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CLASE N°13: INFECCION DEL TRACTO URINARIO

PEDIATRIA | CLÍNICOS INTEGRADOS MADRE-HIJO II | UNIVERSIDAD DE TALCA 2016

DRA. XIMENA LEDEZMA

INFECCION DEL TRACTO URINARIO

Es una de las infecciones más frecuentes en el lactante. En general entre 3-5% de los cuadros febriles. Su incidencia está
determinada por la edad y el sexo, en un comienzo es más frecuente en varones, para luego igualarse y, posteriormente,
ser más frecuente es mujeres escolares.

DEFINICIONES

 Infección urinaria: Es Invasión, proliferación y colonización bacteriana del tracto urinario, que puede comprometer
desde la vejiga hasta el parénquima renal.
 Cistitis o ITU baja: Cuando la infección está limitada a la vejiga y la uretra
 ITU alta o pielonefritis aguda: Cuando esta infección compromete el parénquima renal. Es muy difícil de diferenciar
en un lactante, ya que presentan síntomas inespecíficos.
 Bacteriuria asintomática: cuando existe urocultivo positivo pero una orina completa normal, sin marcadores de
inflamación y no requiere tratamiento.
 ITU recurrente: presencia de 3 o más ITU baja, o una ITU alta + ITU alta o baja en un año; requiere estudio
imagenlógico.
 ITU atípica: es aquella infección urinaria alta que evoluciona en forma tórpida, lo que hace sospechar de malformación
o alteraciones en el tracto urinario:

 Presencia de chorro urinario débil


 Masa vesical o abdominal
 Aumento de la creatinina
 Sepsis
 Falla del tratamiento ATB en 48 hrs
 Infección por una bacteria que no sea E. coli

FACTORES DE RIESGO

Son aquellos factores que aumentan la posibilidad de desarrollar ITU recurrente y daño renal. Estos incluyen a los
pacientes que puedan presentar alguna anomalía tanto anatómica como funcional, y que predispongan la infección de las
vías o parénquima renal. En estos pacientes el estudio y tratamiento deben ser más dirigidos. Los factores de riesgo más
importan son los siguientes:

 ITU previa  Chorro miccional débil


 Historia de fiebre recurrente sin foco  Globo vesical
 Diagnostico antenatal de anomalía renal  Masa abdominal
 Antecedente familiar de reflujo vesico-ureteral  Lesión espinal
(RVU) o enfermedad renal  HTA
 Constipación  Mal desarrollo pondoestatural
 Disfunción miccional
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PATOGENIA

Existen tres vías de infección: la ascendente (la más frecuente), la hematógena (RN, menores de 3 meses,
inmunosuprimidos) y directa (cateterizados o con fistulas). La mayoría de las bacterias causantes son enterobacterias,
siendo la más frecuente Escherichia Coli (86 – 90%). El 10% a 14% restante se distribuye entre Klebsiella sp, Proteus,
Enterobacter sp, Enterococcus y Pseudomonas sp. Ésta última asociada a malformaciones de vía urinaria, vejiga
neurogénica e instrumentación. Por lo anterior, si se encuentra una bacteria no E.Coli se debe sospechar de alguna
alteración. En recién nacido se debe tener en cuenta el Estreptococo del grupo B.

MECANISMOS DEFENSIVOS DEL HUÉSPED PARA REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIÓN:

 Lavado vesical, los escolares suelen “aguantarse” y se pierde este mecanismo de defensa. Debe preguntarse a la
madre si su hijo se “aguanta”.
 Capacidad lítica de la mucosa vesical: favorecida por residuo post miccional menor de 1 ml, permitiendo el
contacto de la bacteria con la pared.
 Actividad Inhibitoria de constituyentes de la orina: IgA e igG, amonio, urea, pH bajo, lisozima, uromucoide

CUADRO CLINICO

 El cuadro clínico en el lactante es inespecífico, con fiebre, CEG, rechazo alimentario, ictericia, diarrea, mal
incremento ponderal, síndrome febril sin foco. Por lo que al presentarse un paciente en estas condiciones se debe
pedir un examen de orina.
 La ITU baja, principalmente en niños grandes, se presenta con disuria, polaquiuria, urgencia, orina turbia y
molestias abdominales bajas.
 La ITU alta se presenta con fiebre alta, compromiso del estado general, decaimiento, dolor abdominal, dolor
lumbar y frecuentemente vómitos y mala tolerancia oral.

