SK

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA KELUARGA HUSADA
NOMOR
TENTANG
PENETAPAN KAMUS INDIKATOR MUTU PRIORITAS
RUMAH SAKIT UMUM MITRA KELUARGA HUSADA DAN
FORMULIR PENCATATANNYA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA KELUARGA HUSADA,
Menimbang : a. bahwa dalam upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

di Rumah Sakit Umum Mitra Keluarga Husada dan
mempermudah proses pencatatan dan pelaporan, perlu adanya
Kamus Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit Umum Mitra
Keluarga Husada dan Formulir Pencatatannya;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Mitra Keluarga Husada ;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang RumahSakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 Tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 TAHUN 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Minimal Pelayanan Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1087/MENKES/
SK/VII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja
di Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Direktur tentang Penetapan Kamus Indikator Mutu
Prioritas Pada Rumah Sakit Umum Mitra Keluarga Husada Dan
Formulir Pencatatannya sebagaimana tercantum dalam Lampiran
I dan Lampiran II Keputusan ini.
KEDUA : Kamus Indikator Prioritas dan Formulir Pencatatan sebagaimana
dimaksud dalam diktum KESATU Keputusan ini adalah sebagai
dasar dalam pelaporan Indikator Mutu Area Klinis, Indikator Area
Manajemen, Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien yang akan
dinilai dan dievaluasi serta akan dilaporkan kepada Direktur oleh
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Umum Mitra Keluarga Husada.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Klaten
pada tanggal
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM MITRA KELUARGA
HUSADA,
dr. Jaka Yuana

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
MITRA KELUARGA HUSADA
NOMOR
TENTANG
PENETAPAN KAMUS INDIKATOR MUTU
PRIORITAS DAN FORMULIR PENCATATAN
SERTA PENILAIANNYA
KAMUS INDIKATOR MUTU PRIORITAS

I. INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)
IAK 1.ASSESMENT PASIEN
Judul ASESSMEN NYERI PADA PASIEN RAWAT INAP
Dimensi Mutu Kenyamanan Pasien
Tujuan Tergambarnya upaya Rumah Sakit dalam mengidentifikasi tingkat
nyeri pada pasien rawat inap
Alasan Pengukuran Sesuai amanat dari standar akreditasi RS dari komponen
Indikator/ Sasaran Keselamatan Pasien.
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional Asessmen nyeri pada pasien rawat inap adalah melakukan pengkajian tingkat
nyeri pada pasien rawat inap
Kriteria :
- Inklusi Semua berkas RM pasien
- Eksklusi -
Tipe Indikator Proses
Jenis Indikator Prosentase
Numerator Jumlah seluruh dokumen asessmen nyeri pasien rawat inap yang
diisi lengkap
Denominator Jumlah seluruh dokumen asessmen nyeri pasien rawat inap yang
diobservasi
Cara Pengukuran / Numerator
Formula x 100%
Denominator
Target Pengukuran 100%
Indikator
Sumber Data Rekam Medik
Target Sampel dan Pengumpulan data dengan total sampling pada saat survey
Ukuran Sampel (n)
Tempat Pengambilan Rawat Inap
Data
Metodologi Concurrent
Pengumpulan Data
Pengumpul Data / Rawat Inap
Validator / PIC
Frekuensi Penilaian Tiap hari

Data
Periode Waktu Tiap bulan
Pelaporan
Rencana analisis Analisis dilakukan tiap 3 bulan.
Bagaimana hasil-hasil Hasil data indikator disosialisasikan dalam acara rapat
data akan koordinasi PMKP dengan manajemen dan semua unit
disebarluaskan pada pelayanan terkait.
staf
IAK 2.PELAYANAN LABORATORIUM
Judul KELENGKAPAN PENGISIAN FORM PERMINTAAN

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarnya jumlah formulir permintaan pemeriksaan
laboratorium yang tidak lengkap diisi oleh staf medis dalam 1 bulan
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional Kelengkapan formulir pemeriksaaan laboratorium adalah terisinya
seluruh komponen checklist pada form permintaan pemeriksaan
laboratorium.
Kriteria :
- Inklusi Semua formulir permintaan pemeriksaan laboratorium dari
internal RSU Mitra Keluarga Husada
- Eksklusi Permintaan pemeriksaan laboratorium dari eksternal RSU Mitra
Keluarga Husada
Tipe Indikator Outcome
Numerator Jumlah formulir permintaan pemeriksaan laboratorium yang tidak
lengkap diisi oleh staff medis dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium dalam 1
bulan yang sama.
Formula x 100%
Denominator

Indikator
Sumber Data Rekapitulasi formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
Target Sampel dan Seluruh rekapitulasi formulir permintaan pemeriksaan
Ukuran Sampel (n) laboratorium
Tempat Pengambilan Instalasi laboratorium
Data
Pengumpulan Data
Pengumpul Data / Penanggung jawab PMKP Instalasi Laboratorium
Validator / PIC
Data
Pelaporan
disebarluaskan pada staf pelayanan terkait.
IAK 3.PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIC IMAGING
Judul WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN RONTGEN THORAX
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi.
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologi.
Alasan Pengukuran Standar Pelayanan Minimal Radiologi
Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan rontgen thorax adalah tenggang
waktu mulai pasien mendaftar di Instalasi Radiologi untuk
dilakukan pemeriksaan rontgen thorax sampai dengan hasil
pemeriksaan tersedia (rontgen basah).
Kriteria :
- Inklusi Pasien yang melakukan pemeriksaan rontgen thorax
- Eksklusi Pasien yang tidak melakukan pemeriksaan rontgen thorax
Jenis Indikator Persentase
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan rontgen thorax
kurang dari sama dengan 3 jam yang diamati dalam periode satu
bulan.
Denominator Jumlah pasien dengan pemeriksan rontgen thorax yang diamati
dalam bulan yang sama.
Formula x 100%
Denominator
Indikator
Sumber Data Laporan waktu tunggu pemeriksaan rontgen thorax.
Target Sampel dan Seluruh pasien yang melakukan pemeriksaan rontgen thorax.
Ukuran Sampel (n)
Tempat Pengambilan Instalasi Radiologi
Data
Pengumpulan Data
Pengumpul Data / Penanggung jawab PMKP Instalasi Radiologi
Validator / PIC
Data
Pelaporan
Mohon dijelaskan Analisis dilakukan tiap 3 bulan.
mengenai rencana
analisis
Mohon dijelaskan Hasil data indikator disosialisasikan dalam acara rapat koordinasi
bagaimana hasil-hasil PMKP dengan manajemen dan semua unit pelayanan terkait.
data akan
disebarluaskan pada
staf
IAK 4. PROSEDUR BEDAH
Judul ANGKA KETIDAK LENGKAPAN INFORMED CONCENT ANESTESI
Tujuan Tergambarnya jumlah informed concent anastesi yang tidak diisi
dengan lengkap oleh staff medis untuk pasien pre operasi elektif
dalam 1 bulan operasi.
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional Informed concent anestesi adalah penyampaian rencana tindakan
anastesi dan pengisian persetujuan tindakan anastesi kepada
pasien
Kriteria :
- Inklusi Semua informed concent pada pasien pre operasi elektif
- Eksklusi Semua informed concent pada pasien pre operasi cito
Tipe Indikator Hasil
Numerator Jumlah informed concent anastesi yang tidak lengkap diisi oleh
staff medis untuk pasien pre operasi elektif dalam 1 bulan
Denominator Jumlah informed concent anastesi pre operasi elektif dalam 1 bulan
yang sama.
Formula x 100%
Denominator
Indikator
Sumber Data Rekapitulasi informed concent anastesi pre operasi elektif
Target Sampel dan Seluruh pasien yang dilakukan operasi elektif
Ukuran Sampel (n)
Tempat Pengambilan OK
Data
Metodologi concurrent
Pengumpulan Data
Pengumpul Data / Petugas Pengumpul Data OK
Validator / PIC
Data
Pelaporan
Mohon dijelaskan Analisis dilakukan tiap 3 bulan.
mengenai rencana
analisis
Mohon dijelaskan Hasil data indikator disosialisasikan dalam acara rapat
bagaimana hasil-hasil koordinasi PMKP dengan manajemen dan semua unit
data akan pelayanan terkait.
disebarluaskan pada
staf
IAK 5.PERESEPAN OBAT
Judul PERESEPAN OBAT SESUAI FORMULARIUM RUMAH SAKIT
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya peresepan obat pada rawat jalan sesuai dengan
formularium Rumah Sakit.
Alasan Pengukuran Penghematan belanja biaya obat Rumah Sakit
Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional Peresepan obat harus sesuai dengan Formularium Rumah Sakit.
Kriteria :
- Inklusi Peresepan Obat rawat jalan.
- Eksklusi Peresepan Obat rawat inap.
Numerator Jumlah resep sesuai Formularium
Denominator Jumlah resep rawat jalan yang ditulis dokter.

