Anda di halaman 1dari 5

STIKES BINA SEHAT

PPNI KAB.MOJOKERTO

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN


ANAK (PUSKESMAS)

I. DATA DEMOGRAFI
Identitas Kepala Keluarga
1. Nama Umur :
2. Status :
3. Pekerjaan :
4. Pendidikan :
5. Agama :
6. Alamat :

Anggota Keluarga

No Nama Umur JK Pekerjaa Status Pendidik Jenis Gol Ket


n an imunisasi Darah
yang sdh
didapat

1
2
3
4
5
6
7

A. STATUS SOSIAL EKONOMI


1. Berapa penghasilan keluarga dalam sebulan ?
a. Kurang dari Rp. 500.000,- ( )
b. Rp. 500.000,- s/d 1.000.000,- ( )
c. Lebih dari Rp. 1.000.000,- ( )
2. Apakah keluarga memiliki asuransi ?
a. Askes ( )
b. Askeskin ( )
c. Jamsostek ( )
d. Tidak punya ( )

B. KESEHATAN BAYI DAN BALITA


1. Bagaimana cara persalinan anak balita ibu?
a. Spontan ( )
b. Operasi ( )
2. Siapa yang menolong persalinan anak balita ibu?
a. Tenaga kesehatan ( )
b. Lain-lain ( )
3. Berapa berat badan anak waktu lahir?
a. < 2500 gram ( )
b. > 2500 gram ( )
4. Alasan anak tidak mendapat imunisasi ?
a. Tidak tahu manfaat ( )
b. Takut akibat imunisasi ( )
c. Tidak tersedianya yankes ( )
d. Anak sedang sakit ( )
e. Lain-lain ...........
Format ASKEP ANAK
5. Apa jenis makanan yang diberikan pada anak < 4 bl ?
a. ASI ( )
b. PASI ( )
c. ASI + Makanan tambahan ( )
6. Apa alasan pemberian PASI pada anak kurang dari 4 bulan ?
a. Tidak tahu ( )
b. Adat kebiasaan ( )
7. Apakah anak mendapatkan vitamin A ?
a. Ya ( )
b. tidak ( )
8. Apa alasan anak tidak mendapat vitamin A ?
a. Belum cukup umur ( )
b. Tidak tahu manfaat ( )
9. Apakah anak mempunyai KMS ?
a. Ya ( )
b. Tidak ( )
10. Berapa kali anak dibawa ke POSYANDU ?
a. Setiap bulan ( )
b. Tidak teratur ( )
11. Berada pada titik mana berat badan anak ?
a. Bawah garis merah ( )
b. Atas garis titik-titik ( )
c. Garis hijau ( )
d. Garis titik-titk ( )
12. Apakah anak menderita sakit ?
a. Batuk pilek ( )
b. Diare ( )
c. Kulit ( )
d. Batuk > 2 miggu ( )
e. Tidak ( )

ANAK USIA SEKOLAH ( 6 – 12 TAHUN )


13. Bagaimana pola makan anak?
a. Teratur ( )
b. Tidak teratur ( )
14. Apakah anak sakit?
a. ISPA ( )
b. Diare ( )
c. Sakit kulit ( )
d. Tidak ( )
e. Lain-lain ( )
15. Apa yang dilakukan keluarga ketika anak sakit?
a. Dibiarkan ( )
b. Dibawa ke dukun ( )
c. Dibawa ke mantri ( )
d. Dibawa ke bidan ( )
e. Di bawa ke Puskesmas ( )
f. Dibawa ke Rumah Sakit ( )

REMAJA
16. Apakah remaja mengetahu tentang fungsi reproduklsi?
a. Ya ( )
b. Tidak ( )
17. Apakah remaja mengetahui tentang PMS ?
a. Ya ( )
b. Tidak ( )
18. Apakah remaja mengetahui tentang alat kontrasepsi?
a. Ya ( )
b. Tidak ( )
19. Apakah anak remaja punya kebiasaan dibawah ini ?
Format ASKEP ANAK
a. Merokok ( )
b. Minum minuman keras ( )
c. Narkoba ( )
d. Sex bebas ( )
e. Tidak ada ( )

II. RIWAYAT KESEHATAN


1. Keluhan Utama : ---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
2. RPS : ---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
3. Riwayat Perkembangan Yg Lalu ( yg berhubungan dgn penyakit sekarang )
a. Prenatal : ---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
b. Natal : ---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
c. Postnatal : ---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
d. . Riwayat Imunisasi:
 BCG
 DPT
 Polio
 Campak

e. Pernahkah anak menderita penyakit seperti saat ini ?


