Doença inflamatória intestinal - DII
É uma condição crônica resultante da ativação imune
inadequada da mucosa.
É um termo amplo que designa a doença de Crohn (DC) e a
retocolite ulcerativa (RCU), caracterizadas pela inflamação
crônica da mucosa do intestino.
As doenças inflamatórias intestinais (DII) são compostas por
um grupo de moléstias cuja característica comum é a inflamação
crônica do trato digestivo, em diferentes segmentos.
São mais comuns em mulheres e frequentemente apresentam-
se durante a adolescência ou em adultos jovens.
A distribuição geográfica é bem variável.
FATORES DE RISCO
Ampla e complexa interação entre os fatores:
- fatores ambientais (expossoma):
 Protetores: aleitamento materno, apendicectomia.
 Desencadeantes: vacinas, estresse psíquico,
anticoncepcional oral, dieta hiperlipídica e rica em
xenobióticos, antibióticos
- microbiota intestinal (microbioma): acredita-se que redução
na diversidade da flora intestinal a tornaria mais suscetível a
variações decorrentes de alterações no meio ambiente.
- imunidade do hospedeiro (imunoma): o sistema imune
mantém íntima relação com antígenos da luz intestinal por meio
de células M, células epiteliais e captação intencional de antígenos
da luz intestinal por células dendríticas, sem ruptura da integridade
da barreira intestinal. O mecanismo de lesão intestinal difere nas
duas condições:
 DC: padrão de resposta células T auxiliares (Th)
1/Th-17
 RCU: padrão de resposta Th-2 ou Th-2/Th-17.
- genoma:
 Doença poligenética por possui mais de 163 genes
identificados para Retocolite Ulcerativa e Doença de
Crohn.
 Pacientes de portadores da DII tem 10 e 8 vezes mais
chances de desenvolver a doença.
 Os genes atuam na homeostase intestinal, incluindo
função de barreira, restituição epitelial, defesa da
microbiota, regulação da resposta imune inata e
adaptativa e geração de espécies reativas de oxigênio,
autofagia e funcionamento do retículo
endoplasmático.
 O componente genético parece ser maior na DC
quando comparado a RCU.
 Genes de suscetibilidade: NOD2 (reconhecimento de
peptidoglicanos na parade celular de bactérias,
modulação do sistema imune inato e autofagia),
ATG16L1 (autofagia), IRGM (autofagia).
- epigenoma: a mudanças na função e expressão gênica
(interação genética com o meio ambiente), não relacionadas
propriamente às alterações na sequência do DNA, transmitidas
durante o processo mitótico.
QUADRO CLÍNICO
Os sintomas são variáveis, dependendo da extensão e do
comportamento da doença.
- Cronicidade,
- Padrão redicivante,
- Acometimento principalmente de adultos jovens de ambos os
sexos.
- Diarreia presente em cerca de 70% dos casos ao diagnostico,
associada ou não a presença de sangue ou muco;
- Dor abdominal tipo cólica de intensidade variável, em geral
sem alivio com eliminação de flatos ou fezes, descrita por 80%
dos pacientes;
- Emagrecimento, com perda ponderal importante em 60% dos
indivíduos ao diagnostico.
- Sintomas sistêmicos: febre, anorexia e mal-estar.
Manifestações extraintestinais:
- imunomediadas: artropatias (artropatia axial, artrite
periférica), lesões cutâneas (eritema nodoso, aftas orais,
episclerite, uveíte, pioderma gangrenoso).
- processos secundários: colelitíase, nefrolitíase e anemia.
 Exame físico:
- Estado geral.
- Medidas antropométricas: peso.
- Hidratação: coloração de mucosa.
- Identificar sinais de resposta inflamatória sistêmica.
- Abdome: presença de cicatrizes cirúrgicas, dor à palpação.
- Região perianal: fissuras, fístulas e abscessos.
Exames de imagem: colonoscopia.
Exames anatomopatológicos: biópsia.
Exames laboratoriais:
- Hemograma: pode identificar anemia e plaquetose. O padrão
da anemia em geral e misto, de doença crônica e deficiência de
ferro, mas também pode ocorrer por deficiência de vitamina B12.
- Provas de atividade inflamatória, como a proteína C-reativa
(PCR), velocidade de hemossedimentação (VHS), alfa-1-
glicoproteina acida.
- Testes microbiológicos para excluir diarreia infecciosa,
incluindo a pesquisa das toxinas A e B do Clostridium difficile,
Campylobacter sp. e E. coli.
- Sorologia para HIV.
- A pesquisa de marcadores sorológicos não são empregados.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Outras doenças que comprometem o trato digestivo de forma
funcional ou orgânica.
- Síndrome do intestino irritável: não estar associada a febre,
perda de peso, sangramento ou manifestações extraintestinais.
- colite secundaria ao uso de medicações (especialmente anti-
inflamatorios nao esteroidais – AINEs)
OBS.: - doença isquêmica
O acometimento articular, uma manifestação frequente, em - colite actinica secundaria a radiação
geral é assimétrico, migratório e não causa deformidades. Pode ser - colite microscópica
dividido em: - colite neutropênica
•• Artropatia periférica tipo I: associada com a atividade da - colagenoses
doença intestinal, acometendo grandes articulações e em número - tuberculose
menor que cinco, caracterizada por ser aguda, assimétrica e - linfoma intestinal
geralmente autolimitada.
•• Artropatia periférica tipo II: poliartrite de pequenas
articulações, principalmente das mãos, tem um curso crônico e
independente da atividade da DII.
•• Artropatia axial: inclui a sacroileíte e a espondilite
anquilosante, sem relação direta com atividade intestinal. Entre 4
e 18% dos pacientes com DC cursam com artropatia
assintomática, apenas com alteração radiográfica sugestiva de
espondilite anquilosante, diagnosticada pela presença do HLA-
B27.
A lesão cutânea mais comum da DII e o eritema nodoso,
descrito em 4% dos casos e caracterizado por nódulos subcutâneos
dolorosos, com diâmetro variando de 1 a 5 cm, localizados
principalmente em superfícies extensoras das extremidades e face
tibial anterior.

