Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : SUHARA
Tempat/tgl/Lahir : Ciamis 6 Agustus 1945
No. KTP : 3207090608450002
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : RT. 004 RW. 005 Dusun Kawali Desa Kawali
Kecamatan Kawali Kabupaten Ciamis
Provinsi Jawa Barat

Memberi Kuasa kepada saudara :


Nama : ARWAJI
Umur : 72 Tahun
No. KTP : 3207090805460001
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : RT. 003 RW. 004 Dusun Kawali Desa Kawali
Kecamatan Kawali Kabupaten Ciamis
Provinsi Jawa Barat

Untuk pengurusan pembuatan kartu peserta BPJS di Kantor BPJS Kabupaten


Ciamis.

Kawali, 20 Agustus 2018


Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Arwaji Suhara

Anda mungkin juga menyukai