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Introdução
Diagnóstico e Tratamento de ■ A Doença Cardíaca Reumática é a causa mais freqüente de
Febre Reumática Aguda e doença cardíaca em crianças e adultos jovens

Cardiopatia Reumática ➢ 15.6 milhões de pessoas acometidas em todo o

mundo
➢ Quase 500.000 novos casos por ano
➢ Aproximadamente 350.000 mortes por ano
➢ A maioria dos casos ocorre em países em
desenvolvimento
➢ Responsável por 30% das cirurgias cardíacas no
Brasil
➢ 1/3 dos pacientes c/ febre reumática aguda não tem
história de infecção de orofaringe prévia

Definições AMIGDALITE
■ Estreptococos β-hemolíticos do grupo A (EBHGA)
Lancefield – Estreptococos Pyogenes

❑ Os seres humanos estão expostos ao EBHGA no

meio ambiente
❑ A garganta e a pele são sítios comuns de infecção
❑ As infecções por EBHGA geralmente desaparecem
sem tratamento
❑ Estreptococcia: cultura de orofaringe positiva em
apenas 25% dos casos

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Definições Fatores de risco

■ Febre reumática aguda (FRA)
– Resposta auto-imune tardia após infecção por EBHGA não-
tratada
– Surge depois que a infecção por EBHGA foi debelada (2 a 3
semanas até 6 meses)
– Geralmente afeta as articulações, o coração, o sistema nervoso
central e a pele
– É mais freqüente na faixa etária entre 5 a 15 anos (raro abaixo de
3 anos e acima de 18 anos)
– Pode reaparecer após infecções subseqüentes por EBHGA não-
tratadas
■ Doença Cardíaca Reumática (DCR)
– Dano residual nas valvas cardíacas após FRA recorrente
– As valvas cardíacas ficam lesadas e espessadas
– Vazamento de sangue (o sangue reflui através das valvas)
■ Os fatores de risco para doença reumática do coração:
– Pobreza (más condições sócio-econômicas)
– Más condições de moradia, ambientes com aglomerações
de pessoas (casas, escolas, creches, etc)
– Acesso limitado à assistência médica
■ Fator de risco para cardiopatia reumática
– Episódios recorrentes de febre reumática aguda
■ Prevenção
– A febre reumática aguda pode ser evitada pelo tratamento
imediato de infecções por EBHGA com antibióticos
(profilaxia primária)
– A doença cardíaca reumática pode ser evitada por meio de
prevenção a longo prazo da recidiva de febre reumática
aguda com antibióticos (profilaxia secundária)

Critérios de Jones
revisados
■ O diagnóstico de FRA pode ser confirmado se alguns sinais e
sintomas dos Critérios de Jones Revisados estiverem presentes

Febre Reumática Aguda Critérios maiores: Critérios menores:

Diagnóstico e Tratamento
Cardite Febre
Poliartrite Artralgia
Coréia de Sydenham Aumento do intervalo PR no ECG
Eritema marginado VHS ≥ 30 mm/hr ou PCR ≥ 30 mg/L

Nódulos subcutâneos

Critérios MAIORES – sinais e sintomas mais freqüentemente associados à FRA

Critérios MENORES – sinais e sintomas que ajudam a confirmar o diagnóstico

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Critérios de Jones Dificuldades no

revisados
■ As diretrizes da Organização Mundial da Saúde estabeleceram o
padrão internacional para diagnóstico de FRA:
– Duas manifestaçães MAIORES e
– Evidência de infecção prévia por estreptococo do grupo A
(em um período de 3 semanas antes dos sintomas de FRA)
ou
– Uma manifestação MAIOR e duas manifestações MENORES e
– Evidência de infecção prévia por estreptococo do grupo A
(em um período de 3 semanas antes dos sintomas de FRA)
■ Existem também diretrizes regionais modificadas
diagnóstico
■ É necessária uma combinação de sinais e sintomas
■ Nem sempre os portadores de FRA procuram o sistema de
saúde
– Os sintomas podem não ser considerados graves
– Outros compromissos podem ter prioridade
– Dificuldade de transporte para um centro médico
■ Os profissionais da saúde podem não reconhecer os sinais
e sintomas
■ A febre reumática pode ser confundida com outras
doenças
■ Os sintomas de febre reumática podem ser confundidos
com uma lesão esportiva

