PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 18 TAHUN DENGAN

TETRAPARESE ET CAUSA GUILLAIN-BARRÉ SYNDROME

Disusun oleh:
Dorothy Eugene Nindya Wiharjanto
G99142120

Pembimbing :
Dr. dr. Hj. Noer Rachma, Sp.KFR

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RSUD DR. MOEWARDI
2015
 STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS
A. Identitas Pasien
Nama : VA
Umur : 18 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat :Dliyun RT/RW 2/11, Dalangan, Tawangsari,
Sukorharjo, Jawa Tengah
Status : Belum menikah
Tanggal Masuk : 27 Agustus 2015
Tanggal Periksa : 7 September 2015
No CM : 01-31-19-39
B. Keluhan Utama :
Kelemahan keempat anggota gerak.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan kelemahan keempat anggota gerak. Seminggu
sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan kesemutan di telapak kaki.
Kemudian kakinya mulai menjadi lemah. Kelemahan bertahap menjalar
naik ke perut dan kedua tangan dalam seminggu itu. Mual(+), muntah (-),
kejang (-), BAB dan BAK (+).
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Trauma : (+) setelah mengalami kelemahan,
pasien sempat terjatuh dalam posisi
terduduk
Riwayat Infeksi : (+) 1 bulan SMRS, pasien sakit flu
Riwayat Demam : disangkal
Riwayat Penyakit Serupa : disangkal
Riwayat DM : disangkal

2
 Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Stroke : disangkal
Riwayat Alergi obat/ makanan : disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Alergi obat/ makanan : disangkal
Riwayat Stroke : disangkal
F. Riwayat Kebiasaan dan Gizi
Penderita makan tiga kali sehari dengan sepiring nasi dan lauk pauk
berupa daging, tahu, tempe, telur, dan sayur.
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat mengonsumsi alkohol : disangkal
Riwayat olahraga : Rutin berolahraga di sekolah, 2 kali
seminggu. Pasien juga mengikuti olahraga basket di sekolah.
G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang siswa SMA kelas 3. Ia tinggal bersama
ayahnya yang bekerja sebagai ojek. Ibu pasien berdagang jamu di
Jakarta. Pasien berobat dengan menggunakan fasilitas BPJS.

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
Keadaan umum GCS E4V5M6, gizi kesan cukup.
B. Tanda Vital
Tekanan darah : 156/90 mmHg
Nadi : 100 x/ menit, isi cukup, irama teratur, simetris
Respirasi : 19 x/menit, irama teratur, tipe thoracoabdominal
Suhu : 36,6 0C per aksiler

C. Kulit

3
 Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-).
D. Kepala
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam,
tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).
E. Mata
Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak
langsung (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-).
F. Hidung
Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).
G. Telinga
Deformitas (-/-),darah (-/-), sekret (-/-).
H. Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah simetris, lidah tremor (-),
stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-).
I. Leher
Simetris, trakea di tengah, JVP dalam batas normal, limfonodi tidak
membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-).
J. Thorax
a. Retraksi (-), simetris
b. Cor
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus Cordis kuat angkat
Perkusi : Konfigurasi Jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
c. Pulmo
Inspeksi : Pengembangan dinding dada kanan = kiri
Palpasi : Simetris, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor/Sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)

K. Trunk

4
 Inspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-)
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), oedem (-)
Perkusi : nyeri ketok kostovertebra (-)
L. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba
M. Ekstremitas
Oedem Akral dingin

- - - -
- - - -

N. Status Neurologis
Kesadaran : GCS E4V5M6
Fungsi Luhur : dalam batas normal
Fungsi Vegetatif : Terpasang IV line, NGT, DC
Fungsi Sensorik : dalam batas normal
Fungsi Motorik dan Reflek :
Atas Tengah Bawah
ka/ki ka/ki ka/ki
a. Lengan
- Kekuatan 4/4 4/4 4/4
- Tonus ↓/↓ ↓/↓ ↓/↓
- Reflek Fisiologis
Reflek Biseps +1/+1
Reflek Triseps +1/+1
- Reflek Patologis
Reflek Hoffman -/-
Reflek Tromner -/-

