Pekanbaru, 24 Agustus 2017

Kepada Yth,
Nomor : / PKM-S / VIII / 2017 Bapak/Ibu CAMAT TAMPAN
Lampiran : -
Hal : Peningkatan kasus Demam di Pekanbaru
Berdarah Dengue (DBD)

Dengan hormat,

Menindak lanjuti surat dari Gubernur Riau Nomor : 443.42/Dinkes/65.02.a dan surat dari Kepala
Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru Nomor: 569/ 443.3/P2P-Surveilens/ III/ 2017 perihal
kewaspadaan dini peningkatan kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) akibat tingginya curah
hujan pada awal tahun 2017 yang berpotensi menimbulkan tempat-tempat perindukan nyamuk
Aedes Aegypti yang merupakan penular penyakit Demam Berdarah Dengue yang meresahkan
masyarakat dan berpotensi menimbulkan peningkatan kasus bahkan bisa mengarah pada Kejadian
Luar Biasa (KLB) berdasarkan pola maksimal minimal pada tahun 2016 Provinsi Riau maka
diperkirakan akan terjadi peningkatan kasus DBD tahun 2017 di Provinsi Riau.
Sehubungan dengan hal tersebut diharapkan kepada Kelurahan, RW, RT untuk dapat
waspada dini dan mengantisipasi terjadi peningkatan kasus KLB DBD dengan :
1. Menggerakan masyarakat dalam pemberantasan jentik, sarang nyamuk di semua tatanan
(rumah tangga, perkantoran, tempat umum, institusi pendidikan).
2. Menggerakkan masyarakat untuk selalu mengadakan gotong royong dilingkungan masing-
masing.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapakan terimakasih

Kepala BLUD Puskesmas Sidomulyo Rawat Jalan

dr. DORIS ULIANNA.S

NIP. 19710430 200501 2 009

Tembusan:
1. Camat Kecamatan Tampan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
3. Arsip
 Pekanbaru, 12 Mei 2017

Nomor : /PKM-S/IX/2017 Kepada YTH:

Lampiran :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
di
Perihal : Pengusulan Pembuatan KARPEG Pekanbaru

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Doris Ulianna. S
NIP : 19710430 200501 2 009
Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Sidomulyo Rawat Jalan

Dengan ini menerangkan bahwa terhitung sejak tanggal 03 Januari 2017 adanya perubahan
bendahara penerimaan sebagai berikut :

1. Nama : Hadis Mawita, SKM

NIP : 19850505 201001 2 037
Jabatan : Bendahara Penerimaan Tahun 2016

2. Nama : Duma Epalina, SST

NIP : 19830320 201001 2 023
Jabatan : Bendahara Penerimaan Tahun 2017

Terkait dengan perubahan di atas dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan
specimen dari bendahara lama ke bendahara baru.
Demikian surat permohonan perubahan specimen ini dibuat dengan sebenarnya untuk
digunakan sebagaimana mestinya

Kepala BLUD Puskesmas Sidomulyo Rawat Jalan

dr. Doris Ulianna S

NIP . 19710430 200501 2 009
 Pekanbaru, 18Januari2018

No : /PKMS/I/2018 Kepada YTH

Lampiran : Bapak Pimpinan BPJS Kesehatan
Perihal :Permintaan Pemindahan Kepesertaan di
BPJS Pekanbaru.

Dengan Hormat,
Melalui Surat Ini Kami Meminta Kepada Bapak Untuk Memindahkan nama tertera dibawah Ini :
Nama : LUCHIA
Umur : 53 Tahun
Alamat : Jl. Suka karya

Ke FKTP Sidomulyo Rawat Jalan Berhubung yang bersangkutan sudah dilayani 3 Kalidi
Puskesmas Sidomulyo RJ ini, dan agar dapat BPJS memindahkan kepesertaan tersebut tanpa
menunggu 3 bulan.

Demikianlah Permohonan ini kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan
Terimakasih.