Formula x 100%
Denominator
Indikator
Sumber Data Resep Rawat Jalan
Target Sampel dan Seluruh resep rawat jalan yang ditulis dokter.
Ukuran Sampel (n)
Tempat Pengambilan Instalasi Farmasi Rawat Jalan
Data
Pengumpulan Data
Pengumpul Data / Penanggung jawab PMKP Instalasi Farmasi Rawat Jalan
Validator / PIC
Data
Pelaporan
Bagaimana hasil- Hasil data indikator disosialisasikan dalam acara rapat koordinasi
hasil data akan KMKP dengan manajemen dan semua unit pelayanan terkait.
disebarluaskan pada
staf
IAK 6. KESALAHAN PENGOBATAN (MEDICATION ERROR) DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA
(KNC)
Judul ANGKA KESALAHAN PENYIAPAN OBAT PASIEN RAWAT INAP

Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pemberian obat ke pasien.
Alasan Pengukuran Salah satu elemen penilaian di PMKP.
Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional Medication error atau kesalahan pengobatan merupakan setiap
peristiwa yang menyebabkan kesalahan/ketidaktepatan penggunaan
obat sehingga membahayakan pasien.
Insiden pengobatan meliputi :
- Kesalahan nama obat, dosis obat, jumlah obat atau instruksi
pemberian obat, rute obat, bentuk obat, kekuatan obat.
- Kesalahan dalam menimbang obat.
- Kesalahan dalam penyerahan obat, contoh obat diberikan kepada
orang yang salah atau bangsal yang salah.
a. Jumlah resep adalah jumlah total resep dalam 1 bulan di
rawat inap.
b. Monitoring dilakukan pada seluruh area yang menggunakan
obat.
c. Pelaporan berdasarkan laporan insiden.
Kriteria :
- Inklusi Semua insiden yang terkait dengan medication error.
- Eksklusi Insiden selain medication error
Jenis Indikator Rate based
Numerator Angka kejadian yang terkait dengan kesalahan pengobatan dalam
waktu satu bulan di rawat inap.
Denominator Jumlah keseluruhan resep rawat inap dalam satu bulan yang sama.
Formula x 100%
Denominator
Indikator
Sumber Data Laporan insiden
Target Sampel dan Seluruh resep rawat inap dalam satu bulan yang sama.
Ukuran Sampel (n)
Tempat Pengambilan Unit Rawat Inap, Instalasi Farmasi
Data
Pengumpulan Data
Pengumpul Data / Penanggung jawab PMKP Unit Rawat Inap dan Instalasi Farmasi
Validator / PIC
Data
Pelaporan
Bagaimana hasil-hasil Hasil data indikator disosialisasikan dalam acara rapat koordinasi
data akan KMKP dengan manajemen dan semua unit pelayanan terkait.
disebarluaskan pada
staf
IAK 7.PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI
Judul KELENGKAPAN ASSESMENT PRE ANESTESI
Tujuan Peningkatan mutu pelayanan anestesi
Alasan Pengukuran Elemen Penilaian wajib PMKP
Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional - Pengkajian pre anastesi adalah pengkajian yang dilakukan
oleh dokter anastesi sebelum dilakukan prosedur
pembedahan elektif
- Dokter anastesi yang melakukan pengkajian tersebut
adalah dokter anastesi yang akan melakukan pembiusan
atau dokter yang bertugas jaga saat itu
- Pengkajian yang dilakukan tertuang dalam berkas rekam
medik pada lembar verifikasi dan penandaan lokasi pasien
pra operasi pada saat melakukan kunjungan preoperasi
- Waktu pelaksanaan kunjungan tercantum di lembar
verifikasi dan penandaan lokasi pasien pra operasi di rekam
medis.
- Waktu operasi adalah waktu rencana prosedur pembedahan
yang tercantum di appointment operasi.
Kriteria :
- Inklusi Semua pengkajian pre anestesi general sebelum pembedahan
elektif.
- Eksklusi Pengkajian anestesi lainnya.
Numerator Jumlah pengkajian pre anestesi general dokter anastesi ke
pasien sebelum prosedur pembedahan elektif yang
terdokumentasi dalam rekam medis pasien dalam satu bulan.
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan pembedahan elektif dengan
general anestesi dalam waktu satu bulan yang sama.
Formula x 100%
Denominator
Indikator
Sumber Data Rekam medik
Target Sampel dan Seluruh pasien yang akan diakukan pembedahan elektif.
Ukuran Sampel (n)
Tempat Pengambilan Unit Rawat Inap
Data
Pengumpulan Data
Pengumpul Data / Penanggung jawab PMKP Unit Rawat Inap
Validator / PIC
Data
Pelaporan
data akan koordinasi KMKP dengan manajemen dan semua unit
disebarluaskan pd staf pelayanan terkait.
IAK 8.PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH
Judul ANGKA REAKSI TRANSFUSI
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya angka kejadian reaksi transfusi
Alasan Pengukuran Ada di elemen penilaian PMKP
Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan yang terjadi akibat
transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi,
hemolisis akibat golongan darah yang tidak sesuai atau gangguan
sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah.
Kriteria :
- Inklusi Kejadian akibat reaksi transfusi.
- Eksklusi Kejadian bukan reaksi transfusi.
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi darah atau produk darah lainnya
yang dilaporkan dalam satu bulan.
Denominator Jumlah pasien yang menggunakan transfusi darah atau produk
darah lainnya dalam bulan yang sama.
Formula x 100%
Denominator
Target Pengukuran ≤ 0,01%
Indikator
Target Sampel dan Seluruh pasien yang menggunakan transfusi darah.
Ukuran Sampel (n)
Data
Pengumpulan Data
Validator / PIC
Data
Pelaporan
data akan PMKP dengan manajemen dan semua unit pelayanan terkait.
disebarluaskan pada
staf
IAK 9.KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN CATATAN MEDIK
Judul KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIK RAWAT INAP 24
JAM SETELAH SELESAI PELAYANAN
Dimensi Mutu Efisien
Tujuan Tergambarnya kelengkapan isi dan pencatatan rekam medik.
Alasan Pengukuran Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU

Indikator/ Praktek Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum
Dasar Pemikiran/ No. 269 tahun 2008. Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang
Literatur tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak
akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan
dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-
satunya pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakit.
Rekam medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu. Rekam
medis juga merupakan skema asuransi kesehatan publik .
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi
oleh staf medis yang meliputi : identitas pasien, riwayat keluar
masuk, resume dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak
lengkap oleh petugas unit Rekam Medis). Rekam medik harus
disetor ke unit Rekam Medis selambat-lambatnya 24 jam setelah
selesai pelayanan rawat inap
Kriteria :
- Inklusi Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
- Eksklusi Seluruh pasien yang masih di rawat