DIAGNOSTICO

• Para la toma de muestra se debe hacer aseo genital con agua y jabón, sin antisépticos.
• La muestra debe procesarse dentro de una hora. Si no es posible debe guardarse refrigerada a 4ºC durante un
máximo de 24 hrs.
• En niños sin control de esfínter se utiliza cateterismo vesical o punción suprapúbica (Gold standard, poco común).
• La bolsa recolectora sirve para descartar infección urinaria, no hace diagnóstico, pero tiene un alto valor predictivo
negativo, debido a que si no se encuentran bacterias en ella se puede descartar ITU; la bolsa recolectora no puede
estar puesta por más de 30 minutos, ya que esto aumenta la probabilidad de infección, y debe evitarse en
pacientes con diarrea debido al riesgo de contaminación.
• La recolección de orina de 2º chorro se utiliza en niños con control de esfínter.

Criterios microbiológicos diagnósticos:

 Examen de orina se debe revisar:


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 Nitritos: productos de la degradación de los nitratos de la dieta y requieren la presencia de bacterias por al
menos 4 horas para estar presentes.
 Leucocitos: estarán sus enzimas presentes en leucocitos activados (leucocitoesterasas), que es sinónimo de la
presencia de piocitos. Pueden haber falsos positivos en caso de fiebre de otro origen o ejercicio intenso.
 Osmolaridad: En caso de pielonefritis puede disminuir transitoriamente.
 Proteínas: su presencia implica compromiso del túbulo intersticial y ayuda a orientar el diagnóstico.
 Leucocituria: más de 5 leucocitos
por campo indicaría infección Tabla 1: Criterios microbiológicos para diagnóstico de ITU en niños
urinaria. Método de recolección N de organismos N de colonias por ml
Punción suprapúbica 1 >1
 Piuria
Sondeo transuretral 1 > o = 10000
 Hematuria: más de 5 GR por Segundo chorro 1 > o = 100000
campo. Recolector 1 > o = 100000
 Bacteriuria

En atención primaria se puede encontrar la tira reactiva recolectora, que generalmente se ve en los SAPU, la cual no sirve
para hacer diagnóstico pero sí puede orientar al mismo. Son tiras delgadas y largas de varios colores que se introducen en
orina y cambian de color según la cantidad de leucocitos que haya.

Según la situación específica de los resultados será el proceder:

 Cuando hay leucocitos positivos y nitritos positivos se debe tomar otra muestra para hacer un urocultivo (URC) y
examen de orina completa (OC) e iniciar el tratamiento antibiótico.
 Cuando hay leucocitos negativos y nitritos positivos se debe comprobar que sea en orina fresca, si es así, se debe
tomar OC + URC e iniciar el tratamiento antibiótico.
 Si hay leucocitos positivos y nitritos negativos sin síntomas específicos de ITU no se debe iniciar el tratamiento
antibiótico hasta tener OC + URC.considerar infección fuera del tracto urinario (infección genital)
 Cuando leucocitos y nitritos son negativos en un paciente asintomático se puede descartar una infección urinaria.
En paciente sintomático tomar muestra de OC + URC para descartar ITU. Buscar otras patologpias

ESTUDIO

 El estudio de una ITU debe incluir al menos un estudio de imágenes. El propósito es localizar el nivel de la ITU,
diagnosticar reflujo vesicoureteral, otras malformaciones del tracto urinario, y evaluar secuelas como una cicatriz
renal.
 En todo paciente se debe hacer una ecografía renal y vesical para cubrir el déficit de estudios morfológicos que
existe. La ecografía es operador dependiente, identifica anomalías urinarias preexistentes, y se recomienda dentro
de los 2 primeros días de tratamiento para el estudio de complicaciones, como abscesos o pionefrosis en niños
que no responden al tratamiento antibiótico en forma adecuada.

