KOP SURAT LEMBAGA

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA RAUDHATUL ATHFAL/

MADRASAH IBTIDAIYAH/MADRASAH TSANAWIYAH/MADRASAH ALIYAH *)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................................................................................
Jabatan : Kepala RA/Madrasah *)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama RA/Madrasah : ......................................................................................................

NSRA/NSM : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Kabupaten : Bandung Barat
Provinsi : Jawa Barat

Memiliki jumlah siswa sebagai berikut:

Jumlah Siswa : ...........

Jenjang Kelas
1. Kelas (disesuaikan)
2. Kelas (disesuaikan)
3. Dst

Jenis Kelamin
1. Laki-laki : ...........
2. Perempuan : ...........

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala RA/Madrasah *)

Materai 6.000

.......................................