Numerator Jumlah rekam medik yang di survey dan lengkap diisi oleh staf
medis dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu
bulan (orang)
Denominator Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
dan disurvey dalam bulan yang sama (orang)
Formula x 100%
Denominator
Indikator
Sumber Data Rekam Medis Tertutup
Target Sampel dan 60 sampel
Ukuran Sampel (n)
Tempat Pengambilan Instalasi Rekam Medik
Data
Metodologi Simple random sampling
Pengumpulan Data
Pengumpul Data / Petugas Pengumpul Data dari Instalasi Rekam Medik
Validator / PIC
Data
Pelaporan

staf
IAK 10.PENCEGAHAN DAN KONTROL INFEKSI, SURVEILANS DAN PELAPORAN
Judul ANGKA PHLEBITIS
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian HAIS (Healthcare Associated
Infections).
Alasan Pengukuran Termasuk standar penilaian pencegahan dan pengendalian infeksi
Indikator/ rumah sakit.
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional Phlebitis adalah peradangan pada pembuluh darah vena yang
ditandai dengan tanda peradangan (tumor, rubor, color, dolor dan
fungtio laesa).
Keterangan :
Sehubungan dengan keterbatasan sumber daya yang dimiliki oleh
RSU Mitra Keluarga Husada sehingga penegakkan diagnosis
phlebitis hanya berdasarkan pemeriksaan klinis oleh DPJP (tanpa
dilakukan kultur).
Kriteria :
- Inklusi Peradangan pada pembuluh darah vena .
- Eksklusi Peradangan selain di pembuluh darah vena.
Numerator Jumlah lama hari seluruh pemakaian kasus phlebitis dibagi hari
rawat dikalikan 1000
Denominator Jumlah hari rawat

Formula x 1000
Denominator
Target Pengukuran < 5%
Indikator
Sumber Data Unit Rawat Inap
Target Sampel dan Semua pasien rawat inap dalam satu bulan yang sama.
Ukuran Sampel (n)
Data
Pengumpulan Data
Pengumpul Data / Penanggung jawab PMKP Unit Rawat Inap, Sub Komite PPI
Validator / PIC
Data
Pelaporan
disebarluaskan pada
staf
II. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
IAM 1. PENGADAAN RUTIN ALKES DAN OBAT PENTING UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN
PASIEN
Judul KETERSEDIAAN OBAT DI RUMAH SAKIT

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Kontinuitas tersedianya obat-obatan untuk pelayanan kerumah
sakitan
Alasan Pengukuran Ketersediaan obat di Rumah Sakit merupakan alat ukur untuk
Indikator/ mengetahui menejemen obat yang dilaksanakan di rumah sakit.
Dasar Pemikiran/ Apabila obat esensial telah dapat dipenuhi oleh rumah sakit maka
Literatur keterlambatan pelayanan obat tidak akan terjadi.
Definisi Operasional Ketersediaan obat di rumah sakit adalah proses pengadaan obat yang
dimulai dari perencanaan, pengadaan, monitoring dan evaluasi.
Kriteria :
- Inklusi Seluruh obat yang tersedia di RSU Mitra Keluarga Husada
- Eksklusi -
Numerator Jumlah Obat yang tersedia dalam waktu1 (satu) bulan
Denominator Jumlah Obat yang diresepkan dalam waktu 1 (satu) bulan

Formula x 100%
Denominator
Indikator
Sumber Data Rekapitulasi pelaporan ketersediaan obat di Instalasi Farmasi
Target Sampel dan Seluruh resep yang diterima Instalasi Farmasi
Ukuran Sampel (n)
Tempat Pengambilan Instalasi Farmasi
Data
Metodologi Total sampling
Pengumpulan Data
Pengumpul Data / Petugas Pengumpul data Instalasi Farmasi
Validator / PIC
Data
Pelaporan
hasil data akan PMKP dengan manajemen dan semua unit pelayanan terkait.
disebarluaskan pada
staf
IAM 2. PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN PERUNDANG
UNDANGAN
Judul KETEPATAN WAKTU LAPORAN DARI UNIT KERJA
Dimensi Mutu Efisien

Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pengumpulan laporan kegiatan rumah
sakit dari unit kerja
Alasan Pengukuran Ketepatan waktu pengumpulan laporan merupakan kewajiban setiap
Indikator/ unit kerja rumah sakit sebagai bahan evaluasi penyelenggaraan
Dasar Pemikiran/ pelayanan kesehatan pada unit kerja masing masing
Literatur
Definisi Operasional Jumlah laporan bulanan yang dapat dikumpulkan tepat waktu (setiap
tanggal 26 bulan berikutnya)
Kriteria :
- Inklusi Laporan yang dikumpulkan setiap bulan ke Sekretariat PMKP yaitu :
Laporan Indikator Kunci dan Indikator Unit Kerja (Data Bulanan
Kegiatan Rumah Sakit)
- Eksklusi -
Numerator Jumlah Laporan Bulanan yang terkumpul pada tanggal 30 bulan
berikutnya
Denominator Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkumpul pada tanggal 30
bulan berikutnya
Formula x 100%
Denominator
Indikator
Sumber Data Laporan dari seluruh unit kerja
Target Sampel dan Semua laporan dari seluruh unit kerja
Ukuran Sampel (n)
Tempat Pengambilan Semua Unit kerja RSU Mitra Keluarga Husada
Data
Metodologi Retrospektif
Pengumpulan Data
Pengumpul Data / Petugas Pengumpul data seluruh unit
Validator / PIC
Data

Pelaporan
disebarluaskan pada
staf
IAM 3. MANAJEMEN RISIKO
Judul KEJADIAN PASIEN PULANG APS (ATAS PERMINTAAN SENDIRI)

Tujuan Tergambarnya kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit
Alasan Pengukuran Kejadian pulang atas permintaan sendiri adalah kejadian pulang dari
Indikator/ rumah sakit bukan karena perintah dokter, menunjukkan tingkat
Dasar Pemikiran/ kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit
Literatur
Definisi Operasional Kejadian pulang atas permintaan sendiri adalah kejadian pulang dari
rumah sakit bukan karena atas perintah dokter
Kriteria :
- Inklusi Seluruh pasien rawat inap di RSU Mitra Keluarga Husada
- Eksklusi Seluruh Pasien HCU
Numerator Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama satu bulan
Denominator Jumlah pasien pulang pada bulan yang sama

Formula x 100%
Denominator
Target Pengukuran < 80%
Indikator
Sumber Data Rekapitulasi Blanko APS di Rekam Medis
Target Sampel dan Semua pasien rawat inap
Ukuran Sampel (n)
Tempat Pengambilan Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Data
Pengumpulan Data
Pengumpul Data / Petugas Pengumpul data instalasi rawat inap
Validator / PIC
Data
Pelaporan
disebarluaskan pada
staf
IAM. 4 MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA
Judul UTILISASI RUANG VIP
Dimensi Mutu Kelayakan, Ketersediaan
Tujuan Tergambarnya kebutuhan ruang VIP
Alasan Pengukuran Standar Akreditasi RS
Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional Ruangan VIP adalah ruangan perawatan yang paling lengkap[
fasilitasnya.
Utilisasi adalah jumlah hari pengguna selama satu bulan
Kriteria :
- Inklusi Ruang perawatan rawat inap di RS
- Eksklusi -
Numerator Jumlah hari penggunaan ruang VIP selama satu bulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan

Formula x 100%
Denominator
Target Pengukuran 60-85%
Indikator
Sumber Data Catatan rekam medis penggunaan ruang VIP
Target Sampel dan Seluruh hari digunakannya ruang VIP
Ukuran Sampel (n)
Tempat Pengambilan Instalasi Rawat Inap
Data
Pengumpulan Data
Pengumpul Data / Kepala ruang rawat inap
Validator / PIC
Data
Pelaporan
Rencana analisis Analisis dilakukan tiap 3 bulan
disebarluaskan pada
staf
IAM 5. HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
Judul TINGKAT KEPUASAN PASIEN INSTALASI RAWAT INAP