Dokter Puskesmas Sidomulyo RJ

dr. MARIANY TIURMA. S

NIP.19840328 201101 2 009
 Pekanbaru, 22 September 2017

No : /PKMS/IX/2017 Kepada YTH

Lampiran : 1 Bundel Proposal Bapak Pimpinan BPJS Kesehatan
Perihal : Permohonan Perpanjangan di
Kerjasama Pekanbaru

Dengan Hormat,

Teriring Salam dan doa kami semoga Bapak selalu dalam lindungan Tuhan Yang Maha Esa di
berikan kesehatan dan kesuksesan dalam memmpin BPJS khususnya di Pekanbaru.
Sehubungan dengan akan berakhirnya masa kerjasama BPJS Kesehatan dengan FKTP Puskesmas
Sidomulyo Rawat Jalan, Maka FKTP Puskesmas Sidomulyo Rawat Jalan berkeinginan untuk
memperpanjang Jalinan kerjasama dengan BPJS untuk mensukseskan Program Pemerintah Republik
Indonesia dalam pelayanan bidang Jaminan Kesehatan Nasional.untuk itu kami mengajukan
permohonan perpanjangan kerjasama ini kepada bapak agar kiranya kami tetap menjadi patner dalam
mensukseskan Program ini.
Demikianlah Permohonan ini kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan
Terimakasih.

Kepala BLUD Puskesmas Sidomulyo RJ

dr.DORIS ULIANNA S
NIP.19710430 200501 2 009
 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama : dr. DORIS ULIANNA S

NIP : 19710430 200501 2 009

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Sidomulyo Rawat Jalan

Dengan ini menyatakan bersedia mematuhi ketentuan terkait Jaminan Kesehatan Nasional.

Demikianlah Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan semestinya.

Pekanbaru,22 September 2017

Kepala BLUD Puskesmas Sidomulyo RJ

dr.DORIS ULIANNA S
NIP.19710430 200501 2 009
 Pekanbaru, 23 September 2017

No : /PKMS/IX/2017
Lampiran :-
Perihal : Nama Petugas Penanggung Jawab P2PTM dan KESWA Puskesmas Sidomulyo

Kepada YTH;
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pekanbaru
di Pekanbaru

Dengan Hormat,
Melalui Surat ini BLUD Puskesmas Sidomulyo Rawat Jalan Mengirimkan nama petugas Penanggung
Jawab Program P2PTM dan KESWA dengan rincian sbb:

Nama : RINA MAISARAH,Amk

Nip : 19870424 201102 2 001
Pangkat/ Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Perawat Mahir
No HP : 085278301786
Email : rinaratuadam@gmail.com

Demikianlah surat ini dibuat,atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Kepala BLUD Puskesmas Sidomulyo RJ

 dr.DORIS ULIANNA S
NIP.19710430 200501 2 009

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama : dr. DORIS ULIANNA S

NIP : 19710430 200501 2 009

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Sidomulyo Rawat Jalan

Contact Person : 081365459530

Email :

Dengan ini menyatakan Jadwal Layanan Puskesmas Sidomulyo Rawat Jalan Sebagai berikut:

1. Jadwal Rawat Jalan

- Poli umum
- Poli Gigi
- Poli KB/KIA
- Poli Usila
- Poli Anak
- Apotek
- Laboratorium
- UGD

Pukul 07.30 Wib s/d 14.00 Wib.

2. Jadwal Rawat Jalan UGD

 Pukul 14.00 s/d 20.00 Wib

Ruang Lingkup Pelayanan Meliputi seluruh Faskes Tingkat Pertama yang telah ditentukan oleh
BPJS Kesehatan Kota Pekanbaru

Demikianlah Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan semestinya.

Pekanbaru,22 September 2017

Kepala BLUD Puskesmas Sidomulyo RJ

dr.DORIS ULIANNA S
NIP.19710430 200501 2 009

Pekanbaru, 13 Januari 2018

Kepada Yth,
Nomor : / PKM-S / I / 2018 Bapak CAMAT TAMPAN
Lampiran : -
Hal : Pelaksanan Imunisasi di Pekanbaru
Untuk Pencegahan Difteri

Dengan hormat,

Sehubungan dengan terjadinya banyak kasus difteri di luar wilayah Riau, maka kota pekanbaru
khususnya Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru akan melakukan imunisasi untuk mencegah penyakit
tersebut.

