E – 26-213-B-10

Patologías del codo y rehabilitación

P. Vulliet, J. Chervin, J. Pierrart, E. Bourdillon, E. Masmejean

El codo, una articulación bisagra del miembro superior, está particularmente expuesto a
las patologías traumáticas, degenerativas e inflamatorias, pero también a las patologías
nerviosas. El denominador común de todas estas etiologías es el riesgo de aparición de
rigidez, que debe ser la preocupación principal del terapeuta. El principal objetivo de la
rehabilitación del codo es, por tanto, la «prevención de la rigidez». En la rehabilitación
se debe prohibir la práctica de movilizaciones intempestivas y agresivas, pues éstas son
un motivo de fracaso terapéutico. Por el contrario, la rehabilitación debe ser global y,
sobre todo, integrar en sus esquemas motores los componentes de flexión-extensión y de
pronación-supinación. Una vez que se controlan la movilidad, la estabilidad y el dolor,
es posible focalizar la rehabilitación en la recuperación de la velocidad de ejecución y de
la fuerza. En el contexto traumático más frecuente, el cirujano debe efectuar montajes
estables que permitan una rehabilitación precoz. La rigidez del codo es en sí misma un
fracaso del tratamiento. El tratamiento apropiado suele ser quirúrgico y en todos los
casos debe seguir una rehabilitación no agresiva, persistente, que es la única garantía
de aumento de las amplitudes y de la recuperación funcional.
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Palabras clave: Biomecánica del codo; Rehabilitación; Técnicas de analgesia; Ergoterapia;

Artroplastia; Patología degenerativa; Patología nerviosa; Tendinopatía

Plan ■ Patología nerviosa 13

Síndrome del túnel cubital en el codo 13
■ Introducción 1 Síndrome de compresión del nervio radial en el codo 13
Codo paralítico: tratamientos paliativos y rehabilitación
■ Anatomía, fisiología y biomecánica del codo: bisagra luego de transferencia de reanimación 13
del miembro superior 2
■ Artrosis y rigidez del codo: artrólisis y artroplastia
■ Funciones principales 2 protésica 15
■ Principios generales de la rehabilitación del codo 3
Prescripción de rehabilitación 3

■
De la valoración al diagnóstico kinesiterapéutico
Técnicas
3
4
 Introducción
Técnicas analgésicas 5 El codo es una articulación bisagra cuya patología, com-
Técnicas de ganancia articular 5 parada con la de las otras articulaciones del miembro
Técnicas musculares 6 superior, se tiene menos en cuenta o se desconoce. La
Ergoterapia 6 rehabilitación a menudo inadecuada puede ser una causa
■ Patología traumática del codo 6 considerable de discapacidad de la cadena articular en su
Fracturas del codo 7 conjunto.
Luxación e inestabilidad crónica del codo 9 Articulación bisagra del miembro superior, situada
Traumatismos y heridas de los tejidos blandos 9 entre el hombro y la muñeca, el codo sirve para posicio-
Infecciones y quemaduras 9 nar la mano en el espacio, representa el eje de palanca
del antebrazo y se convierte en una articulación de carga
■ Paraosteoartropatías neurógenas 10
en pacientes con discapacidad de los miembros inferiores.
■ Patologías degenerativas e inflamatorias del codo 10 Las diversas patologías del codo (traumáticas, inflamato-
Higroma, epicondilalgia y otras tendinopatías 10 rias, degenerativas y/o nerviosas) pueden ser responsables
Artritis inflamatoria del codo, codo reumatoideo: de una limitación invalidante de su movilidad, a menudo
rehabilitación después de una artroplastia del codo 12 mal compensada por la cintura escapular y/o la muñeca

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 1

Volume 38 > n◦ 2 > mayo 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(17)83664-1
E – 26-213-B-10  Patologías del codo y rehabilitación
y la mano. La rehabilitación de la articulación del codo
debe ser ante todo preventiva para evitar la rigidez, que
es la complicación principal de estas patologías. En el
programa de rehabilitación debe tenerse en cuenta la etio-
logía de la patología, pero también hay que integrar los
movimientos del codo en el conjunto de la cadena articu-
lar del miembro superior.
 Anatomía, fisiología
y biomecánica del codo:
bisagra del miembro superior
El codo es un verdadero complejo articular de tres com-
ponentes dispuestos en pares en una sola cápsula articular,
que se caracteriza por una debilidad anterior y posterior
para favorecer la flexión-extensión y por la solidez de los
ligamentos colaterales:
• la articulación humerocubital, gínglimo, para la
flexión-extensión; opone la tróclea del húmero a la
escotadura troclear del cúbito, dirigida hacia dentro,
y en ángulo de 45◦ hacia arriba y por delante; con la
diáfisis forma un ángulo de valgo de 4◦ ;
• la articulación radiocubital superior, trocoide, para la
pronosupinación; opone la circunferencia articular de
la cabeza radial a la escotadura radial del cúbito;
• la articulación humerorradial, esferoide, para la flexión-
extensión y la pronosupinación.
La estabilidad del codo está asegurada por elementos
óseos (estabilizadores primarios): la cabeza radial y el pro-
ceso coronoides, cada uno con participación en las dos
columnas, y elementos periarticulares: ligamentos colate-
rales, cápsula articular, músculos.
Las amplitudes fisiológicas promedio son de 145◦ en fle-
xión, 0◦ en extensión (5-10◦ en la mujer y el niño), 85◦ en
pronación y 90◦ en supinación [1] . En extensión y supi-
nación completa, en todas las personas suele haber un
valgo fisiológico con un ángulo humerocubital de 9-14◦
(2-3◦ más importante en las mujeres).
Las cargas mecánicas pueden alcanzar 2-3 veces el peso
del cuerpo y 8-10 veces el peso de un objeto sujetado con la
mano, lo que explica las cargas en compresión con accio-
nes simples (vestirse, comer). El uso de bastones-muleta
transfiere el 40-50% del peso del cuerpo a los miembros
superiores. Alrededor del 60% de las cargas axiales pasa
por el espacio de la articulación humerorradial, frente al
40% por el de la humerocubital [2] . La posición de menor
tensión capsular, o postura antálgica, se sitúa en torno
al 60-70% de flexión [3] . Debido a la congruencia de las
piezas óseas, la articulación del codo es muy estable de
forma espontánea. Las superficies óseas son responsables
del 50% de la estabilidad lateral, y los ligamentos lo son
de la otra mitad [2] . De forma esquemática, la estabili-
dad en valgo está asegurada por las estructuras óseas por
debajo de los 20◦ y por encima de los 120◦ de flexión; entre
estos dos valores, la estabilidad está asegurada por el fas-
cículo anterior del ligamento colateral medial (LCM) [4] .
El LCM está formado por dos fascículos, anterior (que a
su vez consta de dos fascículos) y posterior. Sólo la lesión
del fascículo anterior extracapsular del fascículo anterior
provoca una inestabilidad en valgo máximo entre 40-90◦
de flexión. La estabilidad en varo es más controvertida:
el complejo ligamentoso lateral (ligamento anular alrede-
dor de la cabeza radial, fibras anterolaterales y posteriores
del ligamento colateral lateral [LCL] propiamente dicho)
debe estar totalmente lesionado para provocar una ines-
tabilidad en varo máximo entre 80-100◦ de flexión con
una traslación de la cabeza radial [5] . La cápsula articular
anterior participa en las cargas en tracción y extensión,
lo que asegura el 85% de la resistencia observada. En el
plano anteroposterior, la estabilidad ósea está asegurada
por el olécranon y por el proceso coronoides, pero tam-
bién depende del complejo ligamentoso lateral y medial.
2 EMC - Kinesiterapia - Medicina física
El tríceps y su inserción en el olécranon aseguran la
mayor parte de la extensión activa del codo. El mús-
culo braquial y el bíceps braquial aseguran lo esencial
de la flexión del codo. El bíceps braquial coordina los
movimientos del hombro y del codo y participa en la
estabilidad de la cabeza humeral (porción larga). Tam-
bién desempeña un papel principal en la supinación. El
braquiorradial se comporta ante todo como un músculo
estabilizador que se opone al efecto luxante de los flexo-
res. No existe un esquema de actividad secuencial en la
acción de los músculos bíceps braquial y braquiorradial.
La intensidad de la contracción de cada uno depende de la
velocidad del movimiento, del peso del objeto y del grado
de pronosupinación [6] . En posición de pie, la extensión
del codo es pasiva porque sólo depende de la fuerza de
gravedad. Los epicondíleos mediales y laterales participan
en la flexión del codo en la medida en que algunos son
biarticulares.
También es particularmente importante considerar
los elementos adyacentes. Entre las estructuras vascu-
lonerviosas, el nervio cubital, que discurre pegado a la
articulación, suele estar en riesgo en la patología traumá-
tica y es el que se afecta con más frecuencia en la patología
nerviosa del codo. Los tegumentos posteriores están en
contacto directo con los elementos óseos posteriores y
laterales, que necesitan una bolsa de deslizamiento esen-
cial para la movilidad. Por lo tanto, cualquier lesión que
concierna a una articulación, a un elemento nervioso y/o
a los tegumentos repercute en el conjunto funcional.
 Funciones principales
Se considera que el codo tiene tres funciones principa-
les:
• la articulación del codo posiciona la mano en el espacio;
orienta la palma en el espacio a partir del movimiento
de las articulaciones radiocubitales;
• el codo es el eje de la palanca del antebrazo, alargando
o acortando el miembro superior mediante la flexión-
extensión del codo;
• por último, la articulación del codo pasa a ser una arti-
culación de carga en los pacientes discapacitados.
Los movimientos de la articulación del codo están mal
definidos en las publicaciones. Morrey et al [7] concluyen
que puede definirse un sector útil en presencia de un arco
de flexión-extensión de 30-120◦ acoplado a un arco de
100◦ de pronación-supinación. El sector útil representa las
amplitudes que permiten efectuar la mayoría de las acti-
vidades de la vida diaria. Sin embargo, es deseable toda
la supinación, ya que su pérdida no puede ser compen-
sada por el hombro. En cambio, la abducción del hombro
puede compensar un defecto de pronación.
Algunos autores han estudiado las posibilidades el
miembro superior tras inmovilización del codo en posi-
ciones variables que simulan una artrodesis a 50, 70, 90 y
100◦ de flexión [8] . Este estudio tenía por finalidad observar
los posibles movimientos compensatorios del hombro, la
columna cervical, el antebrazo o la muñeca en las acti-
vidades normales de todos los días. Cuando el codo es
inmovilizado a 50 o 70◦ , la mano no puede alcanzar el
occipucio, la boca o el hombro opuesto. En cambio, a 90◦
de flexión, la mano puede alcanzar estos tres objetivos.
Para alcanzar el sacro se necesita una flexión de 70◦ . De
manera sorprendente, la conclusión del estudio es que el
complejo del hombro no participa en gran medida en la
compensación de los movimientos del codo. La función
de compensación es patrimonio de la columna cervical, el
antebrazo y la muñeca. En muchos estudios se ha confir-
mado luego la necesidad de una movilidad considerable
del codo, en la medida en que ninguna posición aislada
puede bastar por sí sola.
Aunque para las actividades usuales se puede aceptar
una rigidez de alrededor de 70◦ , con una compresión