Dimensi Mutu Pelayanan prima
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit
berdasarkan elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan yang
ditetapkan dan Memberikan informasi dan saran kepada unsur
pimpinan dan semua unit kerja di Rumah Sakit Daerah Bagas Waras
tentang
hasil pelaksanaan kegiatan survey kepuasan pasien untuk dijadikan
dasar guna menentukan kebijakan selanjutnya.
Alasan Pengukuran Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan
Indikator/ yangdiberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan
Dasar Pemikiran/ danberakhir pada presepsi pelanggan (Kotler, 1994). Hal ini berarti
Literatur bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut pandang
ataupersepsi pihak penyedia jasa, melainkan berdasarkan sudut
pandangatau presepsi pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap
kualitas jasa merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan suatu
jasa.
Definisi Operasional Kepuasan Pasien adalah perasaan senang atau penerimaan dengan
baik dari pasien terhadap semua layanan Rumah Sakit, baik
dilakukan sesuai standar maupun substandar.
Parameter ukuran kepuasan ditetapkan dengan tingkat kepuasan
yang diharapkan, yaitu jumlah Komulatif Nilai Sangat Baik + Baik =
100 %
Penilaian tingkat kepuasan pasien di Rumah Sakit Umum Mitra
Keluarga ditetapkan sebagai berikut :
= 80 % : Sangat Puas
60 – 79 % : Puas
40 – 59 % : Kurang Puas
= 40 % : Tidak Puas
Kriteria :
- Inklusi 1. Pasien dewasa (umur = 21 tahun).
2. Pasien Instalasi Rawat Jalan
3. Pasien tanpa diit khusus
4.Pasien pulang hidup setiap hari
- Eksklusi 1.Penunggu pasien
2.Keluarga pasien
3.Pasien dengan gangguan jiwa
4.Pasien pulang meninggal
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang menyatakan puas terhadap pelayanan
rumah sakit
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey dalam periode yang
sama
Formula
x 100%
Denominator
Target Pengukuran ≥80%
Indikator
Sumber Data Kuisinoer kepuasan pasien
Target Sampel dan Seluruh pasien Instalasi Rawat Jalan diambil secara random sampling
Ukuran Sampel (n)
Tempat Pengambilan Seluruh area rawat jalan
Data
Metodologi Prospektif
Pengumpulan Data
Pengumpul Data / Petugas Pengumpul Data Instalasi Rawat Jalan
Validator / PIC
Frekuensi Penilaian 6 Bulan Sekali

Data
Periode Waktu 6 Bulan Sekali
Pelaporan
disebarluaskan pada
staf
IAM 6. HARAPAN DAN KEPUASAN STAF
Judul TINGKAT KEPUASAN KARYAWAN
Dimensi Mutu Keadilan

Tujuan Tergambarnya persepsi karyawan terhadap elemen “Keseluruhan
kondisi lingkungan kerja” dalam mengetahui tingkat kepuasan
karyawan di Rumah Sakit Umum Mitra Keluarga Husada.
Alasan Pengukuran Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan
Indikator/ mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang
Dasar Pemikiran/ karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantarannya
peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan
Literatur
atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu
sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk
(Timmreck, 2001).
Definisi Kepuasan karyawan adalah pernyataan puas oleh karyawan terhadap
Operasional elemen “Keseluruhan kondisi lingkungan kerja” yang ditetapkan rumah
sakit, sebagai berikut :
a.Puas : Apabila 60% - 100% responden menyatakan sangat
setuju dan tidak setuju.
b.Tidak Puas : Apabila 60% - 100% responden menyatakan
kurang setuju, tidak setuju, sangat tidak
setuju.
Karyawan yang dimaksud adalah karyawan yang telah bekerja minimal
1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di Rumah
Sakit Umum Mitra Keluarga Husada.
Kriteria :
- Inklusi 1.Karyawan yang telah bekerja minimal 1 tahun
2.Karyawan yang secara aktif masih bekerja di Rumah
Sakit Umum Mitra Keluarga Husada
- Eksklusi 1. Karyawan yang sedang cuti
2. Karyawan yang sedang tugas belajar
3. Karyawan yang sedang sakit
Numerator Jumlah karyawan yang menyatakan puas (orang)
Denominator Jumlah seluruh karyawan yang disurvey dalam periode yang sama
Formula
x 100%
Denominator
Target Pengukuran ≥ 80%
Indikator
Sumber Data Rekapitulasi blanko kepuasan karyawan
Target Sampel dan Semua karyawan yang aktif dan telah bekerja minimal 1 tahun
Ukuran Sampel (n)
Tempat Komite Medik Rumah Sakit Umum Mitra Keluarga Husada
Pengambilan Data
Pengumpulan Data
Pengumpul Data / Sekretaris Komite Medik
Validator / PIC
Frekuensi Penilaian Tiap tahun
Data
Periode Waktu 1 tahun
Pelaporan
Rencana analisis Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kasubag Umum
dan Kepegawaian
disebarluaskan
pada staf
IAM 7.DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSIS KLINIS
Judul KETERSEDIAAN LAPORAN 10 (SEPULUH) BESAR PENYAKIT

(DEMOGRAFI PASIEN)
Dimensi Mutu Prioritas Pelayanan
Tujuan Tergambarnya profil kunjungan di Rumah Sakit Umum Mitra
Keluarga Husada
Alasan Pengukuran Kebutuhan akan profil rumah sakit yang bisa mendukung dalam
Indikator/ penentuan prioritas pelayanan dan kualitas pelayanan
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional Laporan 10 besar penyakit adalah laporan seluruh kunjungan
rumah sakit yang di kelompokkan berdasarkan urutan dari
kunjungan pasien dengan diagnosa terbanyak yang dilakukan di
di Rumah Sakit Umum Mitra Keluarga Husada dari peringkat 1
sampai dengan 10
Kriteria :
- Inklusi -
- Eksklusi -
Jenis Indikator Peringkat
Numerator Seluruh laporan 10 besar penyakit di Rumah Sakit Umum Mitra
Keluarga Husada tiap 1 bulan
Denominator 1
Cara Pengukuran / Laporan 10 besar penyakit di Rekam Medis
Formula
Indikator
Sumber Data Laporan 10 besar penyakit di Rekam Medis
Target Sampel dan Seluruh laporan bulanan 10 besar penyakit
Ukuran Sampel (n)
Tempat Pengambilan Rekam Medik
Data
Pengumpulan Data
Pengumpul Data / Petugas Pengumpul Data Rekam Medis
Validator / PIC
Frekuensi Penilaian Tiap bulan

Data
Pelaporan
Rencana analisis 3 bulan
disebarluaskan pada
staf
IAM 8.MANAJEMEN KEUANGAN
Judul COST RECOVERY

Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit
Alasan Pengukuran Keuangan yang sehat adalah indikasi bahwa terdapat sistem yang
Indikator/ baik
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode
waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional
dalam periode waktu tertentu
Pendapatan Fungsional adalah suatu pendapatan yang diperoleh
dengan menjalankan suatu fungsi (Fungsi Pelayanan Kesehatan).
Belanja Operasional adalah belanja barang atau jasa yang
dipergunakan dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar suatu
pekerjaan dan umumnya pelayanan yang bersifat internal.
Kriteria :
- Inklusi Laporan pendapatan dan laporan belanja tiap bulan
- Eksklusi -
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam 1 bulan
Formula
x 100%
Denominator
Target Pengukuran >40%
Indikator
Sumber Data Laporan keuangan bulanan
Target Sampel dan Seluruh laporan pendapatan dan belanja 1 bulan
Ukuran Sampel (n)
Tempat Pengambilan Bagian keuangan
Data
Pengumpulan Data
Pengumpul Data / Kasubag Keuangan
Validator / PIC
Frekuensi Penilaian Tiap bulan

Data
Pelaporan
Rencana analisis 3 bulan
disebarluaskan pada
staf
IAM 9. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT
MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN, KELUARGA PASIEN DAN
STAF
Judul KETERSEDIAAN ALAT PELINDUNG DIRI

