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37 capítulo

Hernias inguinales
Justin P. Wagner, F. Charles Brunicardi, Parviz K.
Amid y David C. Chen

Introducción1495 Estudios de imagen / 1504 Recidiva de la hernia / 1514


Historia / 1495 Tratamiento1504 Dolor / 1514
Anatomía / 1496 Acceso abierto / 1505 Lesión del cordón testicular y del testículo / 1515
Fisiopatología / 1500 Acceso laparoscópico / 1509 Complicaciones laparoscópicas / 1515
Diagnóstico1502 Consideraciones protésicas / 1513 Hematomas y seromas / 1516
Anamnesis / 1502 Complicaciones1514 Resultados1516
Exploración física / 1503

INTRODUCCIÓN la técnica aséptica, es de suponerse que las tasas de mortalidad eran


bastante elevadas. Para aquellos que sobrevivían a la operación, era
La reparación de hernia inguinal es la intervención quirúrgica
común la recurrencia de la hernia.
realizada más a menudo en Estados Unidos, por su incidencia
Desde finales del siglo xvi y al principio del siglo xvii, médi-
significativa y diversas modalidades terapéuticas exitosas. En
cos que incluían a Hesselbach, Cooper, Camper, Scarpa, Richter y
el año 2003 se realizaron casi 800 000 operaciones, sin incluir
Gimbernat identificaron componentes vitales de la región inguinal
las hernias bilaterales o recurrentes.1 Los avances en la anestesia
y sus contribuciones se reflejaron en la nomenclatura actual. La
perioperatoria y la técnica quirúrgica han hecho de ésta un pro-
mejoría en la comprensión de la anatomía y fisiopatología de las
cedimiento ambulatorio, con tasas bajas de recurrencia y morbi-
hernias inguinales, asociada con el desarrollo de la técnica aséptica,
lidad. Dado este éxito, la calidad de vida y la evitación del dolor
ocasionó que cirujanos como Marcy, Kocher y Lucas-Champion-
crónico se han vuelto las consideraciones más importantes en la
nière realizaran disección del saco, ligadura alta del mismo y cierre
reparación de la hernia.
del anillo interno. Hubo mejoría en los resultados, pero las tasas de
Casi 75% de las hernias de la pared abdominal ocurre en
recurrencia permanecieron elevadas con la vigilancia por periodos
la ingle. El riesgo de por vida de hernia inguinal es de 27% para
prolongados.
varones y de 3% para mujeres.2 De las reparaciones de hernia
Con base en la comprensión de la anatomía inguinal, Bassini
inguinal, 90% se realizan en varones y 10% en mujeres. La inci-
(1844-1924) transformó la reparación de la hernia inguinal en una
dencia de hernias inguinales en varones tiene una distribución
intervención quirúrgica exitosa con mínima morbilidad. El éxito
bimodal, con cifras máximas antes del primer año de vida y des-
de la reparación de Bassini sobre sus predecesores dio origen a
pués de los 40. En 1978, Abramson demostró la relación de la
una época de reparaciones basadas en los tejidos. Las reparacio-
edad con las hernias inguinales. Los individuos entre 25 y 34
nes de McVay y Shouldice fueron modificaciones de la reparación
años de edad tenían una prevalencia de por vida de 15%, mientras
de Bassini. Estas tres técnicas aún se practican en la actualidad,
que aquellos ≥ 75 años de edad tenían una tasa de 47% (cuadro
al igual que variaciones modernas, como la técnica quirúrgica de
37-1).3 Casi 70% de las reparaciones de hernia femoral se rea-
Desarda.6
lizan en mujeres; sin embargo, las hernias inguinales son casi
Al inicio del decenio de 1980, Lichtenstein popularizó la
cinco veces más comunes que las células tumorales. El subtipo
reparación sin tensión, sustituyendo las reparaciones con tejidos
más común de hernia inguinal en mujeres y varones es la hernia
con la aceptación amplia de materiales protésicos para la recons-
inguinal indirecta.4
trucción del piso inguinal. Esta técnica fue superior a las reparacio-
nes previas basadas en tejidos, ya que la malla podría restablecer la
Historia fuerza de la fascia transversalis, con lo que se evitaba la tensión en
Puede rastrearse evidencia de reparaciones quirúrgicas de hernias el cierre del defecto. Se obtuvieron resultados superiores reprodu-
inguinales desde las civilizaciones antiguas de Egipto y Grecia.5 cibles sin importar el tamaño y tipo de hernia y también resultados
El tratamiento de las hernias a menudo incluía métodos conser- similares en cirujanos expertos y no expertos en el tratamiento de
1 vadores, reservando el tratamiento quirúrgico sólo para las
complicaciones. La cirugía a menudo implicaba la ablación
las hernias.7
Con el advenimiento de la cirugía de mínima invasión, la
sistemática del testículo y las heridas se cerraban con cauterización reparación de la hernia inguinal sufrió su transformación más
o se permitía el cierre por granulación. Tomando en consideración reciente. La reparación laparoscópica de la hernia inguinal ofrece
que estos procedimientos se realizaban antes del advenimiento de un acceso alternativo, disminuye el dolor posoperatorio y mejora la

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Puntos clave
1 Es aceptable el tratamiento conservador de las hernias inguinales 5 La recurrencia, dolor y calidad de vida son factores importan-
asintomáticas. tes de los resultados.
2 Es esencial una comprensión amplia de la anatomía inguinal para 6 La reparación laparoscópica de hernia inguinal causa menos
el tratamiento exitoso de la hernia inguinal. dolor y recuperación más rápida, aunque requiere capacitación
3 La reparación programada de hernias inguinales puede llevarse a y equipo especializados.
cabo utilizando un acceso abierto o laparoscópico.
4 El uso de malla protésica como refuerzo mejora de manera signi-
ficativa las tasas de recurrencia, ya sea que la reparación sea
abierta o por acceso laparoscópico.

recuperación. Desde la descripción inicial por Ger, el método lapa- una banda aponeurótica que inicia en la espina iliaca anterosuperior
roscópico se ha vuelto cada vez más refinado. Los refinamientos en y que se inserta en el ligamento de Cooper desde arriba. Forma el
el método y en la técnica ha llevado al desarrollo de la malla intra- borde inferior profundo del músculo transverso del abdomen y de
peritoneal superpuesta, la reparación preperitoneal transabdominal la fascia transversalis. El borde prominente del ligamento inguinal
(TAPP, transabdominal preperitoneal) y la reparación totalmente es una estructura que conecta el haz iliopúbico con el ligamento
2 extraperitoneal (TEP, totally extraperitoneal). Además, se
han introducido diversos materiales protésicos para reducir
inguinal. El haz iliopúbico forma el borde inferior del anillo ingui-
nal interno en su trayecto en dirección medial, donde continúa
la recurrencia y mejorar la calidad de vida. Sin importar el acceso, como el borde anterointerno del conducto femoral. El ligamento
el tratamiento quirúrgico exitoso de las hernias inguinales depende lagunar o ligamento de Gimbernat es una estructura triangular del
del conocimiento de la anatomía inguinal. ligamento inguinal que se une al tubérculo púbico. El ligamento de
Cooper (pectíneo) es la porción lateral de ligamento lagunar que se
Anatomía fusionó con el periostio del tubérculo púbico. El tendón conjunto
El conducto inguinal es una región en forma de cono de casi 4 a a menudo se describe como la fusión de las fibras inferiores de la
6 cm de longitud ubicada en la porción anterior de la cavidad pél- aponeurosis del músculo oblicuo interno con la aponeurosis del
vica (fig. 37-1). El conducto inicia en la cara posterior de la pared músculo transverso del abdomen en el punto donde se insertan en
abdominal, en el sitio donde el cordón espermático pasa a través del el tubérculo púbico.
anillo inguinal profundo (interno), un orificio creado en la fascia Las hernias inguinales se clasifican en términos generales
transversalis. El conducto termina en dirección medial al nivel del como indirectas, directas y femorales, con base en el sitio de her-
anillo inguinal superficial (externo), en el punto en el cual el cordón niación con respecto a las estructuras circundantes. Las hernias
espermático atraviesa un defecto en la aponeurosis del músculo indirectas protruyen por fuera de los vasos epigástricos inferiores, a
oblicuo externo. Los límites del conducto inguinal están compren- través del anillo inguinal profundo. Las hernias inguinales directas
didos por la aponeurosis del músculo oblicuo externo en sentido protruyen hacia la línea media con respecto a los vasos epigástricos
anterior, por el músculo oblicuo interno en dirección externa por la inferiores, en el triángulo de Hesselbach. Los bordes del triángulo
fascia transversalis y el músculo transverso del abdomen en direc- son el ligamento inguinal en sentido inferior, el borde externo de
ción posterior, por el músculo oblicuo interno en dirección supe- la vaina del músculo recto del abdomen hacia la línea media y los
rior y por el ligamento inguinal (de Poupart) en dirección inferior. El vasos epigástricos inferiores en dirección superolateral. Las her-
cordón espermático atraviesa el conducto inguinal y contiene tres nias femorales protruyen a través de un anillo femoral pequeño y
arterias, tres venas, dos nervios, el plexo venoso pampiniforme y rígido. Los bordes del anillo femoral incluyen el haz iliopúbico y
el conducto deferente. Está rodeado por tres capas de fascia esper- el ligamento inguinal en sentido anterior, el ligamento de Cooper
mática. en sentido posterior, el ligamento lagunar hacia la línea media y la
Estructuras adicionales importantes que rodean el conducto vena femoral hacia afuera. La clasificación de Nyhus toma en con-
inguinal incluyen el haz iliopúbico, el ligamento lagunar, liga- sideración los efectos añadidos con base en su ubicación, tamaño
mento de Cooper y tendón conjunto (fig. 37-2). El haz iliopúbico es y tipo (cuadro 37-2).

Cuadro 37-1
Prevalencia de hernia inguinal por edad

EDAD (años) 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+


Prevalencia 12 15 20 26 29 34
  actual (%)
Prevalencia 15 19 28 34 40 47
  de por vida (%)
Prevalencia actual, se excluyen las hernias reparadas; prevalencia de por vida, se incluyen las hernias reparadas.
1496

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1497

CAPÍTULO 37 Hernias inguinales


Conducto inguinal
Ligamento inguinal
Anillo interno Arco aponeurótico del músculo
transverso del abdomen
Vasos femorales
Anillo externo

Cordón espermático

Figura 37-1.  Ubicación y orientación del conducto inguinal en la cavidad pélvica. Los límites del conducto inguinal incluyen: en la cara posterior,
el transverso del abdomen y la fascia transversalis; en la cara superior, el músculo oblicuo interno; en la cara anterior la aponeurosis del músculo
oblicuo externo; en la cara inferior el ligamento inguinal.

El acceso laparoscópico para la reparación de hernias pro- El espacio vascular se sitúa entre las láminas posterior y ante-
porciona una perspectiva posterior del espacio peritoneal y prepe- rior de la fascia transversalis y da cabida a los vasos epigástricos
ritoneal (fig. 37-3). Los puntos de referencia intraperitoneal son inferiores. La arteria epigástrica inferior irriga al músculo recto
los cinco pliegues peritoneales, la vejiga, los vasos epigástricos abdominal. Es rama de la arteria iliaca externa y forma anastomosis
inferiores y el músculo psoas (fig. 37-4). Existen dos espacios con la arteria epigástrica superior, una continuación de la arteria
potenciales en el espacio preperitoneal. Entre el peritoneo y la torácica interna. La vena epigástrica transcurre paralela a las arte-
lámina posterior de la fascia transversalis se encuentra el espacio rias en la vaina del músculo recto anterior, por detrás del músculo
de Bogros (preperitoneal). Esta área contiene grasa preperitoneal y recto del abdomen. La inspección del anillo inguinal interno revela
tejido areolar. El borde más interno del espacio preperitoneal, que la ubicación profunda de los vasos epigástricos inferiores.
se encuentra por arriba de la vejiga, se conoce como espacio de Los nervios de interés en la región inguinal son los nervios
Retzius. La vista posterior permite la visualización del orificio mio- ilioinguinal, iliohipogástrico, genitofemoral y cutáneo femoral
pectíneo de Fruchaud, una porción relativamente débil de la pared lateral (figs. 37-6 y 37-7). Los nervios ilioinguinal e iliohipogás-
abdominal que es dividida por el ligamento inguinal (fig. 37-5). trico se originan juntos del primer nervio lumbar (L1). El nervio

Cuerpo
Cresta iliaca
anterosuperior
Fosa iliaca
Ligamento inguinal
Haz iliopúbico
Espina isquiática Cóccix

Ligamento de Cooper Cresta del pubis

Rama superior
Músculo aductor corto del pubis
Músculo aductor mayor
Sínfisis del pubis
Músculo grácil
Músculo aductor largo

Figura 37-2.  Ligamentos que contribuyen al conducto inguinal, lo que incluye el ligamento inguinal, ligamento de Cooper y ligamento lagunar.
El haz iliopúbico se origina e inserta en forma similar a ligamento inguinal, pero en una posición más profunda.