5
 Atas Tengah Bawah
ka/ki ka/ki ka/ki
b. Tungkai
- Kekuatan 1/1 1/1 1/1
- Tonus ↓/↓ ↓/↓ ↓/↓
- Klonus
Lutut -/-
Kaki -/-
- Reflek Fisiologis
Reflek Patella +1/+1
Reflek Achilles +1/+1
- Reflek Patologis
Reflek Babinski -/-
Reflek Chaddock -/-
Reflek Oppenheim -/-
Reflek Schaeffer -/-
Reflek Rosolimo -/-
Nn. Craniales
- n. I : dalam batas normal
- n. II, III : reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
- n. III, IV, VI: gerakan bola mata dalam batas normal
- n. V : dalam batas normal
- n. VII : dalam batas normal
- n. VIII : dalam batas normal
- n. IX, X : gag reflex (+)
- n. XI : dalam batas normal
- n. XII : dalam batas normal
Meningeal Sign
- Kaku kuduk :-
- Brudzinksi I-II :-
- Laseque :-

6
 - Kernig :-

O. Status Psikiatri
Deskripsi Umum
Penampilan : laki-laki, tampak sesuai umur, berpakaian rapi,
perawatan diri dibantu
Kesadaran : Kuantitatif: GCS E4V5M6
Kualitatif : composmentis
Gangguan Persepsi
- Halusinasi : (-)
- Ilusi : (-)
Proses Pikir
- Bentuk : realistik
- Isi : waham (-)
- Arus : koheren
Sensorium dan Kognitif
- Daya Konsentrasi : baik
- Orientasi : Orang : baik
Waktu : baik
Tempat :baik
- Daya Ingat : Jangka pendek : baik
Jangka panjang :baik
Daya Nilai : Daya nilai realitas dan sosial baik
Insight : derajat 5
Taraf Dapat Dipercaya :dapat dipercaya

P. Range of Motion (ROM)

Neck Aktif Pasif
Flexi 0-70o 0-70o
Extensi 0-40o 0-40o

7
 Lateral kanan 0-60o 0-60o
Lateral kiri 0-60o 0-60o
Rotasi ke kanan 0-90o 0-90o
Rotasi ke kiri 0-90o 0-90o

ROM Pasif ROM Aktif

Ektremitas Superior
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Fleksi 0-180º 0-180º 0-180º 0-180º
Ektensi 0-30º 0-30º 0-30º 0-30º
Abduksi 0-150º 0-150º 0-150º 0-150º
Shoulder
Adduksi 0-75º 0-75º 0-75º 0-75º
Eksternal Rotasi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
Internal Rotasi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
Fleksi 0-150º 0-150º 0-150º 0-150º
Ekstensi 0-150º 0-150º 0-150º 0-150º
Elbow
Pronasi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
Supinasi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
Fleksi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
Ekstensi 0-70º 0-70º 0-70º 0-70º
Wrist
Ulnar Deviasi 0-30º 0-30º 0-30º 0-30º
Radius deviasi 0-20º 0-20º 0-20º 0-20º
Finger MCP I Fleksi 0-50º 0-50º 0-50º 0-50º
MCP II-IV 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
fleksi
DIP II-V fleksi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
PIP II-V fleksi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
MCP I Ekstensi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º

Trunk ROM Pasif ROM Aktif

Fleksi 0-900 0-900

8
Ekstensi 0-300 0-300
Rotasi 0-350 0-350

ROM Pasif ROM Aktif

Ektremitas Inferior
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Fleksi 0-120º 0-120º 0 0
Ektensi 0-30º 0-30º 0 0
Abduksi 0-45º 0-45º 0 0
Hip
Adduksi 0-45º 0-45º 0 0
Eksorotasi 0-30º 0-30º 0 0
Endorotasi 0-30º 0-30º 0 0
Fleksi 0-120º 0-120º 0 0
Knee
Ekstensi 0º 0º 0º 0º
Dorsofleksi 0-30º 0-30º 0 0
Plantarfleksi 0-30º 0-30º 0 0
Ankle
Eversi 0-50º 0-50º 0 0
Inversi 0-40º 0-40º 0 0