Dimensi Mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan
pengunjung
Tujuan Tersedianya APD di setiap unit/instalasi
Alasan Pengukuran Keselamatan pasien
Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh,
tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan
penyakit di rumah seperti : masker, kaca mata,sarung
tangan karet, handschoen, penutup kepala,sepatu boots,
sandal tertutup dan apron
Kriteria :
- Inklusi Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Gawat
Darurat, INSTALASI Kamar Operasi, Instalasi Gizi, Instalasi
Laundry, Instalasi Sanitasi, CSSD, Instalasi Pemulasaraan
Jenazah
- Eksklusi Petugas medis dan non medis
Numerator Jumlah APD yang tersedia di unit/instalasi
Denominator Jumlah proses yang seharusnya tersedia di unit atau
instalasi.
Formula x 100%
Denominator
Indikator
Sumber Data Pendataan
Target Sampel dan Total Sampel
Ukuran Sampel (n)
Tempat Pengambilan Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Gawat
Data Darurat, INSTALASI Kamar Operasi, Instalasi Gizi, Instalasi
Laundry, Instalasi Sanitasi, CSSD, Instalasi Pemulasaraan
Jenazah
Pengumpulan Data
Pengumpul Data / Penanggung jawab PPI
Validator / PIC
Frekuensi Penilaian 1 bulan

Data
Periode Waktu 1 Minggu
Pelaporan
staf
III. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP)
ISKP 1. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
Judul JUMLAH PASIEN TANPA GELANG IDENTITAS

Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan petugas dalam
mengidentifikasi pasien
Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional Pemasangan gelang identitas pasien oleh petugas yang
meliputi:
- Tepat Warna
- Tepat isi identitas
- Tepat Lokasi
- Fungsi
Kriteria
- Inklusi Identifikasi pasien rawat inap
- Eksklusi Identifikasi pasien rawat jalan
Numerator Jumlah pasien yang dipasangi gelang dengan tepat
Denominator Jumlah total pasien memakai gelang yang disurvey

Formula x 100%
Denominator
Indikator
Sumber Data Observasi
Target Sampel dan Minimal 50 proses yang diamati
Ukuran Sampel (n)
Tempat Unit Rawat Inap
Pengambilan Data
Pengumpulan Data
Validator / PIC
Data

Pelaporan
Bagaimana hasil- Hasil data indikator disosialisasikan dalam acara rapat
hasil data akan koordinasi KMKP dengan manajemen dan semua unit
staf
ISKP 2.PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
Judul PERINTAH LISAN YANG DITANDA TANGANI DOKTER

DALAM WAKTU 24 JAM/PERTEMUAN BERIKUTNYA
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan instruksi, pelaporan hasil
pemeriksaan.
Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional Perintah yang diberikan dokter kepada pemberi layanan terkait
dengan pelayan pasien di Rumah Sakit secara lisan dengan
metode SBAR (Situasi, Background, Assesment, Rekomendasi)
dan TULBAKON (Tulis, Baca, Konfirmasi)
Kriteria :
- Inklusi Komunikasi lisan dalam menangani proses tindakan pasien
rawat inap.
- Eksklusi Komunikasi lisan dalam menangani proses tindakan pasien
rawat jalan.
Numerator Jumlah proses yang melakukan komunikasi verbal efektif
dengan benar dalam satu bulan.
Denominator Jumlah proses yang diamati dalam bulan yang sama.

Formula x 100%
Denominator
Target Pengukuran
100%
Indikator
Ukuran Sampel (n)
Tempat Instalasi Rekam Medis
Pengambilan Data
Pengumpulan Data
Pengumpul Data / Penanggung jawab PMKP semua instalasi
Validator / PIC
Data
Pelaporan
ISKP 3.PENINGKATAN KEAMANAN OBAT
Judul Kepatuhan pemberian label obat high alert di HCU

Tujuan Mencegah kesalahan pemberian obat high alert
Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional High alert adalah obat obatan yang mempunyai prosentase
tinggi yang dapat menyebabkan kejadian sentinel, obat yang
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan,
obat-obat LASA (Look Alike Sound Alike)/NORUM (Nama Obat,
Rupa, Ucapan Mirip).
Kriteria :
- Inklusi Daftar obat – obatan high alert di HCU
- Eksklusi Bukan termasuk obat high alert
Numerator Jumlah keseluruhan obat yang diberikan label high alert di
HCU.
Denominator Jumlah unit yang diamati dalam satu bulan di HCU.
Formula x 100%
Denominator
Indikator
Target Sampel dan Seluruh obat high alert
Ukuran Sampel (n)
Tempat Pengambilan Instalasi Farmasi, HCU
Data
Pengumpulan Data
Pengumpul Data / Penanggung jawab PMKP Farmasi, HCU
Validator / PIC
Data

Pelaporan
staf
ISKP 4. KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI
Judul Angka Kepatuhan Pelaksanaan Surgical Checklist di OK

Tujuan Pengelolaan kegiatan operasi yang berorientasi pada
keselamatan pasien
Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional Surgical checklist adalah pendataan yang dilakukan
mencakup data sign in sebelum pasien dilakukan anestesi,
time out yang dilakukan sebelum operator tindakan
melakukan sayatan operasi sign out yang dilakukan sebelum
pasien meninggalkan ruang operasi.
Kriteria lengkap:
-checklist sign in
-checklist time out
-checklist sign out
-tanda tangan dokter anestesi, perawat, dan operator
Kriteria :
- Inklusi Seluruh pelayanan bedah
- Eksklusi -
Numerator Jumlah check list bedah yang diisi lengkap
Denominator Jumlah prosedur pembedahan yang diamati dalam satu

bulan.
Formula x 100%
Denominator
Indikator
Sumber Data Rekam Medis
Target Sampel dan Seluruh pasien yang dioperasi di OK.
Ukuran Sampel (n)
Tempat Pengambilan OK
Data
Metodologi Retrospective
Pengumpulan Data
Pengumpul Data / Penanggung jawab PMKP OK
Validator / PIC
Data
Pelaporan

pelayanan terkait.
disebarluaskan pada
staf
ISKP 5. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
Judul Angka Kepatuhan Cuci Tangan Pada Tenaga Medis

Keperawatan
Tujuan Mencegah dan mengurangi infeksi terkait pelayanan
kesehatan.
Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional - Cuci tangan adalah proses yang secara mekanik
melepaskan kotoran dan debris dari kulit tangan dengan
menggunakan air bersih dan sabun atau menggunakan
alkohol based handrub
- Indikasi cuci tangan (5 moment menurut WHO):
a. Sebelum kontak dengan pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien.
c. Sebelum tindakan aseptik.
d. Setelah kontak dengan cairan tubuh atau ekskresi
pasien.
e. Setelah kontak dengan benda-benda dan permukaan
lingkungan sekitar pasien.
- Angka kepatuhan cuci tangan adalah tingkat kepatuhan
staf dalam melakukan cuci tangan sesuai kondisi diatas.
- Monitoring dilakukan di unit-unit dibawah bidang
keperawatan, bidang pelayanan medik, dan bidang
penunjang medik.
Kriteria :
- Inklusi Petugas medis di Unit Rawat Inap, IGD, OK, HCU, ruang
bersalin
- Eksklusi Petugas non medis
Numerator Jumlah proses yang melakukan cuci tangan sesuai dengan
prosedur dalam satu bulan.
Denominator Jumlah proses yang diamati dalam satu bulan.
Formula x 100%
Denominator
Indikator
Ukuran Sampel (n)
Tempat Pengambilan Unit Rawat Inap, IGD, OK, HCU dan ruang bersalin.
Data
Pengumpulan Data
Pengumpul Data / Penanggung jawab PMKP Unit Rawat Inap, IGD, OK, HCU dan
Validator / PIC ruang bersalin.