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1498 Cuadro 37-2 A

Sistema de clasificación de Nyhus


Tipo I Hernia indirecta; anillo abdominal interno D
  normal; común en lactantes, niños C
B
  y adultos pequeños
Tipo II Hernia indirecta; agrandamiento del anillo
  interno sin lesión del piso del conducto E
  inguinal; no se extiende hacia el escroto F
A. Cicatriz umbilical G
Tipo IIIA Hernia directa; el tamaño no se toma en B. Ligamento umbilical mediano
 consideración (uraco)
PARTE II

Tipo IIIB Hernia indirecta que ha crecido lo suficiente C. Ligamento umbilical medial
Vejiga
(vena umbilical obliterada)
  para alcanzar hasta la pared inguinal posterior; D. Ligamento umbilical lateral
  las hernias indirectas por deslizamiento o (vasos epigástricos inferiores)
  escrotales suelen clasificarse en esta categoría E. Fosa lateral (hernia indirecta)
  porque a menudo se asocian con extensión F. Fosa medial (hernia directa)
Consideraciones específicas

  hacia el espacio de las hernias directas; G. Fosa supravesical


  también incluye las hernias en pantalón Figura 37-4.  Vista posterior de los pliegues intraperitoneales y fosa
Tipo IIIC Hernia femoral relacionados: A. Cicatriz umbilical. B. Ligamento umbilical mediano.
C. Ligamento umbilical medial (vena umbilical obliterada). D. Liga-
Tipo IV Hernia recurrente; en ocasiones se añaden
mento umbilical lateral (vasos epigástricos inferiores). E. Fosa lateral
  modificadores A a D, lo que corresponde (hernia indirecta). F. Fosa medial (hernia directa). G. Fosa suprave-
  respectivamente a hernias indirecta, directa, sical. (Modificada con autorización de Rowe JS Jr, Skandalakis JE,
  femoral y mixta Gray SW. Multiple bilateral inguinal hernias. Am Surg. 1973;39:269.)

ilioinguinal surge en el borde externo del músculo psoas mayor y la pared abdominal profunda, transcurre entre el músculo oblicuo
pasa en dirección oblicua a través del músculo cuadrado lumbar. En interno y el músculo transverso del abdomen, dando inervación a
un punto justo medio al de la espina iliaca anterosuperior, perfora ambos. Se divide en las ramas cutáneas laterales y anterior. Una
los músculos transverso y oblicuo interno y penetra en el con- variante común para los nervios iliohipogástricos e ilioinguinales
ducto inguinal, donde sale a través del anillo inguinal superficial; es la salida alrededor del anillo inguinal superficial como una enti-
da inervación sensitiva somática a la piel de la porción superior y dad aislada. El nervio genitofemoral se origina de L1-L2 y trans-
medial del muslo. En varones, también proporciona inervación a curre a lo largo del retroperitoneo y sale en la cara anterior del
la base del pene y porción superior del escroto. En mujeres, pro- músculo psoas. Más tarde se divide en las ramas genital y femoral.
porciona inervación al monte de Venus y a los labios mayores. El La rama genital penetra al conducto inguinal por fuera de los vasos
nervio iliohipogástrico se origina de T2-L1. Después de perforar epigástricos inferiores y transcurre en dirección ventral hacia los

Línea blanca Cicatriz umbilical


Línea arqueada
Músculo recto
Vasos epigástricos inferiores

Arco del
músculo Pilar
transverso anterosuperior
del abdomen

Sitio de
hernia directa
Cordón espermático
Sitio de
hernia
indirecta Conducto femoral
Haz
iliopúbico
Tubérculo púbico Vasos
Anillo espermáticos
inguinal
profundo Ligamento de Cooper

Vasos iliacos
Vasos externos
obturadores

Figura 37-3.  Anatomía de la región inguinal desde una perspectiva posterior.

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Vasos epigástricos 1499

Orificio
miopectíneo

CAPÍTULO 37 Hernias inguinales


Haz
iliopúbico

Músculo iliopsoas
Ligamento de Cooper
Vasos espermáticos
Ligamento lagunar internos
Arteria y vena iliacas externas
Vasos obturadores
Nervio obturador Conducto deferente

Figura 37-5.  Vista posterior del orificio miopectíneo de Fruchaud.

vasos iliacos y haz iliopúbico. En varones, transcurre a través del anatómicas importantes de interés, conocidas como triángulo del
anillo inguinal superficial y la inervación al escroto ipsolaterales y peligro, triángulo del dolor y círculo de la muerte (fig. 37-9).8 El
músculo cremáster. En mujeres, proporciona inervación al monte de triángulo del peligro está delimitado en dirección interna por el con-
Venus y labios mayores ipsolaterales. La rama femoral transcurre ducto deferente y por fuera por los vasos del cordón espermático.
a lo largo de la vena femoral, dando inervación a la piel de la por- El contenido del espacio incluye los vasos celiacos externos, vena
ción anterosuperior del muslo. El nervio cutáneo femoral lateral se iliaca circunfleja profunda, nervio femoral y rama genital del nervio
origina de L2-L3, surge por fuera del músculo psoas al nivel de L4 genitofemoral. El triángulo del dolor está delimitado por el haz
y atraviesa el músculo iliaco en dirección oblicua hacia la espina iliopúbico y los vasos gonadales e incluye el nervio cutáneo femo-
iliaca anterosuperior. Pasa hacia abajo del ligamento inguinal donde ral lateral, rama femoral del nervio genitofemoral y nervios femora-
se divide para dar inervación a la cara externa del muslo (fig. 37-8). les. El círculo de la muerte es una continuación vascular formada
La anatomía preperitoneal que se observa en la reparación por los vasos iliacos comunes, iliaca interna, obturatriz, epigástrica
laparoscópica de las hernias ha llevado a la identificación de áreas inferior e iliacos externos.

Nervio iliohipogástrico
Nervio ilioinguinal

Músculo iliaco

Nervio cutáneo
femoral externo
Nervio genitofemoral

(Rama femoral)
Nervio femoral
(Rama genital)
Ligamento inguinal Arco iliopectíneo

Ligamento pectíneo
Haz iliopúbico

Ligamento lagunar

Figura 37-6.  Vista retroperitoneal de los principales nervios inguinales y su trayecto.

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1500 Iliohipogástrico

Ilioinguinal

Cutáneo lateral Genitofemoral

Rama genital
PARTE II

Rama femoral
Vasos epigástricos inferiores
Consideraciones específicas

Nervio femoral
Arteria femoral Anillo externo
Vena femoral

Cordón espermático

Figura 37-7.  Vista anterior de los cinco principales nervios de la región inguinal.

Fisiopatología
Las hernias inguinales pueden considerarse congénitas o adquiri-
das. La mayor parte de las hernias de los adultos se consideran
defectos adquiridos en la pared abdominal, aunque los estudios de
colágeno han demostrado una predisposición hereditaria. Varios
estudios han tenido por objeto delimitar las causas precisas de la
formación de las hernias inguinales; sin embargo, el factor de riesgo
mejor identificado es la debilidad de la musculatura de la pared
abdominal (cuadro 37-3). Las hernias congénitas, que constituyen
la mayor parte de las hernias en la población pediátrica, pueden
Nervio iliohipogástrico
considerarse como una alteración del desarrollo normal, más que
Rama femoral del como una debilidad adquirida. Durante el desarrollo normal, los
nervio genitofemoral Rama genital del testículos descienden del espacio intraabdominal hacia el escroto
nervio genitofemoral en el tercer trimestre de gestación. Su descenso es precedido por el
Nervio ilioinguinal
gubernáculo y un divertículo de peritoneo, los cuales protruyen a
Nervio cutáneo través del conducto inguinal y se transforman en el proceso vagi-
femoral lateral nal. Entre las 36 y 40 semanas de gestación, el proceso vaginal se
Nervios femorales cierra y se elimina la abertura peritoneal al nivel del anillo ingui-
medial e intermedio nal interno.9 La falla de cierre del peritoneo ocasiona un proceso
vaginal permeable, lo que eleva la incidencia de hernias inguinales
Nervio safeno
en productos prematuros. Los niños con hernias inguinales indirec-
tas presentan permeabilidad del proceso vaginal; sin embargo, dicha
permeabilidad no necesariamente indica la presencia de una hernia
inguinal (fig. 37-10). En un estudio que incluyó a casi 600 pacien-
tes adultos sometidos a laparoscopia general, la inspección bilateral
reveló que 12% tenía persistencia del proceso vaginal. Ninguno de
estos pacientes presentó síntomas de importancia clínica relaciona-
dos con hernia inguinal.10 En un grupo de 300 pacientes sometidos
a reparación laparoscópica unilateral de hernia inguinal, en 12% de
los casos se encontró un proceso vaginal permeable contralateral,
Figura 37-8.  Dermatomas sensitivos de los principales nervios en la lo cual se relacionó con un incremento de cuatro veces en la inci-
región inguinal. dencia a cinco años de hernia inguinal.11

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1501
Anillo profundo

Borde interno: Borde externo:


conducto deferente vasos gonadales

CAPÍTULO 37 Hernias inguinales


Arteria iliaca
Rama genital del
nervio genitofemoral

Vena iliaca

A
Borde posterior:
borde peritoneal

Borde inferior lateral:


Arteria y vena iliacas haz iliopúbico
circunflejas profundas

Borde externo:
peritoneo
desplazado

Nervio cutáneo femoral lateral

Nervio cutáneo femoral anterior


u otras ramas variables
Rama femoral del nervio genitofemoral
Borde superinterno:
vasos gonadales

B Nervio femoral
Figura 37-9.  A. Triángulo del peligro y B. triángulo del dolor. (Modificada con autorización de Colborn GL, Skandalakis JE. Laparoscopic
cadaveric anatomy of the inguinal area. Probl Gen Surg. 1995;12:13.)

La presencia de un proceso vaginal permeable probable- positivo se asoció con incremento de ocho veces en la incidencia
mente predispone al paciente al desarrollo de una hernia ingui- de por vida de padecer hernia inguinal. La enfermedad pulmonar
nal. La probabilidad depende de la presencia de otros factores de obstructiva crónica también incrementa de manera significativa
riesgo como debilidad inherente de los tejidos, antecedentes fami- el riesgo de hernias inguinales directas y se acompaña de epi-
liares y actividad extenuante. En términos generales, hay datos sodios repetidos de incremento de la presión intraabdominal. 14
limitados con respecto a las causas del desarrollo de hernia ingui- Varios estudios han sugerido un efecto protector de la obesidad.
nal. Varios estudios han documentado actividad física extenuante En un estudio prospectivo poblacional grande de individuos esta-
como factor de riesgo para la hernia inguinal adquirida.12,13 El dounidenses (First National Health and Nutrition Examination
ejercicio físico repetido puede incrementar la presión abdominal; Survey), el riesgo de desarrollo de hernia inguinal en varones
sin embargo, se desconoce si este proceso ocurre en combinación obesos fue de sólo 50% en comparación con varones con peso
con la persistencia de un proceso vaginal o con debilidad de la normal, mientras que el riesgo en varones con sobrepeso fue de
musculatura de la pared abdominal relacionada con la edad. Un 80% en comparación con los individuos no obesos. Una posible
estudio de casos y testigos realizado en más de 1 400 pacientes explicación es el incremento en la dificultad para detectar hernias
varones con hernia inguinal reveló que el antecedente familiar inguinales en individuos obesos.15

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1502 Cuadro 37-3 Cuadro 37-4
Presuntas causas de herniación inguinal Colagenopatías relacionadas con herniación inguinal
Tos Osteogénesis imperfecta
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Cutis laxo (elastólisis congénita)
Obesidad Síndrome de Ehlers-Danlos
Esfuerzo (aumento de la presión intraabdominal) Síndrome de Hurler-Hunter
 Estreñimiento
 Prostatismo Síndrome de Marfan
Embarazo Luxación congénita de cadera en niños
PARTE II

Peso al nacimiento < 1 500 g Enfermedad renal poliquística


Antecedentes familiares de hernia Deficiencia de antitripsina α1
Maniobra de Valsalva Síndrome de Williams
Ascitis Síndrome de insensibilidad a andrógenos
Posición erecta
Consideraciones específicas

Síndrome de Robinow
Colagenopatías congénitas Síndrome de peroné serpentino
Síntesis defectuosa de colágeno Síndrome de Alport
Incisión previa en el cuadrante inferior derecho Síndrome de camptodactilia de Tel Hashomer
Aneurismas arteriales Síndrome de Leriche
Tabaquismo Síndrome de feminización testicular
Cargar objetos pesados Síndrome de Rokitansky-Mayer-Küster
Ejercicio físico Síndrome de Goldenhar
Síndrome de Morris
Síndrome de Gerhardt
Síndrome de Menkes
Síndrome de Kawasaki
Síndrome de Pfannenstiel
Síndrome de Beckwith-Wiedemann
Síndrome de Rubinstein-Taybi
Síndrome de alopecia-fotofobia

Los estudios epidemiológicos han identificado factores de


riesgo que podrían predisponer a la hernia. La exploración micros-
cópica de la piel de pacientes con hernia inguinal demostró una
disminución significativa en la proporción de colágeno de tipo I/III.
El colágeno tipo III no contribuye a la fuerza tensil en las heridas
de manera tan significativa en comparación con el colágeno tipo I.
A B Análisis adicionales revelaron desagregación de gases de colágeno
con disminución de la densidad de las fibras de colágeno en la piel
de pacientes con hernia.16 Los trastornos del colágeno como el
síndrome de Ehlers-Danlos se asocian con incremento en la inci-
dencia de formación de hernias (cuadro 37-4). Estudios recientes
han encontrado asociaciones entre las concentraciones de elemen-
tos de la matriz extracelular y la formación de hernias.17 Aunque
una cantidad significativa de trabajos tienen por objeto dilucidar
la naturaleza biológica de las hernias, la evidencia actual sugiere
que existen múltiples factores causales, tanto ambientales como
hereditarios.