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 La ecografía con Doppler permite evaluar la perfusión renal, la cual disminuye en infección aguda, y tiene buena
correlación con DMSA.
 La uretrocistografía no es de rutina, se indica en caso de hidronefrosis, cicatrices, RVU de alto grado y uropatía
obstructiva.
 Uretrocistografía miccional seriada (UCG): se solicita en caso de ITU atípica, antecedentes familiares de reflujo
vesicoureteral y dilatación de las vías urinarias. Frente a la sospecha de disfunción vesical y/o esfinteriana asociada
a ITU, realizar UCG y evaluar necesidad de estudio urodinámico. Siempre se pide en menores de 6 meses, pero
existe controversia en sobre si se debe pedir a todos los niños menores de 1 año. Las guías internacionales dicen
que en caso de encontrarse anomalías en la ecografía, ésta debiera ser complementada con una
uretrocistografía.
 Cintigrama renal con DMSA (gammagrafía con ácido dimercaptosuccínico): No es de rutina. En la Fase aguda
(hasta 14 días de diagnóstico) es el gold standard en fase aguda para hacer el diagnóstico de pielonefritis aguda.
En presencia de un paciente con síndrome febril sin foco con alta sospecha de infección urinaria se puede pedir
un DMSA (ácido dimercaptosuccínico) de fase aguda, que ayudaría a orientar el diagnóstico. El cintigrama se usa
también para buscar cicatrices renales y se solicita de 6 a 12 meses después del primer episodio. Con defectos
menores no requiere seguimiento, excepto en caso de ITU
recurrente o factores de riesgo. En caso de cicatrices renales
severas y bilaterales se requiere control.
 Cistografía isotópica directa: Tc99m MAG3
(mercaptoacetiltriglicina): para el Control de RVU (S: 97% v/s
55% UCG), ITU recurrente con UCG normal, Hidronefrosis -
Hidroureteronefrosis
 TAC helicoidal con contraste: Buena información anatómica
de los uréteres y sistema colector.
 RNM: Útil en uréteres ectópicos.

La norma chilena clasifica a los pacientes en 3 grupos. De 0 a 12


meses, de 1 a 3 años, y niños mayores de 3 años:

1. De 0 a 12 meses siempre se debe solicitar la ecografía. Se


hace una ecografía precoz, dentro de las primeras 48 horas,
en caso de una ITU grave, atípica o recurrente. Si existe
buena respuesta al tratamiento se debe hacer una ecografía
diferida.
 El DMSA se debe pedir en todos los pacientes, 6-12
meses tras la ITU febril.
 La uretrocistografía siempre debe pedirse (no existe
acuerdo internacional, pero esta es la normativa
chilena).

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2. Entre 1 a 3 años siempre se debe pedir una ecografía, al igual que el DMSA. Existiendo buena respuesta si la
uretrocistografía es selectiva.
3. En mayores de 3 años, en caso de haber buena respuesta, el DMSA es opcional y la uretrocistografía es selectiva
en todos los casos.

TRATAMIENTO

La elección del tratamiento depende de los microorganismos más habituales y de la resistencia local. Los objetivos son
obtener mejoría clínica, evitar la diseminación de la infección y evitar las complicaciones a largo plazo.

