM =


JAM = JAM = JAM =
JAM = JAM = JAM =
JAM = JAM = JAM =
JAM = JAM = JAM =
MULAI BESOK DAN SETERUSNYA MULAI BESOK DAN SETERUSNYA MULAI BESOK DAN SETERUSNYA
JAM = JAM = JAM =
JAM = JAM = JAM =
JAM = JAM = JAM =
JAM = JAM = JAM =
JAM = JAM = JAM =
SAMPAI HABIS SAMPAI HABIS SAMPAI HABIS

UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE

No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl.


Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :
Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :

Sehari ………….. X ………….. tablet Sehari ………….. X ………….. tablet Sehari ………….. X ………….. tablet

5 menit sebelum / saat makan / sesudah makan 5 menit sebelum / saat makan / sesudah makan 5 menit sebelum / saat makan / sesudah makan

Pola hidup pada DIABETES MELLITUS Pola hidup pada DIABETES MELLITUS Pola hidup pada DIABETES MELLITUS
- Olahraga - Olahraga - Olahraga
- Tidak merokok - Tidak merokok - Tidak merokok
- Makan banyak serat buah dan sayuran - Makan banyak serat buah dan sayuran - Makan banyak serat buah dan sayuran
Makanan yang dilarang DIABETES MELLITUS Makanan yang dilarang DIABETES MELLITUS Makanan yang dilarang DIABETES MELLITUS
- Makanan yang manis - Makanan yang manis - Makanan yang manis
- Jus buah kemasan - Jus buah kemasan - Jus buah kemasan
- Roti, biscuit, mie, susu, keju - Roti, biscuit, mie, susu, keju - Roti, biscuit, mie, susu, keju
- Mengganti nasi putih dengan nasi - Mengganti nasi putih dengan nasi - Mengganti nasi putih dengan nasi
merah merah merah

UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE
No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl.
Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :
Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :

Sehari ….... X ……. tab Pagi/Siang/Malam Sehari ….... X ……. tab Pagi/Siang/Malam Sehari ….... X ……. tab Pagi/Siang/Malam

1 Jam Sebelum Makan / Sesudah Makan 1 Jam Sebelum Makan / Sesudah Makan 1 Jam Sebelum Makan / Sesudah Makan

Perubahan Pola Hidup pada HIPERTENSI Perubahan Pola Hidup pada HIPERTENSI Perubahan Pola Hidup pada HIPERTENSI
- Olahraga - Olahraga - Olahraga
- Tidak merokok - Tidak merokok - Tidak merokok
- Istirahat yang cukup dan tidak stres - Istirahat yang cukup dan tidak stres - Istirahat yang cukup dan tidak stres
- Minum obat dan cek tekanan darah teratur - Minum obat dan cek tekanan darah teratur - Minum obat dan cek tekanan darah teratur
Mengatur Pola Makan HIPERTENSI Mengatur Pola Makan HIPERTENSI Mengatur Pola Makan HIPERTENSI
- Diet rendah garam dan kurangi minuman - Diet rendah garam dan kurangi minuman - Diet rendah garam dan kurangi minuman
bersoda bersoda bersoda
- Hindari makan ikan asin, telur asin, sarden, - Hindari makan ikan asin, telur asin, sarden, - Hindari makan ikan asin, telur asin, sarden,
vetsin, soda kue vetsin, soda kue vetsin, soda kue
- Banyak makan serat sayur dan buah - Banyak makan serat sayur dan buah - Banyak makan serat sayur dan buah
- Mengkonsi makanan yang dapat - Mengkonsi makanan yang dapat - Mengkonsi makanan yang dapat
menurunkan tekanan darah seperti : menurunkan tekanan darah seperti : menurunkan tekanan darah seperti :
alpukat, mentimun, mengkudu, bawang alpukat, mentimun, mengkudu, bawang alpukat, mentimun, mengkudu, bawang
putih, belimbing bintang, belimbing wuluh, putih, belimbing bintang, belimbing wuluh, putih, belimbing bintang, belimbing wuluh,
daun tapak dara daun tapak dara daun tapak dara
UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE
Nama Pasien : Tgl. Nama Pasien : Tgl. Nama Pasien : Tgl.
Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :

Sehari ….... X ……. tablet SIANG Sehari ….... X ……. tablet SIANG Sehari ….... X ……. tablet SIANG

DENGAN SEGELAS AIR PUTIH PENUH DENGAN SEGELAS AIR PUTIH PENUH DENGAN SEGELAS AIR PUTIH PENUH
Perubahan Pola Hidup pada Penderita Perubahan Pola Hidup pada Penderita Perubahan Pola Hidup pada Penderita
Tinggi ASAM PURIN Tinggi ASAM PURIN Tinggi ASAM PURIN
- Olahraga - Olahraga - Olahraga
- Menjauhi makanan yang tinggi Purine seperti - Menjauhi makanan yang tinggi Purine seperti - Menjauhi makanan yang tinggi Purine seperti
Kangkung, Bayam, Tempe, Tahu, Melinjo, Kangkung, Bayam, Tempe, Tahu, Melinjo, Kangkung, Bayam, Tempe, Tahu, Melinjo,
Ikan teri Ikan teri Ikan teri
Makanan yang dianjurkan : Makanan yang dianjurkan : Makanan yang dianjurkan :
- Makan makanan yang mengandung - Makan makanan yang mengandung - Makan makanan yang mengandung
potassium tinggi, seperti sayur dan buah- potassium tinggi, seperti sayur dan buah- potassium tinggi, seperti sayur dan buah-
buahan, kentang, alpukat, susu dan yogurt buahan, kentang, alpukat, susu dan yogurt buahan, kentang, alpukat, susu dan yogurt
serta pisang serta pisang serta pisang
- Makan buah-buahan yang kaya Vitamin C - Makan buah-buahan yang kaya Vitamin C - Makan buah-buahan yang kaya Vitamin C
terutama jeruk dan Strawberry terutama jeruk dan Strawberry terutama jeruk dan Strawberry
- Konsumsi produk alami yang menyembuhkan - Konsumsi produk alami yang menyembuhkan - Konsumsi produk alami yang menyembuhkan
Asam Urin seperti Sidaguri, Brotowali, dan Asam Urin seperti Sidaguri, Brotowali, dan Asam Urin seperti Sidaguri, Brotowali, dan
Teh Hijau Teh Hijau Teh Hijau

UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE
Nama Pasien : Tgl. Nama Pasien : Tgl. Nama Pasien : Tgl.
Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :

Sehari ….... X ……. tablet SIANG Sehari ….... X ……. tablet SIANG Sehari ….... X ……. tablet SIANG

DENGAN SEGELAS AIR PUTIH PENUH DENGAN SEGELAS AIR PUTIH PENUH DENGAN SEGELAS AIR PUTIH PENUH
Perubahan Pola Hidup pada Penderita Perubahan Pola Hidup pada Penderita Perubahan Pola Hidup pada Penderita
Tinggi ASAM PURIN Tinggi ASAM PURIN Tinggi ASAM PURIN
- Olahraga - Olahraga - Olahraga
- Menjauhi makanan yang tinggi Purine seperti - Menjauhi makanan yang tinggi Purine seperti - Menjauhi makanan yang tinggi Purine seperti
Kangkung, Bayam, Tempe, Tahu, Melinjo, Kangkung, Bayam, Tempe, Tahu, Melinjo, Kangkung, Bayam, Tempe, Tahu, Melinjo,
Ikan teri Ikan teri Ikan teri
Makanan yang dianjurkan : Makanan yang dianjurkan : Makanan yang dianjurkan :
- Makan makanan yang mengandung - Makan makanan yang mengandung - Makan makanan yang mengandung
potassium tinggi, seperti sayur dan buah- potassium tinggi, seperti sayur dan buah- potassium tinggi, seperti sayur dan buah-
buahan, kentang, alpukat, susu dan yogurt buahan, kentang, alpukat, susu dan yogurt buahan, kentang, alpukat, susu dan yogurt
serta pisang serta pisang serta pisang
- Makan buah-buahan yang kaya Vitamin C - Makan buah-buahan yang kaya Vitamin C - Makan buah-buahan yang kaya Vitamin C
terutama jeruk dan Strawberry terutama jeruk dan Strawberry terutama jeruk dan Strawberry
- Konsumsi produk alami yang menyembuhkan - Konsumsi produk alami yang menyembuhkan - Konsumsi produk alami yang menyembuhkan
Asam Urin seperti Sidaguri, Brotowali, dan Asam Urin seperti Sidaguri, Brotowali, dan Asam Urin seperti Sidaguri, Brotowali, dan
Teh Hijau Teh Hijau Teh Hijau

UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE
Nama Pasien : Tgl. Nama Pasien : Tgl. Nama Pasien : Tgl.
Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :

Sehari ….... X ……. tablet SIANG Sehari ….... X ……. tablet SIANG Sehari ….... X ……. tablet SIANG

DENGAN SEGELAS AIR PUTIH PENUH DENGAN SEGELAS AIR PUTIH PENUH DENGAN SEGELAS AIR PUTIH PENUH
Perubahan Pola Hidup pada Penderita Perubahan Pola Hidup pada Penderita Perubahan Pola Hidup pada Penderita
Tinggi ASAM PURIN Tinggi ASAM PURIN Tinggi ASAM PURIN
- Olahraga - Olahraga - Olahraga
- Menjauhi makanan yang tinggi Purine seperti - Menjauhi makanan yang tinggi Purine seperti - Menjauhi makanan yang tinggi Purine seperti
Kangkung, Bayam, Tempe, Tahu, Melinjo, Kangkung, Bayam, Tempe, Tahu, Melinjo, Kangkung, Bayam, Tempe, Tahu, Melinjo,
Ikan teri Ikan teri Ikan teri
Makanan yang dianjurkan : Makanan yang dianjurkan : Makanan yang dianjurkan :
- Makan makanan yang mengandung - Makan makanan yang mengandung - Makan makanan yang mengandung
potassium tinggi, seperti sayur dan buah- potassium tinggi, seperti sayur dan buah- potassium tinggi, seperti sayur dan buah-
buahan, kentang, alpukat, susu dan yogurt buahan, kentang, alpukat, susu dan yogurt buahan, kentang, alpukat, susu dan yogurt
serta pisang serta pisang serta pisang
- Makan buah-buahan yang kaya Vitamin C - Makan buah-buahan yang kaya Vitamin C - Makan buah-buahan yang kaya Vitamin C
terutama jeruk dan Strawberry terutama jeruk dan Strawberry terutama jeruk dan Strawberry
- Konsumsi produk alami yang menyembuhkan - Konsumsi produk alami yang menyembuhkan - Konsumsi produk alami yang menyembuhkan
Asam Urin seperti Sidaguri, Brotowali, dan Asam Urin seperti Sidaguri, Brotowali, dan Asam Urin seperti Sidaguri, Brotowali, dan
Teh Hijau Teh Hijau Teh Hijau
UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE
Nama Pasien : Tgl. Nama Pasien : Tgl. Nama Pasien : Tgl.
Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :

Sehari ….... X ……. tab Pagi/Siang/Malam Sehari ….... X ……. tab Pagi/Siang/Malam Sehari ….... X ……. tab Pagi/Siang/Malam