Figura 1. Representación esquemática del «codo de hombro»
y del «codo de mano». 1. Codo de hombro (bíceps braquial);
2. codo de hombro (tríceps braquial); 3. codo de mano (epitro-
cleares); 4. codo de mano (epicondíleos).
máxima de la muñeca, del antebrazo y de la columna cer-
vical, los cuidados del cuerpo y la higiene personal sólo
pueden efectuarse con una posición cercana a los 15-30◦
de extensión. Es importante tener en cuenta la actividad
laboral y el lado dominante, ya que la demanda funcional
puede variar en relación con el lado no dominante.
Para todos estos movimientos, el nexo es con el hombro
(bíceps y tríceps), y se denomina «codo de hombro», o
bien con la mano (epicondíleos laterales y mediales), y se
denomina «codo de mano» (Fig. 1) [9] :
• el «codo de mano» se organiza alrededor de la función
de los músculos epicondíleos laterales (extensión de la
muñeca y de los dedos e inclinación radial) y epicon-
díleos mediales (flexión de la muñeca y de los dedos
e inclinación cubital). En la motricidad fina («codo de
mano») se usa extensión- supinación en el movimiento
de dar y flexión-pronación en el de llevar hacia uno
mismo. El «codo de mano» representa el ajuste fino y
la relación, y el control es distal;
• el «codo de hombro» se organiza alrededor de la
contracción sinérgica del bíceps y del tríceps. En los
movimientos de fuerza («codo de hombro») se usa
la extensión-pronación para empujar y la flexión-
supinación para tirar. El control es proximal-distal con
gran participación del hombro. Estos movimientos se
organizan alrededor de la contracción sinérgica de los
músculos poliarticulares, bíceps y tríceps. Ambos son
antagonistas en el hombro y en el codo. En los movi-
mientos de fuerza, estas dos articulaciones se mueven
en sentido inverso, lo que mantiene a los dos músculos
en recorrido medio [10] . En reposo, el tono de los flexo-
res posiciona el codo en torno a 20-25◦ de flexión y 15◦
de pronación.
 Principios generales
de la rehabilitación del codo
Prescripción de rehabilitación
En el hospital, la prescripción y el diagnóstico de los
dolores del codo se facilitan por el acceso al conjunto de
los profesionales de la salud y a los datos de la historia clí-
nica. En la consulta privada suele ser más difícil disponer
de estos datos. En este caso, aun cuando los médicos ya
no deben mencionar en la receta el número de sesiones
ni precisar las técnicas, es fundamental que comuniquen
al kinesiterapeuta los elementos del diagnóstico médico,
así como posibles indicaciones o limitaciones. Los auto-
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Patologías del codo y rehabilitación  E – 26-213-B-10
res también están de acuerdo en que los kinesiterapeutas
deberían tener bases sólidas en la exploración física del
aparato locomotor, con el fin de orientar el diagnóstico en
vista de mejores elecciones terapéuticas, de la posología y
de las técnicas pertinentes.
De la valoración al diagnóstico
kinesiterapéutico
Ante una patología del codo hay que tratar de efectuar
en todo el miembro superior una evaluación del dolor:
palpatoria, articular, muscular y funcional. En el Reino
Unido desde hace más de 30 años, y en Francia en los últi-
mos años, los kinesiterapeutas recurren a la ecografía [11, 12]
en su práctica. La disminución de los costes y los cursos
de formación contribuyen en su difusión, proporcionado
una valiosa ayuda al seguimiento del estado de los tejidos.
Ésta permite la visualización estática o dinámica de una
articulación, de un músculo o de un tendón, facilitando
una identificación precisa de la lesión en las tendinopa-
tías antes de usar ondas de choque (ODC). El Conseil de
l’Ordre des Masseurs Kinésithérapeutes de Francia ha dado
el visto bueno a su utilización.
Evaluación del dolor
Por su abundante inervación, el codo es una articula-
ción muy dolorosa. Dolores proyectados que irradian de
algunas metámeras (C6-T1) pueden ser la causa de dolor
del codo. Por lo tanto, hay que evaluar el dolor espontá-
neo mediante palpación y movilización. En el contexto
de un codo doloroso, los músculos de la cintura escapu-
lar, el bíceps braquial, los epicondíleos laterales y mediales
suelen tener contracturas de protección. En postoperato-
rio, el dolor con la movilización es habitual, y a veces
se irradia hacia el antebrazo y la muñeca. En el contexto
traumático, el tratamiento médico (analgésicos, antiin-
flamatorios) permite privilegiar la recuperación articular
a expensas del umbral doloroso; la rigidez es la secuela
principal que hay que prevenir. En algunos casos es con-
veniente administrar analgésicos antes de la sesión.
Evaluación palpatoria
Se dirige a diversas estructuras: piel, huesos, ligamen-
tos, fascias, tendones y músculos. La palpación cutánea
permite detectar infiltrados y edemas frecuentes en las
tendinopatías y/o adherencias cicatriciales. La búsqueda
de puntos de referencia óseos (olécranon, epicóndilo
medial o lateral, cabeza radial) precisa:
• por una parte, las referencias anatómicas: el olécranon
es la saliente posterior, el epicóndilo medial representa
el relieve interno del codo; el epicóndilo lateral se palpa
mejor por fuera, con el codo en ligera flexión;
• por otra parte, la inserción de los tendones periarticu-
lares: epicondíleos mediales y laterales, tríceps, bíceps
braquial y braquiorradial, que sobresalen en la cara
anterior.
El epicóndilo medial por delante y el olécranon por
detrás limitan el surco olecraneano medial por donde pasa
el nervio cubital. El tendón del bíceps por fuera y los epi-
condíleos mediales por dentro forman el surco bicipital
medial, lugar de paso del paquete humeral y del nervio
mediano.
La palpación precisa de los tejidos blandos debe permi-
tir la localización de los puntos dolorosos. La búsqueda
de puntos gatillo mioaponeuróticos [13] activos o latentes,
centrales o de inserción (puntos de activación o puntos
sensibles), es un elemento clave en la óptica del trata-
miento de éstos.
Evaluación articular
Busca y cuantifica la movilidad (goniometría o incli-
nometría) respetando los sectores afectados por el
3
E – 26-213-B-10  Patologías del codo y rehabilitación

dolor y/o excluidos por el tratamiento. Las amplitu- Cuadro 1.

des articulares se registran en flexión-extensión y en Escala de la Clínica Mayo.
pronación-supinación. La pronosupinación se objetiva a Puntos
90◦ de flexión o en la flexión máxima posible, con el fin
de limitar las compensaciones del hombro. Se evalúa la Dolor (45 puntos)
laxitud en el plano frontal aplicando tensión al codo en Ninguno 45
valgo y en varo. Se palpa la cabeza radial y, movilizándola, Leve 30
se investiga la existencia de resalto y/o de bloqueo [14] . Moderado 15
Grave 0
A continuación se palpa por delante el ramo motor del
nervio radial. También conviene examinar la articulación Movilidad (20 puntos)
radiocubital inferior, vinculada de forma indisociable a la Arco de 100◦ 20
articulación radiocubital superior. Arco de 50-100◦ 15
Arco < 50◦ 5
Estabilidad (10 puntos)
Evaluación muscular
Estable 10
Puede estar limitada por el dolor y/o las pautas pos- Moderadamente estable 5
toperatorias. Sin embargo, hay que evaluar la amiotrofia Inestable 0
y la fuerza de cada grupo funcional [15] . La fuerza puede Actividad cotidiana (25 puntos)
cuantificarse por carga directa o con un dinamómetro. Peinarse 5
La evaluación isocinética se destina por ahora al ámbito Mano-boca 5
deportivo. La evaluación analítica de cada músculo se Higiene personal 5
efectúa en las lesiones nerviosas periféricas para apreciar Ponerse una camisa 5
la intensidad de la lesión. La sospecha de una patolo- Calzarse 5
gía tendinosa se desprende de la tríada constituida por Total (100 puntos) 100
dolor a la palpación, al estiramiento y a la contracción
contra resistencia. La extensión contrariada dolorosa de la
muñeca orienta hacia una epicondilalgia lateral. El dolor los kinesiterapeutas instrumentos que facilitan la evalua-
durante la pronación contra resistencia es sugerente de ción de los pacientes. El uso de sensores inerciales facilita
una epicondilalgia medial, el dolor del codo durante la el análisis de las amplitudes de una articulación durante
extensión contra resistencia es indicio de una tendinitis un movimiento. El programa informático libre «Kinovea»
del tríceps y un dolor en supinación contrariada certifica permite, a partir de un vídeo, analizar las amplitudes
una tendinopatía bicipital. Después de cirugía, la evalua- de una articulación durante un movimiento o el despla-
ción muscular suele revelar sideraciones que conciernen zamiento de un segmento en el espacio. El análisis del
sobre todo al bíceps y al tríceps, con un recorrido muscular movimiento es una gran fuente de informaciones y per-
incompleto. mite comprender la causa de la lesión de una articulación
como el codo. Así, las modificaciones del movimiento
Evaluación funcional generadas por la rehabilitación pueden ser visualizadas
por el paciente. Esta retroalimentación visual permite
Se evalúan las movilidades activas en los dos sectores:
tomar conciencia de la corrección que debe efectuarse y
flexión-extensión y pronación-supinación.
sirve para motivar al paciente.
También pueden evaluarse las maniobras mano-vértex,
mano-frente, mano-nariz, mano-boca y mano-hombro
contralateral. El terapeuta evalúa las posibles dificultades Diagnóstico kinesiterapéutico
en las actividades laborales y/o la vida diaria del paciente, Se trata de hacer una síntesis de las evaluaciones ya
a efectos de considerar la prescripción de adaptaciones. descritas y confrontarlas con el proyecto del paciente. El
En la mayoría de las acciones de la vida corriente, el sec- análisis de las deficiencias permite determinar las incapa-
tor útil se sitúa entre 45-110◦ de flexión [6] . Para llevarse cidades y así formalizar las limitaciones de actividad. A
un alimento a la boca son necesarios 110◦ de flexión. partir de este proceso, se elabora con el paciente una lista
Una retracción de 60◦ es muy discapacitante para los de objetivos que permitan definir los medios de acción y
movimientos de abertura del miembro superior, sobre las técnicas que se van a emplear.
todo para ponerse una prenda. El sector útil de prona-
ción es de 30-40◦ , y el de supinación, de 45◦ [6] . Pocas
acciones necesitan una supinación considerable. La pro-
nación se compensa fácilmente con abducción-rotación  Técnicas
interna del hombro, mientras que la supinación es difícil
de compensar con una aducción-rotación lateral debido a Se distinguen cuatro tipos de técnicas: de analgesia, de
la presencia del tronco. ganancia articular, musculares y ergoterapia.
La evaluación funcional con la escala de la Clínica Mayo En general, según la experiencia de los autores, en el
permite establecer una puntuación de 0 a 100 teniendo en contexto de la patología del codo el uso del cabestrillo
cuenta el dolor, la movilidad, la estabilidad y actividades con objetivo de analgesia y/o de confort debe desaconse-
de la vida diaria (Cuadro 1) [16] . jarse. Si bien es un elemento tranquilizador y confortable
La DASH (Disability of Arm-Shoulder-Hand Scale) es un para el paciente, tiene como riesgos principales la rigi-
cuestionario de autoevaluación subjetivo de la capacidad dez y la exclusión del conjunto del miembro superior
funcional de los miembros superiores, no específico de del esquema corporal. Sin embargo, en caso de que
una patología. Consta de 30 ítems distribuidos en cuatro esté indicada la inmovilización con un cabestrillo, las
áreas: síntomas, función física, función social y función recomendaciones preventivas como la movilización del
psicológica [17] . hombro, de la muñeca y de los dedos permiten evitar
Estos dos instrumentos, disponibles en varios idiomas, la aparición de cervicalgias, de edema y/o de amiotrofia
sirven para facilitar las comparaciones internacionales de del miembro. Por lo tanto, es fundamental la confec-
los resultados. ción correcta del cabestrillo, pasándolo por detrás del
hombro, y educar al paciente desde el momento de su
colocación. En caso de que esté indicada una inmovili-
Análisis cinético del movimiento zación «estricta», se prefiere la posición del codo pegado
El desarrollo y la reducción de los costes de las herra- al cuerpo de tipo Dujarier o un vendaje tubular de malla
mientas tecnológicas ponen cada vez más a disposición de elástica.