Sinais e sintomas ARTRITE

■ Artrite
– Articulações doloridas e inchadas (em geral os joelhos,
tornozelos, punhos e cotovelos)
– Bastante comum, costuma ser o primeiro sintoma
– Geralmente é “migratória” - passa de uma articulação para
outra

■ Febre

■ Cardite
– Pode se manifestar como sopro cardíaco
– Nos casos mais graves, o paciente pode ter dor no peito
e/ou dificuldade para respirar

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CARDITE Sinais e sintomas

■ Coréia de Sydenham

– Movimentos bruscos e espasmódicos e fraqueza

muscular (mais aparente no rosto, nas mãos e nos pés)
– Pode ser unilateral ou bilateral
– Mais comum em adolescentes e no sexo feminino (rara
após os 20 anos)
– Surge de 3 a 4 meses após infecção de garganta
estreptocócica, e muitas vezes é o único sintoma
– Geralmente desaparece dentro de 6 semanas (pode
durar 6 meses ou mais)

CORÉIA DE SYDENHAM Sinais e sintomas

(Dança de São Vito)
■ Nódulos subcutâneos
– Pequenos nódulos indolores na face externa dos cotovelos,
punhos, joelhos e tornozelos em grupos de 3 ou 4 (até 12)
– A pele não fica vermelha nem inflamada
– Dura de 1 a 2 semanas (raramente mais de 1 mês)
– Os nódulos são mais comuns quando a cardite também
está presente

■ Eritema marginado
– Manchas rosadas circulares, planas e indolores na pele
– Em geral aparecem precocemente, podem durar meses,
em casos raros podem durar anos
– Afeta principalmente as costas ou o tórax e o abdome,
quase nunca o rosto
– É difícil ser visualizado em pessoas de pele escura

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Eritema marginado
NÓDULOS SUBCUTÂNEOS

Exames Laboratoriais Tratamento

■ PROCESSO INFLAMATÓRIO ATIVO:
■ Aliviar os sintomas:
Hemograma (leucocitose – anemia)
VHS
– Repouso no leito
Proteína C Reativa
– Alívio da dor e da febre (paracetamol ou
Mucoproteína
aspirina)
Alfa-1 glicoproteína ácida
– Tratamento artrite (AAS: 6-8 g/d em 4
Eletroforese de proteína: elevação de alfa-2 globulina
tomadas, p/ 4 sem.
➢ ESTREPTOCOCCIA ANTERIOR
80-100 mg/Kg/d em crianças)
ASLO (eleva após 1 sem. com pico entre 5-6 sem.)
Anti-desoxyribonuclease (anti-Dnase)

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Tratamento Tratamento
■ Tratar a doença: até o 9º. dia da infecção
profilaxia primária (manter nível sérico por 10 ■ Tratamento da coreia: (em casos graves)
dias)
– Injeção de penicilina G benzatina (dose única - IM) Haloperidol 1 mg/d aumentando 0,5 mg a cada
600.000 ui < 20 Kg
1.200.000 ui > 20 Kg ou
3 dias até dose máxima de 5 mg/d
– Penicilina V oral durante 10 dias Benzodiazepínicos
25-50.000 u/Kg/d
Ac. Valproico
500.000 u de 8/8h ou 12/12h
– Eritromicina VO por 10 dias Carbamazepina
40 mg/kg/d de 8/8h ou 12/12h
Dose máxima 1g/d

Tratamento Plano de tratamento

■ Tratamento da cardite (moderada e grave)
Prednisona-VO: 1-2 mg/kg/d - Dose máx. 80 mg/d
Dose plena de 2-3 semanas, reduzir gradualmente
Tempo total de tratamento de 12 semanas na cardite
moderada a grave e de 4-8 semanas na leve
Pulsoterapia: metilprednisolona-EV (em ciclos
(profilaxia secundária)
■ Primeira dose de penicilina G benzatina
■ Ecocardiograma inicial (se disponível)
■ Alerta sobre febre reumática aguda nas observações
médicas e sistemas computadorizados (se for o caso)
Educação do paciente e da família
■

■ Encaminhamento para um médico/centro médico local

intercalados)
■ Exame odontológico
Tratamento da insuficiência cardíaca ■ Plano de profilaxia secundária a longo prazo
Cirugia cardíaca na febre reumática aguda

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Resumo

■ Os critérios de Jones são usados para orientar o

diagnóstico de FRA
Profilaxia secundária
■ O diagnóstico da febre reumática aguda pode ser difícil.
para evitar recidiva de FRA
■ É preciso estabelecer um plano de longo prazo para
impedir a recidiva de FRA e o desenvolvimento da CR