1 Jam Sebelum Makan / Sesudah Makan 1 Jam Sebelum Makan / Sesudah Makan 1 Jam Sebelum Makan / Sesudah Makan

Perubahan Pola Hidup pada HIPERTENSI Perubahan Pola Hidup pada HIPERTENSI Perubahan Pola Hidup pada HIPERTENSI
- Olahraga - Olahraga - Olahraga
- Tidak merokok - Tidak merokok - Tidak merokok
- Istirahat yang cukup dan tidak stres - Istirahat yang cukup dan tidak stres - Istirahat yang cukup dan tidak stres
- Minum obat dan cek tekanan darah teratur - Minum obat dan cek tekanan darah teratur - Minum obat dan cek tekanan darah teratur
Mengatur Pola Makan HIPERTENSI Mengatur Pola Makan HIPERTENSI Mengatur Pola Makan HIPERTENSI
- Diet rendah garam dan kurangi minuman - Diet rendah garam dan kurangi minuman - Diet rendah garam dan kurangi minuman
bersoda bersoda bersoda
- Hindari makan ikan asin, telur asin, sarden, - Hindari makan ikan asin, telur asin, sarden, - Hindari makan ikan asin, telur asin, sarden,
vetsin, soda kue vetsin, soda kue vetsin, soda kue
- Banyak makan serat sayur dan buah - Banyak makan serat sayur dan buah - Banyak makan serat sayur dan buah
- Mengkonsumsi makanan yang dapat - Mengkonsumsi makanan yang dapat - Mengkonsumsi makanan yang dapat
menurunkan tekanan darah seperti : alpukat, menurunkan tekanan darah seperti : alpukat, menurunkan tekanan darah seperti : alpukat,
mentimun, mengkudu, bawang putih, mentimun, mengkudu, bawang putih, mentimun, mengkudu, bawang putih,
belimbing bintang, belimbing wuluh, daun belimbing bintang, belimbing wuluh, daun belimbing bintang, belimbing wuluh, daun
tapak dara tapak dara tapak dara

UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE
Nama Pasien : Tgl. Nama Pasien : Tgl. Nama Pasien : Tgl.
Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :

Sehari ….... X ……. tab Pagi/Siang/Malam Sehari ….... X ……. tab Pagi/Siang/Malam Sehari ….... X ……. tab Pagi/Siang/Malam

1 Jam Sebelum Makan / Sesudah Makan 1 Jam Sebelum Makan / Sesudah Makan 1 Jam Sebelum Makan / Sesudah Makan

Perubahan Pola Hidup pada HIPERTENSI Perubahan Pola Hidup pada HIPERTENSI Perubahan Pola Hidup pada HIPERTENSI
- Olahraga - Olahraga - Olahraga
- Tidak merokok - Tidak merokok - Tidak merokok
- Istirahat yang cukup dan tidak stres - Istirahat yang cukup dan tidak stres - Istirahat yang cukup dan tidak stres
- Minum obat dan cek tekanan darah teratur - Minum obat dan cek tekanan darah teratur - Minum obat dan cek tekanan darah teratur
Mengatur Pola Makan HIPERTENSI Mengatur Pola Makan HIPERTENSI Mengatur Pola Makan HIPERTENSI
- Diet rendah garam dan kurangi minuman - Diet rendah garam dan kurangi minuman - Diet rendah garam dan kurangi minuman
bersoda bersoda bersoda
- Hindari makan ikan asin, telur asin, sarden, - Hindari makan ikan asin, telur asin, sarden, - Hindari makan ikan asin, telur asin, sarden,
vetsin, soda kue vetsin, soda kue vetsin, soda kue
- Banyak makan serat sayur dan buah - Banyak makan serat sayur dan buah - Banyak makan serat sayur dan buah
- Mengkonsumsi makanan yang dapat - Mengkonsumsi makanan yang dapat - Mengkonsumsi makanan yang dapat
menurunkan tekanan darah seperti : alpukat, menurunkan tekanan darah seperti : alpukat, menurunkan tekanan darah seperti : alpukat,
mentimun, mengkudu, bawang putih, mentimun, mengkudu, bawang putih, mentimun, mengkudu, bawang putih,
belimbing bintang, belimbing wuluh, daun belimbing bintang, belimbing wuluh, daun belimbing bintang, belimbing wuluh, daun
tapak dara tapak dara tapak dara

UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE
Nama Pasien : Tgl. Nama Pasien : Tgl. Nama Pasien : Tgl.
Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :

Sehari ….... X ……. tab Pagi/Siang/Malam Sehari ….... X ……. tab Pagi/Siang/Malam Sehari ….... X ……. tab Pagi/Siang/Malam