Untuk wilayah puskesmas sidomulyo rawat jalan akan kami lakukan segera dalam waktudekat,
Oleh karenanya kami memohon bantuan Bapak Camat untuk dapat mensosialisasikan ini kepada
bapak/ibu lurah (kelurahan Sialang Munggu, Kelurahan Tuah Karya dan Kelurahan Tuah Madani)

Adapun yang akan kami imunisasi:

1.Anak usia 0-5 th
2.Wanita usia subur

Demikian kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapakan terimakasih
 Kepala BLUD Puskesmas Sidomulyo Rawat Jalan

dr. DORIS ULIANNA.S

NIP. 19710430 200501 2 009

Tembusan:
1.Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
2.Arsip

Pekanbaru, 13 Januari 2018

Kepada Yth,
Nomor : / PKM-S / I / 2018 Bapak/Ibu Lurah Sialang Munggu,
Lampiran : -
Hal : Pelaksanan Imunisasi di Pekanbaru
Untuk Pencegahan Difteri

Dengan hormat,

Sehubungan dengan terjadinya banyak kasus difteri di luar wilayah Riau, maka kota pekanbaru
khususnya Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru dalam hal ini puskesmas sidomulyo rawat jalan akan
melakukan imunisasi untuk mencegah penyakit Difteri.

Kami berharap bapak/ibu lurah dapat berkoordinasidengan RW dan RT untuk mengumpulkan

warga yang akan diimunisasi.

Adapun yang akan imunisasi:

1.Anak usia 0-5 th (yang belum mendapatkan imunisasi DPT)
2.Wanita usia subur

Mengenai waktu dan tempat kami serahkan kepada bapak/ibu lurah.

 Demikian kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapakan terimakasih

Kepala BLUD Puskesmas Sidomulyo Rawat Jalan

dr. DORIS ULIANNA.S

NIP. 19710430 200501 2 009

Tembusan:
1.Camat
2.Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
3.Arsip

Pekanbaru, 16 Januari 2018

Kepada Yth,
Nomor : / PKM-S / I / 2018 Bapak Kepala Dinas Keshatan
Lampiran : - Kota Pekanbaru
Hal :Pemberitahuan
di Pekanbaru

Dengan hormat,
Bersama surat ini kami sampaikan kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru Nama
SD yg sulit Puskesmas Sidomulyo RJ untuk Pelaksanaan BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolak)

1.SD IT FADHILAH AMAL Jl.Cipta Karya Kel.Sialang Munggu

2.SD IT MUHAMMADIAH 6 Jl.Cipta Karya Kel.Sialang Munggu
3.SD IT AZIZIYAH Jl.Cipta Karya Kel.Sialang Munggu
4.SD IT AN NAMIROH 4 Jl.Suka Karya Kel.Tuah Karya
5.SD IT AL FITYAH Jl.Iklas Kel.Tuah Karya
6.SD IT INSAN UTAMA Jl.Iklas Kel.Tuah Karya
7.SD IT FATRIZK Jl.Taman Karya Kel.Tuah Karya
8.SD IT TASKIM 2 Jl.Budi Daya Kel.Tuah Karya
9.SD IT MIFATHUL IMAN Jl.Kubang Raya Kel.Tuah Madani
10.SD IT AL IZHAR SCHOOL Jl.HR.Subrantas Kel.Tuah Madani

Demikian kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

Kepala BLUD Puskesmas Sidomulyo Rawat Jalan

dr. DORIS ULIANNA.S

NIP. 19710430 200501 2 009
 Pekanbaru, 03 Februari 2018

Kepada Yth,
Nomor : / PKM-S / II / 2018 Bapak/Ibu Kepala Sekolah
Lampiran : - _______________
Hal :Penguatan Imunisasi DT & Td
Anak Sekolah di Pekanbaru

Dengan hormat,
Sehubungan dengan terjadinya banyak kasus difteri di luar wilayah Riau dan di Riau, maka kota
pekanbaru khususnya Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru dalam hal ini puskesmas sidomulyo rawat
jalan akan melakukan imunisasi untuk mencegah penyakit Difteri.Adapun sasaran kami adalah
siswa yang belum mendapatkan imunisasi DT & Td
Dalam hal ini kami akan melakukan imunisasi kepada siswa kelas 1 – kelas V1 yang belum
diimunisasi. Jadwal imunisasi terlampir

Demikian kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapakan terimakasih

Kepala BLUD Puskesmas Sidomulyo Rawat Jalan

dr. DORIS ULIANNA.S

NIP. 19710430 200501 2 009