■ Casos prováveis de FRA também devem ser

monitorados

Profilaxia secundária
■ Profilaxia secundária é a administração regular a longo
prazo de antibióticos para
– Evitar infecções por estreptococo do grupo A
– Evitar recidiva de FRA
– Evitar o desenvolvimento da CR
– Reduzir a gravidade da CR
– Ajudar a reduzir o risco de morte pela CR grave.,
Tratamento
convencional
■ Penicilina G benzatina
- 1.200.000 UI para TODAS as pessoas ≥ 20 kg
- 600.000 UI para crianças < 20 kg
- A cada 21 dias por injeção intramuscular
■ Penicilina V
- Administrada quando a agulha de injeção provoca
sangramento excessivo
- 250 mg duas vezes ao dia; via oral

■ Eritromicina
- Administrada em caso de alergia confirmada à penicilina
- 250 mg duas vezes ao dia via oral

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Considerações Diretrizes para

■ Quando a profilaxia secundária deve ser levada em
consideração?
– Febre reumática aguda confirmada pelos critérios de
Jones revisados
– Doença cardíaca reumática confirmada pelo
ecocardiograma
– FRA ou a CR não-confirmada, mas considerada “altamente
provável”
■ Precauções
– Não administrar penicilina G benzatina ou penicilina V em
caso de alergia documentada à penicilina
– Reações ao medicamento são raras
■ Mantenha a profilaxia secundária durante a gestação
■ Mantenha durante anticoagulação (p. ex., varfarina)
profilaxia secundária
■ A duração da profilaxia secundária depende dos seguintes
fatores:
– Idade do paciente na época do diagnóstico inicial
– Gravidade da doença
– Presença precoce de cardite
– Tempo transcorrido (anos) desde o último surto de FRA
– Fatores de risco atuais
– Adesão ao tratamento
Grupo Duração da profilaxia secundária
Febre Reumática Aguda (sem cardite) 1. Mínimo de 5 anos após o último surto de FRA ou
2. Até 18 anos de idade (o que for mais longo)
Cardite leve ou moderada (ou cardite curada) 1. Mínimo de 10 anos após o último surto de FRA ou
2. Até 25 anos de idade (o que for mais longo)
Doença Cardíaca Reumática grave e após Durante toda a vida
cirurgia cardíaca valvar

Suspensão da Injeção de penicilina

profilaxia secundária G benzatina
■ Avaliação e preparação
■ A profilaxia secundária só deve ser suspensa após:

■ Ausência de sinais/sintomas de febre reumática aguda por – Confirmar a identidade do paciente

pelo menos 5 anos ou ate 18 anos (o que for mais longo);
e – Rever a existência de alergias conhecidas a

medicamentos
■ Reavaliação por um especialista
(pediatra/cardiologista/médico de outra especialidade); e – Discutir e registrar quaisquer sintomas de FRA ou a CR
– Obter consentimento para a injeção
■ Ecocardiograma para estabelecer a presença e a
gravidade da doença cardíaca reumática (se disponível)

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Fatores que afetam a Alergia à penicilina

adesão ao tratamento
■ Relação entre o paciente e o acesso ao sistema de saúde ■ Sintomas
– Erupção cutânea
■ Educação do paciente, da família e dos profissionais de saúde
– Coceira nos olhos
■ O paciente/família recusa o tratamento

■ O paciente esquece o tratamento

■ Tratamento
■ Dificuldade de se deslocar até um centro médico
– Anti-histamínicos
■ Dor e medo de injeções
(oral ou injeção)
■ Volume de trabalho e prioridades dos profissionais de saúde

■ Uso de terapia alternativa

Anafilaxia Resumo
■ Sintomas
– Chiado no peito ■ É necessária a presença permanente de antibióticos no
organismo para ajudar a evitar infecções por EBHGA
– Urticária
– Coceira ■ Reavaliação médica antes da suspensão da profilaxia
– Inchaço do rosto e dos lábios secundária
– Dificuldade de respirar
– Vômito ■ Estratégias para aumentar a adesão à profilaxia secundária:
– Queda da pressão arterial – Bom relacionamento entre o paciente e os profissionais da
saúde
– Perda da consciência – Educação do paciente e dos profissionais da saúde
– Parada cardíaca – Criação de sistemas para ajudar os pacientes a se lembrar de
tomar as injeções
■ Tratamento – Redução da dor da injeção
– Adrenalina
■ Documentar as injeções de penicilina benzatina e monitorar a
(injeção subcutânea) adesão ao tratamento