1 Jam Sebelum Makan / Sesudah Makan 1 Jam Sebelum Makan / Sesudah Makan 1 Jam Sebelum Makan / Sesudah Makan

Perubahan Pola Hidup pada HIPERTENSI Perubahan Pola Hidup pada HIPERTENSI Perubahan Pola Hidup pada HIPERTENSI
- Olahraga - Olahraga - Olahraga
- Tidak merokok - Tidak merokok - Tidak merokok
- Istirahat yang cukup dan tidak stres - Istirahat yang cukup dan tidak stres - Istirahat yang cukup dan tidak stres
- Minum obat dan cek tekanan darah teratur - Minum obat dan cek tekanan darah teratur - Minum obat dan cek tekanan darah teratur
Mengatur Pola Makan HIPERTENSI Mengatur Pola Makan HIPERTENSI Mengatur Pola Makan HIPERTENSI
- Diet rendah garam dan kurangi minuman - Diet rendah garam dan kurangi minuman - Diet rendah garam dan kurangi minuman
bersoda bersoda bersoda
- Hindari makan ikan asin, telur asin, sarden, - Hindari makan ikan asin, telur asin, sarden, - Hindari makan ikan asin, telur asin, sarden,
vetsin, soda kue vetsin, soda kue vetsin, soda kue
- Banyak makan serat sayur dan buah - Banyak makan serat sayur dan buah - Banyak makan serat sayur dan buah
- Mengkonsumsi makanan yang dapat - Mengkonsumsi makanan yang dapat - Mengkonsumsi makanan yang dapat
menurunkan tekanan darah seperti : alpukat, menurunkan tekanan darah seperti : alpukat, menurunkan tekanan darah seperti : alpukat,
mentimun, mengkudu, bawang putih, mentimun, mengkudu, bawang putih, mentimun, mengkudu, bawang putih,
belimbing bintang, belimbing wuluh, daun belimbing bintang, belimbing wuluh, daun belimbing bintang, belimbing wuluh, daun
tapak dara tapak dara tapak dara
UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE

Nama Pasien : Tgl. Nama Pasien : Tgl. Nama Pasien : Tgl.


Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :

Sehari ………….. X ………….. tablet Sehari ………….. X ………….. tablet Sehari ………….. X ………….. tablet

5 menit sebelum / saat makan / sesudah makan 5 menit sebelum / saat makan / sesudah makan 5 menit sebelum / saat makan / sesudah makan
Pola hidup pada DIABETES MELLITUS Pola hidup pada DIABETES MELLITUS Pola hidup pada DIABETES MELLITUS
- Olahraga - Olahraga - Olahraga
- Tidak merokok - Tidak merokok - Tidak merokok
- Makan banyak serat buah dan sayuran - Makan banyak serat buah dan sayuran - Makan banyak serat buah dan sayuran
Makanan yang dilarang DIABETES MELLITUS Makanan yang dilarang DIABETES MELLITUS Makanan yang dilarang DIABETES MELLITUS
- Makanan yang manis - Makanan yang manis - Makanan yang manis
- Jus buah kemasan - Jus buah kemasan - Jus buah kemasan
- Roti, biscuit, mie, susu, keju - Roti, biscuit, mie, susu, keju - Roti, biscuit, mie, susu, keju
- Mengganti nasi putih dengan nasi - Mengganti nasi putih dengan nasi - Mengganti nasi putih dengan nasi

UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE

Nama Pasien : Tgl. Nama Pasien : Tgl. Nama Pasien : Tgl.


Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :

Sehari ………….. X ………….. tablet Sehari ………….. X ………….. tablet Sehari ………….. X ………….. tablet

5 menit sebelum / saat makan / sesudah makan 5 menit sebelum / saat makan / sesudah makan 5 menit sebelum / saat makan / sesudah makan
Pola hidup pada DIABETES MELLITUS Pola hidup pada DIABETES MELLITUS Pola hidup pada DIABETES MELLITUS
- Olahraga - Olahraga - Olahraga
- Tidak merokok - Tidak merokok - Tidak merokok
- Makan banyak serat buah dan sayuran - Makan banyak serat buah dan sayuran - Makan banyak serat buah dan sayuran
Makanan yang dilarang DIABETES MELLITUS Makanan yang dilarang DIABETES MELLITUS Makanan yang dilarang DIABETES MELLITUS
- Makanan yang manis - Makanan yang manis - Makanan yang manis
- Jus buah kemasan - Jus buah kemasan - Jus buah kemasan
- Roti, biscuit, mie, susu, keju - Roti, biscuit, mie, susu, keju - Roti, biscuit, mie, susu, keju
- Mengganti nasi putih dengan nasi - Mengganti nasi putih dengan nasi - Mengganti nasi putih dengan nasi

UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE

Nama Pasien : Tgl. Nama Pasien : Tgl. Nama Pasien : Tgl.


Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :

Sehari ………….. X ………….. tablet Sehari ………….. X ………….. tablet Sehari ………….. X ………….. tablet

5 menit sebelum / saat makan / sesudah makan 5 menit sebelum / saat makan / sesudah makan 5 menit sebelum / saat makan / sesudah makan
Pola hidup pada DIABETES MELLITUS Pola hidup pada DIABETES MELLITUS Pola hidup pada DIABETES MELLITUS
- Olahraga - Olahraga - Olahraga
- Tidak merokok - Tidak merokok - Tidak merokok
- Makan banyak serat buah dan sayuran - Makan banyak serat buah dan sayuran - Makan banyak serat buah dan sayuran
Makanan yang dilarang DIABETES MELLITUS Makanan yang dilarang DIABETES MELLITUS Makanan yang dilarang DIABETES MELLITUS
- Makanan yang manis - Makanan yang manis - Makanan yang manis
- Jus buah kemasan - Jus buah kemasan - Jus buah kemasan
- Roti, biscuit, mie, susu, keju - Roti, biscuit, mie, susu, keju - Roti, biscuit, mie, susu, keju
- Mengganti nasi putih dengan nasi - Mengganti nasi putih dengan nasi - Mengganti nasi putih dengan nasi

UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE

Nama Pasien : Tgl. Nama Pasien : Tgl. Nama Pasien : Tgl.


Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :

Sehari ………….. X ………….. tablet Sehari ………….. X ………….. tablet Sehari ………….. X ………….. tablet

5 menit sebelum / saat makan / sesudah makan 5 menit sebelum / saat makan / sesudah makan 5 menit sebelum / saat makan / sesudah makan
Pola hidup pada DIABETES MELLITUS Pola hidup pada DIABETES MELLITUS Pola hidup pada DIABETES MELLITUS
- Olahraga - Olahraga - Olahraga
- Tidak merokok - Tidak merokok - Tidak merokok
- Makan banyak serat buah dan sayuran - Makan banyak serat buah dan sayuran - Makan banyak serat buah dan sayuran
Makanan yang dilarang DIABETES MELLITUS Makanan yang dilarang DIABETES MELLITUS Makanan yang dilarang DIABETES MELLITUS
- Makanan yang manis - Makanan yang manis - Makanan yang manis
- Jus buah kemasan - Jus buah kemasan - Jus buah kemasan
- Roti, biscuit, mie, susu, keju - Roti, biscuit, mie, susu, keju - Roti, biscuit, mie, susu, keju
- Mengganti nasi putih dengan nasi - Mengganti nasi putih dengan nasi - Mengganti nasi putih dengan nasi
UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE

NAMA PASIEN : NAMA PASIEN : NAMA PASIEN :


NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT :
SEHARI : X SEHARI : X SEHARI : X
JAM MINUM OBAT : JAM MINUM OBAT : JAM MINUM OBAT :
HARI INI TANGGAL : HARI INI TANGGAL : HARI INI TANGGAL :
JAM = JAM = JAM =
JAM = JAM = JAM =
JAM = JAM = JAM =
JAM = JAM = JAM =
JAM = JAM = JAM =
MULAI BESOK DAN SETERUSNYA MULAI BESOK DAN SETERUSNYA MULAI BESOK DAN SETERUSNYA
JAM = JAM = JAM =
JAM = JAM = JAM =
JAM = JAM = JAM =
JAM = JAM = JAM =
JAM = JAM = JAM =

SAMPAI HABIS SAMPAI HABIS SAMPAI HABIS

UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE

NAMA PASIEN : NAMA PASIEN : NAMA PASIEN :


NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT :
SEHARI : X SEHARI : X SEHARI : X
JAM MINUM OBAT : JAM MINUM OBAT : JAM MINUM OBAT :
HARI INI TANGGAL : HARI INI TANGGAL : HARI INI TANGGAL :
JAM = JAM = JAM =
JAM = JAM = JAM =
JAM = JAM = JAM =
JAM = JAM = JAM =
JAM = JAM = JAM =
MULAI BESOK DAN SETERUSNYA MULAI BESOK DAN SETERUSNYA MULAI BESOK DAN SETERUSNYA
JAM = JAM = JAM =
JAM = JAM = JAM =
JAM = JAM = JAM =
JAM = JAM = JAM =
JAM = JAM = JAM =

SAMPAI HABIS SAMPAI HABIS SAMPAI HABIS

UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE

NAMA PASIEN : NAMA PASIEN : NAMA PASIEN :


NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT :
SEHARI : X SEHARI : X SEHARI : X
JAM MINUM OBAT : JAM MINUM OBAT : JAM MINUM OBAT :
HARI INI TANGGAL : HARI INI TANGGAL : HARI INI TANGGAL :
JAM = JAM = JAM =
JAM = JAM = JAM =
JAM = JAM = JAM =
JAM = JAM = JAM =
JAM = JAM = JAM =
MULAI BESOK DAN SETERUSNYA MULAI BESOK DAN SETERUSNYA MULAI BESOK DAN SETERUSNYA
JAM = JAM = JAM =
JAM = JAM = JAM =
JAM = JAM = JAM =
JAM = JAM = JAM =
JAM = JAM = JAM =

SAMPAI HABIS SAMPAI HABIS SAMPAI HABIS


UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE
Nama Pasien : Tgl. Nama Pasien : Tgl. Nama Pasien : Tgl.
Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :

Sehari ….... X ……. tablet MALAM Sehari ….... X ……. tablet MALAM Sehari ….... X ……. tablet MALAM

Perubahan Pola Hidup pada Penderita Perubahan Pola Hidup pada Penderita Perubahan Pola Hidup pada Penderita
Tinggi KOLESTEROL Tinggi KOLESTEROL Tinggi KOLESTEROL
- Olahraga - Olahraga - Olahraga
- Mengurangi makanan yang tinggi lemak, gula - Mengurangi makanan yang tinggi lemak, gula - Mengurangi makanan yang tinggi lemak, gula
dan garam dan garam dan garam
- Kurangi buah yang mengandung banyak - Kurangi buah yang mengandung banyak - Kurangi buah yang mengandung banyak
kalori seperti pisang, manga, anggur manis kalori seperti pisang, manga, anggur manis kalori seperti pisang, manga, anggur manis
- Sebaiknya tidak memasak sayuran dengan - Sebaiknya tidak memasak sayuran dengan - Sebaiknya tidak memasak sayuran dengan
terlalu banyak minyak dan santan terlalu banyak minyak dan santan terlalu banyak minyak dan santan
Makanan yang Bermanfaat Mengurangi Makanan yang Bermanfaat Mengurangi Makanan yang Bermanfaat Mengurangi
Kolesterol : Kolesterol : Kolesterol :
- Bawang putih - Bawang putih - Bawang putih
- Asam Lemak Omega-3 - Asam Lemak Omega-3 - Asam Lemak Omega-3
- Vitamin B3 (terdapat pada kulit beras, kulit - Vitamin B3 (terdapat pada kulit beras, kulit - Vitamin B3 (terdapat pada kulit beras, kulit
gandum, kacang tanah) gandum, kacang tanah) gandum, kacang tanah)
- Kedelai (seperti minyak kedelai, tahu, tempe - Kedelai (seperti minyak kedelai, tahu, tempe - Kedelai (seperti minyak kedelai, tahu, tempe
dan susu kedelai) dan susu kedelai) dan susu kedelai)

UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE
Nama Pasien : Tgl. Nama Pasien : Tgl. Nama Pasien : Tgl.
Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :

Sehari ….... X ……. tablet MALAM Sehari ….... X ……. tablet MALAM Sehari ….... X ……. tablet MALAM