4 EMC - Kinesiterapia - Medicina física


Técnicas analgésicas
Masaje
La correlación entre un osteoma del braquial y el
masaje del codo no está demostrada. Al contrario, no
existe una contraindicación absoluta al masaje de la
región del codo. El tratamiento puede dirigirse a cada
una de las estructuras cutáneas, ligamentosas, tendino-
sas y musculares. Como las cicatrices cutáneas pueden
ser responsables de una limitación de la movilidad del
codo, su tratamiento en masoterapia se basa en las técni-
cas usuales, a las que puede añadirse la vacuomovilización
según la resistencia del revestimiento cutáneo. La ender-
mología puede ser un adyuvante útil para tratar las
cicatrices y las tensiones musculares [18] . En las patolo-
gías ligamentosas o de inserciones tendinosas se recurre
al masaje transversal profundo [19] , a pesar de que su efi-
cacia no está demostrada. El principio es provocar un
estrés mecánico con el fin de estimular una reacción
inflamatoria y favorecer la cicatrización de la estructura
(este principio se encuentra en técnicas como las ondas
de choque). Existen numerosas técnicas dirigidas a rela-
jar las tensiones musculares: punto gatillo (punto con el
máximo de terminaciones nerviosas superficiales) y punto
sensible o técnica de Jones. Ninguna ha demostrado
realmente su eficacia ni su superioridad sobre las otras
técnicas.
El drenaje linfático está indicado en el tratamiento de
los dolores, de los edemas linfáticos y en la preparación
para el trabajo articular.
[20]
Fisioterapia
La electroterapia se puede usar con objetivo analgésico
(efecto a corto o medio plazo en función de las corrientes
escogidas) o excitomotor.
La termoterapia caliente se usa sobre todo en las patolo-
gías crónicas. La crioterapia se prefiere después de cirugía
y en las patologías traumáticas agudas, así como por
su efecto antiinflamatorio y analgésico. La alternancia
frío-calor está indicada en las patologías con trastor-
nos circulatorios importantes. La crioterapia en todo el
cuerpo [21] parece interesante, sobre todo en caso de dolo-
res crónicos.
La balneoterapia es interesante después de la cicatriza-
ción cutánea. Permite reanudar las movilidades globales
de uno o ambos miembros superiores en modo activo
asistido o contra resistencia ligera. El medio acuático favo-
rece desde luego el efecto analgésico y la deambulación,
sin ayudas de marcha que necesitan un codo estable y
sólido.
La ODC es una onda sonora que se caracteriza por una
variación transitoria y brusca de presión de gran ampli-
tud durante un período corto. Esto supone en realidad
dos modos de proceder: el terapeuta usa un aparato que
emite ODC «focalizadas» o uno que emite ODC radian-
tes o «radiales». Hoy en día se están haciendo numerosos
estudios para determinar sus modos de acción y evaluar
su eficacia. Algunos mostrarían una acción desfibrosante
similar a la del masaje transversal profundo. Se crearía una
especie de neolesión que favorece la estimulación de la
cicatrización de los tejidos tendinosos [20] .
En la actualidad se usan otras técnicas dirigidas a las
lesiones tendinosas y musculares y están más o menos en
proceso de validación. Es posible citar:
• la tecarterapia, conocida como «celular», pues se
supone que mejora la microbiología local al hacer pasar
a alta frecuencia los iones de uno a otro lado de la célula.
El aparato produce una corriente alterna monopolar
de alta frecuencia que atraviesa zonas específicas del
paciente;
• la laserterapia [20] , que usa la luz a distintas longitudes
de onda.
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Patologías del codo y rehabilitación  E – 26-213-B-10
Figura 2. Colocación del miembro superior en el artromotor
y control con el mando en la mano contraria.
Técnicas de ganancia articular
Movilización pasiva analítica
En el marco traumático, es esencial para recuperar los
sectores angulares de movilidad. Según la experiencia de
los autores, y al contrario que las enseñanzas habituales,
esta movilización debe superar ligeramente el umbral del
dolor para obtener con rapidez resultados utilizables fun-
cionalmente. Sin embargo, debe aplicarse con prudencia
después de osteosíntesis o de artroplastia. La movilización
pasiva intensa, rápida y repetitiva (generadora de dolores),
así como la poleoterapia se prohíben en caso de fractura
no consolidada.
Como el codo es una articulación intermedia, es nece-
sario integrar el tratamiento del hombro y de la muñeca,
entre otras cosas debido a los músculos biarticulares y a
las fascias.
Movilizaciones específicas
Durante la flexión del codo se produce una rotación y
un ascenso del radio, así como una rotación automática
del cúbito. Las aberturas frontales ponen en tensión la
cápsula y los ligamentos colaterales. Las tracciones axia-
les, asociadas o no a movimientos de flexión, disminuyen
la presión intraarticular. Los deslizamientos sagitales de la
cabeza del radio respecto al capítulo humeral ponen en
tensión tejidos capsuloligamentosos responsables de las
limitaciones de amplitudes de la articulación humerorra-
dial.
La recuperación de las movilidades de la articulación
radiocubital inferior alternando «hueso fijo» y «hueso
móvil» así como la de los movimientos menores (aber-
turas, descompresión) son necesarias para la fluidez del
movimiento.
Técnicas que asocian los movimientos
pasivos de flexión-extensión
y de pronación-supinación
El «codo de fuerza» (flexión + supinación y exten-
sión + pronación) y el «codo de ajuste fino» (flexión + pro-
nación y extensión + supinación) permiten reintegrar los
esquemas funcionales.
Artromotor
Gracias a una regulación del sector angular y de la velo-
cidad, permite una movilización precoz de larga duración,
posturas al final del movimiento y el mantenimiento de la
ganancia de amplitud e incluso la prevención de la rigidez.
Su ventaja reside en que el paciente disciplinado puede
regular por sí mismo los diversos parámetros y prolongar
los beneficios de las técnicas manuales (Fig. 2).
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E – 26-213-B-10  Patologías del codo y rehabilitación
Figura 3. Ejemplo de utilización del FlexBar para fortalecer
los epicondíleos laterales derechos y los epicondíleos mediales
izquierdos con flexión del codo.
Las posturas (manuales, con peso, en espaldar, etc.) par-
ticipan también en la recuperación articular.
Técnicas activas de ganancia de amplitud
El trabajo activo asistido en flexión-extensión y en
pronación-supinación, efectuado sin forzar y con tiempo
de postura suave al final del sector angular (1-2 minu-
tos), permite al paciente controlar el movimiento y tomar
consciencia de sus capacidades.
Las contracturas reflejas de protección pueden incre-
mentar las limitaciones de amplitud. Las corrientes
denominadas de «tenólisis» (1 Hz con una intensidad
que provoque sacudidas musculares eficaces) o dos a
tres contracciones isométricas permiten romper el círculo
dolor-contractura y ganar algunos grados.
La balneoterapia le permite al paciente aprovechar los
beneficios del agua caliente (relajación muscular, fuerza
de sustentación del agua, etc.) con diversas posibilidades
de trabajo adaptado en función de la etapa del trata-
miento (activo asistido, contra resistencia, cadena abierta
o cerrada, etc.).
Las técnicas activas de ganancia de amplitud de tipo
contracción-relajación o inervación recíproca están ple-
namente indicadas. Se adaptan a las limitaciones de
origen musculotendinoso. Las estabilizaciones con ritmo
al final de cada postura permiten conservar activamente
cada ganancia.
Los estiramientos neuromeníngeos están indicados en
caso de síndrome compartimental, de edema persistente
y de neuralgia cervicobraquial irradiada al codo.
Técnicas musculares
Fortalecimiento muscular
Comienza por un trabajo global de cada grupo fun-
cional. Es ilusorio pretender privilegiar un músculo. La
fuerza de los flexores se desarrolla alrededor de los 90◦
de flexión (mejores condiciones mecánicas), y la de los
extensores, alrededor de los 40◦ de flexión. Puede per-
mitir la integración de las ganancias articulares por un
trabajo concéntrico o excéntrico según el sector defici-
tario. Se comienza por un trabajo estático y, de forma
progresiva, se pasa a un trabajo dinámico concéntrico. El
trabajo excéntrico solicita en particular los tendones y las
uniones tendinomusculares. El trabajo en cadena cerrada
solicita las articulaciones en compresión. Para el trabajo
en cadena se puede proponer: retropulsión de hombro,
tripe flexión (codo, muñeca y dedos), trabajo de la cadena
de alargamiento, empuje, tracción, flexiones de brazos («a
gatas»), paciente contra la pared, trabajo de los extensores
por irradiación de los flexores del lado opuesto, etc. Los
epicondíleos mediales [22] y laterales no deben descuidarse
en su función de estabilizadores laterales del codo.
Una barra flexible como la FlexBar [23] (Fig. 3) permite
al paciente hacer ejercicios de fortalecimiento muscular
asociando contracciones concéntricas, excéntricas o está-
6 EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Figura 4. Powerball.
ticas. Las distintas posibilidades de tomas bimanuales de
la barra solicitan todos los músculos en la estabilidad de
las tomas. La asociación de movimientos combinados del
codo, de la muñeca y de la estabilidad del agarre de la barra
desarrolla un fortalecimiento muscular funcional. El kine-
siterapeuta debe velar por la educación del paciente para
indicarle qué ejercicios son más apropiados en función de
los músculos en tratamiento y de sus reacciones clínicas.
Trabajo propioceptivo
Se organiza alrededor de las estabilizaciones ritmadas,
de las solicitaciones multidireccionales, de la descarga
hacia la carga parcial y luego total. El trabajo de velo-
cidad de ejecución, de coordinación y de propulsión
se efectúa a través de diversas actividades: balanceo
durante la marcha, tiro al blanco con dardos, ping-pong
(pronación-supinación), balón, saco de boxeo, ejercicios
en suspensión (espaldar) o compresión.
El giroscopio «Powerball» [24] es un dispositivo intere-
sante y lúdico para el fortalecimiento muscular y de la
propiocepción (Fig. 4). El efecto giroscópico lanzado por
medio de un cordel debe ser mantenido e incluso amplia-
mente acelerado a través de la adecuada movilización de la
esfera. Esto requiere que el paciente sienta el efecto giros-
cópico para generar un movimiento de rotación usando
casi todos los músculos del miembro superior. Cuanto más
aumenta el número de rotaciones, mayor es el esfuerzo del
paciente para mantener la esfera en su mano.
Ergoterapia
El trabajo de acercamiento al objeto a partir de situacio-
nes diversas pone en relación las dificultades de función
del codo con las actividades de la vida cotidiana del
paciente. El trabajo en suspensión permite comenzar la
recuperación de la autonomía aliviando el hombro y sin
resistencia para el codo. Los ejercicios se efectúan siem-
pre a partir de una posición de referencia (horizontalidad
de las cinturas, etc.) Según la patología, se puede con-
siderar un trabajo bilateral y/o un trabajo de sensación
corporal, con los ojos abiertos o cerrados, y adaptaciones.
La actividad se elegirá en función del objetivo: mejorar
una función, aprovechar un potencial, adaptarse a una
discapacidad.
Además, pueden proponerse ayudas técnicas según las
discapacidades del paciente. Los déficits de flexión y/o
extensión se pueden compensar de forma parcial con
mangos largos para un peine, una esponja de baño, una
pinza o un calzador de zapatos (Fig. 5), cordones elásticos
o un calzador de medias. Cada caso se analiza de forma
individual para identificar las necesidades del paciente y
tratar de responder en cada caso.
 Patología traumática
del codo
La actitud característica del paciente es la del trau-
matizado del miembro superior. El edema del codo es a

