BANTU GURU

MELIHAT DUNIA

Format Formulir Pendaftaran dan

Surat-surat Pernyataan

KOMISI PENDIDIKAN

Perhimpunan Pelajar Indonesia di Dunia

2017/2018
BANTU GURU MELIHAT DUNIA |
2017/2018

Cek kelengkapan administrasi dan isian formulir

No. Berkas Ada Tidak

1. Formulir pendaftaran (Lampiran 1) ada

2. Fotokopi Ijazah S1/S2 ada

3. Fotokopi Transkrip nilai ada

4. Surat keterangan sehat* ada

5. Surat rekomendasi (Lampiran 2)

6. Surat pernyataan ijin pimpinan sekolah (Lampiran 3) ada

7. Surat pernyataan (Lampiran 4)

a. Tidak terlibat dalam aktivitas/tindakan melanggar

hukum

b. Kesediaan membagikan ilmu serta pengetahuan yang

didapat dari pelaksanaan program

c. Bekerjasama dengan pihak panitia dan sekolah tujuan

8. Sertifikat kemampuan Bahasa Asing

9. Video perkenalan diri dan motivasi

10. Essai

11. Pas Foto**

*hanya berlaku untuk peserta yang lolos seleksi wawancara

**siapkan softcopy pas foto saat pendaftaran. Kebutuhan hardcopy pas foto akan diberitahukan
oleh panitia setelah lolos seleksi administrasi dan wawancara.

BANTU GURU
MELIHAT DUNIA
BANTU GURU MELIHAT DUNIA |
2017/2018

BANTU GURU
MELIHAT DUNIA
- Lampiran 1 -
Formulir Pendaftaran
Bantu Guru Melihat Dunia

A. Identitas Peserta
1. Nama Lengkap : Muhammad Najib_____________________________________ _
2. NIP (Bagi PNS) : _________________________________________
3. Tempat Tanggal Lahir : Pati, 15 Juli 1980______________________________________
4. Jenis Kelamin : Laki – laki ___________________________________
5. Alamat Tempat Tinggal : Kompleks Madrasah Huffadh PP. Gedongan Dusun IV Desa
Ender Kec. Pangenan Kab. Cirebon Jawa Barat____________________________________
6. Alamat e-mail :
Muhammadnajibamasyam@gmail.com_________________________________________
7. No. Telepon yang dapat dihubungi : _________________________________________
8. No. Handphone : 081325103245 _________________________________________
9. ID Skype : _________________________________________
10. Akun Facebook : _________________________________________
Akun Instagram : _________________________________________
11. Akun Twitter : _________________________________________

B. Pilihan Negara Tujuan

Keterangan: Peserta diperbolehkan memilih 2 pilihan negara dengan pilihan pertama sebagai
prioritas utama, dan pilihan kedua sebagai prioritas alternatif.

Daftar pilihan negara tujuan:

1. Malaysia
2. Singapura
3. Tiongkok
4. Jepang
5. Australia
 Negara pilihan pertama ( _____________________ )
Alasan memilih negara tersebut
(_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________)
 Negara pilihan kedua ( _____________________ )
Alasan memilih negara tersebut
(_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________)

C. Asal Insitusi Peserta

1. Jabatan Peserta di Instansi/Sekolah : _________________________________________
BANTU GURU MELIHAT DUNIA |
2017/2018

2. Asal/Nama Sekolah/instansi : _________________________________________

3. Alamat Sekolah/Instansi : _________________________________________
4. No.Telp. Sekolah/Instansi : _________________________________________
5. Nama Pimpinan di Sekolah/Instansi : _________________________________________
6. No.Telp. Pimpinan di Sekolah/Instansi : _________________________________________
7. Lama Bekerja di Sekolah/Instansi : _________________________________________
8. Deskripsi Keadaan Sekolah/Instansi :
(a) Berapa murid, (b) fasilitas sekolah yang ada, (c) kondisi prestasi sekolah, (d) kondisi
(jumlah dan kualifikasi) guru di sekolah tersebut, (e) kondisi murid tersebut

D. Riwayat Pendidikan/Pengalaman Mengajar & Organisasi/Prestasi/Kemampuan Bahasa Asing

Nama Lokasi Gelar dan

Tahun Masuk
Sekolah/ Sekolah/ Jurusan/
dan Kelulusan
Universitas Universitas Departemen

Sekolah Dasar

Sekolah
Menengah
Pertama
Sekolah
Menengah Atas
Perguruan
Tinggi

Pasca Sarjana

Total durasi pendidikan per

tahun
31 Januari 2018

Pengalaman Mengajar dan Organisasi (Lama mengajar):

1. _________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________

BANTU GURU
MELIHAT DUNIA
BANTU GURU MELIHAT DUNIA |
2017/2018

Prestasi – prestasi (Di Tahun):