DIAGNÓSTICO
Não há um único método considerado padrão de referência.
Baseia-se no quadro clinico, laboratorial e na combinação de
dados endoscópicos, histológicos e de imagem.
Anamnese:
- História da moléstia atual: início dos sintomas, caracterização
de sintomas noturnos, de manifestações extraintestinais
envolvendo boca, pele, olhos, articulações, episódios de abscessos
perianais ou fissuras e fistulas anais.
- Social: viagens recentes, tabagismo.
- Antecedentes pessoais: intolerâncias alimentares, uso de
medicações como antibióticos e anti-inflamatórios não
esteroidais.
- História familiar.
ASPECTOS PSICOLÓGICOS
Fatores psicossomáticos provocam desorganização da
homeostase, ocasionando manifestações somáticas (sintomas):
crises de diarreia, cólicas intestinais, sangramentos e possíveis
complicações, a exemplo de estenoses e fístulas, que geram alto
grau de desconforto e estresse.
Distúrbios afetivos, emocionais e eventos estressantes da vida
pareçam ser relevantes no desencadeamento e na manutenção de
sua sintomatologia.
O estresse pode piorar as crises pelo retardamento de remissão
e agressão do forro intestinal: as substâncias liberadas incitam a
inflamação e o aumento de bactérias prejudiciais na mucosa
intestinal.

Preocupações dos portadores:

- fraqueza;
- efeitos colaterais dos medicamentos;
- etiologia incerta da doença;
- possibilidade de intercorrência cirúrgica ou necessidade de
bolsa de estomia;
- perda do controle e da realização profissional;
- dependência de terceiros;
- produzir odores desagradáveis;
- mudanças de imagem corporal;
- estigma social

Repercussões na qualidade de vida:

- medo,
- limitações,
- baixa autoestima,
- insegurança,
- repercussões nas relações: familiares, acadêmica,
profissional, afetiva e sexual
 DOENÇA DE CROHN
A doença de Crohn é crônica, de causa e cura desconhecidas,
e pode trazer sintomas importantes e a redução da qualidade de
vida em vários de seus portadores.
Descrita há menos de 85 anos, sendo atualmente um desafio
para a comunidade científica.
Em cerca de 20% dos casos, as manifestações são abruptas,
podendo simular apendicite aguda.
Algumas vezes, as crises são precipitadas por estresse físico
ou mental.
Em muitos casos, as manifestações são discretas e
inespecíficas, sendo o diagnóstico definido anos após o início do
processo.
FISIOPATOLOGIA
O processo inflamatório envolve todas as camadas da parede
intestinal, podendo se manifestar da boca ao ânus.
QUADRO CLÍNICO
Na maioria dos pacientes, a doença começa com ataques
intermitentes de diarreia relativamente leve, febre e dor
abdominal.
Períodos de doença ativa tipicamente são interrompidos por
intervalos assintomáticos que duram semanas a muitos meses.
Manifestações intestinais:
- Anemia ferropriva
- Perfurações e abcessos peritoneais.
- Identificação de tumoração em quadrante inferior direito.
- Fístulas perianais (presentes em 10% dos pacientes).
Alterações histológicas:
- fissuras entre as pregas da mucosa.
- parede intestinal espessada em consequência do edema
transmural, inflamação, fibrose da submucosa e hipertrofia da
muscular própria.
- abcesso de cripta (infiltrado de neutrófilos no epitélio)
- ulceração.
- distorção da arquitetura da mucosa.
- metaplasia epitelial.
- granulomas não caseosos.
- estreitamento
Manifestações extraintestinais acontecem em 20,1%.
- uveíte,
- poliartrite migratória,
- sacroileíte,
- espondilite anquilosante,
- eritema nodoso
- baqueteamento das pontas dos dedos das mãos
Complicações: obstrução do intestino delgado (25 a 30%),
fístulas (10 a 15%) com alças intestinais, bexiga, vagina ou pele
da região perianal, abscessos e peritonite, extensão da inflamação
para órgãos adjacentes, risco de câncer no intestino delgado ou no
cólon.
OBS,: o risco de adenocarcinoma do cólon é aumentado em
pacientes com doença colônica de Crohn de longa duração.
DIAGNÓSTICO
Baseado em uma combinação de achados endoscópicos,
histológico e de imagem.
Os locais mais comuns acometidos: íleo terminal, válvula
ileocecal e ceco.
A doença é restrita ao intestino delgado sozinho em cerca de
40% dos casos; o intestino delgado e o cólon estão envolvidos em
30% dos pacientes; e o restante dos casos é caracterizado por
envolvimento do cólon apenas.
A presença de múltiplas áreas separadas, acentuadamente
delineadas de doença, resultando em lesões salteadas.
Exame físico:
- massas palpáveis
- distensão devida a processos obstrutivos
- visualização de fístulas enterocutâneas
- abscessos perianais
Exame laboratorial:
- hemograma: anemia, leucocitose, VHS aumentado, PCR
aumentada, albumina diminuída, eletrólitos alterados.
Exames de imagem:
- colonoscopia: principal exame que localiza as lesões
 lesões descontínuas, úlceras profundas e
longitudinais, com tendência a não acometer o reto.
 acometimento de cólon, íleo terminal e ileocolônico
em 20%, 30% e 30% dos casos, respectivamente.
- exames complementares: quantificar a extensão da doença
antes do início do tratamento.
 enteroscopia com duplo balão: verificar áreas não
acessíveis à EDA.
 Cápsula endoscópica: contraindicada em pacientes
com obstrução gastrointestinal, estenoses ou fístulas,
marca-passo ou outros dispositivos eletrônicos
implantados.
 Enterotomografia: os achados radiológicos são hiper-
realce de mucosa, espessamento e estratificação de
mucosa, ulceração transmural, proliferação do
mesentério, ingurgitamento da vasa recta e estenoses
associadas ou não a dilatação de alças a montante.
 Enterorressonância: com uso de contraste venoso e
oral (Manitol 7,5% ou Polietilenoglicol).
 USG transabdominal: alta especificidade para
detecção de lesões extraintestinais, como abscessos.
Avaliação clínica: considera a localização, a extensão, o
comportamento da doença e as manifestações extraintestinais.
- Classificação de Montreal:
 - Crohn’s Disease Endoscopic Index of Severity – CDEIS:
avalia de forma independente cada segmento do intestino quanto
a presença de ulceras superficiais e profundas, superfície do
intestino acometido e a presença de estenoses com ou sem
inflamação.

Diagnóstico diferencial:
- retocolite ulcerativa,
- gastroenterite
- tumores intestinais
- tuberculose intestinal

TRATAMENTO
Medidas gerais: reposição hidroeletrolítica, correção de
anemia e suporte nutricional (dieta hiperproteica e hipercalórica).
Clínico:
- Baseado na
 localização da doenca;
 gravidade e a extensão do processo
inflamatório;
 complicacões da doença (abscessos,
fistulas etc.);
 presença de doenças coexistentes
(hipertensão arterial, diabete melito,
glaucoma etc.) ou manifestações
extraintestinais.
- Realizado em duas etapas:
 1ª – indução à remissão sintomatológica
 2ª – manutenção da remissão
- Medicamentos:
 Sulfassalazina e derivados do ácido 5-
aminossalicílico (5-ASA): em desuso por baixa
eficácia.
 Antibióticos: metronidazol ou ciprofloxacina.
 Corticosteroides: budesonida (9 mg/dia), prednisona
(40 a 80 mg/dia)
 Imunossupressores: azatioprina (1,5 a 3,5 mg/kg), 6-
mercaptopurina (1 a 2,5 mg/kg), metotrexate (15 a 25
mg/semana), tacrolimus, ciclosporina
 Biológico:
•• Anti-TNFs: infliximabe – RemicadeR (quimerico);
adalimumabe – HumiraR (completamente humano);
certolizumabe-pegol – CimziaR (humanizado-
peguilado).
•• Anti-integrina α4β7: vedolizumabe – EntyvioR
(humanizado).
 Cirúrgico: reservado para complicações ou impossibilidade de
obter a remissão com a terapia medicamentosa.