DIAGNÓSTICO

C D Anamnesis
Las hernias inguinal están presentes a través de una amplia varie-
Figura 37-10.  Grados variables de cierre del proceso vaginal (PV). dad de escenarios. Éstos varían desde el descubrimiento inciden-
A. PV cerrado. B. PV mínimamente permeable. C. PV moderadamente tal hasta urgencias quirúrgicas por incarceración y estrangulación
permeable. D. Hernia escrotal. del contenido del saco herniario. Los pacientes que acuden con

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hernia inguinal sintomática con frecuencia reportan dolor ingui- 1503
nal. Son menos comunes síntomas extrainguinales como cambios
en los hábitos intestinales o sintomatología urinaria. Las hernias
inguinales pueden ocasionar compresión de nervios adyacentes
ocasionando sensación de presión generalizada, dolor agudo loca-
lizado y dolor irradiado. La sensación de presión o pesantez en
la región inguinal es un síntoma común, en especial al final del
día o después de actividades prolongadas. El dolor agudo tiende
a indicar lesión de un nervio y podría no estar relacionado con la
intensidad de la actividad física realizada por el paciente. El dolor
neurógeno puede irradiarse al escroto, testículo o cara interna del

CAPÍTULO 37 Hernias inguinales


muslo. Deben realizarse preguntas dirigidas a la búsqueda de sín-
tomas extrainguinales. Los cambios en el hábito intestinal o la
sintomatología urinaria pueden indicar hernia por deslizamiento,
en la cual el saco herniario está formado en parte por una pared
intestinal o vesical.
Consideraciones importantes de la anamnesis del paciente
incluyen duración y tiempo de aparición de los síntomas. Las her-
nias a menudo se incrementan de tamaño y de contenido con el
paso del tiempo. Con menos frecuencia, el paciente se presenta
con antecedente de hernia inguinal aguda después de una actividad
extenuante. Es más probable que una hernia inguinal asintomática
se haga evidente una vez que el paciente experimenta síntomas des-
pués de un evento agudo. Deben dirigirse preguntas para identificar
si la hernia es susceptible de reducción. Los pacientes a menudo
reducen la hernia al hacer presión sobre el contenido, reduciéndolo
de vuelta hacia la cavidad abdominal, lo que proporciona un alivio
transitorio. Conforme se incrementa el tamaño del defecto y más
contenido intraabdominal ocupa el saco herniario, se torna más
difícil la reducción de la hernia.

Figura 37-11.  Exploración digital del conducto inguinal.


Exploración física
La exploración física es esencial para el diagnóstico de hernia
inguinal. Las hernias asintomáticas con frecuencia se diagnosti-
can de manera incidental en la exploración física o pueden lla-
mar la atención del paciente en forma de una protrusión anormal.
De manera ideal, se explora al paciente en posición de pie para
incrementar la presión intraabdominal, con exposición plena de la Cuadro 37-5
región inguinal y escroto. Se realiza la inspección, primero con el
objeto de identificar protrusiones anormales a lo largo de la región Diagnóstico diferencial de hernia inguinal
inguinal o del escroto. Si no se detecta una protrusión evidente, se Cáncer
realiza palpación para confirmar la presencia de la hernia.  Linfoma
La palpación se realiza al hacer avanzar el dedo índice a tra-   Sarcoma retroperitoneal
vés del escroto hacia el anillo inguinal externo (fig. 37-11). Esto  Metástasis
permite la exploración del conducto inguinal. Se le pide al paciente   Tumor testicular
que realice la maniobra de Valsalva para favorecer la protrusión
del contenido herniario. Estas maniobras revelarán una protru- Lesión testicular primaria
sión anormal y permiten que el médico establezca si la hernia es  Varicocele
reductible o no. La exploración de lado contrario permite al médico  Epididimitis
comparar la presencia y extensión de herniaciones entre los dos   Torsión testicular
sitios. Esto es de especial utilidad en el caso de hernias pequeñas.  Hidrocele
Al establecer el diagnóstico diferencial de una protrusión inguinal,   Testículo ectópico
deben considerarse otros diagnósticos además del de hernia ingui-   Testículo no descendido
nal (cuadro 37-5). Aneurisma o seudoaneurisma de la arteria femoral
Ciertas técnicas de exploración física se han utilizado para
diferenciar entre las hernias directa e indirecta. La prueba de oclu- Ganglio linfático
sión inguinal consiste en que el examinador obstruye el anillo Quiste sebáceo
inguinal interno con un dedo mientras se pide al paciente que tosa.
Hidradenitis
Un impulso controlado sugiere una hernia indirecta, mientras que
la herniación persistente sugiere hernia directa. La transmisión del Quiste del conducto de Nuck (mujeres)
impulso de la tos a la punta del dedo del explorador señala una her- Várice de la vena safena
nia indirecta, mientras que el impulso que se palpa en el dorso del
dedo del explorador sugiere hernia directa. Cuando se comparan Absceso en el psoas
los resultados de la exploración física contra los datos quirúrgicos, Hematoma
existe cierta probabilidad de establecer con certeza el tipo de her-
Ascitis
nia presente (cerca de 50%).18,19 En consecuencia, estas pruebas

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1504 pueden utilizarse para detectar hernias pero no para diagnosticar requiere penetración corporal y la disponibilidad limitada res-
el tipo de hernia. tringe su uso sistemático.20 Conforme se incremente la resolución
Es difícil valorar la anatomía externa de la ingle en pacientes de las imágenes de CT, se espera que se incremente su sensibilidad
obesos, lo que dificulta el diagnóstico de hernia inguinal en estos para la detección de hernia inguinal; sin embargo, esto debe con-
pacientes. Un reto adicional a la exploración física es la identifica- firmarse por correlación clínica.22
ción de una hernia femoral. Las hernias femorales deben palparse La MRI, cuando se utiliza para diagnosticar hernia inguinal,
por debajo del ligamento inguinal, por fuera del tubérculo púbico. por lo general se reserva para casos donde la exploración física
En pacientes obesos una hernia femoral podría pasarse por alto detecta una protrusión inguinal y la ecografía no es concluyente.
o diagnosticarse de manera incorrecta como hernia del conducto En 1999, en un estudio de 41 pacientes con datos clínicos de hernia
inguinal. Por el contrario, un cojinete adiposo inguinal prominente inguinal, la laparoscopia reveló que la MRI era una prueba diagnós-
en un paciente delgado, conocido como seudohernia femoral, tica eficaz, con una sensibilidad de 95% y especificidad de 96%.23
puede llevar a un diagnóstico erróneo de hernia femoral. La MRI se ha refinado desde 1999; sin embargo, es un estudio cos-
PARTE II

toso y su acceso aún es limitado, lo que dificulta su uso sistemático.


Estudios de imagen
En el caso de diagnóstico dudoso, pueden utilizarse los estudios
radiográficos como auxiliar a la anamnesis y exploración física. En TRATAMIENTO
casos evidentes, los estudios son innecesarios y costosos. La moda- La reparación quirúrgica es el tratamiento definitivo de las hernias
Consideraciones específicas

lidad radiológica más común incluye ecografía, tomografía compu- inguinales; sin embargo, en un subgrupo de pacientes es necesaria
tarizada (CT) y resonancia magnética nuclear (MRI). Cada técnica la operación. Cuando el estado médico de un paciente confiere un
tiene ciertas ventajas sobre la exploración física; sin embargo, se nivel de riesgo quirúrgico inaceptable, la cirugía programada debe
acompañan de limitaciones potenciales. diferirse hasta que se resuelva la condición del paciente y la opera-
La ecografía es la técnica con menor penetración corporal y ción se reserva para urgencias que pongan en riesgo la vida. Aun-
no aplica radiación al paciente. Las estructuras anatómicas pueden que la evolución natural de la hernia inguinal no tratada está mal
identificarse con facilidad por la presencia de referencias anatómi- definida, las tasas de incarceración y estrangulación son bajas en
cas óseas; sin embargo, como existen pocos huesos en el conducto la población asintomática. Como consecuencia, el tratamiento no
inguinal, se utilizan otras estructuras como los vasos epigástricos quirúrgico es una consideración apropiada en pacientes con pocos
inferiores para definir la anatomía. Se utiliza presión intraabdomi- síntomas. Estudios prospectivos y metaanálisis han demostrado que
nal positiva para desencadenar la herniación del contenido abdo- no hay diferencias en los resultados del intento de tratamiento, cali-
minal. El desplazamiento de este contenido a través del conducto dad de vida o rentabilidad en tratamiento no quirúrgico y cirugía
es esencial para establecer el diagnóstico por ecografía y la falta programada entre pacientes sanos con hernias inguinales.24,25 Una
de este movimiento puede ocasionar un resultado negativo falso. revisión sistemática realizada en 2012 encontró que 72% de los
Un metaanálisis reciente demostró que las ecografías detectan her- pacientes asintomáticos con hernia inguinal desarrollaron síntomas
nia inguinal con sensibilidad de 86% y especificidad de 77%.20 En (sobre todo dolor) y fueron sometidos a reparación quirúrgica en
pacientes delgados, el desplazamiento normal del cordón espermá- 7.5 años a partir del diagnóstico.26 Sin embargo, las tasas de com-
tico y de la pared abdominal posterior contra la pared abdominal plicación de la reparación inmediata y tardía sin tensión son equi-
anterior puede llevar a un diagnóstico positivo falso de hernia.21 valentes.25,27 Una estrategia no quirúrgica es segura para pacientes
La CT y MRI proporcionan imágenes estáticas que son con hernia inguinal con pocos síntomas y no incrementa el riesgo
capaces de delimitar la anatomía inguinal, detectar hernias inguina- de desarrollar complicaciones de la hernia.
les y descartar diagnósticos potencialmente confusos (fig. 37-12). El tratamiento no quirúrgico de la hernia inguinal se dirige
Un metaanálisis determinó que la CT estándar detecta hernia ingui- al control del dolor, de la presión y de la protrusión del contenido
nal con sensibilidad de 80% y especificidad de 65%. Aunque la abdominal en pacientes asintomáticos. La posición en decúbito
herniografía tiene una mayor sensibilidad y especificidad que la CT, favorece la reducción de la hernia a través de los efectos de la gra-
vedad y de la relajación de la pared abdominal. El apoyo externo
consigna las hernias a su estado de reducción y alivia los síntomas
de manera intermitente hasta en 65% de los pacientes; sin embargo,
no evita las complicaciones y puede asociarse con incremento de la
tasa de incarceración.28 El riesgo de incarceración y estrangulación
parece disminuir a lo largo del primer año, tal vez porque el incre-
mento gradual en el tamaño del defecto de la pared abdominal faci-
lita la reducción espontánea del contenido herniario. El volumen
del tejido que protruye en una hernia inguinal no necesariamente
significa morbilidad grave.
Las hernias inguinales femorales y sintomáticas conllevan
mayor riesgo de complicaciones, de forma que la reparación qui-
rúrgica debe realizarse de manera más rápida en estos pacientes.
Sin importar los síntomas, un estudio encontró que la incidencia
acumulativa a tres meses y dos años de estrangulación fue de 2.8
y 4.5%, respectivamente para las hernias femorales.29 Datos del
Swedish Hernia Registry demostraron que la operación urgente se
asocia con incremento de siete veces en la mortalidad por todas
las causas en más de 107 838 operaciones programadas de repara-
ciones de hernia inguinal.30 Por esta razón, se recomienda que las
hernias femorales y las hernias inguinales sintomáticas se reparen
Figura 37-12.  Tomografía computarizada que muestra una gran her- en forma programada, cuando esto sea posible.
nia inguinal derecha (flecha). También se observa una pequeña hernia La administración de antibióticos profilácticos preoperatorios
inguinal izquierda. en la hernia inguinal programada es motivo de controversia. Una

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revisión sistemática de 7 843 reparaciones programadas de hernia del músculo oblicuo externo. Se realiza una pequeña incisión en 1505
por acceso abierto de la base de datos Cochrane en el año 2012 la aponeurosis del oblicuo externo, paralela a la dirección de las
reveló una incidencia global de la tasa de infecciones (razón de pro- fibras musculares. Se introduce la punta de las tijeras de Metzen-
babilidades [OR] de 0.64, con intervalo de confianza [CI] de 0.50 a baum y las ramas se separan por debajo de las fibras para separar
0.82) cuando se administran antibióticos profilácticos; sin embargo, las adherencias al nervio ilioinguinal que se encuentra subyacente.
la reducción del riesgo absoluto no fue suficiente para justificar la A continuación se utilizan las tijeras para realizar la incisión en la
recomendación universal o en contra de su práctica. De forma gene- aponeurosis por arriba del ligamento inguinal, separando las fibras
ral, las tasas de infección de las heridas son más elevadas de lo espe- del anillo inguinal externo.
rado para operaciones limpias y hubo una reducción significativa en Se elevan los colgajos de la aponeurosis del músculo oblicuo
la tasa de infección de heridas en pacientes sometidos a reparación externo con pinzas de hemostasia. Las fibras oblicuas interiores se
con malla protésica.31,32 Aunque no existen guías universales con res- disecan por disección roma de los colgajos suprayacentes del obli-