Data
Pelaporan
Bagaimana hasil- Hasil data indikator disosialisasikan dalam acara rapat
hasil data akan koordinasi KMKP dengan manajemen dan semua unit
staf
ISKP 6. PENGURANGAN RISIKO JATUH
Judul Angka Kejadian Pasien Jatuh di Ruang Rawat Inap

Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional Yang dimaksud pasien yang jatuh adalah seluruh pasien yang
dirawat di rawat inap
Kriteria :
- Inklusi a. Pasien jatuh (dengan atau tanpa cedera pada pasien)
b. Assisted falls
c. Jatuh berulang
- Eksklusi  Pasien rawat jalan.
 Keluarga pasien, pengunjung, dan karyawan rumah sakit
yang tidak sedang dirawat.
Numerator Insiden pasien jatuh dalam satu bulan yang sama
Denominator Jumlah pasien yang dirawat di ruang rawat inap dalam satu
bulan yang sama
Formula x 100%
Denominator
Target Pengukuran
0%
Indikator
Target Sampel dan
Seluruh pasien rawat inap
Ukuran Sampel (n)
Tempat Pengambilan
Ruang rawat inap
Data
Metodologi
Concurrent
Pengumpulan Data
Pengumpul Data /
Penanggung jawab PMKP Unit Rawat Inap
Validator / PIC
Frekuensi Penilaian
Tiap hari
Data
Periode Waktu
Tiap bulan
Pelaporan
staf
DIREKTUR
RSU MITRA KELUARGA HUSADA,
dr. Jaka Yuana

LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA KELUARGA
HUSADA
NOMOR
TENTANG
PENETAPAN KAMUS INDIKATOR MUTU PRIORITAS DAN FORMULIR
PENCATATAN SERTA PELAPORANNYA
LAPORAN HARIAN
INDIKATOR AREA KLINIS 1 (IAK.1)
ASESSMEN NYERI PASIEN RAWAT INAP
KELENGKAPAN
NO. REKAM TANGGAL RM FORM YANG
NO. HARI/TANGGAL NAMA PASIEN KETERANGAN
MEDIK PULANG TIDAK TERISI
LENGKAP TIDAK
Jumlah dokumen asessmen nyeri pasien rawat inap yang diisi lengkap (Numerator) =
Jumlah dokumen asessmen nyeri pasien rawat inap yang diobservasi (Denominator)=
HASIL
X 100%
= NUMERATOR
DENOMINATOR
STANDAR = 100%
(TERCAPAI/TIDAK TERCAPAI)
Klaten, 20
Mengetahui
Petugas Pengumpul
Kepala Ruang............
Data
( ) ( )
LAPORAN HARIAN
KELENGKAPAN PENGISIAN FORM PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO. FORM LENGKAP

NAMA TANGGAL
NO. HARI/TANGGAL REKAM KETERANGAN
PASIEN PEMERIKSAAN YA TIDAK
MEDIK
Jumlah formulir permintaan pemeriksaan laboratorium yang lengkap diisi oleh staff medis dalam
1 bulan (NUMERATOR) =
Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium dalam 1 bulan yang sama (DENOMINATOR)=
HASIL
X 100%
= NUMERATOR
DENOMINATOR
STANDAR = 100%
Klaten, 20
Mengetahui
Petugas Pengumpul Kepala Instalasi
Data Laboratorium
( )
( )
LAPORAN HARIAN
WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN THORAX FOTO
NOMOR REKAM JAM DILAKUKAN JAM PEMBACAAN TOTAL WAKTU TUNGGU

NO. NAMA PASIEN KETERANGAN
MEDIK THORAX FOTO HASIL THORAX FOTO (JAM)
JUMLAH TOTAL WAKTU TUNGGU
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan rontgen thorax kurang dari sama dengan 60 menit yang diamati dalam periode satu bulan
(NUMERATOR)=
Jumlah pasien dengan pemeriksan rontgen thorax yang diamati dalam bulan yang sama
(DENOMINATOR) =
HASIL
= NUMERATOR X 100
DENOMINATOR
STANDAR < 3 jam

(TERCAPAI/TIDAK
TERCAPAI)
Klaten, 20
Petugas Pengumpul
Mengetahui
Data
Kepala Instalasi Radiologi
( ) ( )
LAPORAN HARIAN
ANGKA KETIDAK LENGKAPAN INFORM CONSENT ANESTESI
NO. INFORM CONSENST ANASTESI

NAMA TANGGAL
NO. HARI/TANGGAL REKAM KETERANGAN
PASIEN OPERASI LENGKAP TIDAK
MEDIK
Jumlah inform concent anastesi yang tidak lengkap diisi oleh staf medis untuk pasien pre operasi elektif
dalam 1 bulan (NUMERATOR) =
Jumlah inform consent anastesi pre operasi elektif dalam 1 bulan yang sama (DENOMINATOR)=
HASIL
X 100%
= NUMERATOR
DENOMINATOR
STANDAR = 0%
Klaten, 20
Mengetahui
Petugas Pengumpul Kepala Instalasi Bedah
Data Sentral
( )
( )
LAPORAN HARIAN
PENULISAN RESEP SESUAI FORMULARIUM
JUMLAH OBAT YANG

JUMLAH OBAT YANG JUMLAH OBAT YANG
NO. HARI/TANGGAL TIDAK SESUAI KETERANGAN
DIRESEPKAN SESUAI FORMULARIUM
FORMULARIUM
Jumlah resep rawat jalan yang diambil sebagai sample yang sesuai formularium dalam satu bulan (NUMERATOR)=
Jumlah resep rawat jalan yang diambil sebagai sample dalam satu bulan (n minimal 50) (DENOMINATOR) =
HASIL = NUMERATOR
X 100%
DENOMINATOR
STANDAR = 100%
Klaten, 20
Petugas Pengumpul
Mengetahui
Data
Kepala Instalasi Farmasi
( ) ( )
LAPORAN HARIAN
KEJADIAN NYARIS CEDERA PERESEPAN OBAT
BENTUK
NAMA PASIEN SALAH PENYEBAB KESALAHAN
NO. HARI/TANGGAL KESALAHAN KETERANGAN
PERESEPAN PERESEPAN
PERESEPAN
Angka kejadian yang terkait dengan kesalahan pengobatan dalam waktu satu bulan (NUMERATOR)=
Jumlah keseluruhan resep dalam satu bulan yang sama (DENOMINATOR) =
HASIL
X 100%
= NUMERATOR
DENOMINATOR
=
STANDAR = 0%
Klaten, 20
Petugas Pengumpul
Mengetahui
Data
( ) ( )
LAPORAN HARIAN
ASESMEN PRE ANESTESIA
ASESMEN
PRE
NO. HARI/TANGGAL NAMA PASIEN NO. REKAM MEDIK TANGGAL OPERASI ANESTESIA KETERANGAN
LENGKAP
YA TIDAK
Jumlah assesment pre anestesi yang dilakukan oleh dokter anestesi dalam 1 bulan (NUMERATOR)=
Jumlah pasien yang dilakukan operasi dalam 1 bulan yang sama (DENOMINATOR)=
HASIL = NUMERATOR X 100%

DENOMINATOR
=
STANDAR = 100%
Klaten, 201
Petugas Pengumpul Data Mengetahui
( ) ( )
LAPORAN HARIAN
ANGKA REAKSI TRANSFUSI
REAKSI TRANSFUSI BENTUK GEJALA

NAMA PASIEN YANG NO. REKAM
NO. HARI/TANGGAL REAKSI PENYEBAB KETERANGAN
DITRANSFUSI MEDIK
TRANSFUSI
ADA TIDAK
Jumlah kejadian reaksi transfusi darah atau produk darah lainnya yang dilaporkan dalam satu bulan
(NUMERATOR)=
Jumlah pasien yang menggunakan transfusi darah atau produk darah lainnya dalam bulan yang sama
(DENOMINATOR)=

DENOMINATOR
=
STANDAR ≤ 0,01 %
Klaten,
20
Kepala
Ruang............
( ) ( )
LAPORAN HARIAN
KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIK RAWAT INAP 24 JAM SETELAH SELESAI PELAYANAN
FORM YANG
NO. REKAM TANGGAL KELENGKAPAN RM KETERANGAN
NO. HARI/TANGGAL NAMA PASIEN TIDAK TERISI
MEDIK PULANG
LENGKAP TIDAK
Jumlah rekam medik yang di survey dan lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat inap
dalam satu bulan (orang) (NUMERATOR)=
Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dan disurvey dalam bulan yang sama (orang) (DENOMINATOR)=
HASIL
X 100%
= NUMERATOR
DENOMINATOR
STANDAR = 90%
Klaten 2017
Kepala Instalasi
Rekam Medik
( ) ( )
LAPORAN HARIAN
ANGKA PHLEBITIS
LAMA TERJADI
NO. REKAM PHLEBITIS BENTUK GEJALA
NO. HARI/TANGGAL NAMA PASIEN PEMASANGAN PENYEBAB KETERANGAN
MEDIK PHLEBITIS
INFUS YA TIDAK
Jumlah kasus phlebitis dalam satu bulan dikalikan 1000 (NUMERATOR)=