P. Manual Muscle Testing (MMT)

Neck
Fleksor M. Sternocleidomastoideum 5
Ekstensor M. Sternocleidomastoideum 5

Ektremitas Superior Dekstra Sinistra

M. Deltoideus anterior 4 4
Fleksor
M. Bisepss anterior 4 4
M. Deltoideu 4 4
Shoulder Ekstensor
M. Teres Mayor 4 4
M. Deltoideus 4 4
Abduktor
M. Biseps 4 4

9
 M. Latissimus dorsi 4 4
Adduktor
M. Pectoralis mayor 4 4
Internal M. Latissimus dorsi 4 4
Rotasi M. Pectoralis mayor 4 4
Eksternal M. Teres mayor 4 4
Rotasi M. Infra supinatus 4 4
M. Biseps 4 4
Fleksor
M. Brachilais 4 4
Elbow Eksternsor M. Triseps 4 4
Supinator M. Supinatus 4 4
Pronator M. Pronator teres 4 4
Fleksor M. Fleksor carpi 4 4
radialis
Ekstensor M. Ekstensor 4 4
digitorum
Wrist
Abduktor M. Ekstensor carpi 4 4
radialis
Adduktor M. Ekstensor carpi 4 4
ulnaris
Fleksor M. Fleksor digitorum 4 4
Finger Ekstensor M. Ekstensor 4 4
digitorum

Trunk
Fleksor M. Rectus Abdominis 5
Thoracic group 5
Ektensor
Lumbal group 5
Rotator M. Obliquus Eksternus Abdominis 5
Pelvic Elevation M. Quadratus Lumbaris 5

Ektremitas Inferior Dekstra Sinistra

10
 Hip Fleksor M. Psoas mayor 1 1
Ekstensor M. Gluteus maksimus 1 1
Abduktor M. Gluteus medius 1 1
Adduktor M. Adduktor longus 1 1
Knee Fleksor Hamstring muscle 1 1
Ekstensor Quadriceps femoris 1 1
Ankle Fleksor M. Tibialis 1 1
Ekstensor M. Soleus 1 1

Q. Status Ambulasi
NO FUNGSI
1 Mengendalikan rangsang
pembuangan tinja
2 Mengendalikan rangsang
berkemih
3 Membersihkan diri
muka, sisir rambut, sikat gigi)
4 Penggunaan jamban, masuk
dan keluar (melepaskan,
memakai celana,
membersihkan, menyiram)
5 Makan
6 Berubah sikap dari berbaring
ke duduk
7 Berpindah/ berjalan
8 Memakai baju
9 Naik turun tangga
10 Mandi
Total Skor ADL : 7
Indeks Barthel
SKOR KETERANGAN
2 Dapat mengendalikan rangsang
pembuangan tinja
2 Dapat mengendalikan rangsang
berkemih
(seka 0 Membutuhkan bantuan orang
lain
0 Dependent
1 membutuhkan bantuan
1 Bantuan 1-2 orang, bisa duduk
0 Immobile (tidak mampu)
1 Dengan bantuan
0 Tidak mampu
0 Dependent

11
 Status Ambulasi :Ketergantungan berat (skor 5-8)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Hematologi Rutin.

Hemoglobin 12,7 14,0-17,5 g/dL

Hematokrit 37 33-45 
3
Leukosit 10,9 4,5-14,5 10 /mL
3
Trombosit 258 150-450 10 /mL
6
Eritrosit 4,59 4,5-5,9 10 /mL
Hemostasis