Upaya yang dilakukan : -----------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------

4. Riwayat Penyakit Keluarga :


---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------

III. Kemampuan Fungsional :

1. Pola persepsi kesehatan

2. Pola Nutrisi- Metabolisme :


ASI : --------------------------------------- Sejak kapan : -----------------------------------------------
Diit Khusus : ----------------------------------------------------------------------------------------------
Nafsu makan : ---------------------------------------------------------------------------------------------
Masalah dgn makanan : (dysfagia, Alergi makanan, makanan kesukaan, perubahan BB)
Jumlah makanan yg dimakan : ------------------------------------------------------------------------
Cairan intra vena : ------------------------------------------------------------------------
Masukan dan keluaran : ---------------------------------------------------------------------

3. Pola Eliminasi :
URI
- Kebiasaan ( Frekuensi, waktu dan jumlah)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Masalah dgn berkemih : ( disuri, hematuri, nocturi, incontinensia dll)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Format ASKEP ANAK
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
- ALVI
- Kebiasaan : ( konstipasi, diare, dgn bantuan dan lain-lain )
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

4. Pola Aktifitas / Latihan


Kemampuan Motorik ( Motorik kasar, motorik halus )
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

*PERNAFASAN
- Keluhan saat melakukan aktifitas : ……………………………………………………….
- Riwayat penyakit pernafasan : ……………………………………………………….
- Riwayat peny. paru dalam keluarga : ……………………………………………………….

*SIRKULASI
- Keluhan saat melakukan aktifitas : ……………………………………………………….
- Riwayat penyakit jantung : ……………………………………………………….
- Riw. peny. Jantung dlm keluarga : ……………………………………………………….
- Obat-obatan yang dipakai : ……………………………………………………….

5. Pola tidur / istirahat


………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

6. Pola kognitif – Perseptual


Pendengaran :………………Normal, ………………………Gangguan (ka/ki), Tuli ……………
(ka/ki), menggunakan Alat bantu Pendengaran : ………………………………………………….

7. Prsepsi diri / konsep diri


………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

8. Pola Peran – hubungan


Komunikasi ( sesuai dgn usia/tdk ) :
Bahasa sehari-hari : ………………………………………………………………………………..
Hub. Dgn orang lain (teman sebaya, ortu, dll) : ……………………………………………………
- Dampak sakit terhadap diri : ……………………………………………………….
- Keiginan untuk mengubah diri : ……………………………………………………….
- Gugup atau relaks ; nilai 1-5 : ……………………………………………………….

10. Koping / toleransi Stres

- Stressor pada tahun lalu : ……………………………………………………….


- Metode koping yang biasa digunakan : ……………………………………………………….
- Sistem pendukung : ……………………………………………………….
- Penggunaan alkohol dan obat resep dokter
serta obat ilegal untuk mengatasi stres : …………………………………………………….
- Efek penyakit terhadap tingkat stres : ……………………………………………………….

11. Nilai / Kepercayaan


Mengambarkan sistem spiritual, nilai dan kepercayaan
- Agama ; Spiritualitas : ……………….………………………………………
- Kegiatan keagamaan dan budaya : ……………………………………………………….
- Berbagi dengan orang lain : ……………………………………………………….

Format ASKEP ANAK


IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan umum
TTV: Nadi …..
Suhu
RR
Tensi

BB :
TB :
LILA :

B. Head To Toe
1. Kepala dan leher
- Rambut : Kondisi rambut…..
- Mata : Konjungtiva ………, Sklera ……, Pupil …… ,
- Gigi dan mulut : Kondisi gigi dan mulut …….
Tumbuh gigi usia …….
- Pembesaran kelenjar tiroid: ……..
2. Dada
Pernafasan:
- Frekwensi nafas :
- Kedalaman irama :
- bunyi pernafasan :
- penggunaan otot Bantu nafas :
- Diameter anteroposterior dada :
- batuk :
Sirkulasi :
- Irama apical :
- Warna kulit :
- kelainan bunyi jantung :
Abdomen :
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
Genitalia:
- Vulva: Warna ….., Luka ….. ,Keluaran ….., Varises …… , Oedem ……,
Kebersihan …..
- Penis ……. Scrotum …..
- Anus : Hemoroid ….., lecet / kemerahan …..
Ektremitas :
- Turgor kulit:
- Warna :
- Varises :
- Oedem :
- Reflek lutut :

IV. ANALISA DATA

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN

VI. RENCANA KEPERAWATAN

VII.PELAKSANAAN

VIII.EVALUASI

Format ASKEP ANAK