I.

Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Sekretaris Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Banten

ARDIUS PRIHANTONO, S.Sos., M.Si

NIP. 19730220 199202 1 001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar-benar
Pada tanggal : dilaksanakan atas perintah dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan serta dalam waktu sesingkat-
Sekretaris Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
singkatnya.
Provinsi Banten
Pejabat Pembuat Komitmen
√ UN Provinsi Banten,

ARDIUS PRIHANTONO, S.Sos., M.Si RUDI PRIHADI, S.Pd., M.Si

NIP. 19730220 199202 1 001 NIP. 19680804 199412 1 002
VI. Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan
Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan , kelalaian dan kealpaan,.(angka 8 Lampiran Surat
daran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. 296/MK/I/4/1974). (angka 8 Lampiran Surat daran
Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. 296/MK/I/4/1974).