Figura 5. Adaptaciones ergoterapéuticas en función de la dis-
capacidad.
menudo marcado y puede difundir a nivel de la cara dor-
sal de la muñeca y de la mano. La equimosis suele ser
importante y tarda en reabsorberse. El hematoma de los
tejidos blandos y la hemartrosis favorecen también la rigi-
dez por ser fuente de fibrosis capsular y de calcificaciones
heterotópicas. La rigidez es la secuela principal del codo
postraumático [25] .
De forma general, se recomiendan ejercicios de pos-
tura del miembro, manteniéndolo sobreelevado, así como
contracciones estáticas adaptadas. Se trata esencialmente
de prevenir la amiotrofia de los músculos del hombro
y reducir el edema, ambos responsables de retraso en la
rehabilitación del codo. Las lesiones traumáticas del codo
son frecuentes y necesitan una rehabilitación adecuada
y precoz. El codo es una articulación en la que pueden
quedar numerosas secuelas después de un traumatismo, y
su rehabilitación suele ser ingrata y larga (6-12 meses). El
resultado final depende en gran parte de la actitud tera-
péutica inicial.
Fracturas del codo
Se distinguen las fracturas de la paleta humeral, de la
cabeza radial y del olécranon.
Fractura de la paleta humeral
El tratamiento ortopédico se reserva para las raras
fracturas supracondíleas o supra e intercondíleas no
desplazadas, o que se producen en personas con una
necesidad funcional limitada (edad muy avanzada, por
ejemplo). En este caso, la inmovilización braquioantebra-
quial, con el codo flexionado a 90◦ y el antebrazo en
posición neutra, completada con un vendaje tubular de
malla elástica, debe mantenerse durante al menos 6 sema-
nas.
El tratamiento quirúrgico está indicado en los demás
casos [26] . La hemartrosis es constante, incluso en las frac-
turas metafisarias, debido a la inserción capsular en el
húmero, que favorece de forma considerable el riesgo de
rigidez postraumática [27] . El pronóstico depende esencial-
mente de la reducción anatómica por una vía adecuada
(habitualmente posterior) y con una osteosíntesis rígida
y estable, casi siempre mediante dos placas, si es facti-
ble perpendiculares, para permitir una rehabilitación lo
más precoz posible. A menudo persiste una pérdida de
extensión máxima de 10-20◦ , incluso tras una osteosínte-
sis satisfactoria [28] . Este déficit puede explicarse por una
retracción de la cápsula anterior por un llenado de la fosa
del olécranon; para algunos, se debería a osificaciones
heterotópicas [29] . Las complicaciones principales de esta
osteosíntesis son: osificaciones heterotópicas (4%), infec-
ción (4%), lesión del nervio cubital (7%), desplazamiento
secundario (5%) y seudoartrosis (2%) [30] .
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Patologías del codo y rehabilitación  E – 26-213-B-10
Rehabilitación de las fracturas del extremo
inferior del húmero
En el ejemplo de la fractura supracondílea del codo, son
necesarias tres etapas de rehabilitación.
Primera fase: inmovilización estricta
Varía entre 1-45 días según la calidad ósea y la solidez
del montaje. La inmovilización se realiza con una férula
braquioantebraquial y neutralización de los movimien-
tos de rotación del hombro mediante una malla tubular
elástica o un cabestrillo con el codo pegado al cuerpo.
Los movimientos en rotación provocan considerables ten-
siones responsables del aflojamiento de la osteosíntesis.
Cuando la calidad ósea y el montaje lo permiten, puede
comenzar una rehabilitación temprana. Las prioridades
de esta primera fase son:
• la lucha contra los trastornos tróficos por coloca-
ción del miembro superior en un plano sobreelevado,
movilización activa en flexión-extensión de los dedos
con finalidad de drenaje, masaje y drenaje linfático
del miembro superior. La aplicación postoperatoria de
hielo permite reducir los fenómenos inflamatorios y
dolorosos, responsables de rigidez;
• la vigilancia de la inmovilización permite controlar la
posición del miembro (riesgo de deslizamiento distal),
así como las zonas de conflicto del revestimiento cutá-
neo a nivel de los extremos de la férula;
• la educación de la corrección raquídea se integra en
el masaje descontracturante de la cintura escapular
(presiones profundas con deslizamiento, fricciones,
amasamientos, estiramientos del trapecio, etc.). Com-
prende las técnicas clásicas frente al espejo con
asociación de contracción-inspiración y relajación-
espiración. El trabajo postural durante la marcha evita
el desarrollo de malas posturas;
• el mantenimiento articular y muscular de las articu-
laciones vecinas evita los riesgos de estasis venosa y
de rigidez mediante la movilización activa asistida del
complejo del hombro, de la muñeca y de los dedos,
gracias al aprendizaje de las automovilizaciones practi-
cadas 4-5 veces por día. El mantenimiento muscular por
difusión de energía sólo se considera si la osteosíntesis
es estable.
Segunda fase: período de movilización controlada
(del día 8 al día 45)
La rehabilitación precoz evita o reduce las adherencias
de los planos de deslizamiento periarticulares, responsa-
bles de una limitación de amplitud. Hasta el día 21, la
férula se retira únicamente para las sesiones de rehabilita-
ción.
En este estadio, las técnicas de movilización deben ser
suaves y lentas, ya que la rehabilitación brusca puede
ser responsable de un acceso inflamatorio, de contractu-
ras reflejas y, en consecuencia, de rigidez. Las tomas son
próximas al centro articular, por un lado para reducir el
brazo de palanca, ya que la fractura no está aún conso-
lidada, y por el otro para estar atento a la articulación.
En este contexto, las movilizaciones funcionales ocupan
un lugar importante. El arco de pronación-supinación
se recupera sin dificultad. En cambio, los últimos gra-
dos de extensión y la flexión completa son los sectores
deficitarios.
Tercera fase: recuperación funcional (del día 45 hasta
los 3 meses según la consolidación ósea)
Al finalizar la consolidación de la fractura o durante
ésta pueden emplearse técnicas pasivas «más agresivas»
como las posturas con peso o las suspensiones. El forta-
lecimiento muscular se efectúa cuando la fractura está
consolidada, con el codo móvil, indoloro y estable. A
veces existe una epicondilalgia lateral o medial que se
trata con masajes transversales profundos. En las fracturas
supra e intercondíleas, el trazo supraarticular condiciona
la solidez del montaje y las precauciones del terapeuta.
7
E – 26-213-B-10  Patologías del codo y rehabilitación
Cuanto más alta es la fractura, más solicitado estará el
montaje en los movimientos de flexión-extensión del
codo.
Artroplastia protésica total en la urgencia
traumatológica
La prótesis total [31] representa en caso de urgencia una
opción terapéutica interesante en las personas mayores
de 70 años con fracturas complejas de la paleta humeral
en un contexto de osteoporosis (Fig. 6) desfavorable para
una osteosíntesis satisfactoria. Según los impulsores de
esta conducta, permite recuperar con rapidez una movili-
dad funcional sin dolor entre 30-130◦ , sin inmovilización
ni rehabilitación [32] . Desde entonces, las publicacio-
nes revelan que esta opción produce mejores resultados
funcionales que la osteosíntesis en los pacientes ancia-
nos [33] . Sin embargo, la incógnita es la evolución a largo
plazo.
Fracturas de los extremos superiores
de los dos huesos del antebrazo
Las fracturas transversales del olécranon presentan las
mismas características que las fracturas de rótula en
cuanto al mecanismo lesional, los principios de trata-
miento y la kinesiterapia. El principio de la osteosíntesis
de las fracturas articulares transversales del olécranon se
basa en un sistema de cerclaje-obenque [34] . Este montaje
permite la transformación de las fuerzas de distracción en
fuerzas de compresión del foco de fractura. En las frac-
turas conminutas, complejas u oblicuas es necesaria una
osteosíntesis con placa [35] . La vía de acceso es posterior. El
objetivo de la osteosíntesis es permitir una rehabilitación
lo más precoz posible. En algunos casos, en ancianos se
propone un tratamiento funcional que, aunque la mayo-
ría de las veces induce una seudoartrosis, produce buenos
resultados funcionales [36] .
Durante las primeras 6 semanas se usa una inmovili-
zación de protección, con el codo a 70◦ de flexión y el
antebrazo en supinación, entre las sesiones de rehabilita-
ción y/o únicamente por la noche en función de la solidez
del montaje. Según la experiencia de los autores, la inmo-
vilización más frecuente en el codo traumático se efectúa
a 70◦ con el antebrazo en supinación. Los dos sectores
más difíciles de recuperar en la rehabilitación del codo
son la extensión y la supinación. La recuperación es más
temprana cuando se parte lo más cerca posible de estos
objetivos. De inmediato se empieza una rehabilitación
pasiva y activa suave [37] . El trabajo activo contra resis-
tencia del tríceps comienza alrededor de la sexta semana.
La pronación-supinación es rápidamente completa, y el
sector difícil de recuperar es la extensión pasiva y, sobre
todo, activa. Las adherencias del tríceps son frecuentes y
suelen limitar la movilidad activa.
La fractura de la cabeza radial es una fractura articular
frecuente. La cabeza radial queda aplastada por un meca-
nismo de «cascanueces» entre la diáfisis radial y el cóndilo
8 EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Figura 6. Prótesis total semiconstreñida Coonrad-Morrey
de codo postraumático (A, B).
humeral. En todos los casos, el tratamiento ortopédico o
quirúrgico debe permitir una rehabilitación precoz [38] , ya
que el riesgo de rigidez constituye la principal complica-
ción. El tratamiento funcional sólo está indicado cuando
la congruencia articular es buena, ya que las consolidacio-
nes viciosas se toleran mal. La clasificación de Mason [39]
modificada define tres tipos principales de lesiones:
• el tipo I corresponde a una fractura parcial no despla-
zada, tratada funcionalmente mediante rehabilitación
inmediata con protección de un tratamiento antiinfla-
matorio y analgésico, a veces tras una inmovilización
analgésica breve durante 7-10 días;
• el tipo II corresponde a una fractura parcial desplazada,
tratada mediante osteosíntesis perfecta y estable para
permitir una rehabilitación precoz, en ausencia de una
lesión asociada que pueda justificar una inmovilización
(lesión ligamentosa);
• el tipo III corresponde a una fractura conminuta (cabeza
y cuello) no apta para osteosíntesis y que necesita
una resección de urgencia, completada de ser posible
mediante una artroplastia de doble movilidad, sobre
todo si se asocian lesiones ligamentosas mediales [40, 41] .
Los resultados de las resecciones con artroplastia son
mejores que los de una resección simple. El punto fun-
damental es reconstituir la parte lateral y obtener una
estabilidad peroperatoria satisfactoria, para así comen-
zar una rehabilitación precoz [42] . La autorización de
rehabilitación también depende de las lesiones asocia-
das, ligamentosas y/u óseas.
La fractura de la apófisis coronoides se clasifica en tres
tipos por Regan y Morrey [43] :
• los tipos I y II se tratan de forma funcional como una
fractura no desplazada de la cabeza radial. Esta fractura
es rara vez aislada, y si se asocia a una inestabilidad del
codo, la reinserción capsular en la apófisis coronoides
es necesaria para estabilizar la articulación;
• el tipo III corresponde a una fractura de más del 50%
de la altura de la apófisis coronoides; el tratamiento es
quirúrgico y se completa con inmovilización durante
3-6 semanas. El inicio de la rehabilitación depende de
la solidez del montaje y de las lesiones asociadas.
La fractura-luxación de Monteggia, descrita en 1814,
corresponde a una fractura cubital asociada a una luxa-
ción de la cabeza radial. El tratamiento actual se basa en
la reducción anatómica y una fijación rígida del cúbito
que reduce de forma automática la luxación de la cabeza
radial [35] . Como el antebrazo es un armazón rígido, si está
«partido» en dos sitios la reducción de un sitio de fractura
reduce el segundo sitio de inestabilidad. La inmoviliza-
ción es de 6 semanas, por regla general con el codo a 90◦
de flexión y el antebrazo en supinación. La movilización
pasiva continua postoperatoria en el sector de inestabili-
dad es preferible para limitar el riesgo de rigidez [35] . Las
complicaciones son frecuentes (> 20%): seudoartrosis y
consolidación viciosa del extremo superior del cúbito, en
particular rigidez del codo de múltiples causas, sobre todo
por sinostosis radiocubital proximal.