Tratamento alternativo: fitoterapia, medicina ortomolecular,

medicina oriental, estimulação imunológica com helmintos, uso
de bactérias e linfocitaferese.

OBS.:
- tratamento de fístulas usa-se imunissupressores e biológicos
(infliximabe ou adalimumabe)
- Vacinas com vírus inativo podem ser administradas em pacientes
com doença de Crohn, mesmo imunossuprimidos. Por outro lado,
o uso de vacinas com vírus vivo deve ser evitado.
 RETOCOLITE ULCERATIVA

Caracteriza-se por inflamação difusa e inespecífica da mucosa - Mucosa ligeiramente vermelha, com aparência granular, e
do reto e do cólon. exibir úlceras extensas com base larga.
O comprometimento inflamatório é contínuo, superficial,
restrito à mucosa e forma úlceras. Alterações histológicas:
Existem três padrões de classificação relacionados ao - infiltrados inflamatórios,
comprometimento intestinal: - abcessos das criptas,
- pancolite: acomete todo o cólon, 10% desenvolvem colite ao - distorção da cripta
comprometimento intestinal. - metaplasia epitelial.
- colite ulcerativa esquerda: colite localizada - pseudopólipos.
predominantemente do lado esquerdo. - atrofia da mucosa: superfície plana, lisa e alterações das
- colite ulcerativa distal: doença envolvendo o cólon sigmoide pregas.
e o reto. - ausência de espessamento mural
- ausência de estreitamentos
- ausência de granulomas
FISIOPATOLOGIA - inflamação restrita à mucosa e submucosa superficial
O processo inflamatório está restrito a mucosa dos cólons e
reto. Manifestações extraintestinais acontecem em 10,4%.
Os antígenos da luz intestinal ativam as células epiteliais e - poliartrite migratória,
apresentadoras de antígenos a produzem IL-13, que age sobre os - sacroileíte,
linfócitos intraepiteliais transformando-os em células T com - espondilite anquilosante,
característica de NK (NKT). Esses linfócitos transformados em - uveíte,
células NKT reconhecem o antígeno apresentado pelas células - lesões de pele,
epiteliais associado à molécula CD1, liberam granzima e perforina - pericolangite
e causam a lise das células-alvo (células epiteliais), explicando a - colangite esclerosante primária
continuidade do processo inflamatório, uma vez que a própria
lesão tecidual estimularia novas células a produzirem IL-13, Complicações:
perpetuando o processo inflamatório localmente, além de - megacólon tóxico: taquicardia, distensão abdominal, febre e
restringir a inflamação à mucosa do intestino grosso na RCU, onde sinais de peritonite.
estão as células epiteliais do cólon. - perfuração,
- neoplasia.
QUADRO CLÍNICO
Doença recidivante caracterizada por ataques de diarreia
sanguinolenta com expulsão de material viscoso, mucoide, e dor
DIAGNÓSTICO
Baseado em uma combinação de achados endoscópicos,
abdominal inferior e cólicas que são aliviadas temporariamente histológico e de imagem.
pela defecação. Exames de imagem:
Manifesta-se por diarreia sanguinolenta com muco e pus, - a colonoscopia com intubação ileal e biopsias seriadas (do
cólicas abdominais, desidratação, perda de eletrólitos, alterações íleo ao reto) e a melhor forma de diagnosticar e avaliar a gravidade
da motilidade intestinal e desnutrição. Alguns pacientes e extensão da RCU.
apresentam constipação intestinal. - a biópsia seriada é contraindicada nos casos de colite grave.
Em alguns pacientes, as manifestações clínicas são precedidas - achados macroscópicos:
de episódios de estresse.
 o comprometimento da mucosa inicia-se no reto e
pode se estender proximalmente até o ceco de forma
Manifestações intestinais:
continua e com clara demarcação entre a área doente
- Sangramento visível nas fezes, relatado por mais de 90% dos
e normal.
pacientes,
 enantema e edema da mucosa, com perda do padrão
- Urgência fecal,
vascular, friabilidade, erosões ou ulcerações
- Tenesmo
superficiais.
- Exsudato mucopurulento.
- Ausência de lesões salteadas.