Medidas generales consisten en:

1. Hidratación
2. Educar sobre hábitos miccionales y defecatorios.

Tratamiento antibiótico

 ITU baja es cefadroxilo (hasta las 4 meses) o nitrofurantoina (mayores de 4 meses), también se puede utilizar
cotrimoxazol pero es menos frecuente. El tratamiento se deja por 7 días.
 ITU alta siempre se debe hospitalizar al paciente menor de 3 meses, y se trata con cefalosporinas de 3ª generación
o un aminoglicósido más ampicilina. Ceftriaxona o amikacina y ampicilina. El tratamiento tiene una duración de
10-14 días. En los mayores de 3 meses se utilizan cefalosporinas y dependiendo de la tolerancia oral se determina
si se da un tratamiento ambulatorio o se hospitaliza. El tratamiento tiene una duración de 7-10 días.

Dosis de tratamiento:

 Nitrofurantoína se administra 5-7 mg/kg/día  Ceftriaxona 100 mg/kg/día.


fraccionado cada 8 horas.  Cefotaxima 100 mg/kg/día.
 Cefadroxilo 50 mg/kg/día c/12 hrs.  Amikacina 15 mg/kg/día.

El diagnóstico de ITU se hace con un examen de orina alterado, si el paciente tiene buena tolerancia oral se administra
cefadroxilo y se controla a las 48 hrs con urocultivo. En caso de un paciente de 3 años con urocultivo que muestra E. coli
resistente a cefadroxilo, se debe evaluar la clínica del paciente, pues si responde adecuadamente pese a la resistencia al
antibiótico se debe repetir el examen de orina y determinar si el tratamiento es efectivo o no. Si este mismo paciente
continuara con fiebre y vómitos, y orina turbia, se debe buscar un nuevo tratamiento antibiótico, oral si está en buenas
condiciones generales, o si se debe hospitalizar.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

 Menor de 3 meses
 Sepsis o potencial bacteriemia
 Inmunosupresión
 Vómitos o incapacidad de tolerar medicamento oral
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 Falta adecuada de control ambulatorio


 Falta de respuesta a terapia ambulatoria.

PROFILAXIS

 Indicaciones:
 Diagnóstico antenatal de anomalía de la vía urinaria mientras se completa el estudio
 Menores de 2 años con ITU febril hasta completar el estudio imagenológico
 RVU grado III o mayor, ya que pacientes con grados menores de reflujo tienen baja posibilidad de presentar
nueva ITU febril
 ITU recurrente
 Disfunción vesical mientras mejora el patrón miccional.

Se debe dejar la profilaxis hasta que lo vea un especialista. Se utiliza Nitrofurantoína y Cefadroxilo, pero se debe preferir
el primero para evitar la resistencia a Cefadroxilo. Se administran una vez al día:

 Nitrofurantoína 1-2 mg/kg/día en una dosis en la noche.


 Cefadroxilo 15 mg/kg/día en una dosis en la noche.

Otras medidas tratamiento:

 Educar siempre sobre los hábitos miccionales y defecatorios, consumo de frutas y agua para evitar la constipación,
limpieza con agua y no toallas húmedas pues pueden causar irritación y favorecer una infección, siempre de
adelante hacia atrás.
 Probiótico (Cepas de lactobacillus) pueden ayudar a disminuir la recurrencia de ITU.
 Circuncisión, en lactantes con ITU recurrente; pero se debe circuncidar a 11 niños para evitar 1 ITU.
 Jugo de arándano puede disminuir la recurrencia de ITU
 Lactancia materna: puede disminuir la recurrencia de ITU

SEGUIMIENTO

 Se debe pedir siempre un examen de orina y urocultivo al finalizar el tratamiento.


 En caso de ITU recurrente o cicatrices renales se debe derivar a un especialista. Se le explican a la madre los signos
de alarma, y en caso de sospecha se debe pedir un examen de orina, pero no es necesario el control en forma
rutinaria.
 En el caso de cicatrices renales: Control de peso, talla, HTA, proteinuria y función renal.
 DMSA normal o con efectos parenquimatosos leves: seguimiento en caso de antecedentes familiares de ITU, HTA,
enfermedad renal.

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