Luxación e inestabilidad crónica
del codo
Las luxaciones o fracturas-luxaciones del codo son
frecuentes. Representan el 10-25% de las lesiones trau-
máticas del codo y ocupan el segundo lugar entre las
luxaciones, después de las del hombro. En alrededor del
95% de los casos se trata de luxaciones posteriores o pos-
terolaterales.
Las lesiones suelen comenzar en el fascículo anterior del
LCL y después avanzan hasta el LCM en sentido circular,
provocando un desgarro de la cápsula anterior y posterior,
con la posibilidad de producir una luxación. Puede haber
lesiones asociadas: fractura de la cabeza radial (5-10%),
de la apófisis coronoides (10%), avulsión de las insercio-
nes epicondíleas medial y/o lateral (10-15%) y lesiones
condrales, aún más frecuentes [44] .
La estabilidad del codo debe valorarse de manera fia-
ble después de la reducción ortopédica. Es la razón por
la cual la reducción debe efectuarse de forma obligato-
ria con anestesia general. El resultado funcional depende
del programa de rehabilitación, que se basa en la eva-
luación previa. Ante una inestabilidad considerable es
necesario efectuar una reinserción ligamentosa. La esta-
bilidad se valora colocando de forma progresiva el codo
en extensión con el antebrazo en supinación. En caso
de estabilidad, se efectúa inmovilización con objetivo de
analgesia y movilización precoz [45] . En caso de inestabili-
dad, se coloca el antebrazo en pronación (esto previene
la inestabilidad posterolateral, ya que el LCM intacto
actúa como una bisagra [46] ). Si esto estabiliza el codo,
se coloca una férula articulada en pronación en el sector
de estabilidad durante 3 semanas. En caso de inestabili-
dad persistente en pronación, a partir de los 45-60◦ , es
necesaria una reparación ligamentosa [47] .
En el 15-35% de los pacientes se detecta una inestabili-
dad persistente, y en el 1-2%, una luxación recidivante [46] .
En este caso, el trabajo de estabilidad de los epicondíleos
medial y lateral es esencial. El fortalecimiento muscular
se basa en ejercicios isométricos en posición de acorta-
miento máximo y con resistencia de la muñeca. Cuando
el codo está en flexión y el antebrazo en pronación,
la estabilidad depende esencialmente de los obenques
musculares como el braquiorradial, el bíceps braquial y
el braquial. La estabilidad muscular es entonces reforzada
por las solicitaciones multidireccionales. Las contraccio-
nes isométricas alternas mejoran la percepción del codo.
La recuperación de la extensión completa suele ser difícil.
La reanudación del entrenamiento deportivo no suele ser
posible antes de 2-3 meses.
La inestabilidad dolorosa crónica se produce a distan-
cia de una luxación y con algunos movimientos repetidos
laborales o deportivos de lanzamiento (jabalina, lanzador
en el béisbol). Las cargas en el codo se producen sobre todo
en extensión y valgo, provocando una hipersolicitación
con tensión excesiva de las estructuras estabilizadoras
centrales, compresión en el compartimento lateral y un
conflicto posterior.
La inestabilidad posterolateral es la más frecuente de las
inestabilidades crónicas del codo. Se manifiesta durante
la valoración del valgo con el antebrazo en supinación
(prueba de desplazamiento del pivote lateral [Lateral Pivot
Shift Test] de O’Driscoll et al [46] ). El principal ligamento
lesionado en las infrecuentes luxaciones recidivantes es
entonces el LCL, que según algunos autores puede res-
ponder al tratamiento conservador: inmovilización del
codo en pronación durante 6 semanas en una férula, con
fortalecimiento de los músculos estabilizadores del codo,
antiinflamatorios no esteroideos seguidos de fisioterapia
y corrección de movimientos inadecuados [48] . Si fracasa
el tratamiento, o en otros pacientes, se puede proponer
la reparación quirúrgica del LCL, de ser necesario con
resección de los osteofitos posteriores, con resultados que
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Patologías del codo y rehabilitación  E – 26-213-B-10
dependen de las lesiones asociadas, sobre todo de la cabeza
radial [49] .
En la práctica deportiva (deporte de lanzamiento), las
cargas repetidas en valgo producen una inestabilidad
crónica por incompetencia del LCM. Un tratamiento con-
servador puede intentarse siempre que se inicie de forma
precoz. Consiste en reposo del codo, fisioterapia, rehabi-
litación y antiinflamatorios no esteroideos [50] . Si fracasa,
se efectúa un tratamiento quirúrgico: reinserción o liga-
mentoplastia [51] .
En caso de inestabilidad mayor y si el tratamiento
conservador quirúrgico no es factible (gran destrucción
osteoarticular, paciente con varias cirugías), en las per-
sonas mayores de 60 años puede estar indicada una
artroplastia total con una prótesis semiconstreñida y sin
reconstrucción de los epicondíleos medial y lateral [52] .
Traumatismos y heridas de los tejidos
blandos
Las heridas de los tejidos blandos en el codo no plan-
tean problemas específicos. Sin embargo, deben precisarse
varios puntos particulares.
Después de la reparación quirúrgica de un tendón,
como una sección del tendón del bíceps o del tríceps
en caso de herida o de desinserción, la reparación debe
protegerse durante 6 semanas (tiempo de cicatrización
tendinosa) con una férula de inmovilización, limitando el
sector de movilidad afectado. La rehabilitación puede ini-
ciarse para recuperar de forma progresiva las movilidades
del codo.
En caso de ruptura distal del bíceps, el paciente presenta
un dolor intenso al flexionar el codo contra resistencia,
pero sin un verdadero déficit de flexión, con una porción
carnosa del bíceps más corta y un hematoma doloroso en
el pliegue del codo. Existe un déficit de fuerza considera-
ble, y el tendón no es palpable. La actitud terapéutica se
decide en función de la edad del paciente, del lado afec-
tado (dominante o no) y de las actividades que realiza. Si
se trata de un paciente anciano y/o que no realiza trabajos
de fuerza, la abstención quirúrgica puede estar justificada
y la rehabilitación comienza inmediatamente después del
alivio del dolor [53] . Se sufrirá una pérdida de fuerza del
30% en la flexión del codo y del 40% en la supinación [53] .
En cambio, si se trata de un paciente joven que realiza
trabajos de fuerza y/o actividades deportivas considera-
bles, se puede proponer una reinserción quirúrgica [54] . En
caso de ruptura aguda, el tendón se reinserta in situ en la
tuberosidad bicipital del radio, en general con grapas. Per-
mite sobre todo la recuperación de la fuerza. En caso de
retracción marcada en el contexto de una ruptura de larga
data, algunos autores proponen la tenodesis del muñón
tendinoso en el braquial y otros la reinserción gracias a
un injerto (fascia lata, flexor radial del carpo, semiten-
dinoso) [53] . Se coloca una inmovilización postoperatoria
con más de 90◦ de flexión durante 6 semanas (férula poste-
rior), en ocasiones asociada a un trabajo isométrico de los
músculos del antebrazo. A continuación, una férula arti-
culada permite la movilización activa suave, con aumento
progresivo de la extensión hasta la extensión completa [55] .
El trabajo contra resistencia del bíceps se efectúa de forma
progresiva. El trabajo excéntrico, que solicita al máximo
las estructuras tendinosas, se reserva para la fase final de la
recuperación. La actividad deportiva y el trabajo de fuerza
no deben reanudarse antes de los 6 meses [55] .
Infecciones y quemaduras
Las infecciones en el codo son relativamente frecuen-
tes. Los abscesos de la cara anterior del codo se observan
esencialmente en las poblaciones de drogadictos, y su tra-
tamiento consiste en un desbridamiento quirúrgico de
9
E – 26-213-B-10  Patologías del codo y rehabilitación
forma sistemática. La movilización evita la aparición de
bridas cicatriciales, responsables de rigidez.
Las quemaduras en el codo plantean problemas parti-
culares. También en este caso se trata esencialmente del
problema de las bridas cicatriciales retráctiles de la cara
anterior del codo, a ambos lados del pliegue de flexión,
que son responsables de rigidez extraarticular en flexión.
La prevención de estas bridas se basa en un tratamiento
tópico adecuado de la quemadura. El uso de férulas de
postura en extensión máxima se asocia a posturas prolon-
gadas. Los masajes cicatriciales, los vendajes compresivos
y los apósitos siliconados completan el tratamiento. Los
dispositivos ortopédicos prescritos precozmente, desde la
cicatrización, deberán vigilarse con suma atención, sobre
todo a nivel de los puntos de apoyo.
 Paraosteoartropatías
neurógenas
Las paraosteoartropatías neurógenas, u osteomas, son
osificaciones de los tejidos blandos que complican una
afección neurológica, casi siempre un traumatismo cra-
neal grave o un coma. La localización en el codo es la
segunda en cuanto a frecuencia y la repercusión funcional
suele ser intensa, lo que justifica un tratamiento médico
y kinesiterapéutico específico. El osteoma evoluciona en
tres fases: fase de constitución, fase de maduración y
fase de enfriamiento. En caso de osteoma posterome-
dial (el 50% de las localizaciones), hay que tener siempre
en cuenta una posible afectación del nervio cubital [56] .
Cualquiera que sea el estadio de la rehabilitación, deben
respetarse tres grandes principios: posturas, no provocar
dolor y suavidad [57] .
Durante las dos primeras fases debe evitarse cualquier
movilización. Entonces hay que efectuar posturas con
ortesis. Se confeccionan dos ortesis, una en extensión
máxima y otra en flexión máxima, que se usarán en alter-
nancia cada 3 horas, tanto de noche como de día. Se
aplica hielo sistemáticamente, usando una tela húmeda
para favorecer la difusión y el descenso suficiente de la
temperatura cutánea.
Durante la fase de enfriamiento, las ortesis se sustituyen
por un trabajo activo con mantenimiento de las amplitu-
des extremas. Las movilizaciones son analíticas y globales
y asocian los diversos movimientos del codo. El forta-
lecimiento muscular consiste en un trabajo activo y en
un trabajo contra resistencia manual. El fortalecimiento
mediante peso o mecanoterapia está proscrito. Por último,
pueden usarse todas las técnicas de trabajo propioceptivo.
El tratamiento quirúrgico se efectuaba siempre en fase
secuelar [58] . Como el porcentaje de recidiva no era modi-
ficado por los criterios de maduración ósea o por los
criterios radiológicos [59] , las indicaciones se basaban en
criterios funcionales y de repercusiones neurológicas por
compresión. El plazo hasta la cirugía desde el momento
del traumatismo no influiría en los resultados [58] , por lo
que una cirugía precoz sería entonces posible [60] y sin
necesidad de instaurar un tratamiento complementario
con bisfosfonatos o radioterapia [61] . Los drenajes se man-
tienen hasta la evacuación completa para evitar cualquier
riesgo de hematoma. Se inicia una movilización precoz
infradolorosa con aplicación de hielo y antiinflamatorios
durante 21 días, asociados a férulas de posturas alternadas.
En los casos de rigidez en flexión, la férula es anterior en
extensión máxima. En los raros casos de rigidez en exten-
sión, la férula posterior se realizará en flexión máxima.
El objetivo prioritario es el mantenimiento del beneficio
quirúrgico sin desencadenar un proceso inflamatorio [58] .
Las técnicas y los principios son idénticos a los de la fase
de constitución, y las sesiones se repiten varias veces por
día. En la práctica, el protocolo de rehabilitación es similar
al de una artrólisis del codo.
10
“ Punto fundamental
• La aplicación de hielo debe durar como máximo
30 minutos, usando una tela húmeda para favo-
recer la difusión y el descenso suficiente de la
temperatura cutánea.
• La cirugía precoz es posible.
 Patologías degenerativas
e inflamatorias del codo
Higroma, epicondilalgia y otras
tendinopatías
Higroma
El higroma del codo es una bursitis que se observa con
frecuencia. Su tratamiento de primera línea consiste en la
protección de las zonas de apoyo (para evitar los micro-
traumatismos), el vendaje compresivo y la aplicación de
hielo, además de una inmovilización con férula a 40-50◦
de flexión.
En caso de recidiva y/o fracaso del tratamiento médico,
está indicado el tratamiento quirúrgico: bursectomía con
regularización de posibles espículas olecraneanas, respon-
sables de conflicto. En el postoperatorio, se colocará una
férula con el antebrazo flexionado a 50◦ durante 3 sema-
nas. La rehabilitación y la recuperación de las actividades
deben ser progresivas para evitar la recidiva, que es la
complicación principal.
En caso de bursitis infecciosa, el tratamiento quirúrgico
rápido consiste en evacuación y escisión de la bolsa. Se
recomienda una breve inmovilización de 2 semanas, que
es el tiempo necesario para la cicatrización de los tejidos
blandos. La movilización ulterior evita una rigidez secue-
lar.
Epicondilalgias y tendinopatías
Alrededor del 40% de la población sufre una epi-
condilalgia en algún momento de la vida. Ante una
epicondilalgia lateral hay que pensar en tres diagnósticos:
la epicondilitis lateral propiamente dicha con lesión mio-
tendinoperióstica («codo de tenista»), la epicondilalgia
de origen intraarticular humerorradial y las epicondilal-
gias de origen neurógeno. La epicondilalgia neurógena
se debe a una compresión del ramo posterior del nervio
radial a la altura de la arcada de Fröhse (5%), con dolo-
res que recrudecen por la noche, de localización más bien
anterior a nivel del cuello del radio, y debilidad de los
extensores [62] . El diagnóstico diferencial es una neural-
gia cervicobraquial C6 o, más raramente, el síndrome de
Lotem por irritación del nervio radial a la salida del canal
de torsión humeral. Las pruebas de la epicondilitis late-
ral son: dolor a la palpación del tendón, a la extensión
contrariada de la muñeca con el codo en extensión y/o
a la flexión pasiva de la muñeca (estiramiento del ten-
dón). La extensión contrariada del mayor y la supinación
contrariada (menos fiable) permiten descartar una lesión
del nervio radial. La lesión miotendinoperióstica o «codo
de tenista» representa más del 40% de las epicondilalgias
laterales. Afecta a pacientes de 35-55 años que efectúan
movimientos repetidos del miembro superior, a menudo
el dominante. Se observa sobre todo en las personas que
realizan trabajos manuales, en las que juegan tenis y en
otros deportes como esgrima, natación y deportes de lan-
zamiento. Es una patología de evolución prolongada y
las recaídas son posibles. El estudio por imagen (radio-
grafía, ecografía, resonancia magnética [RM]) es sensible
pero muy poco específico [63] . Puede resultar interesante
EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Figura 7. Ortesis que posiciona la muñeca en extensión en las
epicondilalgias.
para buscar un diagnóstico diferencial en caso de duda.
El tratamiento conservador es la norma, pero ante todo
debe tenerse en cuenta la causa, es decir, la tecnopatía
vinculada a la actividad:
• la corrección de los movimientos técnicos incorrectos,
como golpear la pelota de tenis con el hombro blo-
queado, el codo en hiperextensión y movimientos de
flexión extensión de la muñeca. Se recomienda finali-
zar el movimiento con la muñeca rígida y en posición
más alta que la cabeza de la raqueta;
• la prevención comprende una buena hidratación y, en
ocasiones, una venda de contención del antebrazo para
absorber las vibraciones transmitidas de la raqueta al
codo. Sobre todo, hay que elegir una raqueta adecuada
y liviana (tamaño de la empuñadura), más bien con
poca tensión (24 kg), y usar pelotas nuevas.
En caso de tendinopatía localizada, la acción terapéu-
tica se modula en función de la antigüedad de la lesión.
En caso de epicondilitis reciente, el tratamiento médico
consiste en prescribir antiinflamatorios sistémicos y tópi-
cos, analgésicos, aplicación de hielo en la zona dolorosa
y, a veces, infiltraciones de corticoides de liberación pro-
longada para prevenir el recrudecimiento frecuente de los
dolores algunas horas después de la inyección. La colo-
cación en reposo relativo, con una férula con la muñeca
en extensión y el codo libre, da buenos resultados res-
pecto al dolor. Sin embargo, para algunos autores, tanto
las infiltraciones de corticoides como la férula de reposo
de la muñeca no serían eficaces a largo plazo [64] (Fig. 7).
Las sesiones de rehabilitación comprenden masajes des-
contracturantes, ejercicios concéntricos y excéntricos,
alternados con estiramientos y ejercicios suaves de toni-
ficación (mantenimiento) de los epicondíleos laterales y
del conjunto de la musculatura del codo, de la muñeca
y de la mano [64–66] . Durante las sesiones, es indispensa-
ble educar al paciente en cuanto a la prevención de su
patología. Las técnicas de calentamiento, de estiramien-
tos musculares de tipo contracción-relajación (Fig. 8), se
deben aprender durante las sesiones de rehabilitación.
Esto permite prolongar el efecto de la rehabilitación fuera
de las sesiones. El masaje transversal profundo puede
estar indicado si el paciente lo tolera y si no agrava
los signos clínicos. El tratamiento con láser de 904 nm
con dosis de 0,5-7,2 julios puede tener un efecto anal-
gésico a corto plazo, pero no presenta ningún interés
a largo plazo según algunos autores [67] . Los ultrasoni-
dos no proporcionan beneficios a corto o largo plazo [65] ,
mientras que, en relación con las ondas de choque, las
publicaciones coincidirían en la ausencia de eficacia, si
bien no hay consenso al respecto [68, 69] . En caso de
acceso agudo e invalidante, el reposo de la articulación
debe ser más estricto (férula de material termoplástico),
y el tratamiento kinesiterapéutico será esencialmente
analgésico [70] .
En caso de epicondilalgia crónica, deben evitarse los
movimientos incriminados de extensión de la muñeca
(sobre todo excéntricos) y de supinación, asociados o no
a la extensión del codo. En general, el uso de ortesis no
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Patologías del codo y rehabilitación  E – 26-213-B-10
Figura 8. Estiramiento de los epicondíleos laterales. Posi-
ción de partida de estiramiento de los epicondíleos (círculo).
El paciente efectúa de forma alternativa una contracción está-
tica (durante 5-6 segundos como mínimo) contra resistencia de
los epicondíleos, seguida de relajación y manteniendo la ten-
sión pasiva de los músculos. Los ejercicios de calentamiento,
estiramiento y fortalecimiento progresivo son las bases de la
prevención de las epicondilalgias.
proporciona ningún beneficio [64] . Las sesiones de reha-
bilitación deben continuar, combinando las técnicas ya
citadas.
Las maniobras de estiramiento son más fuertes y más
largas. Tanto si se trata de una lesión reciente como de
una lesión de larga data, la segunda parte de la rehabili-
tación se orienta a recuperar la integridad del miembro
superior. Los ejercicios de fortalecimiento de los epicon-
díleos (extensores radiales del carpo) serán analíticos y
luego combinados con la flexión-extensión del codo,
la pronación-supinación y la flexión de los dedos. El
trabajo excéntrico sigue entonces al trabajo estático y
concéntrico [65, 66] . En el fortalecimiento es importante
tener en cuenta el equilibrio entre músculos agonistas
y antagonistas. Se incluyen elementos de propiocepti-
vidad para enseñar al paciente a controlar mejor los
movimientos considerados como nociceptivos. Según las
revisiones de las publicaciones, los masajes transversales
profundos no supondrían nada más que una fisioterapia
simple [19] .
Además, en algunos estudios sobre inyecciones de
plasma rico en plaquetas parece haberse demostrado una
mejoría con relación a los dolores [71] , pero esto es muy
controvertido.
La esfera giroscópica de tipo Powerball permite un man-
tenimiento autónomo de la musculatura, tanto desde el
punto de vista de la fuerza como desde el punto de vista
propioceptivo.
Si fracasara (8-10%) [72] un tratamiento médico bien
conducido durante 6-12 meses, puede proponerse un
tratamiento quirúrgico. Algunos autores proponen una
aponeurotomía profunda transversal del tendón del
extensor radial corto del carpo por vía convencional [73] ,
de forma excepcional por vía percutánea [74] o artroscó-
pica [75] . La técnica histórica es la desinserción de los
epicondíleos con epicondilectomía superficial [76] .
En resumen, las manifestaciones clínicas deben orien-
tar el tratamiento. Es necesario combinar estas diversas
conductas terapéuticas. El tratamiento analgésico deberá
completarse siempre con una fase de fortalecimiento
muscular bien conducida y con medidas preventivas
adaptadas.
Sin embargo, se advierte que numerosas epicondilalgias
crónicas se deben a una falta de rigor en la aplicación de
los tratamientos. Se menciona la persistencia de cargas
excesivas sobre los tendones, la ausencia de ejercicios de
calentamiento y de mantenimiento muscular. Los pacien-
tes no incorporan las técnicas de autoestiramiento de los
11
E – 26-213-B-10  Patologías del codo y rehabilitación
Figura 9. Estiramiento en extensión y en supinación.
epicondíleos (contracción-relajación). El papel educativo
de los terapeutas es fundamental para intentar romper el
círculo vicioso de la cronicidad.
El tratamiento kinesiterapéutico de las otras tendinopa-
tías, como la epicondilalgia medial o «codo de golfista»,
que se observa sobre todo en deportes de lanzamiento con
el codo en valgo, se basa en los mismos principios que el
de la epicondilalgia lateral, menos en lo que se refiere a
la posición recomendada de inmovilización de la muñeca
en ligera flexión e inclinación cubital. El estiramiento se
efectuará en extensión y en supinación (Fig. 9). Se señala
la frecuente asociación de una lesión del nervio cubital [77] .
De forma general, hay que tener en cuenta la tec-
nopatía, la perturbación mecánica (micromovimientos,
equilibrio agonista-antagonista) y las alteraciones meta-
bólicas (hidratación, trastornos alimentarios). El fracaso
del tratamiento conservador (4-12%) [78] puede condu-
cir a la cirugía, que consiste en una aponeurotomía y/o
una desinserción de los epicondíleos mediales [79] , seguida
inmediatamente de una rehabilitación activa.
Artritis inflamatoria del codo, codo
reumatoideo: rehabilitación después
de una artroplastia del codo
Las lesiones articulares múltiples de la artritis reuma-
toide necesitan integrarse en una estrategia terapéutica
global del miembro superior. Los cuadros clínico y radio-
lógico (escala de Larsen, 1977) [80] que se observan en la
artritis reumatoide son la consecuencia de la sinovitis arti-
cular. El codo está afectado en las formas avanzadas de
la enfermedad, hoy en día más infrecuentes gracias a las
bioterapias y a un tratamiento más precoz. La buena tole-
rabilidad de las lesiones se explica por la posibilidad de
compensación del hombro y de la muñeca. La sinovitis es
responsable de destrucciones osteoarticulares y más rara-
mente de compresiones nerviosas, sobre todo del nervio
cubital, con la participación de un cúbito valgo evolu-
tivo y de las deformaciones óseas a menudo asociadas.
La movilidad suele estar limitada en extensión y en supi-
nación, lo que provoca una molestia funcional para los
gestos de abertura del miembro superior (por ejemplo,
para vestirse).
Junto al tratamiento médico específico de los accesos y
del tratamiento de fondo, la kinesiterapia y la fisioterapia
permiten conservar las movilidades. Si fracasa el trata-
miento conservador, puede considerarse un tratamiento
quirúrgico según diversas modalidades (exéresis de nódu-
los, artroplastia, etc.).
Respecto al tratamiento médico, durante los accesos
inflamatorios se puede proponer una férula de reposo, que
posicione la articulación en la máxima extensión posible
sin provocar dolor. En fase fría, los objetivos serán pre-
servar un sector de movilidad útil funcional y mantener
la troficidad muscular privilegiando el trabajo manual y
12
“ Punto importante
• Prevención de una epicondilalgia medial o late-
ral.
• Verificar la presencia de los elementos siguientes
y su uso por parte del paciente:
– ejercicios de calentamiento progresivo (con-
tracción excéntrica y luego contracción
concéntrica);
– hidratación regular;
– respecto al jugador de tenis, uso de material
adecuado (tamaño de la empuñadura, peso
de la raqueta, pelotas nuevas y raqueta con
una tensión correcta);
– corrección de gestos técnicos (tecnopatía);
– vendaje de contención (muñeca y/o codo);
– mantenimiento muscular regular fuera de la
actividad física;
– reubicación laboral si fuera necesario.
• Etiologías de las epicondilalgias.
• Lesión miotendinoperióstica:
– codo de tenista (40%);
– deportes de lanzamiento;
– natación;
– esgrima, etc.;
– laboral.
• Patología intraarticular humerorradial.
• Patología neurógena:
– neuralgia cervicobraquial C6;
– compresión del nervio radial: ramo posterior
(arcada de Fröhse), síndrome de Lotem (canal
de torsión humeral).
estático. La balneoterapia se puede usar según el nivel de
fatigabilidad de los pacientes. Es primordial ajustar el tra-
tamiento de forma diaria en función de las reacciones de
los pacientes, ya que la artritis reumatoide es una afección
compleja que no tolera la estandarización.
El tratamiento quirúrgico consiste en la mayoría de los
casos en una sinovectomía en las formas incipientes (Lar-
sen I y II), sobre todo si es necesaria una cirugía ósea
(resección de la cabeza radial), o en una artroplastia total
en las formas más avanzadas (Larsen III, IV y V) [81] . La
sinovectomía precoz produce buenos resultados a corto
plazo, a costa de una intervención con pocas complicacio-
nes y que puede ser artroscópica o a cielo abierto [81, 82] . Sin
embargo, hoy en día ha sido sustituida por la reducción
de la sinovitis mediante infiltración (sinoviortesis). El tra-
tamiento artroscópico produce buenos resultados en caso
de lesión de escasa gravedad [82] . Tras una sinovectomía
quirúrgica, la movilización se reanuda de inmediato con
protección de una férula. Si las destrucciones articulares
son considerables, en la mayoría de los casos la artroplas-
tia total produce muy buenos resultados funcionales. La
artroplastia total es indudablemente la solución para las
destrucciones avanzadas del codo reumatoide [83] . Varios
tipos de prótesis total de codo se pueden usar con resulta-
dos similares, buenas movilidades y ausencia de dolor en
el 95% de los casos [84] . La principal complicación de estas
prótesis a largo plazo es el despegamiento [84] . La ausencia
de dolor y la suavidad son indispensables para no desen-
cadenar fenómenos inflamatorios. Con algunas prótesis
semiconstreñidas de última generación no es necesario
acudir al kinesiterapeuta, pero el paciente debe recibir
recomendaciones precisas. En período postoperatorio [85] ,
el codo se inmoviliza durante 5-6 semanas, y la rehabili-
tación comienza tras la desaparición del dolor, alrededor
EMC - Kinesiterapia - Medicina física