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Introdução

■ As valvas cardíacas ficam lesadas devido ao processo

de cicatrização após um surto de FRA

Doença Cardíaca Reumática ■ A CR costuma se desenvolver após FRA quando

– O episódio inicial de FRA foi grave
Diagnóstico e Tratamento – O coração foi afetado pela febre reumática
– A febre reumática ocorreu em uma idade precoce
– Houve recidiva de febre reumática

■ 50% dos portadores da CR não se lembram de ter tido

FRA

Sinais e sintomas da
Definições
CR
■ Os sintomas da CR podem demorar muitos anos para
■ Insuficiência valvar indica que as valvas cardíacas se manifestar
– Estão espessadas e aderidas as paredes do coração – A presença de sopro sem outros sintomas indica doença leve a
– Os folhetos não coaptam no centro da valva moderada
– O sangue reflui através das valvas – A presença de sintomas geralmente indica doença moderada a
grave

■ Estenose valvar indica que as valvas cardíacas ■ Os sintomas dependem do tipo e da gravidade da lesão
valvar, e podem incluir
– Os folhetos ficam espessados e a mobilidade reduzida
– Não permitem que o sangue flua facilmente (restrição – Falta de ar durante esforços ou na posição horizontal
do fluxo) – Acordar à noite com falta de ar
– Cansaço
– Fraqueza geral
– Edema periférico

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Envolvimento das Exame clínico

valvas cardíacas
■ A valva mitral é acometida em mais de 90% dos casos da CR
■ A regurgitação mitral é observada com maior freqüência em
crianças e adolescentes
■ Estenose mitral representa doença crônica, observada
comumente em adultos
■ A complicação mais freqüente da estenose mitral é fibrilação
atrial
■ A valva aórtica é a segunda mais acometida
■ Geralmente está associada com doença da valva mitral.
■ Tende a desenvolver como complicação a longo prazo
regurgitação aórtica
➢ As valvas tricúspide e principalmente a pulmonar são acometidas
com muito menor freqüência
➢ Geralmente acometidas em casos graves da CR quando todas as
valvas são afetadas.
■ Regurgitação mitral – sopro holossistólico mais audível
no ápice e que se irradia lateralmente para a axila.
■ Estenose mitral – sopro diastólico em ruflar de baixa
freqüência mais audível no ápice e com o paciente em
decúbito lateral esquerdo.
■ Regurgitaçãoaórtica - sopro diastólico aspirativo em
decrescendo mais audível na borda esternal esquerda
com o paciente sentado e inclinado para frente durante
a expiração.
■ Estenose aórtica – sopro de ejeção mesossistólico
acentuado, de baixa freqüência, mais audível na área
aórtica e com irradiação para o pescoço.

Investigação Elemento fundamental

no tratamento da CR
■ Eletrocardiograma (ECG) ■ Profilaxia secundária
– Determina o ritmo cardíaco
– Detecta sobrecarga do ventriculo ■ A função da profilaxia secundária em caso da CR estabelecida é:
■ Radiografia do tórax
– Determina o tamanho e a localização do coração – Evitar infecções por estreptococos do grupo A
– Detecta insuficiência cardíaca (congestão pulmonar)
– Evitar recidiva de FRA
■ Ecocardiografia – Evitar o desenvolvimento da CR
– Detecta lesão de valvas cardíacas
– Estima a gravidade da doença – Reduzir a gravidade da CR
– Útil para comparar os resultados com o acompanhamento
posterior – Ajudar a reduzir o risco de morte pela CR grave.