1. _________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________
Keahlian atau softskill kesenian/budaya yang dimiliki:
1. _________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________

Kemampuan Bahasa Asing (beri tanda centang ☑ pada kolom )

Excellent
Baik Cukup Kurang
(Sangat Baik)
Bahasa Inggris

Bahasa Jepang

Bahasa Mandarin

Lainnya ( ______________ )

E. Penulisan Esai: Motivasi dan Keikutsertaan (Tuliskan dalam maksimal 600 kata)

Keterangan: Esai ini dapat ditulis dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris di lembar kertas lain
sebagai lampiran

Berikut 5 pertanyaan panduan yang harus dimasukkan dalam esai Anda:

a. Apa motivasi Anda mengikuti Program “Bantu Guru Melihat Dunia” (BGMD)?
b. Apa tantangan terbesar Anda saat menjalani aktivitas mengajar di Kelas dan bagaimana Anda
menghadapi dan menyelesaikan tantangan tersebut? (Berikan 1 pengalaman anda)
c. Apa ide Anda mengenai visi dan misi Anda untuk dunia pendidikan di Indonesia?
d. Ilmu dan pengetahuan, serta keterampilan apakah yang ingin Anda pelajari dari negara yang akan
dituju dalam program BGMD?
e. Bagaimana Anda memandang diri anda dalam 5 tahun kedepan?

BANTU GURU
MELIHAT DUNIA
BANTU GURU MELIHAT DUNIA |
2017/2018

F. Penulisan Esai Post-Activity Program (Tuliskan dalam maksimal 400 kata):

Keterangan: Esai ini dapat ditulis dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris di lembar kertas lain
sebagai lampiran

Berikut 3 pertanyaan panduan yang harus dimasukkan dalam esai Anda:

a. Apa program dan/atau kegiatan yang Anda akan buat setelah mengikuti program BGMD?
b. Bagaimana Anda dapat merealisasikan program tersebut?
c. Apa dampak keberlanjutan dari program tersebut?

G. Kontak Yang dapat dihubungi dalam keadaan Darurat:

1. Nama Kontak yang dapat dihubungi : _________________________________________
2. Hubungan dengan Peserta : _________________________________________
3. Alamat Lengkap : _________________________________________
4. No. Telepon yang dapat dihubungi : _________________________________________
5. Alamat email : _________________________________________

H. Rekomendasi:

Keterangan: Peserta mohon dapat mengisi lampiran khusus Surat Rekomendasi di lembar yang
lain

1. Nama Pemberi Rekomendasi : _________________________________________

2. Hubungan dengan Peserta : _________________________________________
3. NIP (Bagi PNS) /Jabatan Pemberi Rekomendasi : __________________________ ___________
4. Instansi Pemberi Rekomendasi : _________________________________________

I. Pernyataan:
Seluruh jawaban dan isi dalam formulir pendaftaran ini saya tulis dengan sebenar-benarnya. Apabila
di kemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan informasi di atas, saya bersedia untuk
diberikan konsekuensi sesuai ketentuan yang berlaku oleh Panitia Bantu Guru Melihat Dunia (PPI
Dunia).
( Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun ketika formulir ini dibuat)
( ______________________ , ____________________ )
Tanda tangan serta nama lengkap,

BANTU GURU
MELIHAT DUNIA
BANTU GURU MELIHAT DUNIA |
2017/2018

( _______________________________________ )

BANTU GURU
MELIHAT DUNIA
- Lampiran 2 -
SURAT REKOMENDASI

Pendaftaran “Bantu Guru Melihat Dunia”

Yang bertanda-tangan di bawah ini:

● Nama Lengkap : _______________________________________________________

● NIP (Bagi PNS) : _______________________________________________________

● Pangkat/Golongan : _______________________________________________________

● Jabatan : _______________________________________________________

● Instansi : _______________________________________________________

● Alamat Instansi : _______________________________________________________

● Telepon : _______________________________________________________

● E-mail : _______________________________________________________

Memberikan rekomendasi kepada:

● Nama : _______________________________________________________

● NIP (Bagi PNS) : _______________________________________________________

● Pangkat/Golongan : _______________________________________________________

● Jabatan : _______________________________________________________

● Instansi : _______________________________________________________

● Alamat : _______________________________________________________

Isi rekomendasi:

1. Berapa lama Saudara/i telah mengenal Pelamar/Peserta “Bantu Guru Melihat Dunia” (BGMD)?

Jawab: ____________________________________________________________________

2. Dalam kapasitas apa Saudara/i berinteraksi dengan Pelamar/Peserta “Bantu Guru Melihat

Dunia” (BGMD)?