CAPÍTULO 37 Hernias inguinales


pecto a la administración de antibióticos profilácticos para la repara- cuo externo. La disección del colgajo inferior revela un borde que
ción programada de hernia por acceso abierto, en la experiencia de corresponde al ligamento inguinal. Se identifican y conservan los
los autores, un protocolo preoperatorio adecuado y una técnica qui- nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. Deben realizarse esfuerzos
rúrgica meticulosa son medidas más fiables para evitar la infección para evitar la ablación de los nervios de su lecho natural y alterar
de las heridas que la administración de antibióticos. Sin embargo, su protección con la aponeurosis que lo recubre. Se identifica el
los datos de tendencias y las medidas de mejoría de la calidad han tubérculo púbico y se realiza disección atraumática de las estruc-
llevado a la administración sistemática de antibióticos profilácticos turas del cordón, separándolo del pubis y rodeándolo y elevándolo
en el perioperatorio en las reparaciones de hernia inguinal. con un dren de Penrose. El cordón se eleva 2 cm sobre la sínfisis del
Ocurre incarceración cuando la hernia no puede reducirse; sin pubis en un plano avascular y se conservan las fibras del cremáster
embargo, las hernias incarceradas de manera crónica, con pocos para evitar la lesión de las estructuras del cordón (fig. 37-14).
síntomas, pueden tratarse por medios no quirúrgicos. Puede inten- El saco de hernia indirecto por lo general se encuentra en
tarse la reducción de las hernias incarceradas sin secuelas de estran- la superficie anteroexterna del cordón espermático después de la
gulamiento y deben revisarse las opciones de reparación quirúrgica división del músculo cremáster en la dirección de sus fibras. Se
antes de la maniobra. Para realizar la reducción se administran visualiza el nervio genital a lo largo de la superficie inferior externa
analgésicos y sedantes leves y el paciente se coloca en posición de del cordón adyacente a la vena espermática externa. El piso del
Trendelenburg. El saco se tracciona con ambas manos y el conte- conducto inguinal se valora en busca de hernias directas. Si no se
nido se comprime como si se realizara un movimiento de ordeña visualizan hernias al momento de la entrada al conducto inguinal,
para facilitar la reducción hacia el abdomen. debe explorarse el espacio preperitoneal en busca de hernias femo-
La indicación para reparación urgente de hernia inguinal rales. Además de la identificación del saco, deben identificarse el
incluye compromiso inminente del contenido intestinal. Como tal, conducto deferente y los vasos del cordón espermático para per-
el estrangulamiento del contenido herniario es una urgencia qui- mitir la disección del saco del cordón. Al nivel del borde del saco,
rúrgica. Los signos clínicos que indican estrangulamiento incluyen la presencia de dos capas de peritoneo plegadas sobre sí mismas
fiebre, leucocitosis e inestabilidad hemodinámica. El saco herniario revelará un borde blanquecino, lo que ayuda en la identificación
suele encontrarse caliente y doloroso y la piel suprayacente puede del saco. El saco puede sujetarse con pinzas de tejidos y se realiza
mostrar edema o cambios de coloración. Los síntomas de obstruc- disección roma del cordón. Esta disección se lleva a cabo en sen-
ción intestinal en pacientes con hernias inguinales por deslizamiento tido proximal al anillo inguinal profundo.
o incarceradas también pueden sugerir estrangulamiento. No debe En casos donde existen dudas sobre la viabilidad del contenido
intentarse la reducción cuando se sospecha estrangulamiento, ya que del saco, debe realizarse incisión del mismo y se valora el conte-
la reducción de tejido potencialmente gangrenado hacia el abdomen nido de la hernia en busca de datos de isquemia. El defecto puede
puede ocasionar una catástrofe intraabdominal. En el preoperatorio, encontrarse aumentado de tamaño con aumento del flujo sanguíneo
el paciente debe recibir reanimación con líquidos, descompresión al contenido del saco herniario. El contenido viable puede reducirse
nasogástrica y antibióticos profilácticos intravenosos. a la cavidad peritoneal, mientras que el contenido no viable debe
ser sometido a resección, en cuyo caso se evita el uso de prótesis
sintéticas en la reparación. En cirugías programadas, puede reali-
Acceso abierto zarse resección del saco al nivel del anillo inguinal interno o bien, se
La reparación abierta de la hernia inguinal se subdivide en técnicas invierte hacia el espacio preperitoneal. Ambos métodos son eficaces;
que utilizan prótesis para crear una reparación sin tensión y aque- sin embargo, en un estudio prospectivo los pacientes sometidos a
llas que reconstruyen el piso inguinal utilizando los tejidos origi- resección del saco tuvieron incremento significativo del dolor pos-
nales. Las reparaciones con tejidos están indicadas cuando existen operatorio.33 La disección de los sacos con adherencias densas puede
contraindicaciones para el uso de material protésico (contamina- ocasionar lesión de las estructuras del cordón y debe evitarse; sin
ción o estrangulamiento). embargo, en estos casos es necesaria la ligadura al nivel del anillo
La opción de administrar anestesia locorregional es una ven- inguinal interno. El saco herniario que se extiende hacia el escroto
taja del método abierto. Los fármacos anestésicos comunes incluyen puede requerir divisiones del conducto inguinal, ya que la disección
lidocaína o ropivacaína (que posee acción prolongada), ambos con amplia y reducción se acompaña de riesgo de lesión al plexo pampi-
la opción de añadirles epinefrina. Antes de la incisión inicial puede niforme, el cual se acompaña de atrofia testicular y orquitis.
emplearse bloqueo de campo o bloqueo del nervio ilioinguinal. El En ese momento se reconstruye el conducto inguinal, ya sea
bloqueo regional es una opción para pacientes que no pueden tole- con tejidos del paciente o con prótesis. A continuación se describen
rar la anestesia general y éste ejerce un efecto más amplio que la los tipos realizados más a menudo de reparaciones con tejidos o
anestesia local sola. con prótesis.
La exposición de la región inguinal anterior es similar para
todos los accesos abiertos. Se realiza una incisión oblicua u hori- Reparaciones con tejidos.  La hemorragia con tejidos es una alter-
zontal sobre la región inguinal (fig. 37-13). La incisión inicia dos nativa apropiada cuando no puede utilizarse con seguridad material
traveses de dedo por debajo y hacia la línea media de la espina protésico. Las indicaciones para reparaciones con tejidos incluyen
iliaca anterosuperior y después se extiende hacia la línea media contaminación del campo quirúrgico, cirugía de urgencia y cuando
por casi 6 a 8 cm. Se diseca el tejido subcutáneo utilizando electro- se desconoce la viabilidad del contenido herniario. Los cirujanos
cauterio. Se divide la fascia de Scarpa para exponer la aponeurosis generales deben comprender la anatomía inguinal y poseer la expe-

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1506

Fascia de
Oblicuo externo Camper
Fascia de
Scarpa Pinza de hemostasia
PARTE II

Co
rdó
ne
spe
rm
átic
o
Consideraciones específicas

Grasa Anillo
subcutánea externo
Piso
inguinal
A Incisión inguinal estándar

Nervio
Saco herniario ilioinguinal
indirecto Defecto
reparado
en la fascia
transversalis

Saco herniario
directo

B
Figura 37-13.  A. Capas de la pared abdominal en un acceso abierto anterior para la reparación de hernia. B. Identificación de los sacos medios
directo e indirecto con separación del cordón espermático y del nervio ilioinguinal.

riencia y capacidad para realizar una reparación eficaz con tejidos


del propio paciente.
Reparación de Bassini.  La reparación de Bassini fue un avance
Nervio iliohipogástrico
histórico en las técnicas quirúrgicas. A la fecha, su uso se encuentra
limitado ya que las técnicas modernas se acompañan de reducción
de la recurrencia. La reparación original incluía disección del cor-
Aponeurosis
del oblicuo dón espermático, disección del saco herniario con ligadura alta y
externo reconstrucción amplia del piso del conducto inguinal (fig. 37-15).
Después de la exposición del piso inguinal, se realiza una incisión
sobre la fascia transversalis del tubérculo púbico al anillo inguinal
interno. Se realiza disección roma de la grasa preperitoneal desde
Músculo y
el borde superior del lado posterior de la fascia transversalis para
Nervio ilioinguinal
aponeurosis del permitir la movilización adecuada de los tejidos y a continuación
oblicuo interno Vena espermática se realiza una reparación de tres capas. El músculo oblicuo interno,
externa transverso del abdomen y fascia transversalis se fijan al borde pro-
Rama genital
minente del ligamento inguinal y el periostio del pubis con puntos
del nervio de sutura separados. La cara externa de la reparación refuerza el
Tubérculo
genitofemoral borde interno del anillo inguinal interno.
púbico Reparación de Shouldice.  La reparación de Shouldice recupera
los principios básicos de la reparación de Bassini y la distribu-
ción de la tensión sobre diversas capas de tejido lo que ocasiona
Figura 37-14.  Exposición anterior abierta del conducto inguinal. menores tasas de recurrencia (fig. 37-16). Durante la disección del

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Músculo oblicuo interno 1507

Aponeurosis del músculo


oblicuo externo
Grasa preperitoneal

Fascia transversalis

CAPÍTULO 37 Hernias inguinales


A
Cordón
espermático

Ligamento
inguinal
A

EO
B
IO Figura 37-16. Reparación de Shouldice. A. El haz iliopúbico se
sutura al colgajo medial de la fascia transversalis, al músculo oblicuo
interno y al músculo transversal del abdomen. B. La segunda de las
TA
cuatro líneas de sutura, en sentido inverso hacia el tubérculo púbico,
TF aproximando los músculos oblicuo interno y transverso al ligamento
inguinal. Dos líneas más de sutura fijan los músculos oblicuo interno y
transverso del abdomen hacia la línea media.
B
IL
púbico, el punto de sutura toma las estructuras ubicadas en sentido
Figura 37-15.  Reparación de Bassini. A. Se abre la fascia transversalis. lateral, hacia el anillo interno reconstruido.
B. Reconstrucción de la pared posterior al suturar la fascia transversalis Reparación de McVay.  La reparación de McVay corrige los
(TF), el músculo transverso del abdomen (TA) y el músculo oblicuo defectos inguinales y del anillo femoral. Dicha técnica está indi-
interno (IO) se encuentran en posición medial con el ligamento inguinal cada para hernias femorales y en casos donde está contraindicado
(IL) en sentido lateral. EO, aponeurosis del músculo oblicuo externo.
el uso de material protésico (fig. 37-17). Una vez que se aísla el

cordón, de manera sistemática se divide la rama genital del nervio


genitofemoral, lo que ocasiona pérdida unilateral de la sensibilidad
al escroto en varones o del monte de Venus y labios mayores en
mujeres. Con la exposición de la cara posterior del piso inguinal,
se realiza una incisión en la fascia transversalis entre el tubérculo
púbico y el anillo interno. Se tiene cuidado de evitar la lesión de las
estructuras preperitoneales, de las cuales se realiza disección roma
para movilizar los colgajos superior e inferior de la fascia transver-
salis. Al nivel del tubérculo púbico, se sutura el haz iliopúbico al
borde externo de la vaina del músculo recto anterior utilizando una
sutura monofilamentosa sintética de material no absorbible. Este
punto de sutura continua progresa alejándose de la línea media,
aproximando el borde del colgajo inferior de la fascia transver-
salis con la cara posterior del colgajo superior. Al nivel del anillo
inguinal interno, la sutura continúa en dirección a la línea media,
aproximando el borde del colgajo superior de la fascia transversa-
lis al borde del ligamento inguinal. A nivel del tubérculo púbico,
se anuda el material de sutura con el extremo del punto original.
El siguiente punto de sutura inicia en el anillo inguinal interno y
continúa hacia la línea media, colocando en aposición las aponeu-
Ligamento de Cooper
rosis del oblicuo interno y músculo transverso del abdomen con
las fibras aponeuróticas del oblicuo externo. Al nivel del tubérculo Figura 37-17.  Reparación de McVay con el ligamento de Cooper.