PT 13,3 10-15 Detik

APTT 28,9 20-40 Detik

Kimia Klinik

GDS 145 60-140 mg/dL

Kreatinin 0,5 0,9-1,3 mg/dL

Ureum 45 <50 mg/dL

Elektrolit

Natrium darah 133 136-145 mmol/L

Kalium darah 4,0 3,3-5,1 mmol/L

Kalsium ion 1,10 1,17-1,29 mmol/L

Analisa Gas Darah

pH 7,434 7,35-7,45

12
 BE 0,6 -2 - +3 mmol/L

PCO2 37,7 27-41 mmHg

PO2 111,2 83-108 mmHg

HCO3 24,8 21-28 mmol/L

Total CO2 22,4 19-24 mmol/L

O2 Saturasi 98,4 94-98 %

B. Analisis LCS
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Warna Kemerahan

Kejernihan Keruh

Bekuan Negatif

Tes Pandy Positif negatif

Tes Nonne Positif negatif

Protein Total 199 10-43 mg/dL

Glukosa 62 32-82 mg/dl

Jumlah Sel 50 <32 /ul

Hitung Jenis PMN 47 - %

Hitung Jenis MN 53 - %

13
 C. Rontgen Thorax AP

Cor : besar dan bentuk normal

Pulmo : tampak perselubungan dengan airbronchogram di paracardial kanan
Sinus costophrenicus kanan tumpul, kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trachea ditengah
Tak tampak lesi osteolitik/blastik
Tampak terpasang NGT dengan tip distal yang terproyeksi setinggi VTH3
Kesimpulan:

14
Pulmonal metastasis (Pneumonic type dan subpleural type kanan)
Terpasang NGT dengan tip distal yang terproyeksi setinggi VTH3

IV. ASSESSMENT
Klinis : Tetraparese flaccid
Topis : Perifer (Radix Medulla Spinalis)
Etiologis : Guillain Barre Syndrome type Landry Paralysis

V. DAFTAR MASALAH
A. Problem Medis
1. Tetraparese flaccid
2. Retensi sekret paru kanan dan kiri
B. Problem Rehabilitasi Medik
1. Fisioterapi : Kelemahan ekstremitas atas dan bawah,
namun lebih berat pada ekstremitas bawah
2. Speech Terapi : Tidak ditemukan masalah
3. Okupasi Terapi : Gangguan dalam melakukan aktivitas fisik
4. Sosiomedik :Memerlukan bantuan untuk melakukan
aktivitas sehari-hari
5. Ortesa-protesa : Tidak ditemukan masalah
6. Psikologi : Beban pikiran karena kesulitan melakukan aktivitas
sehari–hari

VI. PENATALAKSANAAN
A. Terapi Medikamentosa
1. Infus NaCl 0,9% 20 tpm
2. Infus Aminofluid 1 flabot/24 jam
3. Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam
4. Injeksi Vit B12 500 mg/ 12 jam
5. Injeksi Metilprednisolon 125 mg/12 jam
6. Plasmapheresis (3-5x dalam 2 minggu)

15
 7. IVIG Gammaraas 10% 50cc ±6 vial/hari selama 3-5 hari

B. Rehabilitasi Medik:
1. Fisioterapi :
- Proper Positioning
- Alih baring
- Chest Physical Therapy
- Breathing Exercise Passive
- Active assistive ROM exercise
- Ankle Pumping & Hand Pumping
2. Okupasi terapi : melatih pasien agar dapat menjalankan ADL sesuai
fungsi awalnya
3. Sosiomedik :
Edukasi terhadap keluarga pasien mengenai bagaimana perawatan
pasien dan pentingnya peran keluarga dalam pengawasan dan
membantu pasien untuk melakukan latihan rehabilitasi.
4. Psikologis :
Evaluasi status mental pasien dan merencanakan terapi psikologis
berdasarkan hasil pemeriksaan status mental pasien tersebut,
memberikan terapi suportif pada keluarga pasien.

VII. IMPAIRMANT, DISABILITAS, HANDICAP

Impairment : Kelemahan keempat anggota gerak, lebih berat pada
anggota gerak bawah
Disabilitas : Kesulitan dalam melakukan aktifitas sehari-hari
sehingga sangat membutuhkan bantuan orang lain untuk makan,
mandi, dll.
Handicap : Keterbatasan dalam menjalankan pekerjaan,
aktifitas sehari-hari dan kegiatan sosial .

VIII. PLANNING

16
 Planning RM : edukasi untuk home exercise dan ketaatan untuk
melakukan terapi

IX. TUJUAN
Jangka Pendek

a. Perbaikan keadaan umum

b. Mencegah terjadinya komplikasi akibat tirah baring lama seperti ulkus
decubitus, pneumonia, atrofi otot, hipotensi ortostatik dan lain
sebagainya.
Jangka Panjang
a. Mengurangi impairment, disabilitas, dan handicap yang dialami pasien
b. Meningkatkan dan memelihara kekuatan otot
c. Meningkatkan dan memelihara ROM
d. Meningkatkan ADL
e. Mengatasi masalah psikososial yang timbul akibat penyakit yang
diderita pasien

X. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

17