Jumlah lama hari pemakaian kateter perifer (infuse line) dalam periode satu bulan (DENOMINATOR)=
HASIL
X 1000
= NUMERATOR
DENOMINATOR
STANDAR <5 %
Klaten,
2017
Petugas
Mengetahui
Pengumpul Data
Kepala
Ruang............
( ) ( )
LAPORAN HARIAN
INDIKATOR AREA MANAJEMEN 1 (IAM.1)
KETERSEDIAAN OBAT DI RUMAH SAKIT
JUMLAH OBAT YANG JUMLAH OBAT YANG JUMLAH OBAT YANG

NO. HARI/TANGGAL KETERANGAN
DIRESEPKAN TIDAK TERLAYANI TERLAYANI
Angka kejadian yang terkait dengan kesalahan pengobatan dalam waktu satu bulan (NUMERATOR)=
Jumlah keseluruhan resep dalam satu bulan yang sama (DENOMINATOR) =
HASIL
X 100%
= NUMERATOR
DENOMINATOR
STANDAR = 0%
Klaten,
2017
Petugas Pengumpul
Mengetahui
Data
( ) ( )
LAPORAN HARIAN
KETEPATAN WAKTU LAPORAN DARI UNIT KERJA
TANGGAL
NO. HARI/TANGGAL UNIT/INSTALASI PENGUMPULAN KETEPATAN WAKTU KETERANGAN
LAPORAN
TEPAT TERLAMBAT
Jumlah Laporan Bulanan yang terkumpul pada kurang dari atau tepat tanggal 30 bulan berikutnya (NUMERATOR)=
Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkumpul pada kurang dari atau tepat tanggal 30 bulan berikutnya(DENOMINATOR) =
HASIL
X 100%
= NUMERATOR
DENOMINATOR
STANDAR = 100%
Klaten, 20
Petugas Pengumpul
Mengetahui
Data
( ) ( )
LAPORAN HARIAN
KEJADIAN PASIEN PULANG PAKSA (APS)
NAMA NO. REKAM ALASAN PULANG

PASIEN MEDIK PAKSA
Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama satu bulan (NUMERATOR) =
Jumlah pasien pulang pada bulan yang sama (DENOMINATOR) =
HASIL
X 100%
= NUMERATOR
DENOMINATOR
STANDAR <10 %
Klaten 2017
Petugas Pengumpul
Mengetahui
Data
KepalaRuang.........
( ) ( )
LAPORAN HARIAN
UTILISASI RUANG VIP
KETERANGAN
NO. HARI/TANGGAL NAMA PASIEN NO. REKAM MEDIK
Jumlah hari penggunaan ruang VIP selama satu bulan (NUMERATOR) =

Jumlah hari dalam satu bulan (DENOMINATOR) =
HASIL
X 100%
= NUMERATOR
DENOMINATOR
STANDAR 60-85 %
Klaten 2017
( ) ( )
LAPORAN HARIAN
TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP
NAMA NO. REKAM HASIL SURVEY

NO. HARI/TANGGAL INSTALASI KETERANGAN
PASIEN MEDIK PUAS TIDAK PUAS
Jumlah pasien rawat inap yang puas terhadap pelayanan rumah sakit (NUMERATOR) =
Jumlah pasien rawat inap yang disurvey dalam periode yang sama (DENOMINATOR) =
HASIL
X 100%
= NUMERATOR
DENOMINATOR
STANDAR ≥80%
Klaten 2017
( ) ( )
LAPORAN HARIAN
TINGKAT KEPUASAN KARYAWAN
HASIL SURVEY
NO. HARI/TANGGAL NAMA KARYAWAN KETERANGAN
PUAS TIDAK PUAS
Jumlah karyawan yang menyatakan puas (orang) (NUMERATOR) =

Jumlah seluruh karyawan yang disurvey dalam periode yang sama (DENOMINATOR) =

DENOMINATOR
STANDAR ≥80%
Klaten 2017
Ketua Komite Medik
( ) ( )
LAPORAN HARIAN
KETERSEDIAAN LAPORAN 10 BESAR PENYAKIT (DEMOGRAFI PASIEN)
KETERSEDIAAN LAPORAN
NO. HARI/TANGGAL JENIS LAPORAN KETERANGAN
ADA TIDAK
Seluruh laporan 10 besar penyakit RSD Bagas Waras tiap 1 bulan (NUMERATOR) =
(DENOMINATOR) = 1
HASIL
X 100%
= NUMERATOR
DENOMINATOR
STANDAR = 100%
Klaten 2017
Kepala Instalasi Rekam Medik
( ) ( )
LAPORAN HARIAN
COST RECOVERY
JENIS PENDAPATAN
NO. HARI/TANGGAL JUMLAH JENIS BELANJA OPERASIONAL JUMLAH KETERANGAN
FUNGSIONAL
TOTAL TOTAL
Jumlah pendapatan fungsional dalam 1 bulan (NUMERATOR) =

Jumlah pembelanjaan operasional dalam 1 bulan (DENOMINATOR) = 1

DENOMINATOR
=
STANDAR >40%
Klaten 2017
( ) ( )
LAPORAN HARIAN
KETERSEDIAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
JUMLAH APD YANG JUMLAH APD YANG PENYEBAB APD

TERSEDIA SEHARUSNYA TERSEDIA TIDAK TERSEDIA
Jumlah Alat Pelindung Diri (APD) yang terdia di unit/instalasi (NUMERATOR)

Jumlah Alat Pelindung Diri (APD) yang seharusnya tersedia di unit/instalasi (DENOMINATOR)=
HASIL
X 100%
= NUMERATOR
DENOMINATOR
STANDAR 100 %
Klaten,
2017
Petugas Pengumpul
Mengetahui
Data
( ) ( )
LAPORAN HARIAN
INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1 (ISKP.1)
JUMLAH PASIEN TANPA GELANG IDENTITAS PASIEN
GELANG YANG DIPASANG

NO. HARI/TANGGAL NAMA PASIEN JENIS KELAMIN KETERANGAN
PINK BIRU KUNING
Jumlah pasien yang dipasangi gelang dengan tepat (NUMERATOR)=

Jumlah total pasien memakai gelang yang disurvey (DENOMINATOR)=
HASIL
X 100%
= NUMERATOR
DENOMINATOR
STANDAR 100 %
Klaten,
2017
Kepala
Ruang............
( ) ( )
LAPORAN HARIAN
PERINTAH LISAN YANG DITANDATANGANI DOKTER DALAM WAKTU 24 JAM/ PERTEMUAN BERIKUTNYA
KOMUNIKASI VERBAL
REKAM MEDIS YANG EFEKTIF
DIMONITORING
ADA TIDAK
Jumlah proses yang melakukan komunikasi verbal efektif dengan benar dalam satu bulan (NUMERATOR)=
Jumlah proses yang diamati dalam bulan yang sama (DENOMINATOR)=

DENOMINATOR
STANDAR 100 %
Klaten, 2017
( ) ( )
LAPORAN HARIAN
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 3 (ISKP.3)
PEMBERIAN LABEL PADA OBAT HIGH ALERT DI HCU
JENIS OBAT HIGH

NO. HARI/TANGGAL DIBERI LABEL KETERANGAN
ALERT
YA TIDAK
Jumlah obat yang diberikan label high alert di HCU (NUMERATOR) =