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1508 cordón espermático, una incisión en la fascia transversalis per- Para la fijación del borde inferior de la malla, se utiliza un
mite la entrada al espacio preperitoneal. El colgajo superior se material de sutura monofilamentoso, sintético, no absorbible; se tiene
moviliza por disección roma cuidadosa, separándolo del tejido cuidado de evitar la colocación del material de sutura directamente
suprayacente. Se realiza disección roma del ligamento de Cooper en el periostio del tubérculo púbico. La fijación se continúa a lo largo
para exponer su superficie. Se lleva a cabo una incisión relajante del borde del ligamento inguinal de la línea media hacia fuera, ter-
de 2 a 4 cm en la vaina del recto anterior vertical a partir del minando en el anillo interno. La cola superior de la malla se fija a la
tubérculo púbico. Esta incisión es esencial para reducir la ten- aponeurosis del oblicuo interno y el borde de la vaina del músculo
sión de la reparación; sin embargo, puede ocasionar incremento recto del abdomen utilizando material de sutura sintético, absorbible.
del dolor posoperatorio y mayor riesgo de herniación abdominal En el caso de hernia femoral, se sutura una extensión triangu-
ventral. Utilizando material de sutura con puntos separados o con lar del borde inferior de la malla al ligamento de Cooper en direc-
un punto continuo, se fija el colgajo superior de la fascia trans- ción a la línea media y al ligamento inguinal en sentido lateral. El
versalis al ligamento de Cooper y la reparación se continúa en extremo lateral de la malla se ajusta alrededor del cordón al nivel
PARTE II

dirección lateral a lo largo del ligamento de Cooper para ocluir el del anillo interno, pero no con tensión tal que cause su estrangula-
anillo femoral. Por fuera del anillo femoral, se coloca un punto miento. Los extremos se suturan al ligamento inguinal con puntos
de transición fijando la fascia transversalis al ligamento inguinal. separados y se coloca por debajo de la aponeurosis del músculo
La fascia transversalis se sutura al ligamento inguinal por fuera oblicuo externo.
del anillo interno. Técnica de tapón y parche.  Una modificación de la reparación
Consideraciones específicas

Reparaciones con prótesis.  La aceptación de la reparación sin de Lichtenstein, la técnica de tapón y parche, fue desarrollada por
tensión con malla protésica significó un cambio de modelo en el Gilbert y más tarde fue popularizada por Rutkow y Robbins.35 Antes
concepto quirúrgico de la fisiopatología de la hernia inguinal. La de la colocación del parche de malla protésica sobre el piso ingui-
angioplastia con malla es el procedimiento más realizado por los nal, se coloca un tapón protésico tridimensional en el espacio que
cirujanos generales, por la eficacia de su técnica y por la mejoría
en los resultados. Las técnicas realizadas más a menudo de repara-
ciones con prótesis se presentan a continuación. Hendidura
Reparación sin tensión de Lichtenstein.  La técnica de Lich-
tenstein amplía el dominio del conducto inguinal al reforzar el piso
inguinal con una malla protésica, con lo que se reduce la tensión
de la reparación (fig. 37-18). La exposición inicial y movilización de
las estructuras del cordón es idéntica a los otros accesos abiertos.
Se diseca el conducto inguinal para exponer el ligamento inguinal,
el tubérculo púbico y un área suficiente para la colocación de la
malla. La malla consiste en un rectángulo de 7 × 15 cm con un
borde medial redondeado y debe ser lo suficientemente grande para
extenderse 2 a 3 cm por arriba del triángulo de Hesselbach. La
porción lateral de la malla se divide de forma tal que la cola supe-
rior comprenda dos terceras partes de su ancho y la cola inferior
comprenda el tercio restante. El borde medial de la malla que per-
manece cerca de la línea media se fija a la vaina del músculo recto
anterior de forma tal que se superponga al tubérculo púbico en 1.5
a 2 cm. Este refinamiento de la técnica original de Lichtenstein
reduce las recurrencias mediales.34 A

Nervio iliohipogástrico

Músculo y aponeurosis
del oblicuo interno

Aponeurosis del
oblicuo externo

Nervio ilioinguinal

Vena espermática
externa
B
Rama genital
del nervio
genitofemoral
Tubérculo Figura 37-19.  Reparación de tapón y parche. A. Puede crearse un
púbico
tapón a partir de una pieza de malla plana o utilizarse una malla pre-
formada disponible en el comercio, que se coloca en el anillo interno.
B. Vista final de la reparación después de la colocación del tapón y
Figura 37-18.  Hernioplastia sin tensión de Lichtenstein. del parche.

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1509

Peritoneo

Espacio

CAPÍTULO 37 Hernias inguinales


Figura 37-20.  Prótesis del sistema de hernia Prolene. preperitoneal

Pared
abdominal
previamente ocupaba el saco de la hernia (fig. 37-19). En el caso de
Malla
hernias indirectas, el tapón se coloca a lo largo del cordón espermá-
tico a través del anillo interno. Están disponibles tapones protésicos
de varios tamaños y se utiliza uno de tamaño apropiado para fijar
los bordes del anillo interno con puntos separados.36 Para hernias Figura 37-21.  Disección amplia del espacio preperitoneal en ambos
indirectas, se reduce el saco y el tapón se sutura al ligamento de lados para dar cabida a una prótesis grande.
Cooper, el ligamento inguinal y la aponeurosis del oblicuo interno.
Sistema de hernia Prolene.  El sistema de hernia Prolene (PHS)
permite el reforzamiento de la cara anterior y posterior de la pared Las hernias grandes o con adherencias densas se disecan del cordón
abdominal. La exposición del conducto inguinal es idéntica a la de al nivel del anillo interno y se ligan y se cierra el peritoneo.
otros accesos abiertos. Con una hernia indirecta, se realiza la disec- La malla debe ser lo suficientemente grande para cubrir
ción del saco del cordón espermático y se realiza disección roma el área de la línea media a 1 cm en dirección medial a la espina
del espacio preperitoneal a través del anillo inguinal interno. Con iliaca anterosuperior y desde la cicatriz umbilical hasta la sínfisis
una hernia directa, se abre la fascia transversalis al nivel del del pubis. Se pinzan las esquinas inferiores y la porción media de
defecto y se realiza disección roma del espacio preperitoneal para la malla. La malla se coloca plana a lo largo del borde inferior
crear espacio para la malla. La malla tiene un colgajo superior y un del espacio preperitoneal (fig. 37-22). La pinza medial se dirige al
colgajo inferior unidos por un conector cilíndrico corto (fig. 37-20). espacio de Retzius, la pinza de en medio se coloca sobre la rama
La porción inferior de la malla se coloca a través del defecto her- del pubis y los vasos iliacos y la pinza lateral se coloca en la fosa
niario en el espacio preperitoneal. La ventaja de la posición prepe- iliaca sobre el cordón espermático. La división de la malla para
ritoneal de la malla es que incrementa la presión intraabdominal lo dar cabida al cordón puede predisponer a recurrencias de la her-
que coloca la malla en la posición estrecha con la pared abdominal. nia. Otro método consiste en fijar la malla con puntos de sutura
El colgajo superior refuerza el piso inguinal de forma similar a la separados a la pared abdominal anterior; sin embargo, debe tenerse
reparación sin tensión. El cordón espermático se coloca a través cuidado de evitar lesiones al nervio cutáneo femoral lateral y a
de una hendidura creada en la rama superior de la malla. La capa los vasos epigástricos inferiores. Para hernias bilaterales, se coloca
anterior de la malla se fija al piso del conducto inguinal con tres o una malla grande en el espacio preperitoneal utilizando hasta ocho
cuatro puntos de sutura separados, circunferenciales. pinzas de hemostasia a lo largo del borde inferior. La fascia trans-
Cierre de la herida.  Una vez que se ha completado la reconstruc- versalis se reaproxima y se cierra la herida.
ción del conducto inguinal, el contenido del cordón se coloca en su
posición anatómica. La aponeurosis del músculo oblicuo externo Acceso laparoscópico
se reaproxima con un punto continuo de la línea media hacia fuera Las reparaciones laparoscópicas de hernia inguinal refuerzan la
utilizando material de sutura absorbible. El anillo externo debe pared abdominal a través de un acceso posterior. Los principales
reconstruirse en aposición estrecha con el cordón espermático para métodos laparoscópicos incluyen la reparación preperitoneal trans-
evitar la aparición de recurrencias en exploraciones futuras. Se rea- abdominal (TAPP, transabdominal preperitoneal), la reparación
liza cierre apropiado de la fascia de Scarpa y de la piel. totalmente extraperitoneal (TEP, totally extraperitoneal) y la repa-
Reforzamiento protésico gigante de un saco visceral.  En ración menos común, la reparación con malla intraperitoneal super-
el reforzamiento protésico gigante de un saco visceral, también puesta (IPOM, intraperitoneal onlay mesh).
conocido como reparación de Stoppa, se coloca una malla protésica Aunque las reparaciones laparoscópicas en manos expertas
amplia en el espacio preperitoneal a través de un acceso anterior. En son relativamente rápidas, se requiere la administración de anes-
la reparación unilateral se realiza una incisión de Pfannenstiel de 8 tesia general y se acompaña de los riesgos inherentes a la misma.
a 10 cm o una incisión transversa baja por arriba del anillo ingui- Cualquier paciente con contraindicación para el uso de aneste-
nal interno. El borde externo de los músculos recto del abdomen y sia general no debe ser sometido a reparación laparoscópica de
oblicuos se divide a lo largo de la incisión. Se realiza una incisión hernia inguinal. En ocasiones, la inducción de anestesia general
en la fascia transversalis y se realiza disección amplia del espacio puede ocasionar la reducción de una hernia inguinal incarcerada o
preperitoneal (fig. 37-21). La disección preperitoneal se dirige hacia estrangulada. Si el cirujano sospecha que esto puede ocurrir, debe
la línea media para exponer el ligamento de Cooper y hacia afuera explorarse el abdomen en busca de tejido no viable ya sea por vía
hasta el haz iliopúbico y espina iliaca anterosuperior. Si hay hernia laparoscópica o por conversión a una laparotomía abierta.
bilateral, una incisión baja en la línea media permite el acceso para Las indicaciones para reparación laparoscópica de hernia
la disección preperitoneal y abarca la totalidad del área entre las inguinal son similares a las de la reparación abierta. La mayor parte
espinas iliacas anterosuperiores, derecha e izquierda y en ambos de los cirujanos están de acuerdo en que el acceso laparoscó-
conductos inguinales. Para defectos directos, puede saturarse la fas- 3 pico a hernias inguinales bilaterales o recurrentes es mejor
cia transversalis al ligamento de Cooper para obliterar la laxitud del que el acceso abierto.37 Debe considerarse la reparación simultánea
saco. Las hernias indirectas requieren disección del anillo interno. de hernias inguinales si un paciente con hernia es programado para

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1510

A B
PARTE II

B C D
Consideraciones específicas

A E

H F
G

B C
D
A E

C H
G F

D
Figura 37-22.  Reforzamiento protésico gigante de saco visceral. A. Exposición del espacio preperitoneal. B. Disección del saco herniario del
cordón espermático. C. Reducción del saco y elevación del cordón. D. Orientación y colocación de la malla gigante.

otro procedimiento laparoscópico no contaminado, como prostatec- liza una incisión en el peritoneo en el ligamento umbilical medial,
tomía.38,39 Las guías de la International Endohernia Society (IEHS) 3 a 4 cm por arriba del defecto herniario el cual se desplaza aleján-
ofrecen recomendaciones grado A de que se prefieran TEP y TAPP dose de la línea media hasta la espina iliaca anterosuperior. Para
a otras reparaciones alternativas como la de Lichtenstein para her- reparación bilateral de hernia inguinal, es recomendable realizar
nias recurrentes después de reparaciones abiertas anteriores.40 La incisiones peritoneales bilaterales, dejando un puente de tejido en
posibilidad de reparación bilateral debe analizarse con los pacientes la línea media para evitar la lesión de uraco potencialmente per-
sometidos a reparación laparoscópica de hernia inguinal. meable. El borde inferior del peritoneo se separa y la disección del
La configuración de la sala de operaciones es idéntica para peritoneo expone el cordón espermático. Si se encuentra una hernia
los procedimientos TAPP, IPOM y TEP. El paciente se coloca en directa, el saco se invierte y se fija al ligamento de Cooper para
posición de Trendelenburg y los monitores se colocan a los pies de evitar el desarrollo de hematomas o seromas. Un saco herniario
la mesa de operaciones. El cirujano se coloca en el lado opuesto indirecto por lo general protruye anterior al cordón espermático.
al sitio de la hernia y el ayudante permanece de pie en el lado En este caso, el saco se sujeta y se eleva hacia arriba del cordón y
opuesto al cirujano. Los brazos del paciente se fijan al lado de la se diseca un espacio por debajo del saco para permitir la colocación
mesa de operaciones. En la figura 37-23 se muestra la disposición de la malla. Se disecan las adherencias del saco y se esqueletiza el
típica de la sala de operaciones para la reparación laparoscópica cordón.
de una hernia inguinal. En las siguientes secciones se destacan las La malla por lo general mide 10 × 15 cm para cubrir por
técnicas de reparación laparoscópica de hernia inguinal realizadas completo el orificio miopectíneo (fig. 37-25). Se enrolla y se intro-
más a menudo. duce a través de un trócar de 12 mm. Se desarrolla en el espacio
preperitoneal y se fija en sentido medial al ligamento de Cooper
Procedimiento transabdominal preperitoneal.  El acceso trans- utilizando una grapadora espiral. Durante esta situación, el cirujano
abdominal confiere la ventaja de una perspectiva intraperitoneal, palpa el extremo de la grapa desde la superficie abdominal para
que es útil para hernias bilaterales, defectos en hernias grandes y asegurar que se encuentre en el ángulo apropiado y estabilizada
cicatrización por cirugía abdominal baja previa. El acceso a la cavi- con la pelvis. La malla se desplaza y se fija en sentido lateral a la
dad abdominal se obtiene utilizando disección con trócar o con téc- espina iliaca anterosuperior. Se colocan grapas por arriba del haz
nica abierta de Hasson. Se induce el neumoperitoneo a presión de iliopúbico para evitar la lesión del nervio cutáneo lateral del muslo
15 mmHg. Se colocan dos trócares de 5 mm en una posición lateral y la rama femoral del nervio genitofemoral. Los bordes peritonea-
y ligeramente inferior al trócar umbilical, evitando la lesión de los les se aproximan utilizando grapas o suturas intracorporales con el
vasos epigástricos inferiores (fig. 37-24). El paciente se coloca en fin de estabilizar la malla. El peritoneo se cierra por completo para
posición de Trendelenburg y se explora la pelvis. evitar contacto entre la malla y el intestino. Se elimina el CO2 y se
Se observan la vejiga, los ligamentos umbilicales mediano y retiran los trócares. El defecto aponeurótico en el trócar de 12 mm
medio, los vasos iliacos externos y epigástricos inferiores. Se rea- se cierra de manera apropiada, al igual que las incisiones cutáneas.