Perubahan Pola Hidup pada Penderita Perubahan Pola Hidup pada Penderita Perubahan Pola Hidup pada Penderita
Tinggi KOLESTEROL Tinggi KOLESTEROL Tinggi KOLESTEROL
- Olahraga - Olahraga - Olahraga
- Mengurangi makanan yang tinggi lemak, gula - Mengurangi makanan yang tinggi lemak, gula - Mengurangi makanan yang tinggi lemak, gula
dan garam dan garam dan garam
- Kurangi buah yang mengandung banyak - Kurangi buah yang mengandung banyak - Kurangi buah yang mengandung banyak
kalori seperti pisang, manga, anggur manis kalori seperti pisang, manga, anggur manis kalori seperti pisang, manga, anggur manis
- Sebaiknya tidak memasak sayuran dengan - Sebaiknya tidak memasak sayuran dengan - Sebaiknya tidak memasak sayuran dengan
terlalu banyak minyak dan santan terlalu banyak minyak dan santan terlalu banyak minyak dan santan
Makanan yang Bermanfaat Mengurangi Makanan yang Bermanfaat Mengurangi Makanan yang Bermanfaat Mengurangi
Kolesterol : Kolesterol : Kolesterol :
- Bawang putih - Bawang putih - Bawang putih
- Asam Lemak Omega-3 - Asam Lemak Omega-3 - Asam Lemak Omega-3
- Vitamin B3 (terdapat pada kulit beras, kulit - Vitamin B3 (terdapat pada kulit beras, kulit - Vitamin B3 (terdapat pada kulit beras, kulit
gandum, kacang tanah) gandum, kacang tanah) gandum, kacang tanah)
- Kedelai (seperti minyak kedelai, tahu, tempe - Kedelai (seperti minyak kedelai, tahu, tempe - Kedelai (seperti minyak kedelai, tahu, tempe
dan susu kedelai) dan susu kedelai) dan susu kedelai)

UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE
Nama Pasien : Tgl. Nama Pasien : Tgl. Nama Pasien : Tgl.
Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :

Sehari ….... X ……. tablet MALAM Sehari ….... X ……. tablet MALAM Sehari ….... X ……. tablet MALAM

Perubahan Pola Hidup pada Penderita Perubahan Pola Hidup pada Penderita Perubahan Pola Hidup pada Penderita
Tinggi KOLESTEROL Tinggi KOLESTEROL Tinggi KOLESTEROL
- Olahraga - Olahraga - Olahraga
- Mengurangi makanan yang tinggi lemak, gula - Mengurangi makanan yang tinggi lemak, gula - Mengurangi makanan yang tinggi lemak, gula
dan garam dan garam dan garam
- Kurangi buah yang mengandung banyak - Kurangi buah yang mengandung banyak - Kurangi buah yang mengandung banyak
kalori seperti pisang, manga, anggur manis kalori seperti pisang, manga, anggur manis kalori seperti pisang, manga, anggur manis
- Sebaiknya tidak memasak sayuran dengan - Sebaiknya tidak memasak sayuran dengan - Sebaiknya tidak memasak sayuran dengan
terlalu banyak minyak dan santan terlalu banyak minyak dan santan terlalu banyak minyak dan santan
Makanan yang Bermanfaat Mengurangi Makanan yang Bermanfaat Mengurangi Makanan yang Bermanfaat Mengurangi
Kolesterol : Kolesterol : Kolesterol :
- Bawang putih - Bawang putih - Bawang putih
- Asam Lemak Omega-3 - Asam Lemak Omega-3 - Asam Lemak Omega-3
- Vitamin B3 (terdapat pada kulit beras, kulit - Vitamin B3 (terdapat pada kulit beras, kulit - Vitamin B3 (terdapat pada kulit beras, kulit
gandum, kacang tanah) gandum, kacang tanah) gandum, kacang tanah)
- Kedelai (seperti minyak kedelai, tahu, tempe - Kedelai (seperti minyak kedelai, tahu, tempe - Kedelai (seperti minyak kedelai, tahu, tempe
dan susu kedelai) dan susu kedelai) dan susu kedelai)