del quinto día, después de asegurarse de que no haya un
problema cutáneo (vía de acceso posterior). En el postope-
ratorio inmediato, el codo se inmoviliza a 70◦ de flexión
y con pronosupinación libre para proteger la cicatriza-
ción del tríceps braquial. La movilización activa (incluso
la automovilización) comienza al quinto día en extensión,
evitando la flexión más allá de los 90◦ antes del final de
la sexta semana. La férula se conserva entre las sesiones
durante 3 semanas y después por la noche hasta la sexta
semana. La rehabilitación se orienta hacia la reintegración
del miembro superior en su conjunto para aprovechar
mejor las nuevas posibilidades funcionales.
En caso de afectación poliarticular en un mismo miem-
bro parece preferible adoptar la conducta siguiente:
• restaurar una muñeca y una mano funcionales, restitu-
yendo la pronación-supinación antes de programar la
artroplastia del codo, de modo de limitar las tensiones
rotatorias responsables de la alta tasa de despega-
miento [84] ;
• si el hombro está afectado pero conserva cierta movi-
lidad, la artroplastia del codo en primer lugar daría
mejores resultados funcionales. Por el contrario, si el
hombro es poco móvil o está bloqueado, con una
rotación externa limitada, es indispensable restituir pri-
mero la movilidad del hombro para no someter la
prótesis a cargas excesivas.
 Patología nerviosa
Síndrome del túnel cubital en el codo
Se trata de un síndrome de compresión crónica del
nervio cubital en el codo que puede ser idiopático
o secundario. Las compresiones crónicas secundarias
pueden deberse a numerosos factores (lesiones óseas
postraumáticas [cúbito valgo, artrosis, consolidación
defectuosa, seudoartrosis], proceso tumoral, sinovitis,
músculo supernumerario epitrocleoolecraneano). Sin
embargo, la mayoría de las veces no existe ninguna causa
y la compresión se denomina «idiopática». Se trata de un
síndrome compartimental dinámico, por oposición al sín-
drome del túnel carpiano estático, en el que el nervio se
aplasta, estira y comprime con el codo en flexión (posi-
ción de trabajo manual). Pueden identificarse varios sitios
específicos de compresión, sobre todo a nivel del surco
epicondiloolecraneano o de la arcada de Osborne [86] del
músculo flexor cubital del carpo. También debe buscarse
una inestabilidad anterior del nervio durante la flexión
del codo, que crea un conflicto con el cóndilo medial. En
caso de etiología secundaria, puede solicitarse una eva-
luación radiológica. El electroneuromiograma puede ser
negativo. En la práctica, la ecografía dinámica bilateral y
comparativa se ha convertido en el examen de referencia.
Si se trata de una forma parestésica pura, el tratamiento
inicial se basa en la colocación de la articulación en
reposo, la corrección de malas posiciones (evitar las pos-
turas con el codo en flexión) y, en ocasiones, en el uso de
férula de reposo, sólo durante la noche, con el codo a 30◦
de flexión [87] . Si persisten los síntomas, puede estar indi-
cada una neurólisis in situ a través de abertura de la arcada
de Osborne. En caso de inestabilidad dinámica del nervio
en flexión, hay que asociar una transposición anterior del
nervio [88] , pero otros prefieren la epicondilectomía medial
parcial [89] .
En el postoperatorio, se recomienda usar una férula
a 70◦ de flexión y pronación-supinación libre durante
10 días, sólo después de una transposición. Pasado
este período comienza la rehabilitación. El tratamiento
kinesiterapéutico específico se basa esencialmente en
la prevención con ortesis, movilización articular y
estiramientos musculoaponeuróticos en espera de la rei-
nervación.
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Patologías del codo y rehabilitación  E – 26-213-B-10
Síndrome de compresión del nervio
radial en el codo
En este síndrome compartimental, también denomi-
nado síndrome del nervio interóseo posterior (ramo
motor del nervio radial en el antebrazo), el cuadro clí-
nico corresponde al de una parálisis radial baja, que
respeta los músculos braquiorradial y extensor radial
largo del carpo. El sitio de compresión es la arcada de
la porción superficial del músculo supinador (arcada de
Fröhse).
En caso de parálisis reciente se coloca una ortesis
durante varias semanas (ortesis de muñeca a 20◦ de
extensión). En efecto, esta patología está intrincada con
frecuencia con una epicondilalgia lateral. En ausencia de
recuperación, está indicada la exploración quirúrgica. Ésta
puede ir precedida por una RM o una ecografía, donde se
observa una pequeña tumefacción compresiva local, de
tipo quiste sinovial o tumor benigno (lipoma), ya que
casi siempre se trata de un síndrome compartimental
secundario. Se efectúa entonces una neurólisis seguida de
rehabilitación temprana, esencialmente de tipo autorre-
habilitación.
Codo paralítico: tratamientos paliativos
y rehabilitación luego de transferencia
de reanimación
Hoy en día, el tratamiento paliativo de las parálisis de
la flexión del codo sólo se propone en caso de secuelas
de parálisis del plexo braquial. En efecto, en casi el 80%
de los casos, la flexión de codo se recupera después de
una cirugía nerviosa. En los fracasos totales o parciales,
están indicadas las transferencias tendinosas paliativas.
Por otra parte, en el paciente tetrapléjico, la pérdida de
la extensión activa del codo constituye una discapacidad
menor. En este sentido, la extensión pasiva por la fuerza
de gravedad no es suficiente en el paciente tetrapléjico
que debe permanecer en la cama o en silla de ruedas. Por
lo tanto, la restauración de la extensión activa del codo
debe considerarse en estos casos como una intervención
fundamental.
Técnicas de transferencia de reanimación
de la flexión del codo
Si los flexores del codo recuperan una fuerza de una
magnitud M2/5, es suficiente una transferencia que ayude
a la flexión del codo. Puede proponerse la transferencia
del pectoral menor o la de los epitrocleares según Steind-
ler [90, 91] .
La transferencia del pectoral menor, según la técnica
de Le Cœur [90] , encuentra sus mejores indicaciones en la
parálisis C5-C6. A pesar de todas las precauciones técnicas,
el músculo transferido es bastante pobre y no desciende
más allá del tercio superior del brazo, por lo que necesita
ser prolongado por hilos de sutura que se fijarán al tendón
del bíceps o por autoinjerto de fascia lata. Esta transferen-
cia es eficaz sólo si las raíces C5 y C6 han sido afectadas
durante la lesión inicial del plexo braquial. En caso de
afectación de C7, el pectoral menor suele ser demasiado
débil. En postoperatorio, se coloca una ortesis a 100◦ de
flexión y en supinación durante 6 semanas. La flexión se
rehabilita sola, sin resistencia y sin intentar recuperar la
extensión, que se rehabilita a los 3 meses. Casi siempre
persiste una flexión de 30-40◦ .
La transferencia de los músculos epitrocleares según
Steindler [91] también está indicada para la recuperación de
una flexión del codo con una magnitud de fuerza M2. Hoy
en día se desplaza el epicóndilo medial 4 cm hacia arriba
sobre la cara medial del húmero. Se trata de una interven-
ción técnicamente simple. Sin embargo, hay que saber que
13
E – 26-213-B-10  Patologías del codo y rehabilitación
es necesaria una rehabilitación bien hecha y prolongada
para evitar el desarrollo de una retracción definitiva del
codo.
La transferencia del tríceps sobre el bíceps ha sido
descrita por Bunnell. En esta técnica, la pérdida de la
extensión activa del codo debe relativizarse en función
de la recuperación global del miembro superior en los
pacientes con parálisis del plexo braquial. En realidad,
la extensión activa es prácticamente inutilizable por los
pacientes que no tienen una abducción activa de más de
90◦ . Por último, la existencia de cocontracciones bíceps-
tríceps, frecuentes después de la recuperación espontánea,
constituye una indicación formal para esta transferencia,
ya que cualquier otra estaría condenada al fracaso.
En algunas parálisis completas, si sólo los músculos
pectorales son transferibles, puede efectuarse una trans-
ferencia de los pectorales mayor y menor. Se trata de una
cirugía relativamente destructiva.
La transferencia del músculo dorsal ancho (latissimus
dorsi) en su variedad bipediculada rara vez es posible en las
secuelas de parálisis del plexo braquial debido a una gran
desnervación. En cambio, está particularmente indicada
en las raras destrucciones postraumáticas del comparti-
mento anterior del brazo o en algunas lesiones aisladas
del nervio musculocutáneo.
Por último, en las parálisis muy antiguas de la flexión
del codo, cuando no es posible la reinervación del bíceps,
la transferencia libre del dorsal ancho opuesto reinervado
por el nervio espinal accesorio permite obtener buenos
resultados. Si el hombro es totalmente paralítico, puede
estabilizarse de forma secundaria con una artrodesis esca-
pulohumeral.
En el postoperatorio de todas estas intervenciones,
el miembro superior se inmoviliza con un cabestrillo
escapulo-braquio-antebraquiopalmar con el codo flexio-
nado a 120◦ (de tipo Blount) durante 6 semanas. A
continuación, se coloca un cabestrillo a 90◦ y se inicia
una rehabilitación activa en el sector de flexión. La exten-
sión puede recuperarse con férulas sucesivas, tratando de
conservar siempre una flexión del codo de unos 20◦ . La
rehabilitación activa y pasiva en el sector de extensión no
comienza antes de la octava semana postoperatoria.
Principios de rehabilitación
de las transferencias de reanimación
de la flexión del codo
La rehabilitación de las transferencias paliativas es
importante para optimizar la integración del músculo o
músculos transferidos en su nueva función.
En el período preoperatorio se definen las condiciones
de la transferencia (movilidad articular, troficidad de los
tejidos blandos, fuerza del músculo transferible, reprogra-
mación motora).
Debe buscarse la amplitud más completa posible
de las movilidades articulares. En caso de retracción
de los elementos capsuloligamentosos, se recomiendan
movilizaciones manuales pasivas específicas o globales,
completadas si fuera necesario con férulas de postura,
termoplásticas, en amplitudes extremas. Si existe una pér-
dida de extensibilidad muscular (sobre todo en el tríceps),
las técnicas de contracción-relajación pueden resultar
beneficiosas. Por último, en caso de zonas cicatriciales o de
adherencias, el masaje, la fisioterapia, la vacuoterapia y la
endermología tendrán por objetivo mejorar la troficidad y
la flexibilidad de los tejidos. Es imperativo que el músculo
transferible tenga una magnitud de fuerza de al menos M4
y que su extensibilidad sea buena. Las técnicas manuales
de fortalecimiento y de estiramiento pueden completarse
con un trabajo de electromioestimulación adaptado y, si
fuera posible, con un programa de autorrehabilitación con
pesas o elásticos. Paralelamente a la preparación de los
elementos articulares y musculares, el mantenimiento o
el aprendizaje del nuevo esquema motor de la flexión del
14
codo facilita la integración de la nueva orden nerviosa. Los
movimientos imaginados se pueden usar de forma aislada
o asociados a las movilizaciones pasivas.
El postoperatorio comprende una fase de cicatrización
y una fase de rehabilitación.
Durante la fase de cicatrización, el codo se inmoviliza
durante 4-6 semanas a 120◦ de flexión. Esta contención
debe vigilarse de forma regular. En este período, la rehabi-
litación es limitada y se dirige esencialmente a mantener
la movilidad de las articulaciones libres (cintura escapu-
lar, muñeca, mano) y el esquema motor de la flexión del
codo.
Durante la fase de rehabilitación, el codo se sostiene
con un simple cabestrillo o una férula posterior, articu-
lada o no, cuyo ángulo de flexión se disminuye de forma
progresiva. La reprogramación del músculo transferido, su
fortalecimiento y su integración en la actividad funcio-
nal del miembro superior son los elementos principales
de esta fase. El aprendizaje de la nueva motricidad es la
parte más delicada. Se efectúa a través de la solicitación
de informaciones táctiles, visuales y propioceptivas, para
que la orden nerviosa voluntaria tenga como resultado
una actividad muscular eficaz. Las técnicas de miorretroa-
limentación constituyen un aporte interesante.
Para el fortalecimiento del músculo transferido se usan
diversos modos de trabajo muscular (estático, concéntrico
y excéntrico) con técnicas manuales, cargas directas o
electromioestimulación.
Durante estos ejercicios, hay que tomar precauciones
para evitar las compensaciones o los movimientos pará-
sitos (retropulsión del húmero para el tríceps, «efecto
Steindler» para los epicondíleos mediales: pronación y fle-
xión de la muñeca y de los dedos con la flexión del codo).
Para ello, los ejercicios deben respetar una progresión,
comenzando en forma activa asistida (balneoterapia),
después contra resistencia, analítica y luego en cadena
muscular. Este trabajo comienza alrededor de la amplitud
de movilización de 120◦ para ir de forma progresiva hacia
la extensión. Una postura en flexión de alrededor de 30◦ ,
habitualmente persistente, permite una mejor eficacia del
músculo transferido por aumento del brazo de palanca.
En función del estado de parálisis, la actividad funcio-
nal se orientará hacia la búsqueda de movimientos más
o menos complejos. El resultado funcional se extiende
de una mano «pisapapeles» a una actividad gestual que
permite mejorar la vida social del paciente.
En resumen, la rehabilitación después de una transfe-
rencia muscular por parálisis de la flexión del codo es
delicada y requiere mucha paciencia para un resultado
que debe evaluarse en función de la amplitud de la lesión
neurológica. El aprendizaje del nuevo esquema motor es
el elemento esencial y requiere una buena cooperación
del paciente.
Restablecimiento de la extensión activa
del codo en el paciente tetrapléjico
De forma esquemática, pueden proponerse dos técni-
cas.
La transferencia del deltoides posterior sobre el tríceps,
descrita por Möberg [92] , se usa en la actualidad prolon-
gando el deltoides con un tendón artificial rodeado de
fascia lata que se fija al olécranon. Un período de pre-
paración preoperatoria permite fortalecer al máximo el
fascículo posterior del músculo y reducir una posible pos-
tura en flexión del codo. En el postoperatorio, con una
férula se mantiene durante 3 semanas una inmovilización
permanente del codo en extensión máxima. La rehabi-
litación comienza a los 22 días de la intervención, y la
férula se conserva 3 semanas más entre las sesiones. Se
tendrá un cuidado particular para evitar la antepulsión
durante las transferencias para relajar el músculo transfe-
rido. La rehabilitación se efectúa en escalones progresivos
para evitar la distensión del deltoides posterior. Comienza
EMC - Kinesiterapia - Medicina física