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1511

Anestesiólogo Carro
de anestesia

CAPÍTULO 37 Hernias inguinales


Paciente

Ayudante

Cirujano

Enfermera

Mesa de
Monitor instrumental

Figura 37-23.  Sala de operaciones para reparación de hernia inguinal por laparoscopia.

Procedimiento totalmente extraperitoneal.  La ventaja de la de disección a través de la incisión hacia la sínfisis del pubis.
reparación TEP es el acceso al espacio preperitoneal sin la infil- Bajo visualización directa con un laparoscopio de 30°, el globo se
tración intraperitoneal. En consecuencia, este método reduce los insufla con lentitud para realizar disección roma del espacio pre-
riesgos de lesión a órganos intraabdominales o la herniación en peritoneal (fig. 37-26). El globo de disección se sustituye con un
los sitios de colocación de los trócares a través de defectos yatró- trócar con globo de 12 mm y se logra el neumoperitoneo mediante
genos en la pared abdominal. Al igual que con el procedimiento la insuflación a 15 mmHg. Se coloca un trócar suprapúbico en la
TAPP, el procedimiento TEP está indicado para la reparación de línea media y otro se coloca por debajo del trócar de insuflación
hernias inguinales bilaterales o para hernias unilaterales cuando la (fig. 37-24). El paciente se coloca en posición de Trendelenburg y
cicatrización hace difícil el acceso anterior. la intervención quirúrgica se realiza en forma idéntica al procedi-
Se realiza una pequeña incisión horizontal por debajo de la miento TAPP. No son necesarias modificaciones para la reparación
cicatriz umbilical. Se diseca el tejido subcutáneo hasta el nivel de de hernias inguinales bilaterales con el método TEP. Cualquier des-
la vaina del músculo recto anterior, sobre la cual se realiza una garro del peritoneo debe ser reparado antes de eliminar el dióxido
incisión lateral con respecto a la línea blanca. El músculo recto de carbono para evitar el contacto de la malla con estructuras intra-
se separa en dirección superolateral y se hace avanzar un globo peritoneales. Después de la colocación de la malla, se desinfla el

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1512
PARTE II
Consideraciones específicas

A B
Figura 37-24.  Colocación de trócares para (A) reparación preperitoneal transabdominal y (B) reparación totalmente extraperitoneal.

Figura 37-25.  Vista de la colocación de la malla en reparaciones pos- Figura 37-26.  Disección con globo del espacio preperitoneal en una
teriores. Una malla grande se superpone al orificio miopectíneo. reparación de hernia inguinal totalmente extraperitoneal.

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espacio preperitoneal con lentitud bajo visión directa para asegurar para hernioplastia. Un metaanálisis de 577 artroplastias realizadas 1513
la posición apropiada de la malla. Se retiran los trócares y se utilizando mallas estériles para mosquitos demostraron tasas simi-
cierra la vaina del recto anterior con puntos de sutura separados. lares de complicaciones a corto plazo relacionadas con la malla
Procedimiento de malla intraperitoneal superpuesta.  A (6.1%) y recurrencia (0.17%) en comparación con las mallas
diferencia de los métodos TAPP y TEP, el procedimiento IPOM comerciales.44 Además, los años de vida ajustados para la incapaci-
(Intraperitoneal Onlay Mesh Procedure) permite el acceso poste- dad (DALY, disability-adjusted life-years) que se previenen con la
rior sin disección preperitoneal. Es una técnica atractiva en casos reparación de la hernia inguinal tuvo un impacto significativo com-
donde es poco factible el acceso anterior, en hernias recurrentes parable con el de la vacunación en el África subsahariana.45,46 No
resistentes a otras modalidades terapéuticas o cuando la cicatriza- son necesarias prótesis costosas para cirugía de hernia, ya sea en
ción preperitoneal extensa hace difícil el acceso para TEP o TAPP. situaciones con recursos limitados o en situaciones donde abundan
los recursos; los beneficios anticipados deben valorarse tomando

CAPÍTULO 37 Hernias inguinales


La colocación apropiada de los trócares y la identificación de la
hernia inguinal son idénticas al procedimiento TAPP. El contenido en consideración el incremento de los costos.
del saco herniario se reduce; sin embargo, el saco mismo no se Mallas biológicas.  Aunque las indicaciones para el uso de próte-
invierte desde el espacio preperitoneal. En su lugar, se coloca una sis biológicas no se han definido de manera absoluta, se reservan a
malla directamente sobre el defecto y se fija con material de sutura menudo para casos contaminados o cuando es necesaria la expan-
o con grapas espirales. Como estos medios de fijación se colocan sión al enfrentar un elevado riesgo de infección. Existen numerosos
a través del peritoneo sin inspección preperitoneal, hay especial materiales biológicos disponibles con diferentes propiedades, pero
propensión para la lesión del nervio cutáneo lateral del muslo y del en general tienen menor fuerza tensil y tasas más elevadas de rotura
nervio genitofemoral. Además, la migración intraperitoneal de la al compararlos con las prótesis sintéticas.47 También tienen grados
malla es un fenómeno documentado que puede ocasionar morbili- variables de fuerza tensil y biocompatibilidad de tejidos entre ellos.
dad posoperatoria, recurrencia y nuevas cirugías. En las reparaciones de hernias ventrales, los materiales de xenoin-
jerto se asociaron con tasas más bajas de recurrencia en compa-
Consideraciones protésicas ración con el material de aloinjerto.48 Una revisión de materiales
El éxito de las reparaciones con prótesis ha generado un debate biológicos concluyó que los materiales con disposición cruzada
considerable con respecto a los atributos físicos deseables de la eran más duraderos y menos propensos al fracaso que los injertos
malla y de sus medios de fijación. Una malla ideal debe ser fácil sin reforzamiento.49 Sin embargo, su baja capacidad para la remo-
de manipular, flexible, fuerte, inerte desde el punto de vista inmu- delación afecta de manera adversa las tasas de infección e incor-
nitario, resistente a la contracción, resistente a la infección y tener poración. Continúa el desarrollo de nuevos materiales protésicos,
bajos gastos de fabricación.41 A continuación se revisan los tipos aunque por el momento ninguna malla biológica tiene indicaciones
más comunes de mallas y método de fijación disponibles a la fecha. para uso sistemático. Estos materiales continuarán evolucionando
Mallas de material sintético.  El polipropileno y poliéster son y permanecerán como una herramienta importante para los casos
los materiales protésicos sintéticos utilizados más a menudo en difíciles, cuando se utilice en forma juiciosa.
la reparación de las hernias. Estos materiales son permanentes e Técnicas de fijación.  Independientemente del material de próte-
hidrófobos y favorecen una respuesta inflamatoria local que oca- sis, el método de fijación continúa como motivo de controversia.
siona infiltración celular y cicatrización con ligera contracción La sutura, grapado y fijación con dispositivos mecánicos implica la
en su tamaño. Otras mallas de material sintético se encuentran en perforación de los tejidos, lo que puede causar inflamación, lesión
investigación con el objetivo de reducir el dolor posoperatorio y neurovascular y desarrollo de dolor crónico. Por el contrario, la
evitar la infección o recurrencia. En la selección del material de la fijación inapropiada de la prótesis puede ocasionar migración de
malla, las consideraciones incluyen capacidad de absorber la malla, la malla, reparación fallida, dolor por la presencia de la malla y
grosor, peso, porosidad y fuerza. recurrencia de la hernia. La malla puede fijarse con un adhesivo
Las mallas se clasifican como de densidad pesada o ligera de derivado de la fibrina y se han desarrollado mallas con mecanismo
acuerdo con las variaciones en el diámetro de la fibra y el recuento de autofijación para disminuir traumatismo a los tejidos circundan-
de las fibras de los materiales de la malla. Las mallas ligeras utili- tes y reducir el riesgo de neuropatía por atrapamiento. Para hernias
zadas a menudo incluyen β-d-glucano, titanio recubierto con poli- reparadas a través de un acceso preperitoneal estricto, la fijación de
propileno y polipropileno-poliglecaprona. Estos materiales tienen las prótesis podría no ser necesaria en lo absoluto.
mayor elasticidad y en teoría tienen menor superficie de contacto La fijación con adhesivos de fibrina es una alternativa exitosa
con los tejidos circundantes en comparación con sus contrapartes a la fijación con grapas en la reparación de hernias con prótesis sin-
pesadas.42 En consecuencia, se ha propuesto la hipótesis de que téticas. Estudios recientes compararon la fijación con adhesivos de
reducen la cicatrización y dolor crónico con tasas equivalentes fibrina con la fijación con material de sutura en la reparación abierta
de recurrencia. El uso de mallas ligeras en las reparaciones TEP y de hernias, demostrando mejores tasas en la aparición de dolor cró-
TAPP se asocian con menos complicaciones acumuladas a tres nico con las técnicas Lichtenstein y de tapón y parche.50,51 Los meta-
meses relacionadas con la malla.40 En 2012 un metaanálisis de 2 310 análisis de reparación de hernia por laparoscopia determinaron que la
pacientes sometidos a reparación abierta laparoscópica de hernia incidencia de dolor posoperatorio crónico después de la fijación con
encontró menor incidencia de dolor crónico (riesgo relativo [RR] grapas era significativamente superior en comparación con la fija-
4 0.61, CI 0.50-0.74) después del uso de malla ligera en compa-
ración con mallas pesadas y no hubo diferencias significativas
ción con adhesivos de fibrina, en un caso mostrando una RR de 4.64
(CI 1.9-11.7). Las tasas de otras complicaciones posoperatorias y
en las tasas de recurrencia.43 Cuando están disponibles, las mallas de recurrencia fueron similares entre ambos métodos de fijación.52,53
ligeras deben considerarse para todas las reparaciones protésicas a La fijación con adhesivo es un refinamiento técnico promisorio; sin
fin de reducir el dolor posoperatorio crónico. embargo, su eficacia es cuestionable en hernias grandes, en los resul-
Una desventaja de las prótesis comerciales disponibles a tados a largo plazo y en cuanto a consideraciones de costo.
la fecha es su costo elevado. En situaciones donde los recursos En las reparaciones TEP la fijación de la malla podría no ser
son limitados, las reparaciones protésicas se realizaron utilizando obligatoria. Un estudio clínico prospectivo con asignación al azar
materiales alternativos. Las mallas para mosquitos elaboradas con comparó la fijación y la ausencia de la misma en reparaciones TEP
polipropileno y polietileno son de bajo costo y se encuentran dis- y encontró un incremento en dolor de inicio reciente y tasas de recu-
ponibles en toda África subsahariana e India y tiene propiedades rrencia similares en los grupos de fijación varios meses después de
mecánicas muy similares a las mallas disponibles en el comercio la reparación.54 En un metaanálisis realizado en 2002 se comparó la

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1514 fijación de malla con grapadora laparoscópica con la falta de fija-
ción de la malla y no encontraron diferencias estadísticamente sig- Cuadro 37-6
nificativas en la duración de la intervención quirúrgica, del dolor y Complicaciones de las reparaciones de hernia inguinal
de complicaciones relacionadas con la malla, recurrencia o estancia
hospitalaria entre estos dos métodos.55 Los estudios de mallas tri- Recurrencia
dimensionales, contorneadas desde el punto de vista ergonómico y Dolor inguinal crónico
sin fijación, así como las mallas de autofijación, han dado origen a  Nociceptivo
resultados similares.56 En el acceso preperitoneal, la reaproximación   Somático
de los tejidos circundantes y la presión fisiológica intraabdominal   Visceral
en teoría debería evitar la migración de la malla. Por el alto riesgo  Neuropático
teórico de migración de la malla, no se recomienda la reparación sin   Iliohipogástrico
fijación para los accesos anteriores o transperitoneales.   Ilioinguinal
PARTE II