Jumlah unit yang diamati di HCU dalam satu bulan (DENOMINATOR) =
HASIL
= NUMERATOR X 100%
DENOMINATOR
=
STANDAR = 100 %
Klaten, 2017
Petugas Pengumpul
Mengetahui
Data
Kepala Instalasi HCU
( ) ( )
LAPORAN HARIAN
ANGKA KEPATUHAN MELAKUKAN SURGICAL CHECKLIST DALAM PROSEDUR PEMBEDAHAN
JENIS
NAMA NO. REKAM KELENGKAPAN SURGICAL
NO. HARI/TANGGAL TINDAKAN KETERANGAN
PASIEN MEDIK CHECKLIST
OPERASI
LENGKAP TIDAK
Jumlah prosedur pembedahan yang diamati yang disertai dengan surgical checklist sesuai
dengan ketentuan dalam satu bulan (NUMERATOR) =
Jumlah prosedur pembedahan yang diamati dalam bulan yang sama (DENOMINATOR) =
HASIL
= NUMERATOR X 100%
DENOMINATOR
STANDAR = 100 %
Klaten,
2017
Petugas Pengumpul
Mengetahui
Data
Kepala Instalasi OK
( ) ( )
LAPORAN HARIAN
ANGKA KEPATUHAN CUCI TANGAN/ HAND HYGIENE PADA TENAGA MEDIS KEPERAWATAN
JUMLAH PERAWAT
JUMLAH PERAWAT
NO. HARI/TANGGAL YANG MELAKUKAN KETERANGAN
YANG DIAMATI
CUCI TANGAN
Jumlah proses yang melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur dalam
satu bulan (NUMERATOR)=
Jumlah proses yang diamati dalam satu bulan (DENOMINATOR)=
HASIL
X 100%
= NUMERATOR
DENOMINATOR
STANDAR 100 %
Klaten,
2017
Petugas Pengumpul
Mengetahui
Data
( ) ( )
LAPORAN HARIAN
JUMLAH PASIEN JATUH DI RAWAT INAP
NAMA PASIEN NO. REKAM

NO. HARI/TANGGAL PENYEBAB JATUH KETERANGAN
JATUH MEDIK
Insiden pasien jatuh dalam satu bulan yang sama (NUMERATOR) =

(DENOMINATOR) = 1
HASIL
= NUMERATOR X 100%
DENOMINATOR
STANDAR 0 %
Klaten,
2017
Petugas Pengumpul
Mengetahui
Data
Kepala Ruang Rawat Inap
( ) ( )
Formulir laporan bulanan dari unit terkait ke komite

mutu
LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU

RSU MITRA KELUARGA HUSADA
Jenis pelayanan :
Ruangan :
Bulan :
Tahun :
NAMA JENIS
NO STANDAR NUMERATOR DENOMINATOR HASIL PENYEBAB SOLUSI
INDIKATOR INDIKATOR
Mengetahui
Kepala
Instalasi…………………………
(…………………………………….)
Formulir laporan tiga bulanan dari unit terkait ke komite mutu
LAPORAN TIGA BULANAN INDIKATOR MUTU

Jenis pelayanan :
Ruangan :
Bulan :
Tahun :
NAMA JENIS BULAN I BULAN II BULAN III TRI WULAN I

NO STANDAR
INDIKATOR INDIKATOR
N D HASIL N D HASIL N D HASIL N D HASIL
1.
2.
3.
4.
Petugas Mengetahui
Pengumpul Data Kepala Instalasi…………
( ) ( )
Formulir rekapitulasi indikator mutu dari unit kepada

komite mutu
LAPORAN REKAPITULASI INDIKATOR MUTU

INDIKATOR AREA …………………..
JUDUL
NAMA CAPAIAN CAPAIAN CAPAIAN BULAN
NO INDIKATOR STANDAR CAPAIAN BULAN KE III
INDIKATOR BULAN KE I BULAN KE II KE IV
MUTU
Unit pelapor Komite PMKP
Nama terang dan Nama terang dan tanda

tanda tangan tangan
Rekapitulasi Indikator Mutu dan analisa di Komite PMKP
LAPORAN REKAPITULASI DAN ANALISA INDIKATOR MUTU

INDIKATOR AREA …………………..
RATA-
CAPAIAN CAPAIAN
JUDUL INDIKATOR CAPAIAN RATA ANALISA
NO. INDIKATOR STANDAR BULAN BULAN TINDAK LANJUT
MUTU BULAN KE I HASIL TRIBULAN
KE II KE III
CAPAIAN
Komite PMKP
Nama terang dan tanda

tangan
Formulir Rekapitulasi Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Data
Indikator Mutu
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT UMUM MITRA KELUARGA HUSADA

NAMA INDIKATOR UTAMA : ……………….
AREA : (Klinis/ Manajemen/ SKP)
JENIS PENCAPAIA WAKTU PEMANTAUAN UNIT VERIVIKATOR

INDIKATO PENCAPAIAN ANALISI TINDAK PENANGGUNGJAWAB KOMITE PMKP
No. PELAYANA NILAI N
R S LANJUT
N SEKARANG
1 2 3 4 5 NAMA UNIT TTD NAMA TTD
Komite PMKP
Nama terang dan tanda tangan
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM MITRA KELUARGA HUSADA,
.
Dr. Jaka Yuana

SK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA KELUARGA HUSADA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA KELUARGA HUSADA,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

dr. Jaka Yuana

KAMUS INDIKATOR MUTU PRIORITAS

Frekuensi Penilaian Tiap hari

Judul KELENGKAPAN PENGISIAN FORM PERMINTAAN

Target Pengukuran 100%

Denominator Jumlah resep rawat jalan yang ditulis dokter.

Cara Pengukuran / Numerator

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Alasan Pengukuran Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU

Tipe Indikator Hasil

Bagaimana hasil-hasil Hasil data indikator disosialisasikan dalam acara rapat

Cara Pengukuran / Numerator

Judul KETERSEDIAAN OBAT DI RUMAH SAKIT

Cara Pengukuran / Numerator

Judul KETEPATAN WAKTU LAPORAN DARI UNIT KERJA

Dimensi Mutu Efisien

Periode Waktu Tiap bulan

Judul KEJADIAN PASIEN PULANG APS (ATAS PERMINTAAN SENDIRI)

Cara Pengukuran / Numerator

Cara Pengukuran / Numerator

Judul TINGKAT KEPUASAN PASIEN INSTALASI RAWAT INAP

Frekuensi Penilaian 6 Bulan Sekali

Judul TINGKAT KEPUASAN KARYAWAN

Dimensi Mutu Keadilan

Judul KETERSEDIAAN LAPORAN 10 (SEPULUH) BESAR PENYAKIT

Frekuensi Penilaian Tiap bulan

Judul COST RECOVERY

Frekuensi Penilaian Tiap bulan

Judul KETERSEDIAAN ALAT PELINDUNG DIRI

Frekuensi Penilaian 1 bulan

ISKP 1. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Judul JUMLAH PASIEN TANPA GELANG IDENTITAS

Denominator Jumlah total pasien memakai gelang yang disurvey

Cara Pengukuran / Numerator

Periode Waktu Tiap bulan

Judul PERINTAH LISAN YANG DITANDA TANGANI DOKTER

Cara Pengukuran / Numerator

Judul Kepatuhan pemberian label obat high alert di HCU

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Periode Waktu Tiap bulan

Judul Angka Kepatuhan Pelaksanaan Surgical Checklist di OK

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Denominator Jumlah prosedur pembedahan yang diamati dalam satu

Rencana analisis Analisis dilakukan tiap 3 bulan.

Judul Angka Kepatuhan Cuci Tangan Pada Tenaga Medis

Frekuensi Penilaian Tiap hari

Judul Angka Kejadian Pasien Jatuh di Ruang Rawat Inap

dr. Jaka Yuana

NO. FORM LENGKAP

NOMOR REKAM JAM DILAKUKAN JAM PEMBACAAN TOTAL WAKTU TUNGGU

JUMLAH TOTAL WAKTU TUNGGU

STANDAR < 3 jam

NO. INFORM CONSENST ANASTESI

JUMLAH OBAT YANG

HASIL = NUMERATOR X 100%

REAKSI TRANSFUSI BENTUK GEJALA

HASIL = NUMERATOR X 100%

Jumlah kasus phlebitis dalam satu bulan dikalikan 1000 (NUMERATOR)=

JUMLAH OBAT YANG JUMLAH OBAT YANG JUMLAH OBAT YANG

NAMA NO. REKAM ALASAN PULANG