por la activación del músculo transferido, y el objetivo es
recuperar la flexión del codo conservando la extensión
activa. Se empieza por un trabajo activo asistido que pro-
porciona una ganancia de 10-20◦ por semana. El trabajo
contra resistencia se inicia en la séptima semana. Durante
el período de rehabilitación, es fundamental trabajar los
extensores de la muñeca para evitar que se debiliten [93] .
La transferencia del bíceps sobre el tríceps, propuesta
por Zancolli y Mitre [94] , está particularmente indicada
cuando no se quiere reducir la estabilidad del hombro en
las tetraplejías altas. Esta técnica tiene la ventaja de opo-
nerse a la inevitable retracción en flexión del codo y a la
postura en supinación. La mayoría de las veces hay que
asociar una artrólisis del codo. El postoperatorio es igual
al de la transferencia del deltoides posterior.
Se trata de una cirugía atractiva porque aporta mucho
a la autonomía del paciente. También es una cirugía posi-
tiva porque no supone una agravación funcional.
 Artrosis y rigidez del codo:
artrólisis y artroplastia
protésica
La rigidez del codo se define como una limitación de su
movilidad con una presentación clínica en grados varia-
bles. Se trata de una complicación frecuente después de
una fractura, luxación, quemadura, cirugía u otro trauma-
tismo. El grado de rigidez suele ser impredecible, aunque
pueden identificarse varios factores de riesgo.
Se distinguen tres tipos de rigidez del codo:
• la rigidez extrínseca (extraarticular) que sólo afecta a los
tejidos periarticulares (cápsula, ligamento, músculo);
en general, el paciente se queja de una pérdida de exten-
sión del codo sin una limitación real de su actividad.
Presenta dolor al final de la extensión, pero el arco de
movilidad es indoloro;
• la rigidez intrínseca (intraarticular) por alteración de las
superficies articulares cartilaginosas (artrosis, etc.) o por
adherencias intraarticulares. El dolor se manifiesta en
todo el arco de movilidad del codo, con limitaciones
de las amplitudes;
• la rigidez puede ser mixta.
Clásicamente, se admite que una rigidez postraumática
del codo que persiste 6 meses después de un tratamiento
funcional bien conducido es candidata potencial a la ciru-
gía. Las manipulaciones bajo anestesia deben evitarse. Si
aparece una rigidez, hay que saber adaptar la rehabili-
tación y poner el codo en reposo bajo tratamiento con
antiinflamatorios. Los objetivos del tratamiento deben
tener en cuenta el contexto (tipo de rigidez, gravedad,
antigüedad, etc.), la psicología del paciente y el resul-
tado obtenido en peroperatorio. Los medios utilizados
deben ser máximos de entrada. Las amplitudes obtenidas
durante el acto quirúrgico servirán al paciente de criterio
de eficacia.
En las rigideces intrínsecas, la artroplastia total de
codo está indicada en caso de afectación de la superfi-
cie articular en personas mayores de 60 años con un bajo
requerimiento funcional. Permite obtener buenos resulta-
dos con ganancia de movilidad (30-130◦ ) [95] . Una simple
rehabilitación funcional puede ser necesaria entonces,
como para las artroplastias semiconstreñidas después de
fracturas.
En las rigideces extrínsecas o mixtas, la artrólisis qui-
rúrgica, clásicamente a cielo abierto, se efectúa con una
técnica estándar: capsulectomía tan amplia como sea
necesario, resección de los topes óseos, asociadas a técni-
cas complementarias según necesidad. En caso de bloqueo
asociado de la pronosupinación, hay que buscar una
sinostosis radiocubital proximal asociada a una osifica-
ción heterotópica que solidariza estos dos huesos. La
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Patologías del codo y rehabilitación  E – 26-213-B-10
artrólisis artroscópica, en pleno desarrollo, debe limitarse
a indicaciones precisas y, sobre todo, ser efectuada por un
cirujano con experiencia [96] .
Al finalizar la intervención, el cirujano confecciona
una o dos férulas de postura que mantienen el codo en
la amplitud máxima obtenida en extensión y/o en fle-
xión. Los anestesistas prescriben entonces un protocolo
analgésico, en ocasiones completado durante las primeras
sesiones de rehabilitación. La lucha contra el edema (res-
ponsable de trastornos de la cicatrización, de dolor y/o de
limitación de las movilidades) ocupa un lugar esencial en
el tratamiento inicial. Es fundamental prevenir la forma-
ción de osificaciones periarticulares con la prescripción
de antiinflamatorios no esteroideos como, por ejemplo,
celecoxib o indometacina [97] .
Dos grandes etapas marcan la rehabilitación después de
la artrólisis:
• la primera fase comienza algunas horas después de la
intervención y se prolonga hasta la tercera semana.
El programa, varias veces al día, se basa en cua-
tro elementos esenciales: lucha contra el edema
(compresión + frío), mantenimiento de la movilidad
(movilización + posturas), trabajo de tonificación y, por
último, mantenimiento de la cooperación y de la moti-
vación del paciente. Durante la primera sesión se retira
la férula de postura y se respeta el vendaje, salvo si
es demasiado grueso para una movilización eficaz. La
aplicación de compresas de crioterapia que sobrepa-
san ampliamente la articulación precede a las primeras
movilizaciones. Un drenaje aspirativo de redón permite
drenar la pérdida de sangre provocada por la moviliza-
ción. Las movilizaciones deben ser en lo posible activas
asistidas y luego activas, suaves y de una amplitud pro-
gresivamente creciente. Combinan flexión-extensión
y pronación-supinación y se alternan con maniobras
de drenaje y aplicación de frío, con el miembro supe-
rior en posición sobreelevada. En esta primera sesión,
se efectúan de tres a cuatro series de aproximada-
mente 20 movimientos. Se le explica al paciente el
programa de autorrehabilitación (repetición de movi-
mientos, contracciones estáticas, etc.). Al final de la
sesión, si es necesario se vuelve a confeccionar el ven-
daje y la articulación se coloca en la férula, con el
miembro sobreelevado. Se continúan aplicaciones de
compresas frías. La articulación se cambia alternativa-
mente de posición cada 3 horas en la férula de extensión
y/o de flexión. El segundo día deben incorporarse movi-
lizaciones con artromotor, durante 30 minutos cada
2 horas (es decir, 5-6 veces/día). El uso del artromo-
tor es controvertido; para algunos autores como, por
ejemplo, Lindenhovius et al [98] , no se ha demostrado
su superioridad y, por tanto, debe usarse con prudencia.
Otros artículos, como el de Schindler et al [99] , señalan
un efecto positivo, que es también la experiencia de
los autores de este artículo; sobre todo, el paciente
puede usarlo entre las sesiones de rehabilitación. En
caso de sideraciones, la electromioestimulación contri-
buye eficazmente a su desaparición y a la lucha contra
la amiotrofia (frecuencia de 35-45 Hz, amplitud de
impulso de 200 ␮s, tiempo de trabajo de 5 segundos
y tiempo de reposo de 6 segundos). Este protocolo, que
comprende movilizaciones manuales activas y de dre-
naje, artromotor y electroestimulación, aplicación de
frío y compresión, se continúa durante estas 3 semanas;
• la segunda fase corresponde a la cicatrización tisular
con proliferación de tejido conjuntivo. A menudo es
responsable de una ligera pérdida de las ganancias obte-
nidas, acerca de lo cual debe ser informado el paciente.
El refuerzo del trabajo activo, manual o por electroesti-
mulación (frecuencia de 65-75 Hz, amplitud de impulso
de 240 ␮s, tiempo de trabajo de 4 segundos y tiempo
de reposo de 10 segundos), y la postura nocturna de
la articulación son dos elementos importantes. Las
adherencias cicatriciales desaparecerán con masaje y/o
15
E – 26-213-B-10  Patologías del codo y rehabilitación
vacuoterapia y/o endermología. En caso de edema per-
sistente se continúan los vendajes compresivos. Esta
segunda fase es el período de trabajo activo. Hay que
integrar las ganancias obtenidas en la actividad gestual
diaria.
La rehabilitación después de una artrólisis debe ser rigu-
rosa y eficaz, pero nunca brusca o traumatizante. Requiere
una atención continua del paciente, cuya cooperación
activa es esencial para el éxito del tratamiento.
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1991;10:237–42.