  Genitofemoral
  Cutáneo lateral
COMPLICACIONES   Femoral
Al igual que con otras operaciones limpias, las complicaciones más Cordón y testículo
comunes de la reparación de redes inguinales incluyen hemorragia,  Hematoma
Consideraciones específicas

seroma, infección de las heridas, retención urinaria, íleo y lesión   Orquitis isquémica
de estructuras adyacentes (cuadro 37-6). Las complicaciones espe-   Atrofia testicular
cíficas para la herniografía y hernioplastia incluyen recurrencia de   Trastornos de la eyaculación
la hernia, dolor inguinal crónico y púbico, lesión del cordón esper-   División del conducto deferente
mático o del testículo. La incidencia, prevención y tratamiento de  Hidrocele
estas complicaciones se revisan en las secciones que se presentan   Descenso testicular
a continuación. Presión vesical
Recidiva de la hernia Infección de herida
Cuando un paciente desarrolle dolor, protrusión o una tumoración en Seroma
el sitio de reparación de la hernia inguinal, deben considerarse enti- Hematoma
dades clínicas como seroma, lipoma persistente del cordón o recu-  Herida
rrencia de la hernia. Los trastornos médicos comunes relacionados  Escrotal
con recurrencia incluyen desnutrición, inmunodepresión, diabetes,  Retroperitoneal
uso de esteroides y tabaquismo. Las causas técnicas de recurrencia
incluyen tamaño inapropiado de la malla, isquemia hística, infec- Osteítis del pubis
ción y reconstrucción con tensión. Debe realizarse exploración Complicaciones de la prótesis
física dirigida. Al igual que con las hernias primarias, la ecografía,  Contracción
la CT o MRI pueden dilucidar datos ambiguos de la exploración  Erosión
física. Cuando se descubren hernias recurrentes y existe una indica-  Infección
ción para intervención, el acceso a través de un plano virgen facilita  Rechazo
la disección y exposición. La disección amplia del tejido cicatri-  Fractura
zado y la malla puede ocasionar lesión a las estructuras del cordón, Laparoscópica
vísceras, vasos sanguíneos de grueso calibre y nervios. Después   Lesión vascular
del acceso inicial anterior, el acceso laparoscópico posterior por lo   Intraabdominal
general será más fácil y más eficaz que otras disecciones anterio-   Retroperitoneal
res. Por el contrario, las reparaciones preperitoneales fallidas deben   Pared abdominal
tratarse utilizando una reparación abierta anterior.   Embolia gaseosa
  Lesión visceral
Dolor   Perforación intestinal
El dolor después de una reparación de hernia inguinal se clasifica   Perforación vesical
como manifestaciones agudas o crónicas de tres mecanismos: dolor   Complicaciones del sitio del trócar
nociceptivo (somático), neuropático y visceral. El dolor nocicep-   Hematoma
tivo es el más común de los tres. Por lo general es consecuencia de   Hernia
traumatismo a ligamentos o muscular e inflamación; dicho dolor se    Infección de herida
produce cuando ocurre contracción de los músculos abdominales.   Queloide
El tratamiento consiste en reposo, fármacos antiinflamatorios no   Obstrucción intestinal
esteroideos (NSAID) y tranquilizar al paciente ya que la mayor   Hernia en el sitio de colocación del trócar o del cierre
parte de los casos ceden en forma espontánea. El dolor neuropático  peritoneal
ocurre como resultado directo de lesión o atrapamiento de nervios.   Adherencias
Puede presentarse en etapas tempranas o tardías y se manifiesta  Diversas
como dolor localizado, agudo, urente o sensación de desgarro.   Disfunción diafragmática
Puede responder a tratamiento farmacológico de la inyección local   Hipercapnia
de esteroides o anestésicos, cuando esté indicado. El dolor visceral
General
se refiere al producido a través de fibras aferentes del dolor del sis-
 Urinarias
tema nervioso autónomo. Suele estar mal ubicado y ocurre durante
  Íleo paralítico
la eyaculación como consecuencia de la lesión del plexo simpático.
  Náusea y vómito
El dolor posoperatorio crónico continúa como una medida
  Neumonía por broncoaspiración
importante del resultado clínico que se ha reportado hasta en 63%
  Insuficiencia cardiovascular y respiratoria
de los casos de reparación de hernia inguinal.57-59 Pese a las variaciones

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anatómicas significativas en los tres nervios inguinales, las revisio- paciente, administración de NSAID y medidas de comodidad. En el 1515
nes de las publicaciones médicas sugieren la identificación de los transoperatorio, la ligadura proximal de un gran saco herniario evita
tres nervios, lo cual es posible en 70 a 90% de los casos.60 La iden- la manipulación del cordón y reduce el riesgo de lesión. La lesión
tificación meticulosa de los nervios puede evitar lesiones que oca- al conducto deferente en el cordón puede ocasionar infertilidad.
sionen síndromes dolorosos posoperatorios crónicos debilitantes. En las reparaciones abiertas de hernia inguinal, el aislamiento del
No obstante, el dolor moderado a intenso afecta de manera adversa conducto deferente junto con las estructuras del cordón utilizando
la actividad física, las interacciones sociales y la utilización de los manipulación digital puede causar lesión o rotura. En el acceso
servicios de salud, empleo y productividad en 6 a 8% de los pacien- laparoscópico, sujetar el conducto deferente puede ocasionar lesión
tes.58,59,61-64 El dolor en este subgrupo de pacientes comprende una por aplastamiento. El corte transversal del conducto deferente se
carga individual y social tremenda. atiende con valoración urológica y anastomosis temprana, siempre
La inguinodinia después de herniorrafia es una complicación que sea posible. Desde el punto de vista histórico, los cirujanos y los

CAPÍTULO 37 Hernias inguinales


crónica debilitante causada por una combinación de elementos noci- pacientes han especulado que el material sintético podría incremen-
ceptivos, neuropáticos y viscerales. Su incidencia es independiente tar el riesgo de rechazo a la malla, carcinogénesis e inflamación; sin
del método de reparación de la hernia; sin embargo, la técnica qui- embargo, conforme la malla se ha utilizado más a menudo, estos
rúrgica original determina las opciones para intervención y para motivos de preocupación no han sido manifiestos. En un estudio
la cirugía de corrección.62 El tratamiento se basa en la técnica de se encontró que la malla protésica puede ejercer efectos nocivos a
reparación, reoperaciones subsiguientes, características del dolor y largo plazo en el conducto deferente, ocasionando azoospermia.77
presencia de recurrencia, complicaciones de la malla y material de Estudios similares reportaron resultados variados. Un estudio pros-
fijación. Las opciones comunes de tratamiento incluyen neurectomía pectivo reciente realizado por el Swedish Hernia Registry descubrió
o neurólisis selectivas ilioinguinal, iliohipogástrica y genitofemoral, que no existían diferencias entre las tasas de fertilidad reportadas
eliminación de la malla y del material de fijación y revisión de la por los pacientes en la población general y los pacientes que habían
reparación. Sin embargo, las variaciones anatómicas y la inervación sido sometidos a reparación de hernia inguinal con malla o con teji-
cruzada de los nervios inguinales en el retroperitoneo y conducto dos del propio paciente.78 La cicatrización crónica puede ocasionar
inguinal hacen a la neurectomía selectiva menos fiable.65-69 Cuando obstrucción del conducto deferente, disminuyendo las tasas de fer-
el dolor inguinal es resistente a los fármacos y a los procedimien- tilidad y favoreciendo la aparición de trastornos de la eyaculación.
tos intervencionistas, se refiere a que la opción más eficaz para la El dolor y la sensación urente durante la eyaculación suele ser en
mayoría de los pacientes es la neurectomía triple con extirpación forma espontánea y deben descartarse causas más comunes, como
del tumor inducido por la malla.64,67-74 La inguinodinia resistente al enfermedades de transmisión sexual.
tratamiento con dolor testicular simultáneo también requiere resec- En mujeres el ligamento redondo es análogo al cordón esper-
ción de los nervios paravasales.74 mático y mantiene al útero en anteversión. La lesión a la arteria del
Otros síndromes de dolor crónico incluyen atrapamiento ligamento redondo no causa morbilidad clínica significativa.
local de nervios, meralgia parestésica y osteítis del pubis. En
mayor riesgo de tratamiento se encuentran los nervios ilioingui- Complicaciones laparoscópicas
nal e iliohipogástrico en las reparaciones anteriores y los nervios En términos generales, el riesgo de la técnica TEP es similar a la
genitofemoral y cutáneo femoral lateral en las reparaciones lapa- de las reparaciones anteriores, ya que no se viola el espacio perito-
roscópicas. Las manifestaciones clínicas de atrapamiento nervioso neal. Las complicaciones de la laparoscopia transabdominal incluyen
simulan las de dolor neuropático y ocurren en la distribución de los retención urinaria, íleo paralítico, lesiones viscerales, lesiones vascu-
dermatomas. La lesión del nervio cutáneo femoral lateral ocasiona lares y menos a menudo, obstrucción intestinal, hipercapnia, embolia
meralgia parestésica, una alteración caracterizada por parestesias gaseosa y neumotórax. A continuación se muestra la complicación
persistentes en la cara externa del muslo. El tratamiento inicial del más común de la reparación laparoscópica de hernia inguinal.
atrapamiento nervioso consiste en reposo, hielo, NSAID, terapia Retención urinaria.  La causa más común de retención urina-
física y posiblemente corticoesteroides locales e inyección de anes- ria después de la reparación de hernia es la anestesia general, que
tésicos. La osteítis del pubis se caracteriza por inflamación de la es habitual en reparaciones laparoscópicas de hernia. Entre 880
sínfisis del pubis y suele manifestarse como dolor inguinal en la línea pacientes sometidos a reparación de hernia inguinal con anestesia
media o a la sínfisis, que se reproduce con la aducción del muslo. local, 0.2% desarrollaron retención urinaria, mientras que ésta fue
Evitar el periostio del pubis cuando se coloca material de sutura de 13% entre los 200 pacientes sometidos a reparación con la anes-
y grapas reduce el riesgo de desarrollar osteítis del pubis. La CT tesia general o raquídea.79 Otros factores de riesgo para retención
o MRI descartan recurrencia de la hernia y la gammagrafía ósea urinaria posoperatoria incluyen dolor, analgésicos narcóticos y dis-
confirma el diagnóstico. El tratamiento inicial es idéntico al del tensión vesical perioperatoria. El tratamiento inicial de la retención
atrapamiento nervioso; sin embargo, si el dolor es intratable debe urinaria requiere la descompresión de la vejiga con un cateterismo
buscarse la valoración por cirugía ortopédica para posible resección de corta duración. Los pacientes por lo general requerirán hospi-
ósea y legrado. Sin importar el tratamiento, el trastorno a menudo talización por una noche y verificar que orine de manera normal
se resuelve en seis meses.75 antes del alta. La incapacidad para orinar normalmente requiere la
colocación de un catéter hasta por una semana. Es poco común el
Lesión del cordón testicular y del testículo requerimiento crónico de catéteres urinarios, aunque los pacientes
Las lesiones a las estructuras del cordón espermático pueden oca- de edad avanzada podrían requerir cateterismo prolongado.
sionar orquitis isquémica o atrofia testicular. La orquitis isquémica Íleo y obstrucción intestinal.  El acceso transabdominal lapa-
probablemente sea causada por lesión al plexo pampiniforme y no roscópico se asocia con mayor incidencia de íleo en comparación
a la arteria testicular. Por lo general se manifiesta en la semana con otros modos de reparación. Esta complicación cede en forma
siguiente a la reparación inguinal en forma de testículo aumentado espontánea; sin embargo, son necesarias la observación hospitalaria
de tamaño, indurado y doloroso, es un trastorno que casi siempre del paciente, la administración de soluciones intravenosas de man-
cede en forma espontánea. Ocurre en < 1% de todas las reparaciones tenimiento y tal vez descompresión con sonda nasogástrica. Las
primarias de hernia; sin embargo, esta cifra es más elevada para imágenes de abdomen pueden ser útiles para confirmar el diagnós-
reparaciones de hernia inguinal recurrente.76 La ecografía muestra tico y descartar obstrucción intestinal. La ausencia prolongada de
flujo sanguíneo testicular para diferenciar entre isquemia y necrosis. función intestinal, en combinación con radiografías abdominales
La lesión de la arteria testicular también puede ocasionar atrofia del sospechosas debe hacer surgir la sospecha de obstrucción intes-
testículo, que se manifiesta en periodos prolongados. El tratamiento tinal. En este caso, la CT de abdomen es útil para diferenciar los
de la orquitis isquémica más a menudo consiste en tranquilizar al sitios anatómicos de la obstrucción, inflamación e isquemia. En la