Jawab:
BANTU GURU MELIHAT DUNIA |
2017/2018

3. Berikan informasi tentang aktivitas dan prestasi Pelamar/Peserta “Bantu Guru Melihat Dunia”

(BGMD) yang perlu diperhatikan.

Jawab:

4. Berikan alasan Saudara/i merekomendasikan Pelamar/Peserta “Bantu Guru Melihat Dunia”

(BGMD).

Jawab:

5. Berikan penilaian Saudara/i atas beberapa komponen penilaian berikut dengan memberi tanda

☑ pada pilihan Saudara/i (Dibandingkan antara Pelamar/Peserta “Bantu Guru Melihat Dunia”

(BGMD) dengan komunitas yang Saudara/i terlibat selama ini)

Kurang Cukup Baik Sangat Baik

Kepemimpinan ☐ ☐ ☐ ☐

Profesionalitas ☐ ☐ ☐ ☐

Partisipasi dalam komunitas/instansi ☐ ☐ ☐ ☐

Kepercayaan diri ☐ ☐ ☐ ☐

Kematangan emosional ☐ ☐ ☐ ☐

BANTU GURU
MELIHAT DUNIA
BANTU GURU MELIHAT DUNIA |
2017/2018

Kemampuan beradaptasi ☐ ☐ ☐ ☐

Potensi untuk maju ☐ ☐ ☐ ☐

Integritas ☐ ☐ ☐ ☐

Kemampuan akademik ☐ ☐ ☐ ☐

Kemampuan Bahasa asing ☐ ☐ ☐ ☐

(Tuliskan: Bahasa _____________ )

6. Apakah Pelamar/Peserta “Bantu Guru Melihat Dunia” (BGMD) sehat jasmani dan rohani?

Jawab:

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

( Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun ketika Surat Rekomendasi ini dibuat)

( , )

Tanda tangan serta nama lengkap yang membuat rekomendasi,

( _______________________________________ )

BANTU GURU
MELIHAT DUNIA
- Lampiran 3 -
SURAT IZIN ATASAN

Formulir Pendaftaran “Bantu Guru Melihat Dunia” (BGMD) 2018

No. ………………………………………………………………..

Yang bertanda-tangan di bawah ini:

 Nama Lengkap : _______________________________________________________
 NIP (Bagi PNS) : _______________________________________________________
 Pangkat/Golongan : _______________________________________________________
 Jabatan : _______________________________________________________
 Unit Kerja : _______________________________________________________
 Instansi : _______________________________________________________
Memberikan izin kepada:
 Nama : _______________________________________________________
 NIP (Bagi PNS) : _______________________________________________________
 Jabatan : _______________________________________________________
Untuk mengikuti seleksi kegiatan “Bantu Guru Melihat Dunia”. Dan apabila dinyatakan menjadi
penerima, bersedia memberikan Surat Tugas Belajar dan dibebas-tugaskan dari pekerjaan.
Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun ketika Surat Izin ini dibuat)

( _________________________ , ____________________ )

Tanda tangan serta nama lengkap yang membuat Surat Izin,

Materai
Rp.6.000,-

( )
- Lampiran 4 -
SURAT PERNYATAAN

Pelamar Program “Bantu Guru Melihat Dunia” (BGMD) 2018

PPI Dunia

Yang bertanda-tangan di bawah ini, saya pelamar Program “Bantu Guru Melihat Dunia”:

 Nama Lengkap :

 Tempat, Tanggal Lahir :

 No.KTP/NIK :

 Alamat :

 Negara Tujuan BGMD :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia kembali ke Indonesia setelah selesai program BGMD,

2. Tidak sedang/akan menerima program serupa dari sumber lain,

3. Tidak terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum, atau mengikuti organisasi
yang bertentangan dengan ideologi Pancasila,

4. Tidak pernah/akan terlibat dalam aktifitas/tindakan yang melanggar kode etik Akademik,

5. Selalu mengabdi untuk kepentingan bangsa Indonesia,

6. Selalu setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia,

7. Sanggup memenuhi ketentuan program BGMD yang ditetapkan oleh panitia BGMD PPI Dunia,

8. Menyampaikan data dan dokumen yang benar, sesuai dokumen asli serta bersedia menerima
sanksi hukum yang berlaku apabila dokumen tersebut tidak sah.

Apabila dikemudian hari diketahui ada pernyataan yang terbukti tidak benar atau yang

tidakdipenuhi, saya siap menerima sanksi oleh panitia BGMD PPI Dunia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.
BANTU GURU MELIHAT DUNIA |
2017/2018

(Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun ketika Surat Pernyataan ini dibuat)

( ______________________ , ________________ )

Yang membuat pernyataan,

(Nama Lengkap yang membuat Surat Pernyataan)

( _______________________________________ )

BANTU GURU
MELIHAT DUNIA