P. Vulliet, Interne des Hôpitaux.

Service de chirurgie de la main, du membre supérieur et des nerfs périphériques, Hôpital européen Georges-Pompidou (HEGP), AP–HP,
Université Paris-Descartes, Sorbonne Paris Cité, 20, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15, France.
J. Chervin, Cadre de santé MK, M2 en ingénierie pédagogique en santé (jacques.chervin@free.fr).
École nationale de kinésithérapie et de rééducation, 12, rue du Val-d’Osne, 94410 Saint-Maurice, France.
J. Pierrart, ACCA, Assistant hospitalier universitaire anatomie.
Service de chirurgie de la main, du membre supérieur et des nerfs périphériques, Hôpital européen Georges-Pompidou (HEGP), AP–HP,
Université Paris-Descartes, Sorbonne Paris Cité, 20, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15, France.
E. Bourdillon, Praticien MK libéral, M2 en physiologie de l’homme en mouvement, enseignant.
École nationale de kinésithérapie et de rééducation, 12, rue du Val-d’Osne, 94410 Saint-Maurice, France.
E. Masmejean, PUPH, Chef de service.
Service de chirurgie de la main, du membre supérieur et des nerfs périphériques, Hôpital européen Georges-Pompidou (HEGP), AP–HP,
Université Paris-Descartes, Sorbonne Paris Cité, 20, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Vulliet P, Chervin J, Pierrart J, Bourdillon E, Masmejean E. Patologías
del codo y rehabilitación. EMC - Kinesiterapia - Medicina física 2017;38(2):1-18 [Artículo E – 26-213-B-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

18 EMC - Kinesiterapia - Medicina física