Biblioteca Médica Virtual


1516 reparación TAPP, la obstrucción ocurre más a menudo como con- vigilancia estrecha de los síntomas, signos vitales, diuresis y pará-
secuencia de la herniación de asas intestinales a través de defectos metros físicos.
peritoneales o de sitios de introducción de trócares; sin embargo, Los seromas y las acumulaciones tabicadas de líquido más a
el uso de trócares más pequeños y la preponderancia de las repa- menudo se desarrollan en la primera semana después de la reparación
raciones TEP han reducido la frecuencia de esta complicación. La con malla sintética. Los sacos herniarios grandes residuales pueden
verdadera obstrucción es indicación para intervención quirúrgica. llenarse con líquidos fisiológicos y simular un seroma. Los pacien-
Lesiones viscerales.  El intestino delgado, colon y vejiga se encuen- tes a menudo confunden los seromas con recurrencias tempranas. El
tran en riesgo de lesión en la reparación laparoscópica de hernia. La tratamiento consiste en tranquilizar al paciente y compresión tibia
presencia de adherencias intraabdominales por cirugías previas para acelerar la resolución. Para evitar las infecciones secundarias,
puede predisponer a las lesiones viscerales. Las lesiones intestina- no debe realizarse aspiración de los seromas a menos que causen
les directas también pueden ser consecuencia de la colocación de los molestias o que restrinjan la actividad por periodos prolongados.
trócares. En la cirugía abdominal de reintervención, la técnica abierta
PARTE II

de Hasson y la visualización directa de los trócares son medidas reco-


mendadas para reducir la probabilidad de lesión visceral. Las lesiones RESULTADOS
intestinales pueden ocurrir como consecuencia del uso del elec- La incidencia de recurrencia es el resultado posoperatorio citado
trocauterio y de traumatismo con instrumentos fuera del campo más a menudo después de la reparación de hernia inguinal. En la
de visión de la cámara. Las lesiones intestinales pasadas por alto valoración de las diversas técnicas disponibles, otros resultados
Consideraciones específicas

se acompañan de incremento de la mortalidad. Si se sospecha una


lesión intestinal, debe explorarse la calidad de la longitud del intes- 5 sobresalientes incluyeron tasas de complicaciones, duración
de la intervención quirúrgica, estancia hospitalaria y calidad
tino y podría ser necesaria la conversión a un procedimiento abierto. de vida. En la siguiente sección se resumen los resultados basados
Las lesiones vesicales son menos comunes que las lesiones en evidencia de diversos métodos para la reparación de la hernia
viscerales y suelen asociarse con distensión vesical perioperatoria o inguinal.
disección extensa de adherencias vesicales. Al igual que con las lesio- Entre las reparaciones con tejidos, la operación de Shouldice
nes vesicales encontradas en la cirugía abierta, las cistotomías deben es la técnica realizada más a menudo y la ejecutada con mayor
repararse en varias capas con descompresión con catéter de Foley por frecuencia en centros especializados. En un metaanálisis realizado
una o dos semanas. Debe realizarse un sistema de confirmación antes en el año 2012 de la base de datos Cochrane se demostró una tasa
del retiro del catéter para confirmar la cicatrización de la lesión. de recurrencia significativamente baja para las hernias (OR 0.62;
Lesiones vasculares.  Las lesiones vasculares más graves por lo CI 0.45-0.85) en pacientes sometidos a reparación de Shouldice
general ocurren en los vasos iliacos o femorales, ya sea por colo- cuando se comparó con otros métodos abiertos con tejidos.80 En
cación inapropiada de suturas en las reparaciones anteriores o por manos expertas, las tasas de recurrencia general para la reparación
disección directa o lesión por trócar en las reparaciones laparoscó- de Shouldice son de casi 1%.81 Aunque es un procedimiento ele-
picas. En tales casos, puede ocurrir exsanguinación con rapidez. gante, su naturaleza meticulosa requiere experiencia técnica sig-
Puede ser necesario convertir el procedimiento a un acceso abierto nificativa para lograr resultados favorables y se asocia con mayor
y la hemorragia se controla temporalmente con compresión mecá- duración de la intervención quirúrgica y mayor estancia hospita-
nica hasta que se logre el control vascular. laria. Un estudio encontró que la tasa de recurrencia para repa-
Los vasos lesionados más a menudo en la reparación laparos- raciones de Shouldice disminuyó de 9.4 a 2.5% después de que
cópica de hernias incluyen los vasos epigástricos inferiores y los los cirujanos realizaron la preparación en seis ocasiones.82 Cuando
vasos iliacos externos. Aunque son aparentes durante el acceso ini- se compara con la reparación con malla, la técnica de Shouldice
cial, puede ser difícil visualizarlos durante la colocación de la malla ocasiona tasa significativamente más elevada de recurrencia (OR
y puede ocurrir lesión con la colocación de grapas. A menudo, por 3.65; CI 1.79-7.47); sin embargo, es la reparación con tejidos más
un efecto de taponamiento, la lesión de los vasos epigástricos infe- eficaz cuando no se dispone de malla o bien, cuando su colocación
riores no es aparente hasta que se retira el trócar adyacente. Si ocurre está contraindicada.80
lesión, los vasos epigástricos inferiores pueden ligarse con material La recurrencia de la hernia disminuyó de forma drástica
de sutura percutánea o con una pinza hemostática endoscópica. como consecuencia de la reparación sin tensión de Lichtenstein.83
Si la presión ejercida por el neumoperitoneo contra los teji- Comparado con la reparación programada utilizando tejidos del
dos es mayor que la presión intraluminal hidrostática de los vasos paciente, la reparación con malla se asocia con menores recurren-
lesionados, la hemorragia no se manifestará hasta que se elimine el cias (OR 0.37; CI 0.26-0.51) y con estancia hospitalaria más breve
neumoperitoneo. La presentación de una lesión en la vena epigás- y restablecimiento de las actividades cotidianas más rápido.84,85 En
trica inferior a menudo es tardía por este efecto y puede ocasionar una serie realizada en múltiples instituciones, se repararon 3 019
un hematoma significativo en la vaina del músculo recto anterior. hernias inguinales utilizando técnicas de Lichtenstein con una tasa de
En consecuencia, el cirujano debe estar consciente de esta posible recurrencia general de 0.2%.86 Entre otras reparaciones sin tensión,
complicación transoperatoria. la técnica de Lichtenstein permanece como el procedimiento reali-
zado más a menudo en todo el mundo. Los metaanálisis no demos-
Hematomas y seromas traron diferencias significativas en los resultados entre las técnicas
Los hematomas pueden presentarse como acumulaciones locali- de Lichtenstein y la de tapón y parche; sin embargo, la migración
zadas o como equimosis difusas en el sitio quirúrgico. La lesión intraabdominal del tapón y la erosión hacia estructuras contiguas
a los vasos del cordón espermático puede ocasionar hematoma ocurren en casi 6% de los casos.84,87,88 La técnica de Stoppa tiene
escrotal. Aunque suelen ser en forma espontánea, la coloración una duración más larga del procedimiento quirúrgico en compara-
violácea oscura característica que afecta la totalidad del escroto ción con la técnica de Lichtenstein. Sin embargo, el dolor posope-
puede alarmar a los pacientes. La compresión intermitente con ratorio agudo, dolor crónico y tasas de recurrencia son similares
calor y frío ayuda a la resolución. Los hematomas también pueden entre ambos métodos.89 Quizá la ventaja más notable de la técnica
desarrollarse en una incisión, en el retroperitoneo, vaina del recto de Lichtenstein es que los cirujanos sin experiencia laboral obtie-
y cavidad peritoneal. Los últimos tres sitios más a menudo se aso- nen con rapidez resultados similares a sus contrapartes expertos.
cian con reparaciones laparoscópicas. La hemorragia en el espacio Las guías publicadas por la European Hernia Society recomiendan
preperitoneal con la cavidad peritoneal podría no ser aparente con la reparación de Lichtenstein para adultos con hernias inguinales
facilidad en la exploración física. Por esta razón, es necesaria la unilaterales o bilaterales, como la técnica abierta preferida.85

Biblioteca Médica Virtual


En comparación con los accesos abiertos, la reparación pri- 5. Johnson J, Roth JS, Hazey JW, et al. The history of open inguinal 1517
maria de la hernia inguinal por acceso laparoscópico produce tasas hernia repair. Curr Surg. 2004;61:49.
de recurrencia equivalentes y mejor tiempo de recuperación, pre- 6. Desarda MP. Physiological repair of inguinal hernia: a new
vención del dolor y restablecimiento de las actividades.90 En un technique (study of 860 patients). Hernia. 2006;10:143-146.
estudio de 168 pacientes asignados al azar para ser sometidos a TEP 7. Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL. A survey of non-expert
o reparación de Lichtenstein, las tasas de recurrencia a cinco años surgeons using the open tension-free mesh patch repair for pri-
fueron extremadamente bajas para ambos grupos.91,92 De la misma mary inguinal hernias. Int Surg. 1995;80:35-36.
forma, un estudio de 200 pacientes varones asignados al azar a 8. Spaw AT, Ennis BW, Spaw LP. Laparoscopic hernia repair: the
la TEP ambulatoria o reparación de Lichtenstein no demostraron anatomic basis. J Laparoendosc Surg. 1991;1:269.
recurrencias un año después del procedimiento.93 Como la cirugía 9. Miltenburg DM, Nuchtern JG, Jaksic T, et al. Laparoscopic
laparoscópica requiere instrumentos especializados y tiempos evaluation of the pediatric inguinal hernia—a meta-analysis. J
6 quirúrgicos más prolongados, su costo es más elevado que la

CAPÍTULO 37 Hernias inguinales


Pediatr Surg. 1998;33:874.
10. van Wessem KJ, Simons MP, Plaisier PW, et al. The etiology
reparación abierta convencional; sin embargo, los beneficios eco-
of indirect inguinal hernias: congenital and/or acquired? Hernia.
nómicos potenciales de una recuperación más breve y disminución
2003;7:76.
del dolor pueden superar estos costos en el largo plazo.
11. van Veen RN, van Wessem KJ, Halm JA, et al. Patent processus
Quizá la diferencia más sobresaliente entre las técnicas abierta vaginalis in the adult as a risk factor for the occurrence of indirect
y laparoscópica es el número de casos necesarios para desarrollar inguinal hernia. Surg Endosc. 2007;21:202.
eficacia técnica. En un estudio clínico con asignación al azar y 12. Carbonell JF, Sanchez JL, Peris RT, et al. Risk factors asso-
grupo testigo realizado por el Veterans Affairs Cooperative Study, ciated with inguinal hernias: a case control study. Eur J Surg.
las tasas de recurrencias a dos años fueron de 10.1% en pacientes 1993;159:481.
sometidos a reparación laparoscópica y de 4.9% para los sometidos 13. Flich J, Alfonso JL, Delgado F, et al. Inguinal hernia and certain
a reparación abierta y los resultados de las reparaciones laparoscó- risk factors. Eur J Epidemiol. 1992;8:277.
picas mejoraron después de que cada cirujano realizó al menos 250 14. Lau H, Fang C, Yuen WK, et al. Risk factors for inguinal hernia in
operaciones.94 En fecha más reciente, Lal et al. encontraron que los adult males: a case-control study. Surgery. 2007;141:262.
cirujanos presentaron una reducción de 9 a 2.9% en la tasa de recu- 15. Ruhl CE, Everhart JE. Risk factors for inguinal hernia among
rrencia posoperatorias después de realizar 100 operaciones TEP.95 adults in the US population. Am J Epidemiol. 2007;165:1154.
Otros estudios sugieren que los cirujanos desarrollan eficacia en 16. Klinge U, Binnebosel M, Mertens PR. Are collagens the culprits
estas técnicas laparoscópicas después de realizar 30 a 100 casos; in the development of incisional and inguinal hernia disease? Her-
sin embargo, este cálculo ha disminuido notablemente desde que se nia. 2006;10:472.
introdujo por primera vez la técnica laparoscópica.94,96,97 17. Franz MG. The biology of hernias and the abdominal wall. Her-
Aunque existe controversia con respecto a la utilidad de TEP nia. 2006;10:462-471.
en comparación con TAPP, las revisiones a la fecha no muestran 18. Ralphs DN, Brain AJ, Grundy DJ, et al. How accurately can
diferencias significativas en la duración de la operación, estancia direct and indirect inguinal hernias be distinguished? Br Med J.
hospitalaria, tiempo de recuperación o recurrencias a corto plazo 1980;280:1039.
entre estos dos métodos. En la reparación TAPP el riesgo de lesión 19. Cameron AE. Accuracy of clinical diagnosis of direct and indirect
intraabdominal es más elevado que con la reparación TEP. Este inguinal hernia. Br J Surg. 1994;81:250.
resultado favoreció que la IEHS recomendara que el procedimiento 20. Robinson A, Light D, Kasim A, et al. A systematic review and
TAPP debe ser realizado sólo por cirujanos con experiencia sufi- meta-analysis of the role of radiology in the diagnosis of occult
hernia. Surg Endosc. 2013;27:11-18.
ciente.40 Una revisión sistemática de Cochrane encontró que las
21. Jamadar DA, Jacobson JA, Morag Y, et al. Sonography of ingui-
tasas de hernias en el sitio de introducción de los trócares y las
nal region hernias. AJR Am J Roentgenol. 2006;187:185.
lesiones viscerales fueron más elevadas para TAPP, mientras que
22. Burkhardt JH, Arshanskiy Y, Munson JL, et al. Diagnosis of
con el procedimiento TEP puede haber una tasa más elevada de
inguinal region hernias with axial CT: the lateral crescent sign
conversión a un acceso alternativo; sin embargo, ninguno de estos and other key findings. Radiographics. 2011;31:E1-12.
resultados fue lo suficientemente convincente para recomendar una 23. van den Berg JC, de Valois JC, Go PM, et al. Detection of groin
técnica sobre otra.97 hernia with physical examination, ultrasound, and MRI compared
La frecuencia con la cual se realizan las reparaciones de her- with laparoscopic findings. Invest Radiol. 1999;34:739-743.
nia inguinal refuerza la importancia de una amplia experiencia. Los 24. Fitzgibbons RJ Jr, Giobbie-Hurder A, Gibbs JO, et al. Watchful
autores recomiendan que los cirujanos sean eficaces con ambas waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic
técnicas para atender las diferentes manifestaciones de la hernia men: a randomized clinical trial. JAMA. 2006;295:285.
inguinal. Los cirujanos deben desarrollar su experiencia para opti- 25. van den Heuvel, Dwars BJ, Klassen DR, et al. Is surgical repair
mizar los resultados para cada paciente. of an asymptomatic groin hernia appropriate? A review. Hernia.
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