  doença de longa duração: perda das haustrações e
aparência de tunelização do cólon, com atrofia
mucosa, estreitamento luminal e presença de
pseudopólipos.
 colite grave: sangramento espontâneo e ulcerações.
- achados histológicos: variáveis e geralmente inespecíficos.
 Ramificações, distorções, depleções e alargamentos
das criptas consequente a inflamação crônica da
mucosa, assim como a depleção das células
caliciformes e a metaplasia das células de Paneth
associada a reparação tecidual.
 A inflamação é evidenciada
por
infiltrado de plasmócitos, aumento da celularidade da
lamina própria, agregados linfoides e espessamento
da muscular da mucosa.
 Inflamação crônica: fator de risco para
câncer colorretal.
Avaliação da inflamação:
- Classificação de Montreal: a doença é dividida
quanto à extensão (E) e gravidade (S).
 Extensão:
•• E1: proctite – limitada ao reto.
•• E2: colite esquerda – envolve colon
descendente até a flexura esplênica.
•• E3: extensa – acometimento proximal a
flexura esplênica, incluindo a pancolite.
 Gravidade:
•• Leve: tratamento ambulatorial.
•• Grave: mais dos seguintes achados: febre
(temperatura
acima de 37,5°C), taquicardia (frequência cardíaca
acima de 100 bpm), anemia (hemoglobina abaixo de
10 g/dL), velocidade de hemossedimentação elevada
(acima de 30 mm na primeira hora) e
hipoalbuminemia (abaixo de 3,5 g/dL).
•• Fulminante: 10 evacuações ao dia, com
enterorragia, febre, taquicardia, necessidade
transfusional, provas de atividade inflamatória
elevadas, com ou sem megacólon tóxico,
caracterizado por uma dilatação de cólon transverso
com diâmetro acima de 6 cm, evidenciada na
radiografia de abdome, ou perfuração intestinal.
- Escore Completo de Mayo:
 0 a 2:remissão clínica.
 3 a 5: atividade leve.
 6 a 10: atividade moderada.
 11 a 12: atividade grave.
- Escore parcial de Mayo: avaliação da atividade endoscópica.
•• Remissão (Mayo = 0): exame normal ou ausência de
qualquer inflamação na mucosa.
•• Atividade leve (Mayo = 1): quando se observa apenas
enantema, redução do padrão vascular e mínima friabilidade.
•• Atividade moderada (Mayo = 2): na presença de enantema
mais intenso, não é possível visualizar a trama vascular, além de
friabilidade e erosões.
•• Atividade severa (Mayo = 3): quando há sangramento
espontâneo e ulcerações.
 Diagnóstico diferencial:
- colite isquêmica
- colite colagenosa
- colite infecciosa
TRATAMENTO
- diverticulite, Objetiva a indução e a manutenção da remissão dos sintomas
- colite eosinofílica e a cicatrização da mucosa (avaliação endoscópica).
- amiloidose Medidas gerais: reposição hidroeletrolítica, correção de
- processos neoplásicos de cólon anemia e suporte nutricional (dieta hiperproteica e hipercalórica).
Baseia-se na extensão e gravidade da doença, sendo mais
utilizado o Escore da Clínica Mayo:

Medicamentoso: terapia de indução com corticosteroides ou naqueles que não

- Corticoides: pacientes com doença moderada a grave com respondem às tiopurinas.
avaliação dentro de duas semanas; e nunca devem ser usados
como terapia de manutenção (longo prazo). OBS.: O tratamento da RCU em crianças e adolescentes tem como
 Paciente corticodependente: não se consegue retirar o objetivo a indução da remissão, manutenção da remissão em longo
corticosteroide oral sem a recidiva de sintomas, prazo, redução das taxas de cirurgia (colectomia), cicatrização da
dentro de um período de 3 meses. mucosa e, principalmente, a promoção do crescimento e
 Paciente refratário: não apresenta resposta desenvolvimento puberal adequado e melhora da qualidade de
sintomática por pelo menos 14 dias. vida.
- Aminossalicilatos sulfassalazina
- Mesalazina
- Imunossupressores: terapêutica alternativa.
 Azatioprina
 metotrexato
- Terapia biológica com anticorpos anti-TNF (infliximabe,
adalimumabe) ou com drogas antimoléculas de adesão
(vedolizumab) está indicada em pacientes que não respondem à