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Diretrizes para o Diretrizes para o

tratamento da CR leve
■ A CR com lesão valvar ou leve:
Profilaxia secundária
Cuidados primários
Reavaliação médica por um
especialista para crianças até
18 anos
Ecocardiograma (se disponível
Reavaliação médica por um
especialista
Avaliação odontológica após o
diagnóstico
tratamento da CR moderada
■ Qualquer lesão valvar moderada, sem sintomas e função
ventricular esquerda normal, com próteses valvares metálicas
estáveis ou crianças (até 18 anos de idade) com história de coréia,
incluindo aqueles sem lesão valvar:
Prevenção a longo prazo de FRA recorrente
Pelo médico local
A cada 12 meses Profilaxia secundária Prevenção a longo prazo de FRA recorrente
Antes em caso de deterioração clínica
Cuidados primários Pelo médico local
A cada 2 anos para crianças
A cada 5 anos para adultos Reavaliação médica por um especialista A cada 12 meses
para crianças até 18 anos Antes em caso de deterioração clínica
Antes de suspender a profilaxia secundária
Ecocardiograma (se disponível A cada 1anos para crianças
A cada 2 anos para adultos
Com prevenção adequada de endocardite
Reavaliação médica por um especialista Antes de suspender a profilaxia secundária
de FRA
Avaliação odontológica após o Com prevenção adequada de endocardite
diagnóstico

Diretrizes para o Resumo

tratamento da CR grave
■ Qualquer lesão valvar moderada à grave acompanhada por falta de ■ A doença cardiáca reumática (CR) se apresenta como
ar, cansaço, edema, angina ou síncope e função ventricular lesão às valvas cardíacas
esquerda comprometida ou aumentada ou história de cirurgia valvar,
inclusive valvotomia mitral, qualquer reparo valvar e biopróteses
■ A valva mitral é a mais acometida, seguida pelas valvas
valvares (de porco e hemoenxerto): aórtica, pulmonar e tricúspide
■ A doença cardíaca reumática pode ser leve, moderada
ou grave
■ A doença cardiáca reumática pode ser assintomática
Profilaxia secundária Prevenção a longo prazo de FRA recorrente
■ O tratamento da CR inclui
Cuidados primários Pelo médico local
– Tratamento dos sintomas cardíacos e não cardíacos
Reavaliação médica por um A cada 6 meses
– Profilaxia secundária a longo prazo (para prevenir a FRA
especialista recorrente)
Encaminhamento para um Plano de tratamento
– Reavaliação clínica e cardiológica regular
cardiologista – Manejo de gravidez existente
– Avaliação odontológica, encaminhamento para planejamento
familiar

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Elementos de um
registro de doenças
■ Registro de doenças é uma lista de pessoas
que têm uma doença em comum. Por exemplo:
Registros e
– Registro de tuberculose
Notificação de FRA e CR – Registro de HIV/AIDS
– Registro de doenças que podem ser evitadas com
COMPULSORIA vacina (sarampo, rubéola)
– Febre reumática aguda e doença cardiáca reumática

■ Um registro de doenças deve ser seguro, para

que as informações não se percam e nem
sejam modificadas

Notificação de FRA Informar a comunidade

e a CR
■ Todos os casos confirmados e suspeitos de FRA e a CR ■ Educar
devem ser notificados para que as autoridades de saúde - Educação dirigida aos portadores de FRA e CR
possam tomar as seguintes providências: - Materiais educativos para a comunidade (cartazes e
apostilas)
– Identificar indivíduos de alto risco que exigem cuidados
prioritários ■ Tratar os casos conhecidos
– Coordenar programas de profilaxia secundária e de - Cuidados médicos
acompanhamento permanentes/ecocardiograma/cirurgia
– Ajudar a identificar outros indivíduos que possam
apresentar risco ■ Priorizar o tratamento de casos graves
- Fornecer informações sobre os índices de doença locais - Avaliação cardíaca
- Cirurgia e apoio

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Reagentes de fase aguda

As provas de atividade inflamatória ou reagentes de
fase aguda não são específicas da FR
■ A velocidade de hemossedimentação (VHS) se eleva nas primeiras semanas de doença.
Ressalte-se que, na presença de anemia, a VHS pode estar superestimada, bem como
subestimada, nos pacientes com insuficiência cardíaca.

■ A proteína C reativa (PCR) se eleva no início da fase aguda e seus valores diminuem no
final da segunda ou da terceira semana. Sempre que possível deve ser titulada, sendo
mais fidedigna que a VHS.

■ A alfa-1-glicoproteína ácida apresenta títulos elevados na fase aguda da doença,

mantendo-se elevada por tempo mais prolongado. Deve ser utilizada para monitorar a
atividade da FR.

■ Na eletroforese de proteína, a alfa-2-globulina se eleva precocemente na fase aguda e

pode ser utilizada também para o seguimento da atividade da doença.

■ É importante ressaltar que qualquer combinação das provas laboratoriais de fase aguda
deve ser considerada como apenas uma manifestação menor da FR.

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