NILAI KETERANGAN
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
PERSIAPAN
Peralatan Steril
1 Pinset Anatomi
2 Pinset chirurgi
3 Gunting Lurus
4 Kapas Lidi
5 Kapas Steril
6 Kasa steril
7 Mangkok Kecil
8 Peralatan tidak steril
Gunting Verban
9 Plester
10 Obat desinfektan dalam tempatnya (mis:
bethadin,alcohol 70%)
11 Bensin/ Alkohol dalm tempatnya
12 Kain pembalut secukupnya
13 Obat luka sesuai dengan kebutuhannya
14 Bengkok
15 Persiapan pasien
Kaji kembali kebtuhan pasien
16 Pasien diberi penjelasan tentang tindakan yang
akan dilakukan
17 PELAKSANAAN
Mengatur posisi klien sesuai kebutuhan
18 Buka verban lama
19 Membersihakan Luka dengan pinset dan kapas
desinfektan dari arah dalam keluar
20 Membuang kapas kotor pada tempatnya
21 Memberi obat sesuai dengan advice dokter
22 Tutup dengan kain kassa steril
23 Luka dibalut atau di plester
24 Mendokumentasikan tindakan
Jumlah nilai
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝑵𝒊𝒍𝒂𝒊
KET : 𝑹𝒖𝒎𝒖𝒔 = 𝒙 𝟐𝟓 =
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒊𝒕𝒆𝒎
Bandar Lampung,…………..
Penguji,
(_______________)
UJI PRAKTEK : TINDAKAN EKG
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝑵𝒊𝒍𝒂𝒊
KET : 𝑹𝒖𝒎𝒖𝒔 = 𝒙 𝟐𝟓 =
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒊𝒕𝒆𝒎
Bandar Lampung,…………..
Penguji,
(________________)
KOMPETENSI: TINDAKAN INJEKSI SUBKUTAN (SC)
Jumlah nilai
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝑵𝒊𝒍𝒂𝒊
KET : 𝑹𝒖𝒎𝒖𝒔 = 𝒙 𝟐𝟓 =
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒊𝒕𝒆𝒎
Bandar Lampung,…………..
Penguji,
(_______________)
KOMPETENSI: TINDAKAN INJEKSI INTRAMUSKULER (IM)
Jumlah nilai
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝑵𝒊𝒍𝒂𝒊
KET : 𝑹𝒖𝒎𝒖𝒔 = 𝒙 𝟐𝟓 =
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒊𝒕𝒆𝒎
Bandar Lampung,…………..
Penguji,
(_______________)
Jumlah nilai
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝑵𝒊𝒍𝒂𝒊
KET : 𝑹𝒖𝒎𝒖𝒔 = 𝒙 𝟐𝟓 =
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒊𝒕𝒆𝒎
Bandar Lampung,…………..
Penguji,
(_______________)
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝑵𝒊𝒍𝒂𝒊
KET : 𝑹𝒖𝒎𝒖𝒔 = 𝒙 𝟐𝟓 =
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒊𝒕𝒆𝒎
Bandar Lampung,…………..
Penguji,
(_______________)
KOMPETENSI: TINDAKAN MEMASANG DOWER CHATETER
(PEREMPUAN)
Jumlah Nilai
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝑵𝒊𝒍𝒂𝒊
KET : 𝑹𝒖𝒎𝒖𝒔 = 𝒙 𝟐𝟓 =
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒊𝒕𝒆𝒎
Bandar Lampung,…………..
Penguji,
(_______________)
KOMPETENSI: TINDAKAN MEMASANG DOWER CHATETERISASI
(LAKI-LAKI)
Jumlah Nilai
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝑵𝒊𝒍𝒂𝒊
KET : 𝑹𝒖𝒎𝒖𝒔 = 𝒙 𝟐𝟓 =
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒊𝒕𝒆𝒎
Bandar Lampung,…………..
Penguji,
(_______________)
KOMPETENSI: ASISTEN DOKTER
UNTUK TINDAKAN CURETAGE
Nomor Ujian :…………………….. Nama: …………………………
NILAI KETERANGAN
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
PERSIAPAN ALAT
Trolly yang berisi :
1 Sarung tangan 2 pasang
2 Doek steril 2 buah
3 Speculum 1 buah
4 Tenaculum gigi ½ 1 buah
5 Uterus sonde 1 buah
6 Delatator hegar no. 6, 7, 8, 9, 10 masing –
masing 1 buah
7 Sendok curet tajam / tumpul
8 Oval tang 1 buah
9 Peritoneum klem 1 buah
10 Kasa steril
11 Alat kesehatan lain :
Celemek
12 sublimat dalam tempatnya
13 Kapas alkohol dalam tempatnya
14 Suction mulut dalam 1 set
15 Nierbekken 1 buah
16 Penampung darah 1 buah
17 Com tempat plasenta 1 buah
18 Alat suntik / obat yang digunakan dalam
tempatnya
19 Lampu sorot 1 buah
20 Kapas cebok
21 PROSEDUR
Bidan menjelaskan pada ibu tentang apa yang
akan dilakukan
22 Bidan mempersiapkan PTM
23 Bidan mendekatkan alat – alat ke pasien
24 Bidan mencuci tangan
25 Bidan mmebuat posisi ibu litotomy
26 Bidan melakukan kateterisasi
27 Bidan melakukan vulva hygiene
28 Bidan membantu memegang spekulum
belakang
29 Bidan memberi suntikan sesuai anjuran Dokter
30 Bidan melakukan vulva hygiene
31 Bidan membersihkan peralatan yang dipakai
32 Perawat / Bidan mencuci tangan
33 Bidan mengobservasi pasien selama 2 jam
34 Bidan membuat catatan dan tindakan yang
dilakukan kepada ibu
Jumlah Nilai
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝑵𝒊𝒍𝒂𝒊
KET : 𝑹𝒖𝒎𝒖𝒔 = 𝒙 𝟐𝟓 =
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒊𝒕𝒆𝒎
Bandar Lampung,…………..
Penguji,
(_______________________)
KOMPETENSI: TINDAKAN MEMANDIKAN BAYI
Jumlah Nilai
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝑵𝒊𝒍𝒂𝒊
KET : 𝑹𝒖𝒎𝒖𝒔 = 𝒙 𝟐𝟓 =
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒊𝒕𝒆𝒎
Bandar Lampung,…………..
Penguji,
(_______________)
KOMPETENSI: TINDAKAN MERAWAT LUKA EPISIOTOMI
Jumlah Nilai
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝑵𝒊𝒍𝒂𝒊
KET : 𝑹𝒖𝒎𝒖𝒔 = 𝒙 𝟐𝟓 =
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒊𝒕𝒆𝒎
Bandar Lampung,…………..
Penguji,
(_______________)
Jumlah Nilai
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝑵𝒊𝒍𝒂𝒊
KET : 𝑹𝒖𝒎𝒖𝒔 = 𝒙 𝟐𝟓 =
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒊𝒕𝒆𝒎
Bandar Lampung,…………..
Penguji,
(_______________)
DAFTAR TINDAKAN PERAWATAN/ KEBIDANAN YANG DIUJI
1. MENGGANTI BALUTAN